Эффективными методами лечения злокачественных опухолей являются

Деление клеток ингибируют: (2)

1) цАМФ 2) факторы роста
3) снижение поверхностного натяжения клеток 4) ПФ, предлагаю заменитькейлоны
5) цГМФ

Протоонкогены могут активироваться при: (5)

1) делеции хромосом 2) транслокации участка хромосомы
3) включении в геном вирусной ДНК 4) изменении активности ферментов ‑окисления жирных кислот
5) удвоении количества ядерной ДНК при митозе 6) амплификации протоонкогена
7) инсерции промотора

Уничтожение опухолевых клеток в организме обеспечивается: (4)

1) фагоцитами 2) аллогенным ингибированием
3) T-супрессорами 4) образованием фибринной плёнки на поверхности опухолевых клеток
5) T-киллерами 6) блокирующими АТ
7) NK‑клетками

Защищают опухолевые клетки от действия иммунных механизмов организма: (3)

1) блокирующие АТ 2) аллогенное ингибирование
3) фибринная плёнка на поверхности опухолевой клетки 4) интернализация антигенных структур опухолевой клетки
5) T-киллеры 6) T-хелперы
7) фагоциты

Для клеток злокачественных опухолей характерно: (4)

1) увеличение захвата глюкозы 2) ослабление анаэробного гликолиза
3) активация и качественные изменения синтеза белков 4) увеличение захвата холестерина и ВЖК
5) гипогидратация опухолевой ткани 6) отсутствие качественных изменений белкового обмена
7) активация обмена нуклеиновых кислот

Наиболее правильным является утверждение: (1)

1) канцероген — агент, вызывающий опухоль 2) канцероген — химический агент, вызывающий опухоль
3) канцероген — вещество, секретируемое опухолевыми клетками и способствующее их размножению

Верно то, что: (1)


1) клеточный онкоген — внедрившийся в клеточный геном вирусный опухолеродный ген 2) клеточный онкоген — ген, контролирующий деление клетки, внедрившийся в нормальную клетку из опухолевой
3) клеточный онкоген — ген клетки, контролирующий её деление, превратившийся в опухолеродный ген под влиянием канцерогена

Онкобелки это:(2)

1) белки, стимулирующие опухолевую прогрессию 2) белки, блокирующие клеточное дыхание
3) белки, угнетающие гликолиз 4) белки, обусловливающие опухолевую трансформацию нормальной клетки

Оосновными продуцентами фактора некроза опухолей являются: (2)

1) нейтрофилы 2) эозинофилы
3) моноциты 4) тромбоциты
5) эритроциты 6) тканевые макрофаги

К типовым формам патологии тканевого роста относят: (4)

1) некроз ткани 2) патологическая гипертрофия
3) патологическая гипотрофия 4) гиперплазия митохондрий
5) саркомы 6) карциномы
7) опухолевый рост 8) дисплазии

Патологическая гипертрофия ткани это: (1)

1) увеличение массы и объёма структурных элементов после завершения формирования органов и тканей 2) увеличение массы и объёма структурных элементов тканей и органов после чрезмерных физических нагрузок
3) увеличение массы и объёма структурных элементов тканей и органов (неадекватное их функции)

XIV. ТОКСИКОМАНИИ. НАРКОМАНИИ. АЛКОГОЛИЗМ

Общетоксическое действие алкоголя характеризуется: (4)

1) снижением глюконеогенеза в печени и нарушением окисления глюкозы в тканях 2) усилением глюконеогенеза и активацией анаэробного гликолиза в тканях
3) снижением синтеза белка и развитием диспротеинемии 4) развитием жировой инфильтрации печени
5) усилением анаболизма белков и снижением содержания аммиака в крови 6) усилением липогенеза и развитием гиперхолестеринемии

Для токсического действия алкоголя на нервную систему характерно: (4)

1) торможение выброса катехоламинов из пресинаптических структур гипоталамуса и среднего мозга 2) стимуляция выброса катехоламинов из пресинаптических структур гипоталамуса и среднего мозга
3) торможение синтеза ацетилхолина и выброса его из пресинаптических структур мозга 4) стимуляция синтеза и высвобождение ацетилхолина из пресинаптических структур мозга
5) активация ГАМК‑ергической системы мозга 6) торможение ГАМК‑ергической системы мозга
7) активация опиоидергической системы мозга 8) торможение опиоидергической системы мозга

При хронической алкогольной интоксикации часто наблюдается: (3)

1) ослабление процесса внутреннего коркового торможения 2) усиление процесса коркового торможения
3) усиление процесса возбуждения 4) ослабление процесса возбуждения
5) патологическая инертность процессов торможения 6) патологическая инертность процесса возбуждения

Верно то , что: (1)

1) ацетальдегид — продукт окисления этанола, обладающий по сравнению с ним значительно меньшей токсичностью 2) ацетальдегид (промежуточный продукт окисления этанола) — основная причина развития токсических эффектов при употреблении алкоголя

Цитотоксическое мембранотропное действие этанола связано с:(2)

1) уменьшением текучести и проницаемости мембран клеток 2) нарушением функции поверхностных рецепторов и мембраносвязанных ферментов
3) уменьшением вязкости и увеличением проницаемости мембран клеток

Физическая зависимость от этанола в типичных случаях проявляется: (5)

1) стойким непреодолимым влечением к употреблению алкоголя 2) периодически возникающим желанием выпить, которое не обязательно реализуется
3) развитием абстинентного синдрома после прекращения многодневного пьянства 4) запоями
5) употреблением алкоголя в тех случаях, когда оно противоречит социально‑этическим нормам или наносит ущерб карьере, репутации, семейным отношениям 6) употреблением алкоголя, несмотря на высокий риск обострения хронического соматического заболевания
7) готовностью отказаться от приёма спиртных напитков, если этому мешают обстоятельства

Алкогольный абстинентный синдром характеризуется: (6)

1) тремором 2) подавленным настроением, раздражительностью
3) повышенной сонливостью 4) тошнотой, рвотой
5) ночными кошмарами, бессонницей 6) утяжелением симптомов вегетативных расстройств после принятия небольшой дозы алкоголя
7) улучшением состояния после принятия небольшой дозы алкоголя 8) потливостью, тахикардией

Для состояния выраженной интоксикции наркотическими веществами с седативным и снотворным действием (бензодиазепины, барбитураты) характерно: (5)

1) АД в норме или слегка повышено 2) артериальная гипотензия
3) уменьшение ЧСС 4) учащение ЧСС
5) атаксия, невнятная речь 6) возбуждённое состояние, суетливость
7) вертикальный и горизонтальный нистагм 8) суженные зрачки

Для состояния интоксикции наркотическими веществами с психостимулирующим действием (кокаин, амфетамины)свойственно: (5)


Методы лечения доброкачественных опухолей

Тип лечения опухолей зависит от места их локализации и общего состояния пациента. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургическое вмешательство. Иногда лечение гормонозависимых органов проводят при помощи гормонотерапии. Она может быть как основным методом лечения, так и применяться вместе с оперативным вмешательством.

В случае, если доброкачественная опухоль не несет угрозу жизни пациента, а проведение операции может усугубить состояние здоровья больного (вследствие сопутствующих заболеваний), то удаление опухоли не проводят.

Выделяют несколько показаний для проведения операции:

  • регулярная травматизация опухоли: на шее, пояснице, подмышечной области посредством натирания одеждой, на волосистой части головы и пр.;
  • нарушения функций органов: закрытие просвета органа;
  • в случае, когда доброкачественная природа опухоли не установлена;
  • косметические дефекты.

Удаление опухоли проводят целиком в пределах здоровых тканей. После иссечения опухоли в обязательном порядке проводят ее гистологическое исследование. После удаления доброкачественных опухолей рецидивы и метастазы не наблюдаются.

Методы лечения злокачественных новообразований

В медицине выделяют основные методы лечения злокачественных новообразований:

  1. хирургическое вмешательство;
  2. химиотерапия;
  3. лучевая терапия.

Эти методы лечения злокачественных опухолей могут применяться как самостоятельные, в комбинациях, а также в комплексе с другими методами.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей

Хирургическое лечение злокачественных опухолей является основным методом. По объему операции разделяют на:

  • обычные: в случае выполнения стандартных оперативных вмешательств (резекции, экстирпации, эктомии, ампутации). Во время проведения операции проводят удаление лимфатических узлов первого этапа метастазирования;
  • расширенные: в случае удаления лимфатических узлов второго этапа метастазирования;
  • комбинированные: операции, в ходе поведения которых удаляют часть двух или более органов или органы целиком вместе с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования;
  • комбинированно-расширенные: в случае удаления двух и более органов или их частей с лимфатическими узлами второго и третьего этапов метастазирования;
  • сочетанные: в случае, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической.

Хирургические операции бывают:

  • радикальные;
  • паллиативные;
  • симптоматические.

В случае распространенных опухолей в сочетании с хирургическим методом применяют комбинированное или комплексное лечение.

Большое значение при лечении злокачественных новообразований имеет соблюдение принципов абластики и антибластики.

Абластика – комплекс мероприятий, направленных на профилактику распространения раковых клеток из опухоли в организм. К их числу относятся:

  • предотвращение повреждения опухоли во время операции;
  • удаление злокачественных новообразований в пределах здоровых тканей;
  • удаление опухоли вместе с региональными лимфатическими узлами;
  • перевязка кровеносных сосудов в начале проведения операции для предотвращения попадания раковых клеток в кровь и метастазирования;
  • в случае, когда опухоль контактирует с другими тканями, проводят изоляцию клеток на поверхности опухоли;
  • применение диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерного скальпеля, разрушающих клетки злокачественной опухоли;
  • применение лучевой и химиотерапии в предоперационный период;

Антибластика – приемы, направленные на уничтожение раковых клеток, рассеянных в операционном поле. К ним относятся:

  • обработка мест контакта с опухолью этиловым спиртом;
  • обработка поверхности злокачественных новообразований спиртовым раствором йода;
  • промывание операционной раны раствором хлоргексидина;
  • применение различных химиотерапевтических противоопухолевых препаратов, которые вводят в рану во время проведения хирургической операции или после нее.

При паллиативной операции проводят неполное удаление опухоли или метастазов. Паллиативные операции не спасают пациентов с прогрессирующим течением болезни, но могут улучшить качество их жизни. В ряде случаев, с применением комбинированного или комплексного лечения, наблюдаются длительные ремиссии.

Симптоматические операции проводят с целью устранения ярко выраженных симптомов, угрожающих жизни пациента. К ним относятся:

  • декомпрессионные вмешательства при злокачественных новообразованиях головного мозга и средостения;
  • наложение стом на пищевод, кишечник, трахею, мочевой пузырь в случае, когда опухоль преграждает пути прохождения воздуха, пищи, мочи;
  • перевязка сосудов в случае кровотечений из опухоли;

Следует отметить, что симптоматический тип лечения не приводит к выздоровлению больного. Его положительное влияние в большинстве случаев кратковременное.

Лучевой метод лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия является в большинстве случаев эффективным методом лечения злокачественных опухолей применяется не менее, чем у 80 % пациентов.

При лечении злокачественной опухоли при помощи лучевой терапии используют ионизирующее излучение – корпускулярное и фотонное. Их воздействие отличается между собой по распределению энергии в тканях злокачественной опухоли и по выраженности биологического действия.

В зависимости от способа облучения лучевую терапию разделяют на:

  • дистанционную;
  • внутритканевую;
  • контактную.

Дистанционным является такой тип облучения, при котором источник излучения находится на расстоянии от пациента. Применяют рентгеновские аппараты, линейные ускорители электронов с выводом пучков электронного и тормозного излучения, гамма терапевтические аппараты.

Внутритканевое облучение подразумевает применение специальных катетеров с источником облучения, размещенных в опухолевой ткани.

Контактное облучение подразумевает применение радиоактивные источников облучения, вводимых в естественные полости тела. Его применяют при лечении опухоли влагалища, шейки матки, пищевода и пр.

Внутритканевое и контактное облучение объединяют одним термином – брахитерапия.

Чередование брахитерапии с дистанционной лучевой терапией называют сочетанной лучевой терапией.

Проведение лучевой терапии требует тонометрической подготовки пациента, компьютерного планирования и дозиметрического контроля.

Дозиметрическое планирование выполняют с составлением корректной тонометрической карты. С этой целью используют данные рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, МРТ.

Одно из главных условий, позволяющее определить эффективность лучевой терапии – максимальное повреждение тканей опухоли при максимальном сохранении нормальных тканей и органов. Толерантная доза облучения зависит от режима облучения, особенностей и объема облучаемых тканей.

Самыми радиочувствительными опухолями являются:

  • мелкоклеточный рак легкого;
  • медуллобластомы;
  • нейробластомы.

Наиболее радиорезистентными новообразованиями являются:

  • меланомы;
  • нефробластомы;
  • остеогенные бластомы.

Также эффективность лучевой терапии зависит от скорости репарации нормальной ткани и сублетальных повреждений опухолевых тканей, скорости репопуляций клеточного пула. Эти факторы оказывают влияние на выбор режима облучения, длительности курса лучевой терапии, целесообразности использования нестандартного фракционирования.

Лучевую терапию используют как самостоятельный метод лечения и в комбинации с медикаментозным и хирургическим методами.

Как самостоятельный метод лучевую терапию применяют при таких диагнозах:

  • рак шейки матки;
  • рак кожи;
  • лимфогранулематоз
  • злокачественные опухоли миндалин;
  • рак слизистых оболочек полости рта и горла;
  • лимфосаркома;
  • рак нижней губы.

Предоперационную лучевую терапию назначают с целью увеличения абластичности операции, для предотвращения метастазирования. Важен правильный выбор режима облучения и доз.

Послеоперационная лучевая терапия проводится для уничтожения возможных остатков клеток опухоли в операционном поле.

Противопоказания к лучевой терапии:

  • выраженная анемия;
  • тромбоцитопения;
  • лейкопения;
  • интоксикация;
  • чрезмерно ослабленный иммунитет больного.

Не существует такой ткани, которая бы не повреждалась облучением в случае превышения их толерантности. Поражения могут быть слабовыраженными, или очень тяжелыми.

Химиотерапевтический метод лечения злокачественных опухолей

Химиотерапия – метод, позволяющий вылечить злокачественную опухоль, препаратами, способными тормозить пролиферацию раковых клеток или приводить к их гибели. В онкологии применяют более 60 противоопухолевых препаратов. Они оказывают токсическое действие на нормальные, интенсивно пролиферирующие ткани – костный мозг, фолликулы волос, слизистую оболочку кишечника, клетки иммунной системы, половые органы.

Побочные эффекты можно наблюдать во время курса лечения (тошнота, рвота и др.) и после окончания курса химиотерапии (кардио-, нейротоксичность и др.). Все побочные эффекты по факту их проявления регистрируются для дальнейшего планирования курса химиотерапии.

Современная химиотерапия – это комбинированное интенсивное лечение, которое назначают циклами с промежутками во времени.

На ранних стадиях злокачественной опухоли химиотерапию используют как предоперационную (неоадъювантную), послеоперационную (адъювантную) терапии.

Неоадъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, улучшение показателей операбельности опухолей, повышение выживаемости больных при применении химиотерапевтического метода до операции.

Адъювантная химиотерапия направлена на уничтожение микрометастазов, увеличение продолжительности жизни пациента. Назначается после проведения хирургической операции.

Химиотерапию делят на:

  • системную;
  • локальную;
  • региональную.

Системная химиотерапия подразумевает введение химиотерапевтических препаратов внутривенно, перорально, под кожу, внутримышечно, ректально.

Локальная химиотерапия – цитостатики используют в качестве мазей.

Региональная химиотерапия – подразумевает применение цитостатиков в высоких концентрациях. Вводить их можно внутриартериально.

Выделяют несколько основных положений химиотерапии:

  • выбор препарата должен соответствовать спектру его противоопухолевого действия;
  • выбор режима и доз облучений осуществляется с учетом минимизации токсических осложнений организма. Дозу химиопрепарата рассчитывают на 1 м кв поверхности тела на монограмме и на 1 кг массы тела у детей;
  • учитывают высокую чувствительность к химиопрепаратам опухолей, характеризующихся быстрым ростом и низкую чувствительность раковых опухолей, отличающихся медленным ростом;
  • учитывают обратно пропорциональную зависимость эффективности химиотерапии от массы злокачественного новообразования;
  • предыдущие курсы лучевой или химиотерапии способны снизить чувствительность новообразования к последующему курсу химиотерапии;
  • одна и та же опухоль в различных морфологических вариантах может иметь различную чувствительность к химиотерапии;
  • для комбинированной химиотерапии подбирают препараты, сходные по противоопухолевой активности, но отличающиеся по механизму действия и проявлениям побочных действий;
  • зависимость эффективности химиотерапии от возрастного критерия, общего состояния больного. Общее состояние здоровья пациента – это основной прогностический фактор. Когда опухоль отличается большой массой, а также в организме наблюдаются нарушения функций определенных органов, химиотерапия может привести к ухудшению здоровья пациента;
  • химиотерапию часто применяют в комплексе с лучевой терапией и оперативным методом лечения. Химиотерапевтические препараты часто назначают вместе с применением гормонов.

Новым направлением химиотерапии является модификация действий применяемых противоопухолевых препаратов для снижения их токсичности. Особое значение приобретает направление химиотерапии, нацеленное на улучшение ее переносимости. Для уменьшения чувства тошноты, избавления от рвоты используют ряд препаратов, например, зофран и навобан. При метастатических болях в костях назначают бонефос и аредиа, при лейкопении – бластен, лейкомакс и граноцит, при анемиях – эритропоэтин или эпоэтин, а также а-лизин-байкалинат и другие.

Оценкой эффективности химиотерапии в первую очередь является выживаемость пациентов, и объективный эффект, имеющий четыре степени:

  1. Опухоль и ее метастазы на стадии полной регрессии.
  2. Частичная регрессия – уменьшение размеров опухолей больше, чем наполовину. Опухоли измеряют в одном или двух наибольших диаметрах
  3. Стабилизация или уменьшение размеров опухоли более, чем на 50%, отсутствие новых поражений, увеличение опухоли не более чем на 25 %.
  4. Прогрессирование – увеличение размеров новообразований на 25% и более, либо появление новых поражений.

Режим химиотерапии может быть интенсивным, нетоксичным, умеренно токсичным. Интенсивный режим терапии сопровождается рядом побочных эффектов.

Наиболее частым побочным эффектом является гемодепрессия.

Для профилактики или лечения нейтропении рекомендуют прием граноцита или бластена, начиная их введение до лечения и на протяжении химиотерапии.

В случаях выраженной лейко- и тромбоцитопении, анемии используют концентраты лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, эритропоэтин, дицинон, кортикостероиды и дексаметазон.

При снижении количества лейкоцитов в крови назначают антибиотики (рифампицины, цепорин, пенициллин, линкомицин и др.) в сопровождении низорала, нистатина, лейковорина. При назначении различных групп антибиотиков необходимо учитывать чувствительность к ним и безопасность для больного.

Химиотерапию целесообразно назначать с применением антигистаминных препаратов, эссенциале, иммуномодуляторов средней силы для поддержания иммунных системы больного.

При рвоте и тошноте рекомендуют зофран, навобан, дексаметазон, транквилизаторы. Полезны энтеросорбенты при любой интоксикации.

Факторами риска возникновения кардиотоксичности при лечении антрациклинами является возраст (старше 60 лет), наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облучение средостения, легкого, курс химиотерапии, сопровождавшийся аритмией, тахикардией, гипотонией, болями в области сердца и др.). В таких случаях химиотерапию назначают параллельно с рибоксином, АТФ, панангином, индералом, обзиданом и др.

Для профилактики нефротоксичности противопоказаны препараты цисплатин, митомицин С, кармустин, метотрексат.

В качестве профилактики мочекислой нефропатии с химиотерапией назначают аллопуринол.

Для профилактики центральной нейротоксичности можно назначать ноотропные и седативные препараты; в случае периферической нейротоксичности – витамины группы В, в некоторых случаях снижать дозы препарата.

Особое значение приобретают сопутствующие методы лечения рака для улучшения его переносимости.

Современная химиотерапия достигла успехов в лечении больных со злокачественными новообразованиями. Ее применяют как основной метод или совместно с хирургическим и лучевым методами лечения.

Гормонотерапия

Единственное условие применения гормональной терапии при лечении злокачественных опухолей является наличие в опухолевом образовании рецепторов к стероидным гормонам. Терапию начинают после процедуры выключения функции яичников. У больных с менопаузой в этом нет нужды, и эстрогены назначают сразу.

Иммунотерапия

Иммунотерапия способствует снижению действий побочных эффектов после лечения онкологических заболеваний классическим путем. Она служит профилактикой рецидивов раковых опухолей. Также методы иммунотерапии способствуют лечению сопутствующих инфекционных осложнений: бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Иммунотерапию классифицируют на:

активную и пассивную;

специфическую, неспецифическую и комбинированную.

Применяются различные иммуномодуляторы – природные и синтетические вещества, регулирующие состояние иммунной системы.

Диагностика и лечение злокачественных новообразований напрямую зависят от стадии развития болезни, места локализации и индивидуальных особенностей опухоли.

Диагностика онкологических заболеваний

Своевременная диагностика новообразований увеличивает процент выживаемости для каждого пациента.

Ранняя диагностика важна, так как практически любой вид рака на сегодняшний день излечим лишь на I-II стадиях.

Самое главное - своевременно обращаться к врачу. Регулярное диагностическое обследование до появления симптомов заболевания – диагностика, которая спасает жизни многих людей.

Диагностика онкологических заболеваний строится на данных, полученных:

  • при консультации у врача;
  • при помощи рентгенологических методов исследования;
  • УЗИ;
  • лабораторных исследований;
  • эндоскопического метода;
  • цито-гистологического метода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапияи химиотерапия.При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

(1) ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

а) Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. Основные мероприятия:

выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей,

избегать механического травмирования ткани опухоли,

как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования,

перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету),

удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами,

перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками,

после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

б) Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическуюи химическуюантибластику.

облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,

внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,

регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтичес-кими препаратами.

в) Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету — полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1 /6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракап-сулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurens и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофаго-энтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.-д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

(2) ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большей интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения.

Задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие ее нормальные ткани и организм больного в целом.

а) Чувствительность опухолейк облучению

Разные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эн-дотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования характеризуются высокой способностью к рецидивированию и мета-стазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологическим субстратом покровного эпителия: рак кожи, рак губы, рак гортани и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки, Если при этом облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента.

В наименьшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство.

б) Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучения выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполост-ное облучение и внутритканевое облучение.

При внешнем облучениииспользуют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряженные радиоактивными Со 60 и Cs 137 ).

Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия являются наиболее распространенными методами лучевого лечения злокачественных новообразований.

Внутрнполостное облучениепозволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т. д., добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.

Для внутритканевого облученияприменяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путем устанавливают втканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в послеоперационной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами J 131 : после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах ее опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазов.

в) Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия — далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур— умеренный отек, гиперемия, кожный зуд).

Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и те-леангиоэктазией — расширением внутрикожных сосудов).

Лучевой индуративный отек (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).

Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).

Профилактика указанных осложнений заключается прежде всего в правильном выборе полей и дозы облучения.

Общие осложнения

Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клиническими симптомами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, сердцебиение и одышка.

В наибольшей степени повреждаются органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже чем 1раз в неделю производить клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лейкопения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии.

Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов, витамины, высококалорийное питание.

(3) ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогрануломатоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы и пр.), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

б) Антиметаболиты

Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат(антогонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур(антогонисты пиримидина), меркап-топурин(антагонист пурина).

Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяются при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. При этом используют специальные схемы с применением различных препаратов. Широкое распространение, в частности, получила схема Купера при лечении рака молочной железы. Ниже представлена схема Купера в модификации НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова — схема CMFVP (по первым буквам препаратов):

■ на операционном столе:

— 200мг цилофосфана внутривенно;

■ в послеоперационном периоде:

с 1по 14сутки ежедневно 200мг циклофосфана,

в 1, 8и 15сутки:

метотрексат — 25-40мг 5-фторурацил — 500мг винкристин — 1мг,

— с 1по 15сутки преднизолон 15-25мг в сутки peros с постепен-

ной отменой к 25суткам. Курсы повторяют 3-4раза с интервалом 4-6яедель.

в) Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сар-колизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин.

Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Развиваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов убольных старше 65лет от химиотерапии обычно воздерживаются.

г) Иммуномодуляторы

Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении гипернефроидного рака почки, в томчисле на стадии мета-стазирования, рекомбинантным иитерлейкином-2в сочетании с интер-феронами.

д) Гормональные препараты

Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опухолей.

При лечении рака предстательной железы с успехом применяются синтетические эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстроли др.). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат),а в последнее время — препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

(4) КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированномлечении, если все три — о комплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Ярким примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:

/ стадия (и рак in situ) — достаточно адекватного хирургического лечения;

// стадия — комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение; /// стадия

комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;

IV стадия — мощная лучевая терапия с последующей операцией по определенным показаниям.

(5) ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Применение сложных методов диагностики и лечения,а также необходимость диспансерного наблюдения идлительность леченияобусловили необходимость создания специальной онкологической службы.

Помощь пациентам со злокачественными новообразованиями оказывается в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах.

В онкологических диспансерах осуществляются профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных сподозрением на опухоль, проводятся амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируется состояние пациентов, ведется статистический учет.

В онкологических стационарах осуществляются все способы лечения злокачественных новообразований.

Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П. А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляется координация научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими учреждениями, разрабатываются проблемы теоретической и практической онкологии, применяются наиболее современные методы диагностики и лечения.

(6) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, то рецидива и метастазирования не наступило, а прогрессировавие процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациенты, прожившие 5 и более лет после операции (лучевой или химиотерапии), считаются выздоровевшими от рака.

Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время является основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, процент регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Читайте также: