Что нового в лечении меланомы в россии

В России начаты работы по созданию индивидуализированной вакцины от наиболее агрессивного рака кожи – меланомы. Синтезированное вещество заблокирует возникновение рецидива опухоли. В конце 2020 года ученые планируют начать клинические испытания на людях. Главным исполнителем работы по госконтракту является Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина.

Меланома представляет собой наиболее агрессивную форму рака кожи. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется 132 тыс. новых случаев болезни. Для лечения меланомы применяется хирургическое вмешательство, лучевая и химиотерапия, но обычно после первичного удаления опухоли в большинстве случаев наступает рецидив.

Предыдущие исследования разных случаев меланомы показали, что опухоли на поздних этапах развития имеют механизмы избегания узнавания иммунной системой человека. Из-за этого иммунная система не может определить раковые клетки как чужеродные и уничтожить их. Новый подход заключается в том, чтобы выявить уникальные мутации, которые появились в раковых клетках конкретного пациента. Зная эти мутации, можно синтезировать неоантигены — короткие белки, которые идентичны участкам белков из опухолевой клетки, но отличаются от белков здоровых клеток.

Синтезированные неоантигены в виде вакцины вводятся пациенту после удаления первичной опухоли, и клетки иммунитета (Т-клетки) тренируются реагировать на них. Поэтому при появлении метастаз Т-клетки связываются с белками из раковых клеток, чтобы распознать и уничтожить их. Этот способ вместе с иммуностимулирующей терапией должен исключить возникновение рецидива.

Чтобы убедиться в состоятельности рабочей гипотезы, ученые вначале испытают вакцину на животных. Для этого заготовлены мыши чистой линии C57Bl/6. Все они имеют практически одинаковый геном, так как скрещиваются только с мышами той же линии.

Сначала мышам привьют клетки меланомы, чтобы искусственно смоделировать развитие настоящей опухоли. Потом будет прочитан геном (а точнее, экзом — не весь геном, а самые значимые его части) здоровой и опухолевой ткани каждой мыши. Эти последовательности нуклеотидов сравнят и найдут отличия, которые помогут выбрать наиболее вероятных кандидатов на роль неоантигенов для вакцины.

По словам завгруппой генной иммуноонкотерапии Института биоорганической химии РАН Ирины Алексеенко, несколько неоантигенных вакцин против меланомы уже были испытаны и на животных, и на людях, но далеко не все из них продемонстрировали эффективность.

— Результаты первого испытания неоантигенной вакцины на людях были опубликованы в 2015 году, исследование проводилось в США всего на трех пациентах с меланомой. Было показано, что такие вакцины могут влиять на течение болезни. В 2017 году уже исследователи из Германии отчитались о результатах применения неоантигенной вакцины у больных с меланомой: у девяти из 13 больных после лечения полностью исчезли опухолевые очаги и через год наблюдения не было обнаружено рецидива заболевания, — рассказала Ирина Алексеенко.

Однако, отмечает она, в ряде клинических испытаний применение неоантигенных вакцин не приводило к улучшению у онкологических больных. Это связано с тем, что эффективность таких вакцин зависит от того, насколько правильные неоантигены были выбраны и синтезированы учеными.

— Успешность вакцины, разрабатываемой нашими учеными, также будет зависеть от того, насколько им удастся подобрать и синтезировать правильный набор неоантигенов, способный активировать иммунный ответ против опухоли, — подчеркнула Ирина Алексеенко.

Разработка вакцины началась в апреле этого года. Ученые надеются дойти до клинических испытаний на людях в конце 2020 года. На начальном этапе расчетная стоимость вакцины для конкретного пациента составит 1,5 млн рублей, впоследствии возможно ее удешевление.

Наши врачи совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами участвуют в разработке новейших препаратов, благодаря которым лечение меланомы проходит более эффективно. Пациенты с меланомой должны иметь доступ к информации, которая касается экспериментальных лечебных программ. К сожалению больные и их близкие не получают правдивую информацию о терапии и конкретной лечебной стратегии. Пациент верит доктору, который кроме препаратов Дакарбазин и Интерферон Альфа предложить ничего не может.

Напомним еще раз

Меланома может менять конфигурацию своих белков за очень короткое время. Скорость роста - самая высокая из всех видов опухолей. И если она дала метастазы по организму, традиционные лечебные методы и препараты безрезультатны, врачам нечего предложить помимо поддерживающей симптоматической терапии.

Основные методы диагностики при метастазах

- биопсия сторожевого лимфоузла,
- анализ на мутацию гена BRAF-600,
- анализ на ЛДГ,
- проверка на митотическую активность.

Почему при меланоме химиотерапия не помогает

Меланома не чувствительна ни к химио-, ни к лучевой терапии. Лечение меланомы не имеет алгоритма, его просто не существует. Например, при раке легкого есть алгоритмы, есть понимание, какие схемы (протоколы) препаратов назначать. При меланоме опухоль может изменять конфигурацию своих белков за короткое время.

Белки меланомных клеток защищены от проникновения лекарственных препаратов, поэтому применение химиопрепаратов и интерферонов приносит результат не более чем в 11% случаев и только на короткое время - до 6 месяцев. Далее меланома значительно прогрессирует, когда снижаются функции иммунитета.
Лечение меланомы химиотерапией подавляет работу иммунной системы, останавливая синтезирование антител, моноклональных тел, лимфоцитов. У лимфоцитов главная функция защищать организм от микробов и от чужих опухолевых клеток. Но если пациент подавляет с помощью химии активность лимфоцитов, не дает им размножаться, то и защищать организм некому.

Хирургия меланомы

Хирургическая операция проводится при наличии первичного очага. При необходимости лифодиссекции сторожевого лимфоузла, для предотвращения распространения раковых клеток по путям лимфотока. Хирургическое вмешательство как единственный метод лечения меланомы используется на ранних этапах развития меланомы без метастазирования.

В данном случае иссекается опухоль с окружающей кожей (от края опухоли на туловище и конечностях отступают минимум на 3-5 см, на лице-2-3 см), подкожной клетчаткой, фасцией или апоневрозом. Поэтому приходиться часто выполнять пластику, чтобы закрыть раневой дефект.

Современное лечение меланомы

Многолетнее наблюдение показало, что распространение метастазов происходит в период от 6 до 12 месяцев, средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два органа - 4 месяца, а в три и более составляет 2 месяца. Дакарбозин, другие химиопрепараты и интерфероны увеличивают срок продолжительности жизни лишь на 9%, но помогают они далеко не всем.

На какие современные препараты возможно обратить внимание пациентам.

Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения меланомы, а также в клинических испытаниях новых препаратов

— Заболеваемость и смертность, ассоциированные с меланомой кожи, в России, как и в мире в целом, растут из года в год. В нашей стране ежегодно диагностируется 11 тыс. новых случаев меланомы кожи. Этот рост в большей степени связан с изменением образа жизни людей. К сожалению, в настоящее время наблюдается высокий показатель запущенности меланомы кожи – 19% всех случаев меланомы выявляются на поздних (III–IV) стадиях. Более того, среди всех онкологических заболеваний именно метастатическая форма меланомы имеет наибольший риск распространения в центральную нервную систему. Частота метастазирования в головной мозг для данной нозологии достигает 43% по объединенным данным клинических исследований.

— Зачастую люди не знают, что у них развивается меланома. Из-за дефицита информации общество не осознает важность данной проблемы. Сейчас наша главная задача – добиться ранней диагностики меланомы кожи: заболевание на первой стадии хорошо поддается терапии, при второй стадии вероятность излечиться преобладает над вероятностью хронической болезни. Однако говорить о полном излечении при второй стадии нельзя.
При этом нужно понимать, что массовый скрининг в данном случае малоприменим: показатель заболеваемости – 7 человек на 100 000, именно поэтому на первую роль выходит информирование людей о заболевании и активная работа с врачами первичного звена – дерматологами, хирургами и терапевтами.

— Существует ассоциация специалистов по проблемам меланомы, которая имеет интернет-ресурсы, где представлена важная медицинская информации и для пациентов, и для их родственников. Главное – достоверность источника: информация о меланоме или другом онкологическом заболевании не должна искажаться. Иногда читаешь какую-нибудь статью в интернете, и волосы просто дыбом встают. Там совершенно не то, что на самом деле в жизни. Поэтому я призываю обращать внимание на достоверные источники информации.

В 2020 году планируется продолжение проекта после стабилизации эпидемиологической ситуации.

— Что сейчас нового в лечении метастастической меланомы кожи, удается онкологам повысить выживаемость в этой группе пациентов?

— Важным этапом в лечении онкологических заболеваний стало развитие иммуноонкологии. Меланома кожи – одна из тех локализаций, которая тяжелее всего поддается другим методам лечения: стандартная химиотерапия дает короткий ответ в 20% случаев, а пятилетняя выживаемость пациента при этом не превышает 5%. При использовании современных иммунотерапевтических препаратов этот показатель выше в разы. Это очень хороший результат в сравнении с результатами химиотерапии.

В апреле этого года Минздрав РФ одобрил применение первого российского противоопухолевого препарата Фортека® (МНН – пролголимаб), который предназначен для лечения пациентов с неоперабельной метастатической меланомой. Препарат стал первым российским оригинальным PD-1 ингибитором, представляющим собой моноклональное антитело изотипа IgG1 с Fc-фрагментом, модифицированным методом генной инженерии.

Механизм действия пролголимаба направлен на восстановление способности Т-лимфоцитов распознавать и уничтожать злокачественные клетки, в результате чего иммунная система человека может снова начать бороться с опухолью.

На протяжении десятилетий вера онкологов, да и простых людей, кто косвенно или напрямую коснулся проблемы рака, часто от безысходности сводилась к вере в таинственную силу самой иммунной системы. И вот наступило время, когда эта вера перестала быть слепой. Но для этого мысли человека пришлось пройти огромный путь от самой веры до создания препаратов, способных помочь иммунной системе осуществить наяву это чудо.

— Результаты были представлены компанией BIOCAD в прошлом году. В исследование MIRACULUM было включено 126 пациентов с нерезектабельной метастатической меланомой из России и Белоруссии. Полный или частичный ответ на терапию наблюдался у 48% пациентов с меланомой кожи, которые получали пролголимаб в режиме дозирования 1 мг/кг 1 раз в 2 недели в качестве первой линии терапии. У большинства ответивших на терапию ответ сохранялся на протяжении всего срока наблюдения. 12-месячная выживаемость без прогрессирования в данной группе пациентов составила 44,6%, а общая выживаемость достигла 71,8% Также исследование показало, что новый препарат обладает благоприятным профилем безопасности с низкой частотой отмены терапии из-за нежелательных явлений (3,2%).

— Достаточно высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности. Этот метод может помочь больным, для которых химиотерапия и другие методы лечения не были эффективны.

— Разработка и создание новых молекул, клинические исследования и производство оригинального препарата в нашей стране является важным приоритетом. При этом терапия онкологических больных не будет зависеть от курса доллара и ввоза препаратов из-за рубежа. Вывод на рынок российских оригинальных продуктов говорит о том, что отечественные производители, научно-исследовательские институты, биотехнологические компании, как в случае с BIOCAD, способны сделать эту область более конкурентоспособной, а также развивать экспортный потенциал.

Дню борьбы с онкологией и розовоочковой картинке по телевизору посвящается…

6 июня 2018г

— Здравствуйте. Не знаю с чего начать… Не знаем, что делать. Куда обращаться. Хотя бы для того, чтобы просто понимать ситуацию. А нам не понятно ничего. И я решилась задать вам вопрос. Если не сложно, Прошу ответить. Брат. Месяца назад. Ездил на плановое обследование. Все было чисто. Мрт,Кт. Анализы все как положено.

Наблюдается в больнице им. ******. Москва. Год назад поставили диагноз меланома с поражением регионарного пахового лимфоузла . Удалили родинку и также все лимфоузлы. Близ лежащие. Оказались чистые. Кроме одного, который был поражен. После этого каждые три месяца обследование. Крайнее было в феврале. Все чисто. Неделю назад опять прибыл в Москву. Обнаружен лимфоузел и слева и справа. Паховая область. С большой уверенностью говорят о злокачественном процессе. По результатам мрт. 20 числа будут проводить операцию. Вопрос. Может так быстро распространиться за три месяца процесс? И что не Так? Что мы делаем не правильно. Если не могут остановить распространение метастаз. В течение года на уколах интерферон

— Добрый вечер
Биопсию сторожевых лимфоузлов , как я понимаю, не делали, а просто выполнили частичную лимфодиссекцию. Вот результат.

1. Анализ на БРАФ и желательно NRAS, C KIT
2. Если БРАФ положителен, то комбинация Тафинлар+Мекинист, если нет, то сразу или Опдиво, или Ервой
Интерферон в мусорку

— А что вы можете сказать о Кейтруде? Нашла сайт. Почитала. Очень очень дорого..

— Я когда писал имел ввиду или Опдиво, или Кейтруда. Извиняюсь. Кейтруда действует так же как и Опдиво. Это два практически аналогичных препарата , только разный производителей.
Все лекарства, которые я описал, положены бесплатно и имеются в перечне ЖНВЛП.

— А я смотрю цены. И уже думаю что продавать. Потому что цены нереальные.
Голова кругом . Информации море. И то что они бесплатны я конечно не знала

— Я только сейчас посмотрел — вы из Казахстана?

— Я да. Брат нет. Он из г Байконур. Относится к Москве

— О как интересно. Ну тогда вообще проблем никаких быть не должно.

— Но что то идет не так. Он уже год на интерфероне. Он в клинике им *******
А метастазы идут дальше

— А как вы думаете? Есть смысл говорить с врачами? Имеем ли мы такое право ?
Я имею в виду поднять тему по поводу интерферона. Заменить препарат.

— Конечно можете.
Интерферон никто ему продлевать не будет. Не продлевают препарат , на котором произошел рецидив. Другое дело, что если не сказать, то могут просто домой отправить после операции и все

— Спасибо. Буду читать информацию, которую вы скинули. Если не надоела, буду обращаться к вам с вопросами. Мы думали это где то там. И нас это не коснется. А вот так получилось.

— Вадим здравствуйте. И снова я. С очередным наверно глупым вопросом. Заранее извините ( в общем. Интерферон мы приобретали за свой счет. Так как нам сказали по месту жительства, что данный препарат неизвестно когда будет, ожидайте. Но сами понимаете, ожидать мы не могли и весь год приобретали за свой счет. Теперь.если после операции нам назначают более дорогостоящие препараты. И мы не в силах их приобретать. Что делать ? Куда обращаться?
Байконур является московской областью . Но на огроменном расстоянии. Где решать эти вопросы? По месту жительства, либо все таки в Москве?

Просто у нас все плохо. И я тороплюсь. Паника. У него опухоль на шве. И также мтс лимфоузел с противоположной стороны. Мне кажется мы его теряем.
И кстати. По месту жительства. Нам сказали и не ждите и не рассчитывайте. Это все бесполезно. Неужели?

начало июля

— Вадим здравствуйте. Ему прописали Зелбораф. Скажите пож. Вы скидывали ссылку на указ лекарств, которые положены бесплатно. А в этом перечне есть аналоги Зелбораф?
Точнее вемурафениб. Либо аналоги.

— Не обещают. Написали название препарата, который необходимо приобретать
в аптеке самим

— 😳 да они охренели совсем

— По нашим подсчетам до конца 2018 года это около 15 тыс долл
назначили до конца 2018 года пока.

— ЭТО ВСЕ БЕСПЛАТНО! И никаких подсчетов

— А что делать? врач написала название и аналоги и на этом все

— Пишите письмо в Минздрав , указывая, что назначен препарат имеющийся в перечне ЖНВЛП (имея ввиду не Зелбораф, а Тафинлар).

конец августа 2018

— Вадим. Здравствуйте. Брату провели операцию. Удалили лимфоузлы. И назначили препарат Зелбораф. На три месяца мы препарат купили. Но все же надеемся что дальше нам поможет государство. Пишем все возможные заявления, ругаемся, добиваемся. Ну в общем как «положено «. Вопрос не в этом. Вопрос вот в чем. Страшные побочки. Врач, лечащий не отвечает на наши звонки и письма. Увидим мы его через три месяца. По месту жительства врач онколог сказал обращайтесь к лечащему врачу, я не знаю. Замкнутый круг. Может быть есть какие то консультации? В интернете ? А может быть вы сталкивались? Нужно перетерпеть эти побочки? Или все же нужно искать врача ?

— Я хочу уточнить: удалили все лимфоузлы и на сегодняшний день метастазов нигде нет.
Назначили Зелбораф в виде адъювантной терапии, что есть полный бардак и дурь. Ок.
Вы про Тафинлар с Мекинистом спрашивали?

Касательно побочек. Они бывают разные и какие-то можно перетерпеть, а какие-то являются угрозой жизни и их надо купировать, или прекращать прием.

Я сейчас попытаюсь найти телефон горячей линии по побочным эффектам

— Удалили все лимфоузлы. Но год назад на правой стороне тоже удалили все лимфоузлы. А через год. Причем весь год он принимал интерферон. У него в паховых лимфоузлах обнаружили мтс. И опять операция. Сказали на сегодня он чистый. Хотя год назад тоже так говорили.
Спросили про Тафинлар и Мекинист. Разговор был с заведующей отделения. Она сказала действие препаратов одинаковые. И вообще дала понять чтоб не задавали ненужные вопросы.
Довольно в резкой форме

И брат не решился больше спрашивать. Иначе они его совсем перестанут вызывать на обследование…

— Понятно. Мне нужно было это уточнить.
Просто в такой ситуации не должны назначать монотерапию Зелборафом (на сегодняшний день с учетом имеющихся и зарегистрированных схем) ….. . А в чем выражаются побочки?

— Сыпь. Отсутствие аппетита. Полное. Температура. Ну и остальное по мелочи. Больше беспокоит температура. Постоянно держится.

— Посмотрите вот это:

— Вадим спасибо. Если бы не ваши ссылки и статьи. Нас развернули в поликлинике. Когда мы пришли насчет препарата. Сказали ничего вы не добьетесь. Хорошо что мы уже пришли подготовленные.
Хорошо. Сейчас буду все смотреть, читать.
А кстати интерферон мы год покупали. Нам также сказали что нет. И не получите. И в этот раз думали так же отмахнуться.
Но вы считаете Зелбораф это не правильное решение? Как трудно. И нет возможности возразить врачу. Она уперлась и все тут.

начало ноября 2018

— Здравствуйте Вадим. Не знаю. Зачем пишу. Наверно просто уже поделиться.. В общем после операции прошло 4 месяца. 4 месяца приема Зелбораф. Сегодня по результатам узи — новообразование. В области шва. Это уже третий рецидив. За год.
Почему они лезут в области шва. Плохо проводят операцию? Что не так?
Брат не хочет бороться. Сказал хватит. На этом все.

— Добрый вечер!
Ну вот так оперируют.
Область шва… это там где л/у удаляли? Новообразование — это л/у , или ткани?

— Сейчас новообразование на тканях.
Не знаю как правильно выразиться. Не лимфоузел.

— Так, значит вариантов два:
1 Сразу начинать Опдиво капать
2 Сначала все снова удалить и потом Опдиво

— Думаете еще есть шансы? Ну глупый вопрос конечно. Но я в такой растерянности

— Да конечно есть!

— Опдиво
Входит в перечень ?
Либо сами приобретаем?
А клиника Медси
Она где ?
Нашла сайт
Вадим спасибо. Очередной раз. Отрезвили мысли. Когда отчаяние накрывает. Ничего не соображаешь.

— Отвечаем
1 В ЖНВЛП конечно входит и Опдиво и Кейтруда
2 Либо будут выдавть, либо обращаетесь в Медси и там будут выдавать (по полису ОМС)

конец января 2019

— Здравствуйте Вадим. Решила поделиться. Может кому пригодиться. Еще один опыт. Зелбораф. Вы были правы. Во всем. У него метастазы. Везде. Его выписали. Провели мрт. И выписали. Вылечили так сказать….. Вот и всё.

— Здравствуйте.
Т.е Зелбораф в результате не помог, а иммунотерапии вы так и не добились?

— Нет
Не успели.
Не помог

— Я сожалею и сочувствую. Но вы сделали все что могли в нашем чудо-государстве

— Да…. спасибо Вадим.
Осталось наверно самое сложное испытание. Обеспечить ему безболезненный уход. Они просто отправили нас домой. Вышвырнули практически

— Вы сейчас в Москве?

— Да. Еще несколько дней

— Чудо государство. Я правда думала уж Москва то поможет…. помогли. Я твердо знаю. Угробили молодого мужчину. Безразличие. Равнодушие. Хамство.

Эта история происходила в одном из крупнейших федеральных центров г. Москвы.

Ну шоб мои витиеватые размышления не вызывали возмущения.

Зачем проводить процедуру, если уже имеется подтвержденный визуально/при помощи пункции/посредством УЗИ метастаз в регионарном лимфатическом узле (узлах) ?

а) Для начала задайтесь вопросом: как так получается, что после полной лимфодиссекции через некоторое время пациент получает очередной метастаз снова в регионарном лимфоузле? Ну просто задумайтесь на секундочку.

Почему так происходит? Причины банальны:

1 Снижение возможной травматичности (дурь полная, на самом деле, но я о таком объяснении не раз слышал от пациентов)

2 Непрофессионализм (будем считать что это единичные случаи)

3 Наличие в жировой ткани очень мелких лимфоузлов, которые просто физически невозможно обнаружить.

Может быть еще есть некие причины (о них вам расскажет хирург), но во-первых, мне кажется что этих трех вполне достаточно, а во-вторых, пациенту, наверное, без разницы почему так получилось. Важен результат.

Может я конечно и не прав, но вижу сие именно в таком ключе.

б) Если опухоль находится на конечности, то регионарными л/у с очень большой долей вероятности будут: коленка/пах, или локоть/подмышка. А если спина/живот/грудь и т.д?

Зелбораф — это первый таргетный препарат для лечения меланомы. Зелбораф был зарегистрирован в России в апреле 2014г. Зелбораф не зарегистрирован для адъювантной терапии меланомы. Нигде не зарегистрирован, тем более в монорежиме.

Два ингибитора должно быть — BRAF и MEK.

Не, естественно, если врач уверен что BRAF ингибитор в монорежиме работает так же как комбинация, то вопросов нет.

Работает ли Зелбораф в принципе? Конечно работает, вот пример: Лечение меланомы клинический случай , но если после 4 месяцев приема Зелборафа у пациента появляется новый метастаз, наверное надо задуматься о смене терапии? Или я не прав?

Короче, вся эта показуха по телевизеру закончится и все вернется на круги своя, начиная с удаления родинок лазерами, каким-то совершенно бездумным отношением к пациентам и кончая отсутствием лекарств.

З.Ы Через пару дней поговорим о загадочном препарате под названием Ервой (ипилимумаб), про телемедицину, консилиумы разнообразные, а так же про то, зачем выполнять биопсию сторожевых лимфоузлов при ОЧЕНЬ толстых меланомах.

В последние годы в мире стремительно увеличивается частота онкологических заболеваний, в т.ч. рака кожи, на долю которого в России в структуре злокачественных опухолей приходится 10,7%, и каждый год этот показатель вырастает на 2–3%. К этому приводят, прежде всего, ухудшение экологической ситуации и вредное воздействие ультрафиолетового излучения солнца, обладающее канцерогенным эффектом. В дальнейшем, согласно Программе ООН по окружающей среде, истощение уровня озона на 10% будет приводить каждый год более чем к 300 тыс. новых случаев рака кожи в мире.

Кроме того, в последние годы многие люди со светлой кожей (т.е. генетически приспособленные к низкой солнечной активности) стали проводить больше времени на солнечных курортах и в соляриях, что неизбежно повышает суммарное время воздействия УФ–излучения на кожу. Поэтому практически во всех странах мира увеличивается частота таких видов рака кожи, как меланома и базальноклеточная карцинома.

В России каждый год порядка 8500 человек впервые сталкиваются с этим неутешительным диагнозом, для 1000 из которых меланома становится смертельным приговором в первый год после постановки диагноза. Помимо чрезмерного солнечного воздействия, на ее возникновение влияют ухудшение функции иммунной системы, профессиональные контакты с ионизирующей радиацией, прием гормонов (эстрогенов) и др. факторы. На ранней стадии меланомы эффективно хирургическое лечение. Однако опухоль часто рецидивирует. Четверть пациентов впервые узнают о своем диагнозе слишком поздно, когда только у каждого десятого из них есть шанс прожить более 5 лет.

Несколько менее драматично обстоит ситуация с базальноклеточной карциномой (БКК, или базалиома). Несмотря на то, что каждый год в мире регистрируют более 2 млн новых случаев БКК, этот вид рака кожи прогрессирует медленно: обычно через 10–15 лет наступает поздняя (III–IV) стадия.

На ранних этапах заболевания можно выполнять хирургические операции, проводить фотодинамическую терапию, облучать опухоль, проводить лекарственную терапию. К сожалению, в России примерно у 1 тыс. пациентов ежегодно выявляют БКК на поздних стадиях, когда устранить опухоль хирургически без нанесения значительных косметических дефектов вплоть до уродств практически невозможно из–за ее крупных размеров, прорастания в глубокие ткани, метастазов.

Серьезную проблему при БКК представляет собой расположение опухоли в основном на открытых участках тела (в 80% случаев), прежде всего, на лице: носу, ушных раковинах, волосистой части головы, поэтому много мучений пациентам доставляет их эстетически малоприятный внешний вид, приводящий порой к социальной дезадаптации.

На возникновение БКК, помимо солнечного излучения, достаточно значимое влияние оказывают наследственная предрасположенность, потенциально канцерогенные химические вещества (нефтепродукты, смолы, соединения мышьяка и др.).

Именно таким механизмом действия обладают препараты Зелбораф (вемурафениб), открывший новую эру в лечении меланомы, и Эриведж (висмодегиб), успешно применяемый при БКК, которые знаменуют настоящий прорыв в инновационных медицинских технологиях. Препараты значительно улучшают состояние пациентов: увеличивают период выживаемости, уменьшают размеры опухолей вплоть до полного исчезновения на поздних стадиях, когда другие методы терапии не эффективны. Препараты выпускают в таблетках (Зелбораф) и капсулах (Эриведж), что позволяет пациентам легко и безболезненно проводить лечение по назначению онколога в домашних условиях, без госпитализации.

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

• Как лечат меланому на разных стадиях?
• Химиотерапия меланомы
• Операция при меланоме
• Лучевая терапия
• Современные методы лечения меланомы
• Иммунотерапия меланомы
• Таргетная терапия
• Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи
• Стоимость лечения меланомы

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

1. Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
2. С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
3. С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
4. Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

• Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
• Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
• Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
• Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
• При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Современные методы лечения меланомы

Меланома — относительно редкий, но очень агрессивный, самый смертоносный тип рака кожи. В ней быстро возникают новые мутации, за счет которых опухоль может выработать устойчивость к химиопрепаратам в течение 6 месяцев. Ученые постоянно ищут более эффективные новые методы лечения меланомы. Большие надежды возлагаются на иммунотерапию, таргетные препараты. В Европейской клинике для пациентов доступны наиболее современные препараты для лечения меланомы, зарегистрированные на территории России. Мы можем организовать для онкологических больных участие в клинических испытаниях новых препаратов — иногда это становится последней надеждой, когда все доступные препараты не принесли эффекта.

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В Европейской онкологической клинике лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

• Консультация онколога — 4 500 руб.
• Консультация химиотерапевта — 6 900 руб.
• Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 334 000 руб.
• Широкое иссечение новообразований кожи — 68 000 руб.

В Европейской онкологической клинике вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.