Эффективность послеоперационного лечения рака

Даже после того, как курс лечения в больнице закончен и врач сообщил, что результаты весьма обнадеживающие, борьбу с онкологическим заболеванием прекращать нельзя. Рак — болезнь крайне агрессивная, и методы ее лечения тоже не отличаются мягкостью. Как говорится, на войне все средства хороши. Однако многие лечебные методики сами по себе наносят ущерб здоровью. Поэтому реабилитация после онкологии — обязательная часть борьбы с этим заболеванием.

Восстановление после онкологии — важный этап борьбы с раком

Агрессивное лечение рака — химиотерапия и оперативные вмешательства — чревато множеством осложнений. Среди них — послеоперационные боли, нарушение работы пищеварительной системы и почек, застой лимфы, проблемы с суставами, малокровие, выпадение волос, сильная слабость, отсутствие аппетита, тошнота и рвота (частые спутники химиотерапии). Кроме того, утомительное лечение и неясные перспективы на будущее часто приводят к неврозам и депрессиям. Свести эти проявления к минимуму возможно, если вовремя начать программу реабилитации.

Увы, в нашей стране реабилитации после онкологии не придается достаточного значения. В основном этим вопросом занимаются частные клиники. Однако реабилитация после онкологии необходима.

Восстановление после онкологии включает в себя несколько направлений. Во-первых (и это самое важное!), требуется поправить здоровье и по возможности устранить ущерб, нанесенный оперативным вмешательством и химиотерапией. Многих пациентов волнует и восстановление внешнего вида, однако это — не цель реабилитационной терапии, а скорее, ее следствие. Главное сейчас — устранить соматические нарушения и привести показатели крови к норме.

Во-вторых, людям, пережившим онкологическое заболевание, требуется помощь психотерапевта. Рак — очень серьезное испытание, и без работы со специалистом у пациентов могут развиться такие психологические проблемы, как повышенная тревожность и депрессия.

В-третьих, необходима социальная и бытовая реабилитация. Онкологическое заболевание меняет жизнь человека, и с этими изменениями нужно учиться жить.

Особенно важная задача — вернуть жизненные силы, поскольку утомляемость и хроническая усталость — одни из самых распространенных последствий химиотерапии. Упадок сил делает пациента пассивным, лишает воли к выздоровлению и не дает вернуться к привычному образу жизни. Однако правильно разработанная программа реабилитации помогает справиться и с этим.

При некоторых видах онкологических заболеваний (например, при раке груди) полное возвращение к привычному образу жизни без реабилитации возможно только для половины пациентов.

Реабилитация после любого онкологического заболевания предполагает комплексный подход и непрерывность. Иными словами, для успешного восстановления после онкологии необходимо использовать различные методы активной реабилитации и придерживаться системного подхода. Реабилитация после онкологии включает в себя следующие направления:

• Психологическая реабилитация. Работа с психотерапевтом необходима — она поможет отыскать и использовать психический ресурс, нужный для борьбы с болезнью. Врачи единодушны: у пациента, сохраняющего волю к жизни и позитивный настрой, гораздо больше шансов побороть рак. Существует даже особая специализация — психоонколог, такие врачи работают при онкологических диспансерах и в центрах реабилитации после онкологии.
• Восстановление мышечной силы и выносливости. Лечебная физкультура также важна, она позволяет поддерживать мускулы в тонусе и наращивать мышечную массу, улучшает кровообращение и ускоряет заживление после операций. Кроме того, упражнения способствуют лимфодренажу и снятию отеков. Но заниматься нужно под контролем врача — слишком интенсивные нагрузки приносят больше вреда, чем пользы.
• Воздействие на метаболизм организма. Химиотерапия оказывает самое губительное воздействие на обменные процессы. Именно по этой причине больные раком часто теряют вес и испытывают слабость. Для нормализации обменных процессов назначают прием минералов и витаминов, а также ЛФК. Укрепление иммунитета. Химиотерапия снижает естественные защитные силы организма, и даже простая простуда, с которой иммунная система здорового человека справляется за пару дней, может стать серьезной проблемой для пациента, пережившего несколько курсов лечения рака. Для укрепления иммунитета применяют витаминные комплексы, гимнастику, специальные диеты, физиотерапевтические процедуры.
• Восстановление когнитивных функций. Память, внимание, способность к концентрации также страдают после курса химиотерапии. Нередко пациенты отмечают у себя спутанность сознания или признаются, что забывают о самых простых повседневных вещах. Для восстановления когнитивных функций применяют препараты, нормализующие работу сосудов головного мозга, дието- и витаминотерапию, а также специальные упражнения.
• Реабилитация, направленная на возвращение бытовых навыков. Эрготерапия — метод восстановления утраченных двигательных навыков, который уже много лет используется в европейских клиниках. В России же это относительно новое направление. Эрготерапия — это постепенная выработка алгоритма движений, необходимых для выполнения обыденных задач.
• Профилактика лимфостаза. По статистике лимфостаз (застой лимфы) развивается у 30% больных со злокачественными новообразованиями. Он ограничивает подвижность, вызывает отеки и боль. Для профилактики лимфостаза и борьбы с ним используется специальный массаж, прессотерапия, а также аппаратные методики, например лечение при помощи лимфодренажного аппарата Lympha Press Optimal, позволяющего точно соблюсти силу давления.
• Профилактика остеопороза. Остеопороз — нередкое явление у онкологических больных, особенно у тех, кто страдает раком простаты, груди или яичников. Для борьбы с остеопорозом назначают диету, богатую кальцием и витамином D, легкие физические упражнения и курс препаратов от остеопороза (чаще всего назначают бифосфонаты).

Самые распространенные проблемы, возникающие у пациенток после рака молочной железы, — отеки рук из-за застоя лимфы после мастэктомии, стресс и депрессия после операции по удалению молочной железы, формирование болезненных (и неэстетичных) рубцов, а также все общие последствия лучевой терапии. Для лимфодренажа применяют физиотерапевтические методы, прессотерапию и массаж, а также лечебную гимнастику. Очень важна работа с психотерапевтом, поскольку нередко удаление железы приводит к развитию комплекса неполноценности и депрессии. Условно к реабилитационным методам можно отнести протезирование молочной железы. Сроки реабилитации после рака молочной железы индивидуальны, но в среднем на восстановление уходит 12–24 месяца.

Восстановление после рака желудка требует времени: ускорить срастание сухожильного и мышечного корсета после операции очень трудно. Однако облегчить состояние после резекции желудка все же возможно. Большую роль играет диета. При неправильном питании пища будет попадать в кишечник полупереваренной, а это вредно и крайне неприятно. Диета при восстановлении после рака желудка должна быть сбалансированной, богатой белками, но с низким содержанием углеводов, соли и специй. Необходимо принимать ферменты и желудочный сок, это поможет нормализовать пищеварение. При соблюдении всех правил восстановительной терапии период реабилитации занимает 9–18 месяцев.

Восстановление после рака простаты длится 3–6 месяцев. Через полгода функции мочевого пузыря и мускулатуры тазового дна полностью восстанавливаются у 96% пациентов, прошедших курс реабилитации. Следует помнить о том, что эрекция будет восстанавливаться медленнее — в среднем на это уходит 6–12 месяцев. Для ускорения процесса восстановления эрекции рекомендован прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5.

Говоря о реабилитации, обычно подразумевают меры, принимаемые после операции или курса химиотерапии. Но не менее важна и превентивная реабилитация — подготовка к лечению. Рекомендуется пройти курс психотерапии, цель которого — позволить человеку понять необходимость лечения и морально к нему подготовиться. Используются и седативные препараты, улучшающие сон и снимающие нервозность. Еще до операции нужно принять меры по укреплению сосудов, почек, печени — для этого используются витаминные и медикаментозные препараты.

Лечение рака: что делать после онкологической операции и химиотерапии

Александр Мясников врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доктор медицины (США), автор книг о здоровье, телеведущий

"Все когда-нибудь кончается — и хорошее и плохое. Позади операция, радиация, химиотерапия. Начинают отрастать волосы, уже не так кружится голова и мутит по утрам. Организм потихонечку восстанавливается", - так начинает Александр Мясников в своей новой книге о лечении рака главу, посвященную жизни после операции. На сколько лет жизни после лечения рака можно рассчитывать? Можно ли улучшить свой прогноз с помощью диеты, активного образа жизни или лекарств?

Судьба у всех больных с онкологией разная: кто-то наблюдается первые годы и потихоньку забывает все произошедшее, у кого-то возникают рецидивы и необходимо постоянное лечение. Главное для всех — твердость духа, вера в себя, в свою судьбу и своего Ангела-хранителя! Никогда не сдаваться!

Знаете, что оказалось главным? То, насколько пациент активен! Ходит ли в магазин, выполняет ли работу по дому, готовит ли еду, обслуживает ли себя, следит ли за внешним видом. Есть специальная шкала всех видов активности с системой баллов за каждую. По сумме определяется прогноз.

Но давайте посмотрим непредвзято: при своевременном выявлении онкологии при подавляющем числе опухолей выживаемость на протяжении 5-летнего периода составляет 85–95%. То есть шанс неблагоприятного исхода 5–15% за 5 лет.

А теперь подсчитаем неблагоприятный исход для 50-летнего человека без признаков еще какого-либо сердечного заболевания, формально здорового. Но — с избыточным весом, повышенным сахаром, холестерином, давлением, курильщика, с наличием семейной истории сердечных болезней или инсульта.

Введем все факторы риска и посмотрим шансы неблагоприятного исхода к 55 годам, т.е. через те же 5 лет. Знаете, какая цифра появится в ответе? 33%! И никого за редким исключением это не волнует! Продолжают лежать на диване, курить, закусывать пельменями и сосисками.

Давно пора переставить акценты. Онкология перешла в разряд хронических заболеваний. Образ жизни, полный стрессов, неправильного питания, физической неактивности, вредных привычек, убивает и быстрее, и неотступней. Но для больного онкологией есть и свои плюсы! Ему уже не нужно объяснить серьезность ситуации — плохо только, что он напуган до полусмерти.

Давайте поймем, что очень многое в наших руках, главное — трезвый взгляд на вещи и никакой паники. Итак, что надо знать человеку, после первичного лечения опухоли.

Диета

Правило № 1: онкологическому пациенту необходимо придерживаться тех же принципов правильного питания, что и всем остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли.

Во-первых, многочисленные исследования показали, что такая диета является оптимальной почти для всех видов перенесенного рака. Во-вторых, перенесенный рак — не индульгенция: глупо выздороветь после онкологической операции и умереть от инфаркта или инсульта!

Правило № 2: держать стабильный вес, если у вас нормальный индекс массы тела. Крайности здесь не нужны. Особенно надо избегать избыточного веса. Он связан с более частой частотой рецидивов при таких заболеваниях, как рак груди, кишечника и простаты.

Правило № 3: не зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное потребление может оказаться проблематичным.

Например, зеленый чай. Полифенолы, в нем содержащиеся, могут быть полезны при раке простаты и раке яичников. Однако, они метаболизируются в той же биохимической цепочке, что и некоторые химиотерапевтические препараты, и тем самым могут менять их действие. То же относится к витамину С — при химиотерапии надо избегать приема больших его доз.

Про алкоголь. Абсолютного запрета нет. Статистика показывает, что для большинства больных, перенесших онкологическое лечение, умеренное (умеренное!) потребление алкоголя (бокал вина или пива в день) является безвредным.

А вот с чем надо категорически и сразу расставаться — это с курением. Хотите жить — бросайте!

Физическая нагрузка

Следующее, чему надо уделять постоянное внимание — это физические нагрузки. При онкологических заболеваниях ведущим симптомом может стать хроническая усталость, и противопоставить ей мы можем только регулярные физические упражнения.

Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать!

Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день пять раз в неделю!

Профилактика рецидивов с помощью лекарств

Метформин. Действующее вещество нескольких препаратов первой линии для лечения диабета второго типа. Обладает уникальным действием уменьшать сопротивляемость наших рецепторов действию инсулина. Применяется также для лечения бесплодия, поликистоза яичников, метаболического синдрома и с целью сбросить излишний вес. Строго говоря, диабет — предраковое состояние: резистентность к инсулину лежит в основе не только диабета и сердечных болезней, но и многих видов онкологии.

Статины — лекарства, снижающие холестерин. Эти препараты могут уменьшать риск развития рака яичников, пищевода и рака толстого кишечника. Точного объяснения этому факту пока нет, а утомлять вас гипотезами не хочу. Ситуация здесь как и с аспирином — в момент колебания чаши весов: принимать или нет — наличие факторов риска к онкологии может облегчить выбор.

Препараты, применяемые для профилактики рака груди. Если свести логику их назначения к примитиву, она будет звучать так: повышенный уровень эстрогенов может приводить к раку груди, поэтому препараты, снижающие восприимчивость ткани к эстрогенам, могут обладать профилактическим в плане онкологии действием.

Обезболивающие

Однако нередки случаи, когда терминальные онкологические больные не получали адекватного обезболивания, и иногда это кончалось трагически. И проблема здесь — в излишней зарегулированости выдачи обезболивающих препаратов. Нередко врач бегает от их выписки, как от огня — бумаг надо заполнить больше, чем на получения американской визы!

Очень надеюсь, что такое преступное положение вещей в ближайшее время изменится! А тем, кто допустил само существование этой проблемы, желаю приятно провести вечность на кострах в Аду (которого если и нет, то хорошо бы специально создать именно для таких индивидуумов!).

Врач-онколог разрабатывает программу лечения, исходя из типа, локализации, стадии опухоли, состояния здоровья больного. С пациентом работает команда специалистов, которая может включать онкологов, терапевтов, химиотерапевтов, радиологов, анестезиологов, психоонкологов, реабилитологов, хирургов-онкологов.

В данной статье будут рассмотрены основные методы лечения онкологических заболеваний, мы коротко остановимся на каждом из них и расскажем о важных моментах.

Хирургическое лечение

Во время операции хирург удаляет опухолевую ткань, пораженные близлежащие лимфатические узлы. Цели хирургического лечения могут быть разными:

• Удаление опухоли целиком.
• Удаление части опухоли (циторедуктивные операции). От рака это не излечит, но поможет повысить эффективность химиотерапии и других методов лечения.
  Паллиативные операции обычно выполняют на поздних стадиях рака. Они помогают уменьшить боли, частично восстановить функции пораженного органа.

Иногда можно прибегнуть к миниинвазивному лапароскопическому вмешательству, в других случаях приходится делать большой разрез. Это зависит от размеров и локализации опухоли. При больших новообразованиях приходится удалять много тканей или даже целые части тела, например, молочную железу. В дальнейшем восстановить внешность помогают реконструктивно-пластические операции, протезы.

В случаях, когда это возможно, современные хирурги обходятся без скальпеля и прибегают к криохирургии (разрушение новообразования при помощи низкой температуры), лазерной хирургии, фотодинамической терапии (введение в опухоль специального препарата, который делает её чувствительной к свету, с последующим облучением).

Химиотерапия

Химиопрепараты уничтожают быстро делящиеся клетки. Химиотерапия может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами, например, хирургическими вмешательствами, лучевой терапией. Химиотерапия может преследовать разные цели:

• Уменьшить опухоль перед хирургическим вмешательством или курсом лучевой терапии. В данном случае химиотерапия будет называться неоадъювантной.
• Уничтожить раковые клетки, которые остались в организме пациента после операции. Такую химиотерапию называют адъювантной.
• Повысить эффективность других методов лечения рака.
• Предотвратить рецидив после операции, лучевой терапии.
• Облегчить боль и другие симптомы, вызванные опухолью.

Химиопрепараты применяют в виде таблеток и капсул, внутривенных инъекций, также их могут вводить в организм другими способами.

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяет ионизирующее излучение, которое, как и химиопрепараты, уничтожает быстро делящиеся клетки. Её можно использовать как для уничтожения опухоли, так и для облегчения боли и других симптомов.

Существуют две разновидности лучевой терапии:

1. При внешнем облучении аппарат находится на расстоянии от пациента и посылает пучок лучей в область тела, где находится опухоль.
2. При внутреннем облучении источник излучения вводят в тело пациента. Если источник излучения представляет собой твердый предмет (капсулу или ленту), такой вид лечения называется брахитерапией. В качестве источника излучения может выступать и жидкость, которую вводят внутривенно. Она распространяется по всему организму и уничтожает раковые клетки в разных органах. Такую методику используют, в частности, при раке щитовидной железы.

Лучевую терапию нередко сочетают с хирургическим лечением:

• Перед операцией она помогает уменьшить размеры опухоли.
• Во время операции хирург имеет возможность облучать опухоль непосредственно, так, чтобы лучи не проходили через кожу.
• После операции лучевая терапия помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки.

Гормональная терапия

Рост злокачественных опухолей простаты и молочной железы сильно зависит от гормональных эффектов. Если раковые клетки имеют рецепторы к мужским или женским половым гормонам, врач назначит гормональную терапию. Препараты, которые при этом применяются, могут бороться с опухолью двумя путями:

Гормональную терапию очень редко назначают отдельно, чаще всего она дополняет другие виды лечения. Иногда прибегают к хирургическим вмешательствам, во время которых удаляют яичники или яички, чтобы половые гормоны в организме больше не вырабатывались.

Иммунотерапия

Современные ученые научились редактировать гены в иммунных клетках. У пациента берут Т-лимфоциты, изменяют их гены таким образом, чтобы они могли атаковать опухоль, искусственно размножают новые клетки в пробирке и возвращают в организм.

Таргетная терапия

В последние годы ученые многое узнали о молекулярных механизмах, которые помогают раковым клеткам расти, размножаться, выживать. Новые знания помогли создать новое направление в лечении рака — таргетную терапию. У таргетного препарата всегда есть конкретная цель — специфическая молекула, которая образуется в раковых клетках и нужна для роста, выживания опухоли.

Разные таргетные препараты действуют по-разному:

• работают как препараты для иммунотерапии;
• блокируют молекулярные сигналы, которые заставляют раковые клетки бесконтрольно делиться;
• блокируют молекулярные сигналы, которые нужны для роста новых сосудов и питания опухоли;
• делают клетки опухоли чувствительными к химиопрепаратам, излучению;
• вызывают естественную гибель раковых клеток — апоптоз;
• работают как препараты для гормональной терапии.

Таргетную терапию можно применять как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения.

Генная инженерия в лечении онкологических заболеваний

Несмотря на то, что за последние годы онкология шагнула далеко вперед, перед ней стоит еще много проблем. Даже современные методы лечения не всегда оказываются эффективными. Ученые постоянно ищут новые пути.

Ученые обнаружили, что в лаборатории с помощью CRISPR-Cas можно разрезать любые гены в нужном месте. Был открыт относительно простой, быстрый и недорогой метод редактирования генов. Он нашел применение во многих сферах, в том числе в онкологии. С помощью CRISPR-Cas изучают гены, ответственные за развитие злокачественных опухолей, создают новые лекарственные препараты, модифицируют иммунные клетки таким образом, чтобы они могли распознавать и атаковать раковые клетки. Несколько клинических исследований проводится прямо сейчас.

В 2016 году онкологам из США впервые удалось вылечить женщину от рака молочной железы IV стадии с помощью адаптивной T-клеточной иммунотерапии. 46-летняя Джуди Перкинс перенесла несколько курсов химиотерапии, но лечение оказалось безуспешным, опухоль продолжала прогрессировать, появились метастазы в печени.

В результате у женщины наступила ремиссия. В 2018 году ученые сообщили, что в ее организме вот уже два года не обнаруживаются признаки присутствия злокачественной опухоли. До этого врачи говорили, что Джуди осталось жить не более трех лет.

Лечащему врачу можно и нужно задавать вопросы. Когда пациент хорошо информирован, это идет на пользу лечению. Спросите онколога о том, какие виды лечения вам будут назначены, как будут проходить процедуры, на какой результат можно рассчитывать, какие возможны побочные эффекты, как их предотвратить и как с ними справиться. Врачи Европейской клиники применяют весь арсенал методик, которые на данный момент доступны в России. Мы постоянно следим за инновациями.

Возможности комбинированного лечения рака с применением химиотерапии изучают около 40 лет.

Целесообразность метода обоснована результатами экспериментальных исследований.

После прививки опухоли животным в одной группе экспериментов проводили химиотерапию, в другой удаляли опухоль, а в третьей осуществляли комбинированное лечение.

Выживаемость составила 6, 17 и 71% соответственно (Martin D., Fugmann R., 1960). Целесообразность дополнения операции лекарственным лечением подтверждается клиническими наблюдениями, свидетельствующими о более высокой чувствительности метастазов, чем первичной опухоли. Еще более чувствительны к лекарственному воздействию опухолевые клетки, циркулирующие в крови.

Химиотерапию в плане комбинированного лечения применяют до операции, после нее или в пред- и послеоперационном периодах.

Предоперационная химиотерапия

Эффективность предоперационной химиотерапии при раке легкого определяется также уменьшением размеров опухоли и метастазов, улучшением функции внешнего дыхания, дистрофическими и некробиотическими изменениями в опухолевой ткани. Измененные в результате химиотерапии опухолевые клетки утрачивают способность давать начало новым очагам рака.

Наиболее полно изучена эффективность послеоперационной химиотерапии, которую применяют для подавления жизнедеятельности опухолевых клеток, их комплексов и субклинических метастазов, недоступных для хирургического или лучевого воздействия.

Поскольку применение противоопухолевых препаратов в течение короткого периода времени не приводит к изменению выживаемости, проведены исследования с целью улучшения эффективности длительной послеоперационной химиотерапии. В этом отношении заслуживают внимания данные 19 авторов о комбинированном лечении, суммированные К. Karrer и дополненные нами (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Ранний опыт проведения рандомизированных исследований с целью определения роли адъювантной монохимиотерапии

В 9 работах авторы указывают на положительный эффект (4482 больных), данные, представленные в 7 публикациях, не подтверждают преимуществ комбинированного лечения перед хирургическим (5000 больных), а в одной работе (504 больных) отмечается, что результаты комбинированного лечения даже хуже.

Первый опыт МНИОИ им. П.А. Герцена комбинированного лечения с использованием монохимиотерапии показал, что на отдаленные результаты лечения существенное влияние оказывают методика химиотерапии, степень распространенности процесса и гистологическая структура опухоли. Установлено, что химиотерапия, проведенная только в предоперационном периоде, не способствует Увеличению продолжительности жизни больных.

Некоторое повышение выживаемости отмечено лишь при проведении послеоперационной химиотерапии в виде повторных (до 6) курсов. Циклофосфан вводили внутривенно в повышенных разовых дозах (1-2 г) и суммарная очаговая доза (СОД) 4-8 г, а при до- и послеоперационном лечении — 8-12 г.

Операцию выполняли через 1-3 нед после окончания химиотерапии. Лекарственное лечение возобновляли через 1-4 нед после операции. При плоскоклеточном раке химиотерапия способствовала увеличению продолжительности жизни больных при II стадии процесса и не оказывала влияния на отдаленные результаты лечения железистого рака.

У некоторых больных может снизиться или отсутствовать реакция на операционную травму. Эта реакция может быть даже парадоксальной. Извращенные варианты лейкоцитарной реакции после предоперационной химиотерапии являются неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о снижении репаративных процессов и увеличении вероятности развития послеоперационных гнойных осложнений.

После химиотерапии необходимо более осторожно определять показания к операции у больных с лейкопенией. Все больные нуждаются в интенсивной стимулирующей терапии до стойкой нормализации количества лейкоцитов и более тщательном контроле показателей крови в послеоперационном периоде.

Операцию нужно производить не ранее чем через 2 нед после их нормализации, а во время операции использовать все доступные меры профилактики несостоятельности культи бронха.

Одним из современных направлений комбинированного лечения является проведение длительной послеоперационной полихимиотерапии тремя или четырьмя противоопухолевыми препаратами. Первые результаты кооперированного рандомизированного исследования представлены К. Каrrеr и соавт. (1980).

Химиотерапию проводили в виде внутривенных инфузии эндоксана (12 мг/кг), 5-фторурацила (12 мг/кг), метотрексата (0,5 мг/кг) и винбластина (0,1 мг/кг) на 500 мл 5% раствора левулезы. После операции проводили три такие инфузии с интервалом 7 дней, а в дальнейшем лечение осуществляли каждые 3 мес в течение 3 лет (13 курсов полихимиотерапии).

Наилучшие отдаленные результаты достигнуты при мелко клеточном раке. При плоскоклеточном раке без метастазов в лимфатических узлах эффекта не отмечено. Другие авторы получили наилучшие отдаленные результаты комбинированного лечения у больных плоскоклеточным раком легкого (Konrad R. et al., 1983).

Полихимиотерапию (6 курсов) проводили винкристином, метотрексатом и ифосфамидом. Пятилетняя выживаемость составила 41 % (в контрольной группе 29%). После хирургического лечения отдаленные метастазы развились у 47%, а после комбинированного — лишь у 25% больных.

По мнению A. Picciocchi и соавт. (1984), обнаружение во время операции метастазов в лимфатических узлах средостения является абсолютным показанием к проведению послеоперационной полихимиотерапии (метотрексат, циклофосфан, адриамицин и цисплатин).

Итоги проведенного в Российской Федерации кооперированного рандомизированного исследования по изучению эффективности комбинированного лечения больных (более 500) немелкоклеточным раком легкого свидетельствуют, что послеоперационная полихимиотерапия приводит к статистически достоверному увеличению продолжительности их жизни при IIIА стадии заболевания, причем наилучшие результаты отмечаются у больных плоскоклеточным раком (Трахтенберг А.Х. и др., 1986, 1992).

Из противоопухолевых препаратов использованы циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил в обычных терапевтических дозах 3-недельным курсом: первый — через 2-3 нед после операции, повторные (4 курса) — с интервалом 8-9 нед (рис. 9.5). Оптимальное количество курсов полихимиотерапии не менее 3-4.

Рис. 9.5. Продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком легкого IIВ и IIIА стадии после комбинированного лечения в зависимости от числа курсов полихимиотерапии.

Зарубежные исследователи подтверждают приведенные выше данные об эффективности послеоперационной химиотерапии современными противоопухолевыми препаратами. На основании результатов рандомизированных исследований по изучению эффективности адъювантной полихимиотерапии (цисплатин + доксорубицин + циклофосфамид или этопозид + винбластин + цисплатин) подтверждено, что при I стадии комбинированное лечение не имеет преимуществ перед хирургическим — более 5 лет прожили 58 и 54% больных соответственно (Feld R. et al., 1993).

Лучшие отдаленные результаты достигнуты при НВ стадии: 5 лет прожил 61 % больных, в то время как при хирургическом лечении — 48% (Niiranen A. et al., 1992).

Наконец, достоверное увеличение продолжительности жизни больных отмечено при IIIА стадии (T1-3N2M0): после хирургического лечения 5-летняя выживаемость составила 6%, а после комбинированного с адъювантной полихимиотерапией (этопозид, цисплатин, винбластин) — 55% (Roth J. et al., 1994).

В последнее десятилетие проведен ряд рандомизированных исследований по изучению эффективности различных схем послеоперационной химиотерапии, включающих цисплатин, иногда в сочетании с лучевой терапией (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Результаты комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с адъювантной полихимиотерапией современными препаратами (рандомизированные исследования)


Примечание. С — циклофосфамид; А — доксорубицин; Р — цисплатин; М — метотрексат; М-С — митомицин-С; Vs — виндезин; ЛТ — лучевая терапия; ПЖ — продолжительность жизни.

В 5 из 7 исследований получены лучшие отдаленные результаты: 5-летняя выживаемость была на 15-28% выше, отмечено увеличение длительности безрецидивного периода заболевания. Недостатком этих исследований является отсутствие стратификации при анализе результатов комбинированного лечения. Основной причиной смерти больных было прогрессирование заболевания в виде метастазов в отдаленных органах.

Это послужило основанием для изучения эффективности неоадъювантной полихимиотерапии, целью которой являлось: во-первых, создание лучших условий для выполнения оперативного вмешательства; во-вторых, девитализация опухолевых клеток, количество которых прогрессивно увеличивается в кровеносном и лимфатическом русле в процессе операции, и тем самым увеличение продолжительности жизни больных.

Поводом для такого поиска послужили исследования, проведенные в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, показавшие, что после предоперционной полихимиотерапии по схеме MVP (митомицин С, винбластин, цисплатин) объективный эффект констатирован у 69% больных, а 5-летняя выживаемость при N2 составляет 18-36% (Martini N. et al., 1988; Henrique J. et al., 1990; Lad T. et al., 1991).

У 10% больных морфологически подтверждена полная регрессия опухоли. Выполнить радикальную операцию удалось даже у 57-72% больных данной категории, однако отдаленные результаты не удовлетворяют клиницистов, что послужило основанием для изучения эффективности пред- и послеоперационной химиотерапии.

Неоадъювантная и адъювантная полихимиотерапия

В этом аспекте особого внимания заслуживают данные литературы (5 публикаций) об эффективности неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии при немелкоклеточном раке легкого IIIА и IIIВ стадии, суммированные F.A. Shepherd (1995).

Применены следующие схемы полихимиотерапии: PMV (цисплатин, митомицин-С, винбластин или виндезин), СРЕ (циклофосфамид, цисплатин, этопозид).

Благодаря проведению предоперационной полихимиотерапии (2-3 курса) у 8-12% больных удалось добиться полной, ау 17-63% — частичной регрессии опухоли и регионарных метастазов, что позволило выполнить радикальную операцию в среднем у половины пациентов (Lad Т. et al., 1991; Fosella F. et al., 1991; Johnson D.H. et al., 1991; Burkes R. et al., 1992).

Такая методика комбинированного лечения также дает возможность добиться высокого показателя 3-летней выживаемости (до 34%). Предоперационная полихимиотерапия является по существу методом определения in vivo индивидуальной чувствительности опухоли к применяемым противоопухолевым препаратам и одновременно целесообразности их использования при адъювантной химиотерапии.

Значительная частота локорегионарного рецидива и низкий процент непосредственного эффекта после неоадъювантной полихимиотерапии послужили основанием для проведения исследований по изучению эффективности ее сочетания с лучевой терапией до и после операции у больных немелкоклеточным раком легкого IIIА и IIIВ стадии (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Результаты комбинированного лечения с неоадъювантной и(или) адъювантной химиолучевой терапией больных немелкоклеточным раком легкого IIIА и IIIВ стадии

Неоадъювантная полихимиотерапия, в схему которой входит цисплатин, в сочетании с лучевым лечением позволяет добиться непосредственного эффекта (полного и частичного) у 43-84% больных немелкоклеточным раком легкого IIIA и IIIВ стадии и выполнить радикальные операции в среднем у 60%, при этом 5-летняя выживаемость, по данным ряда авторов, достигает 30-45%.

После химиолучевого лечения морфологически подтвержденной полной регрессии опухоли и внутригрудных метастазов удается достичь в среднем у 13% больных. Относительно удовлетворительные отдаленные результаты позволяют признать целесообразными дальнейшие исследования по изучению эффективности трехкомпонентного комбинированного лечения при немелкоклеточном раке легкого IIIА стадии (N2).

В схему полихимиотерапии следует включать новые противоопухолевые препараты (таксол, таксотер, топотекан, гемцитабин, навельбин, СРТ-11), которые уже апробированы и оказались эффективными при нерезектабельных формах заболевания. Кооперированные рандомизированные исследования с участием большого числа клиник позволят ускорить набор клинических наблюдений, ответить на вопрос об эффективности новых методик комбинированного лечения.

По данным V. Zorusso и соавт. (1997) и К. Gottfried (1997), после неоадъювантной полихимиотерапии (навельбин, цисплатин, ифосфамид), которую проводили каждые 3 нед (всего 3 курса), объективный эффект отмечен у 71-73% больных немелкоклеточным раком легкого IIIА стадии, из них у 7% наступила полная регрессия опухоли и метастазов. Более 1 года прожили 60% больных, 3 лет — 33%.

Таким образом, многие принципиальные вопросы комбинированного лечения рака легкого с лекарственным противоопухолевым компонентом до сих пор окончательно не решены.

Перспективным представляется применение полихимиотерапии до и после операции с изучением лекарственного патоморфоза в опухоли и метастазах для определения их чувствительности к применяемым препаратам и целесообразности их использования в послеоперационном периоде, а также трехкомпонентного комбинированного лечения, включающего химиолучевое лечение до и после операции.