Для лечения острого лейкоза назначаются нпвс

Долгое время лечение острого лейкоза ограничивалось применением симптоматических средств. С введением рентгенотерапии были предприняты попытки лечения острого лейкоза рентгеновыми лучами, но вскоре отказались от этого метода, так как последние обостряли заболевание и ускоряли течение процесса. В дальнейшем для лечения острого лейкоза было применено переливание крови.

Более мягкое действие при лейкозах оказывает переливание эритроцитной массы.

В настоящее время в нашей стране общепринятым является комплексный метод лечения лейкозов, основные принципы которого раннее начало и непрерывность. Оценка результатов лечения производится на основании клинического и гематологического улучшения. Ремиссии могут быть полными и частичными.

Полная ремиссия - абсолютная нормализация клинических и гематологических показателей. В костномозговом пунктате обнаруживается не более 7% незрелых патологических форм.

Частичная ремиссия - нормализация клинических показателей и частичная нормализация периферической крови больных. В костномозговом пунктате возможно содержание незрелых патологических форм до 30%.

Клиническое улучшение связано с устранением ряда клинических симптомов (уменьшение размера печени, селезенки, лимфатических узлов, исчезновение геморрагического синдрома и др.).

Гематологическое улучшение - частичная нормализация только показателей периферической крови (нарастание гемоглобина, Снижение количества незрелых форм и др.).

Для лечения острого лейкоза в настоящее время применяются гормоны и антиметаболиты (6-меркаптопурин и метатрексат). Указанные препараты могут комбинироваться в различных сочетаниях в зависимости от формы и периода заболевания.

При лейкопенических формах заболевания с нерезко выраженными гиперпластическими проявлениями (слабое увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов) показано постепенное включение препаратов (вначале гормонов, затем антиметаболитов). При опухолевых и генерализованных формах острого лейкоза более показано сочетанное применение препаратов (гормоны и антиметаболиты). При наступлении клинико-гематологической ремиссии в качестве поддерживающей терапии используют гормоны и антиметаболиты, чаще их комбинацию.

Из гормональных препаратов получили широкое применение в практике лечения лейкозов преднизон, преднизолон, триамсинолон и др.

Вопрос о суточных дозах гормональных препаратов до сих пор не разрешен. Одни исследователи рекомендуют применять большие дозы препаратов, другие - малые. Ряд исследователей указывает на возможность тяжелых осложнений при передозировке гормональных препаратов (диабетический синдром, язвы желудка и кишечника, остеопороз, сепсис, некрозы).

В настоящее время педиатры придерживаются умеренных доз гормональных препаратов (максимально 50-100 мг в сутки).

Длительность лечения гормональными препаратами не может быть ограничена определенными сроками. Большинство исследователей рекомендует лечить больных указанными дозами препаратов до наступления стойкого клинико-гематологического улучшения. При этом не следует сразу прерывать лечение гормонами, а нужно постепенно снижать суточную дозу. После достижения клинико-гематологической ремиссии назначают поддерживающую дозу.

В практику лечения лейкозов вошли наименее токсичные соединения фолиевой кислоты.

Антагонисты фолиевой кислоты более эффективны при лечении лейкозов у детей, чем у взрослых. У детей ремиссии наступают часто (до 60%) и продолжаются нередко до 6-8 месяцев. При лечении антагонистами фолиевой кислоты очень часто из-за токсичности препарата наступают побочные явления: некрозы слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта, понос, рвота, желтуха, угнетение костномозгового кроветворения, вплоть до апластической анемии.

Предложенная для ликвидации токсических явлений фолиниевая кислота, снимая побочные действия, одновременно значительно снижает, а иногда и полностью ликвидирует терапевтический эффект.

Многие авторы широко применяют 6-меркаптопурин (пуринетол) при лечении лейкозов у детей. Клиническая и гематологическая ремиссия наблюдается довольно часто (до 25-30%).

Первоначально предложенная суточная доза 6-меркаптопурина 2,5 мг/кг принята в настоящее время всеми клиницистами. В зависимости от индивидуальных особенностей больного и тяжести заболевания доза может колебаться от 1,5 до 5 мг/кг. У детей рекомендуется начинать лечение с небольших доз (1,5-2 мг/кг). В дальнейшем при отсутствии побочного действия можно перейти на полную суточную дозу. Длительность лечения зависит от его результатов, обычно улучшение под влиянием лечения 6-меркаптопурином наступает довольно медленно (не ранее 3 недель).

Впоследствии рекомендуется поддерживающая терапия 1/2-1/3 суточной дозы. Лечение 6-меркаптопурином обычно проводится в сочетании с гормональными препаратами или без них при выраженной резистентности к последним. Кроме гормонов и химиотерапевтических препаратов, проводятся и другие лечебные мероприятия.

1) Переливание эритроцитной массы в количестве от 30 до 100 мл, желательно одногруппной. Введение проводится капельным методом 1-3 раза в неделю в зависимости от показаний (степень анемий, тяжесть состояния больного, температурная реакция). При геморрагическом синдроме показано введение тромбоцитной массы.

2) Введение плазмы целесообразно при состояниях токсикоза и выраженном геморрагическом синдроме.

3) Антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин, террамицин, тетрациклин и др.) следует назначать при выраженной температурной реакции или подозрении на присоединение осложнений и сопутствующих заболеваний.

4) Наряду с этим при лейкозах необходимо назначать большие дозы аскорбиновой кислоты.

5) Рутин и викасол рекомендуется принимать при геморрагических формах. При обострении геморрагического синдрома внутривенно необходимо вводить плазму и 10% раствор хлористого кальция.

При лечении острых лейкозов противопоказаны некоторые лечебные средства, применяющиеся при хронических лейкозах (эмбихин, милеран, уретан), так как они обостряют течение острого лейкоза. Рентгенотерапия, будучи также противопоказанной при остром лейкозе, применяется лишь при опухолях средостения, которые вызывают тяжелое удушье с угрозой для жизни больных. Небольшие дозы рентгеновых лучей используются при лечении хлорлейкоза. Также противопоказано лечение больных острым лейкозом радиоактивными изотопами.

Все перечисленные выше методы терапии, несомненно, удлиняют жизнь больного и смягчают течение болезни.

В настоящее время наиболее распространены при лечении хронических лейкозов у взрослых и детей производные хлорэтиламинов (эмбихин и новэмбихин) и милеран (миелосан). Значительно реже педиатрами используется уретан. Имеются отдельные сообщения о лечении хронических лейкозов у детей триэтилентиофосфорамидом (тиотэф).

А. Ф. Тур рекомендует следующую методику применения эмбихина. Последний вводят внутривенно с кровью или физиологическим раствором из расчета 0,1 мг на 1 кг веса и эмбихин № 7, который действует более мягко - 0,15 мг на 1 кг веса. Лечение начинают с 1/3-1/2 дозы, доводят ее через 2-3 инъекции до полной. Всего на курс лечения до 10-12, реже 15- 20 инъекций. Препарат вводят 3 раза в неделю. Лечебный эффект наступает после 10-15 инъекций. Лечение эмбихином можно комбинировать с рентгеновским облучением. Ремиссия при этом продолжается от нескольких месяцев до года.

Дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно через 2 недели или через 1-3 месяца при появлении первых признаков рецидива (повышение количества лейкоцитов, ухудшение лейкоцитарной формулы).

В терминальном периоде заболевания при наличии кахексии, лейкопении и выраженной анемии эмбихин противопоказан. В качестве побочных явлений при лечении эмбихином могут появиться тошнота, рвота, лейкопения и глубокие поражения органов в виде некробиотических процессов.

Милеран (миелосан) менее токсичен и обладает выраженной антилейкемической активностью. Он считается лучшим препаратом при лечении хронического миелоидного лейкоза. Детям с хроническим лейкозом назначают милеран из расчета 0,06 мг на 1 кг веса, что составляет 2-4 мг (максимально 6 мг) в сутки на 2-3 приема. Продолжительность лечения милераном 2-6 месяцев. Основное лечение прекращается при наступлении клинико-гематологической ремиссии.

Учитывая способность милерана вызывать лейкопению, тромбоцитопению, а в некоторых случаях панцитопению, основное лечение прекращают, когда число лейкоцитов приближается к 30 000-20 000 в 1 мм3; в дальнейшем продолжается поддерживающая терапия (1 мг препарата 2-3 раза в неделю). Иногда уже в периоде поддерживающей терапии число лейкоцитов у больных внезапно падает ниже 10 000. В таких случаях следует прекратить лечение милераном и возобновить лишь при нарастании количества лейкоцитов. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к больному с учетом особенностей реакции его кроветворной системы, формы и периода заболевания.

Тиотэф рекомендуется давать per os по 5-10 мг в день до появления признаков клинического улучшения.

Гормональные препараты (преднизолон, преднизон, триамсинолон и др.) применяются в период гемоцитобластного обострения хронического лейкоза в той же дозе.

Лучевая терапия у детей должна проводиться с особой осторожностью из-за опасности вызвать обострение. Более распространенным и безопасным методом является местное облучение, которое обычно сочетается с переливанием эритроцитной массы.

Показания к прекращению лечения: прогрессивное снижение числа лейкоцитов, тромбоцитопения, геморрагические проявления, высокая лихорадка. Лечение рецидивов следует начинать как можно позднее. Противопоказания к лечению: острый лейкоз, анемия, значительное омоложение белой крови (гемоцитобластное обострение).
Показанием к лечению радиоактивным фосфором является наличие форм хронического миелолейкоза, при которых имеется выраженная устойчивость к лечению химиотерапевтическими препаратами или рентгеновыми лучами.

Радиоактивный фосфор дается натощак в дозе 0,1-1,5 в 100 мл 20% раствора глюкозы с промежутками 8-10 дней. При лечении радиоактивным фосфором необходимо полноценное питание с введением аскорбиновой кислоты и препаратов печени, обильное питье. Однако в течение первых 3-4 дней от начала лечения обычно ограничивают пищу, богатую фосфором (яйца, мясо, рыба, икра, сыр). Ремиссии в результате лечения радиоактивным фосфором продолжаются в течение 2-12 месяцев. Это лечение противопоказано при острых и подострых формах лейкоза, также оно не рекомендуется при хроническом лейкозе, сопровождающемся выраженной анемией и тромбоцитопенией, проявлениями геморрагического синдрома.

Кроме перечисленных выше методов лечения, применяются переливания эритроцитной массы (50-100 мл) повторно через 4-10 дней, в зависимости от состояния больного и фазы заболевания. Переливание плазмы применяется в тяжелых случаях, сопровождающихся токсикозом и выраженными геморрагическими проявлениями.

Переливание тромбоцитной и лейкоцитной массы проводится при выраженной тромбоцитопении и лейкопении. Антибиотики назначаются при лечении больных хроническим лейкозом строго по показаниям (при лихорадке и при подозрении на присоединение сопутствующего заболевания). Наряду с медикаментозной и лучевой терапией необходимы режим и питание.

У детей, больных хроническим лейкозом, присоединение различного рода инфекционных и простудных заболеваний может обострить течение процесса. Этим детям противопоказаны физиотерапевтические процедуры. Вопрос о профилактических прививках должен решаться сугубо индивидуально. Летний отдых детей желательно организовать в той местности, где ребенок живет постоянно.

Таким образом, только применением комплекса мероприятий можно добиться улучшения состояния больных и значительного продления их жизни.

Лечение острого лейкоза должно быть комплексным, включающим кортикостероидные гормоны, 6-меркаптопурин, гемотрансфузии и антибиотики. Кортикостероиды обладают "дезаллергизирующим" действием, уменьшают проницаемость, сосудистой стенки, но главное - подавляют митотические процессы преимущественно в родоначальных клетках. Обычно применяют их в максимальных дозах (преднизолон - от 60 до 100 мг в сутки) до наступления клинической и гематологической ремиссии с последующим переходом на поддерживающие-дозы (15-20 мг) в течение нескольких месяцев и даже лет. В таких случаях целесообразно периодически менять препараты (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон), сочетая их с гормонами анаболического действия (дианабол, неробол, метандростенолон и др.).

Широко при остром лейкозе применяются антиметаболиты, в частности 6-меркаптопурин, который тормозит размножение недифференцированных клеток, нарушая в них синтез нуклеиновых кислот. Его назначают из расчета 2,5-3 мг на 1 кг массы тела больного (взрослому в день 3-4 таблетки по 50 мг) до наступления ремиссии. Если через 2-3 недели от начала лечения улучшения не наблюдается, суточная доза может быть увеличена до 4-5 мг на 1 кг массы тела. В стадии ремиссии рекомендуется поддерживающая терапия в амбулаторных условиях (по 50 мг в сутки), поскольку с отменой препарата уже по истечении полутора-двух недель в костном мозгу и периферической крови появляются недифференцированные клетки. При этом на курс лечения рекомендуется давать не более 5-7 г препарата.

Меркаптопурин показан и при лейкопенической форме лейкоза, так как ориентиром в решении вопроса о его назначении служит не периферическая кровь, а состояние костномозгового кроветворения. Противопоказанием к нему являются лишь резко выраженная лейкопения (ниже 2000 в 1 мкл) и тромбоци-топения с геморрагическими проявлениями, а также нарушение функций печени и почек.

В последние годы в клиническую практику вошли новые цитостатические средства (метотрексат, винкристин, или винбластин, циклофосфан и др.), а также практикуется одновременное применение нескольких противолейкозных препаратов, учитывая различный механизм их цитостатического действия, например, сочетание винкристина, аминоптерина (метотрексата), 6-меркаптопурина и преднизолона (именуемое схемой ВАМП) или циклофосфана, аминоптерина, 6-меркаптопурина и преднизолона (схема ЦАМП). Метод комбинированной терапии более эффективен, так как с помощью его повышается частота и сроки ремиссии, а следовательно, продолжительность жизни больных.

Из гемотерапевтических средств заслуживают предпочтения систематические капельные переливания эритроцитной массы по 125-250 мл с интервалом от 2 до 10 дней в зависимости от степени анемии. Противопоказанием к гемотерапии являются острый инфаркт селезенки, кровоизлияние в мозг и тяжелое поражение печени.

В последнее время для лечения острого лейкоза предложена трансплантация костного мозга, однако сложность самого метода, требующего иммунологической совместимости, и незначительный симптоматический эффект служат серьезным препятствием для широкого внедрения миелотерапии в клинике.

Немаловажное лечебное значение при остром лейкозе приобретают средства симптоматической терапии, направленные на купирование кровоточивости и на ликвидацию вторичной инфекции. В первом случае наиболее эффективно переливание плазмы и тромбоцитной массы. При наличии инфекционно-септических осложнений показаны антибиотики, в первую очередь пенициллин в больших дозах (по 200000 ЕД 3- 4 раза в сутки). При неэффективности назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с нистатином с целью профилактики кандидамикоза. При развитии некрозов в полости рта и зева проводят орошение пенициллином и полоскание раствором грамицидина (1:50) или фурацилина (1:5000).

Таким образом, основной принцип в лечении острого лейкоза сводится к непрерывной комплексной терапии, благодаря которой удается достигнуть клинической и даже гематологической ремиссии длительностью от 6 месяцев до 1,5, а в редких случаях даже до 2-3 лет.

Проф. Г.И. Бурчинский

Лейкозы — это большая группа заболеваний, при которой происходит поражение системы кроветворения (гемопоэза). Чтобы лучше понять, что происходит с организмом при лейкозе, сначала нужно понимать, как организована система гемопоэза.

ГСК может пойти развиваться по двум направлениям:

Миелопоэтическому, при котором образуются миелоидные клетки. Они названы так из-за того, что основную дифференцировку проходят в костном мозге (myelos — мозг, отсюда и название). В эту группу входят эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы), моноциты и тромбоциты.
Лимфопоэтическому, при котором образуются лимфоидные клетки. В процессе развития, они помимо костного мозга проходят дифференцировку в лимфатических узлах, селезенке и тимусе.

Итак, ГСК в процессе развития проходит несколько стадий:

В зависимости от того, на каком этапе развития происходит сбой, выделяют острые и хронические лейкозы. При острых лейкозах сбой происходит на уровне незрелых клеток — бластов. Поэтому их еще называют бластными лейкозами. Они имеют агрессивное течение, поскольку опухолевые клетки не могут выполнять свои функции, что без лечения быстро приводит к гибели больного. При хронических лейкозах сбой дифференцировки происходит уже на стадии зрелых клеток, поэтому они имеют более доброкачественное течение.

В зависимости от того, какой росток кроветворения поврежден, выделяют следующие виды острых лейкозов:

Острый миелобластный лейкоз — опухоль из миелоидного ростка кроветворения. Более характерен для пожилых людей, но может встречаться и у молодых пациентов.
Острый промиелоцитарный лейкоз — это особый тип миелобластного лейкоза, при котором сбой происходит на уровне незрелых гранулоцитов — промиелобластов. Раньше это была фатальная форма лейкоза, при которой пациенты погибали в течение нескольких недель после постановки диагноза. Но сейчас, при появлении трансретиноевой кислоты, лечение этой формы патологии достигло колоссальных успехов.
Острый монобластный лейкоз — поражается моноцитарная линии кроветворения.
Эритромиелоз — поражается красный росток кроветворения — эритроцитарный.
Острый мегакариобластный лейкоз — очень редкая форма миелоцитарного лейкоза. При нем происходит поражение тромбоцитарного ростка.
Острый лимфобластный лейкоз — это форма лимфопоэтичекого лейкоза. При нем поражается лимфоцитарный росток кроветворения. Заболевание в больше мере характерно для детского возраста.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

Наследственная предрасположенность.
Вторичные и первичные иммунодефициты.
Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
Некоторые химикаты.
Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Последствия (ремиссия и рецидив)

Еще несколько десятилетий назад острые лейкозы приводили к смерти пациента в течение 2-3 месяцев после постановки диагноза. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась благодаря появлению новых препаратов для лечения.

На данный момент в клинике острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Первая атака — в этот период происходит активное размножение опухолевых клеток в костном мозге и выход их в кровь. Именно на данном этапе происходит постановка диагноза. Симптомы заболевания будут определяться тем, какой кроветворный росток поражен. Как правило, это упорные инфекции, анемии, общая слабость, увеличение лимфатических узлов и др.
Период ремиссии. Если острый лейкоз ответил на химиотерапию, опухолевые клетки уничтожаются, и кроветворение восстанавливается. Количество бластов в костном мозге приходит в норму и не превышает 5% от общего количества клеток. Выделяют несколько видов ремиссии, в зависимости от того, насколько полно подавлен опухолевый клон. В настоящее время целью лечения является достижение полной ремиссии в течение 5 лет. По истечении этого срока, пациент считается полностью здоровым.
Рецидив. У некоторых пациентов возникает рецидив, при котором опять увеличивается количество бластов. Они опять выходят в кровоток и могут образовывать внекостномозговые очаги инфильтрации. Рецидивов может быть несколько, и с каждым разом их все сложнее ввести в ремиссию. Тем не менее, у многих пациентов удается добиться полной пятилетней ремиссии, даже после нескольких рецидивов.
Терминальная стадия. О ней говорят, когда все используемые методы лечения острых лейкозов теряют свою эффективность и сдерживать опухолевый рост уже невозможно. Происходит полное угнетение кроветворной системы организма.

Паллиативная помощь

Для терапии острого лейкоза имеется большое количество методов лечения. Это может быть химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Все эти методы могут привести к ремиссии даже после многократных рецидивов. Поэтому как таковая, паллиативная терапия назначается редко и, как правило, у возрастных пациентов, которые не могут перенести тяжелое лечение.

В этом случае используется химиотерапия, медикаментозная терапия и лучевая терапия.

Химиотерапия при паллиативном лечении проводится не с целью достижения ремиссии, а для удержания опухолевого клона от стремительного размножения. На этом этапе могут применяться стандартные цитостатические препараты в меньших дозировках, иммунотерапия, таргетная терапия и другие методы противоопухолевого лечения.

Лучевая терапия может применяться для облегчения болевого синдрома при сильном поражении костей, а также при наличии внекостномозговых очагов.

Устранение болевого синдрома

Для помощи пациентам с болевым синдромом применяют различные обезболивающие препараты, начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов (тот же ибупрофен) и заканчивая легкими и/или тяжелыми наркотическими средствами. Уменьшить выраженность болевого синдрома помогает и лучевая терапия.

Профилактика инфекций

На терминальных стадиях у больных серьезно нарушено кроветворение, и, как следствие, нет полноценной защиты от всех видов инфекций — бактериальной, грибковой, вирусной, что может привести к гибели пациента. Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин смерти при терминальных стадиях лейкозов.

Для предотвращения заражения, рекомендуется тщательно соблюдать принципы гигиены — уход за полостью рта, антисептическая обработка рук как самого больного, так и ухаживающего персонала, назначение профилактических антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Трансфузионная поддержка

При сильном угнетении кроветворения, развивается тяжелая анемия и тромбоцитопения. Для купирования этих состояний могут применяться трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

Раньше тромбомассу переливали при снижении количества тромбоцитов ниже 20*109/л. Но потом появились рекомендации, согласно которым тромбоцитарные трансфузии проводят при падении уровня тромбоцитов ниже 10*109/л. При более высоких цифрах назначение тромбомассы не приводит к снижению риска развития кровотечения.

При появлении признаков геморрагического синдрома, тромбоцитарную трансфузию начинают немедленно и при необходимости увеличивают ее объем. Признаки геморрагического синдрома:

Наличие петехиальных высыпаний, особенно в полости рта и других слизистых.
Повышение температуры при отсутствии очагов инфекции.
Наличие кровотечения.
Возникновение инфекции.

Трансфузии эритроцит-содержащих сред

У терминальных больных желательно поддерживать целевой уровень гемоглобина не ниже 80 г/л. Особое внимание уделяется пациентам с тромбоцитопениями. При развитии тяжелых анемий показано переливание эритромассы до достижения целевого уровня.

В настоящее время во всем мире принят принцип — если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, НПВС) – группа лекарственных средств, обладающих свойством снимать воспалительный процесс, обезболивать (анальгетик), снимать жар, а также выполнять ряд других функций, например, тормозить процессы свертываемости крови.

Кстати, ГК более действенны по отношению к воспалению за счет ингибирования фосфолипазы А2, за счет чего тормозится образование не только простагландинов, но и другого важного медиатора воспаления — лейкотриенов.

Если говорить об историческом аспекте НПВС, то первым веществом является салициловая кислота, выделенная и синтезирована из коры ивы Рафаэлем Пириа (итальянский химик) в 1829 г. За счет этого, несмотря на популярность противовоспалительных лекарств народные целители до сих пор используют кору ивы.

Механизм действия, или как работают НПВП

Механизм действия большинства НПВП основан на ингибировании (торможение) продукции ферментов ЦОГ (циклооксигеназа, обе формы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые в свою очередь берут участие в выработке простагландинов. Именно простагландины являются веществами, отвечающие за реакции организма на инфекцию (вирусы, бактерии и пр.) и другие болезнетворные факторы, в виде лихорадки, болей, воспалению и прочие симптомы различных заболеваний, особенно инфекционной природы.

ЦОГ, а если быть более конкретным, то ЦОГ-1 также участвует в выработке тромбоксана, являющегося одним из факторов свертываемости крови. Активные по отношению к ЦОГ-1 НПВП за счет ингибирования тромбоксана делает кровь более жидкой (ангиагрегационный эффект). Именно за счет этого свойства ацетилсалициловую кислоту и другие ингибиторы ЦОГ-1 применяются для лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, НПВП обладают следующими эффектами:

Противовоспалительный;
Обезболивающий (анальгезирующий);
Жаропонижающий;
Антиагрегационный
Иммуносупрессивный (умеренно).

Классификация НПВП

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов производится по химической структуре, выраженности и механизму действия.

В списках указаны действующие вещества.

Кислотные производные:

Салицилаты – ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
Фенилуксусные производные — ацеклофенак, диклофенак.
Индолуксусные производные — индометацин, сулиндак, этодолак.
Пропионовые производные: ибупрофен, декскетопрофен, кетопрофен, напроксен, тиапрофеновая кислота, флурбипрофен.
Пиразолидины: метамизол натрия, фенилбутазон.
Оксикамы: лорноксикам, мелоксикам, пироксикам, теноксикам.

Некислотные производные:

Алканоны: набуметон
Производные сульфонамида: нимесулид, рофекоксиб, целекоксиб.

Расположение действующих веществ в зависимости от выраженности противовоспалительной активности (от максимально сильных до наименее активных веществ):

1. Индометацин (Indomethacinum)
2. Флурбипрофен (Flurbiprophenum)
3. Диклофенак натрия (Sodium diclofenac)
4. Пироксикам (Piroxicamum)
5. Кетопрофен (Ketoprophenum)
6. Напроксен (Naproxenum)
7. Ибупрофен (Ibuprophenum)
8. Аминофеназон (Aminophenazonum). Устар. название — Амидопирин
9. Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum).

Расположение действующих веществ в зависимости от выраженности обезболивающего (анальгезирующего) эффекта (от максимально сильных до наименее активных в этом плане веществ):

В зависимости от выраженности и целенаправленности действия, НПВС можно разделить на 3 основные группы:

1. Неселективные ингибиторы по отношению к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – традиционные и наиболее распространенные противовоспалительные средства, которые обладают высокой активностью по всем направлениям, свойственным для НПВС. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — амтолметин гуацил, ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, кетопрофен, напроксен, сулиндак, этодолак.

2. Селективные ингибиторы к ЦОГ-2 с умеренным воздействием на ЦОГ-1. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — лорноксикам, мелоксикам, набуметон, нимесулид, теноксикам.

3. Высокоселективные ингибиторы по отношению к ЦОГ-2, которые почти не оказывают влияние на ЦОГ-1. Сюда входят лекарства на основе следующих веществ — парекоксиб, рофекоксиб, целекоксиб, эторикоксиб.

Собственно, коксибы были разработаны для акцентированного применения НПВП, чтобы минимизировать побочные эффекты от противовоспалительных средств. Применение коксибов исключает кровотечения в ЖКТ, развитие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее известные коксибы — Валдекоксиб, Лумиракоксиб, Парекоксиб, Рофекоксиб, Фирококсиб, Целекоксиб, Эторикоксиб.

Применение НПВП – при каких болезнях назначаются

В каких случаях и болезнях целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов?

Показаниями к применению НПВП являются острые и хронические формы болезней различной этиологии, а также патологии и состояния, которые сопровождаются – болевым синдромом, высокой температурой тела, отечностью, повышенной свертываемостью крови.

Наиболее часто НПВП применяются при следующих болезнях и патологиях:

Воспалительные заболевания различных локализаций и этиологии, например — ОРЗ, при котором температура тела превышает допустимые значения для безопасного течения и/или не проходит в течение нескольких дней – тонзиллиты, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, а также цистит, панкреатит, холецистит и прочие;
Заболевания опорно-двигательного аппарата – артриты и артропатии (ревматоидный, остеоартрит, анкилозирующий спондилоартрит), остеохондроз, миозит, тендовагинит, подагра;
Боли различной этиологии – головная, зубная, послеоперационная, дисменорея, травматического характера (переломы, ушибы, растяжения, вывихи);
Онкологические болезни;
Колики – почечная, печеночная;
Неврологические болезни — невралгии, ревматизм, радикулит, люмбаго, ишиас;
Лихорадка, обычно при 38,0 °С и выше у детей и 38,5 °С у взрослых;
Заболевания и профилактика сердечно-сосудистой системы – тромбозы, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Противопоказания к применению

Главными противопоказаниями к применению НПВС являются:

Индивидуальная непереносимость;
Наличие эрозивных и/или язвенных образований в желудочно-кишечном тракте;
Заболевания и патологии печени, почек;
Повышенное требование к повышенной внимательности (водители и прочие) – избирательные вещества тормозят деятельность организма, например индометацин, фенилбутазон.
Беременность (врач может по показаниям назначить лекарство с минимально выраженной активностью, например, на основании ацетилсалициловой кислоты).

С особой осторожностью НПВС назначаются в следующих случаях:

Бронхиальная астма;
Появление побочных эффектов;
Гипертония, сердечная недостаточность – в данном случае назначаются средства с наименьший воздействием на кровообращение в почках;
Преклонные возраст – назначаются минимально активные НПВС короткими курсами.

Фармакинетика

Метаболизм НПВС происходит в печени, а вывод из организма – с помощью почек.

Побочные эффекты

В некоторых случаях у пациентов могут появится ряд нарушений в организме:

Со стороны ЖКТ – явления диспепсии (дискомфорт и боль в животе, тошнота, метеоризм), диарея, развитие язвы желудка и 12-перстной кишки, формирование внутренних кровотечений и перфорации органов пищеварения, а также т.н. синдром НПВС-гастродуоденопатия.

Со стороны мочевыделительной системы – уменьшение объема мочи, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, интерстициальный нефрит, почечная недостаточность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы — повышенное артериальное давление.

Со стороны кровеносной системы – агранулоцитоз, апластическая анемия.

Удлинение срока вынашивания ребенка.

Другие осложнения – головокружения, нарушение координации движения, спутанность сознания, аллергии, кожная сыпь, желтуха, гепатит, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, синдром Рея.

Превышение дозировки препаратов и длительная терапия с помощью этих лекарств;
Одновременный прием более 1 средства из группы НПВП, а также при сочетании с приемом гормональных препаратов (ГК);
Вредные привычки — злоупотребление алкоголем, курение;
Наличие тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы;
Прием антикоагулянтов, иммуносупрессантов;
Цирроз печени;
Большие потери крови;
Возраст до 10-12 лет, а также 65 лет и старше.

Как принимать НПВП

Чтобы лучше перенести прием НПВС, рекомендуется:

Принимать еще одно средство, которое защищает слизистую ЖКТ от побочных эффектов и повреждения – мизопростол, омепразол;
Соблюдать четкие дозировки и режим приема лекарства;
Принимать лекарство через час-два после еды, запивать большим количеством чистой воды;
При длительной терапии обращаться к врачу для контроля за состоянием здоровья печени, почек, показателей крови;
В случае наружного применения (гель, мазь) подождать полного впитывания средства, а также избегать водных процедур после этого в течение нескольких часов.

Взаимодействие НПВП с другими веществами

Непрямые коагулянты + Оксифенбутазон, Фенилбутазон, Аспирин
Производные сульфонилмочевины + Оксифенбутазон, Фенилбутазон, Аспирин
Фенитоин + Фенилбутазон, Оксифенбутазон
Дигоксин + все НПВС.

Диуретики + все НПВС (в меньшей мере сулиндак)
Индометацин + Триамтерен
Метотрексат + все НПВС.

Список НПВП – новые и старые

В списке представлены действующие вещества и торговые названия препаратов.

Теноксикам (Tenoxicamum) — Артоксан, Тексамен, Тексаред, Теникам, Теноктил, Тилкотил, Тобитил.

Видео

Читайте также: