Анестезия и интенсивная терапия в онкологии

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРОБЛЕМЫ И СПЕЦИФИКА АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОНКОХИРУРГИИ

Е.С. Горобец, С.П. Свиридова

Хирургическое вмешательство до сих пор остается главным, а во многих случаях единственным методом, обеспечивающим радикальное лечение большинства онкологических заболеваний. По этой причине для онкологической хирургии характерны жесткость и нередкая безальтернативность показаний к операциям.

В течение последних полутора десятилетий развитие хирургической онкологии шло по пути усложнения и увеличения объема выполняемых вмешательств, нередко на грани биологической переносимости. Мало того, сложные и высоко травматичные операции стали делать больным с серьезными сопутствующими заболеваниями и функциональными расстройствами, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма. Значительно расширены показания к хирургическому лечению больных с местно-распространенными формами роста опухоли с расчетом на последующую лучевую или химиотерапию. Нарастает число обширных нерадикальных операций, имеющих целью улучшение качества жизни больных со злокачественными опухолями.

В значительной степени такой поворот событий можно отнести на счет достижений онкологии последних лет и изменившегося мнения о раке как синониме близкой и неизбежной смерти, а значит, и бытовавших ранее даже в медицинской среде представлений о неоправданности сколько-нибудь значительных расходов и усилий, направленных на лечение больных со злокачественными опухолями.

Другая важная основа современной тенденции к наращиванию объема и сложности онкологических операций - достижения анестезиологии и реаниматологии, позволившие значительно снизить риск расширенных и комбинированных вмешательств и успешно оперировать пациентов с низкими резервами витальных функций.

Больные со злокачественными опухолями существенно отличаются от пациентов общехирургических клиник по своему соматическому и психическому состоянию, особенностям иммунной реактивности, последствиям химио- и лучевой терапии, а онкологические операции - особенно высокой травматичностью и обширностью, диктуемыми требованиями абластики. Хорошо известно, что развитие злокачественной опухоли до поры до времени происходит незаметно для больного. Если же учесть невысокую санитарную грамотность населения России и слабую организацию диспансерного наблюдения в целом по стране, то неудивительно, как велика оказывается доля запущенных онкологических заболеваний. В России подавляющее большинство больных оперируют в III-IV стадиях заболевания, что заставляет прибегать к обширным и высоко травматичным хирургическим вмешательствам, нередко после неоднократных курсов химио- и лучевой терапии, нерадикальных и пробных операций, выполненных в неспециализированных учреждениях.

Представляется очевидным, что для эффективного решения сложных клинических проблем в соответствии с требованиями современной онкохирургии требуется адекватная организация службы анестезиологии и интенсивной терапии, на плечи которой ложится основная забота об обеспечении переносимости и безопасности хирургических вмешательств, в том числе крупномасштабных, выполняемых на грани функциональных возможностей больного. Работа анестезиологов-реаниматологов в онкологических учреждениях отличается спецификой не только лечебного характера. Сама обстановка стационара, в котором сконцентрированы больные злокачественными опухолями с присущими им и их близким психологическими и житейскими проблемами, существенно отличается от многопрофильной больницы. В довершение всего руководят онкологическими клиниками и составляют костяк врачебного штата онкологи, чаще всего хирурги, что накладывает свой отпечаток на поход к тем или иным проблемам, возникающим в процессе лечения больных со злокачественными новообразованиями. Формирование сбалансированных коллегиальных, партнерских отношений в коллективе врачей онкологической клиники - актуальная проблема для многих, работающих там анестезиологов-реаниматологов. К сожалению, реальная обстановка существенно отличается от оптимальной, и в большинстве онкологических клиник достаточно явно ощущается "хирургическая (онкологическая) доминанта".

Работа в специализированной клинике всегда приводит к известной обособленности служб (отделений) анестезиологии и интенсивной терапии, и их врачи нередко оказываются наедине со своими непростыми проблемами. К тому же, вопросы анестезиологии и реаниматологии практически не освещаются на форумах онкологов, а на съездах и конференциях анестезиологов-реаниматологов не обсуждаются проблемы, специфические для онкохирургии.

Разумеется, взгляды на приоритетность тех или иных проблем могут отличаться. Многолетний опыт работы в ведущем онкологическом центре страны заставил нас сосредоточить внимание на некоторых из них.

Клинические проблемы

Защита от тяжелой и сверхтяжелой хирургической травмы

Под этим мы понимаем, прежде всего, антиноцицептивную защиту, необходимую вследствие высокой и крайне высокой травматичности многих онкологических операций. Анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны. При построении схемы анестезии следует учесть ее надежность и прогнозируемость. Этим требованиям в наибольшей мере отвечает комбинация из эпидуральной блокады, ингаляционного наркоза мощными фторсодержащими препаратами, коротко действующими наркотическими анальгетиками и миорелаксантами.

Важно подчеркнуть, что такое комбинированное обезболивание позволяет достичь высокой надежности антиноцицепции при умелом манипулировании малыми дозами и концентрациями используемых препаратов. Неразумно и небезопасно применять эпидуральную моноанестезию при обширных операциях в брюшной или грудной полостях из-за риска тяжелой и плохо контролируемой гипотензии. В то же время элементы эпидуральной анестезии и анальгезии создают весьма благоприятный фон, на котором малые концентрации ингаляционного анестетика (мы предпочитаем изофлюран) и малые дозы фентанила обеспечивают высококачественную и хорошо управляемую анестезию. Такая схема позволяет при необходимости быстро углублять анестезию (любое ее звено) и быстро восстанавливать сознание и адекватное дыхание пациента после окончания операции. Чрезвычайно важно, что пробуждение происходит на фоне высококачественной эпидуральной анальгезии, которую продолжают в отделении реанимации в течение нескольких суток.

Еще одна важнейшая особенность состоит в поддержании хорошего спланхнического кровотока на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде, что достигается умеренной симпатической блокадой, свойственной такому виду анестезии. Профилактика послеоперационного пареза кишечника и тромбоза глубоких вен нижних конечностей - еще одно достоинство применяемой нами схемы обезболивания. Предпочтение изофлюрана связано с присущими ему большой мощностью, анальгетическими свойствами и отсутствием проблем (в отличие от фторотана) при необходимости использования катехоламинов. При работе по низкопоточному контуру и малых концентрациях, наркоз изофлюраном сравнительно экономичен.

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия

При составлении инфузионно-трансфузионной программы необходимо учитывать 3 характерные черты гомеостаза онкологических больных: гиповолемию, гипопротеинемию и анемию. Степень выраженности этих расстройств зависит от локализации, распространенности, особенностей течения опухолевого процесса и наиболее ярко проявляется у больных раком органов пищеварения. Интраоперационная концепция инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) сводится к нескольким главным принципам:

доминанте коррекции дефицита ОЦК и реологии крови;
опережению ожидаемой кровопотери созданием умеренной гиперволемии;
допустимости и целесообразности гемодилюции (ориентиры: поддержание гемоглобина в пределах 70-80 г/л, гематокрита - 23-25%);
переливанию донорских эритроцитов только по абсолютным показаниям;
соотношению коллоидов/кристаллоидов, как правило, 1:2-3.

В основном этим же принципам следуют и в послеоперационном периоде, помня о том, что для него характерна упорная тенденция к гиповолемии. У некоторых категорий онкологических больных существует реальный риск гипергидратации, особенно интерстиция легких. Прежде всего, это относится к пациентам, перенесшим обширные торакоабдоминальные вмешательства, сопровождающиеся однолегочной вентиляцией, хирургической травмой ткани легкого, обширной лимфодиссекцией. В подобных случаях о рациональной инфузионной терапии можно уверенно говорить только при условии инвазивного гемодинамического мониторинга.

Массивная кровопотеря

Расширение показаний к оперативному лечению рака, особенно его распространенных форм, так называемой "агрессивной" хирургии, привело к тому, что, несмотря на совершенствование хирургической техники, частота случаев массивной операционной кровопотери (МОК) в последние годы заметно увеличилась. Нельзя не отметить, что МОК у онкологических больных заметно отличается от потери крови у других категорий пациентов. Само понятие "массивной" кровопотери недостаточно определенно. К примеру, во время плановой операции даже значительная одномоментная потеря крови практически всегда сопровождается интенсивной внутривенной инфузией, и происходит она чаще всего под наркозом, на фоне оксигенотерапии и ИВЛ. Медленно нарастающая кровопотеря в объеме около 2,5-3,5 л (около 60-70% ОЦК) должна заставить анестезиолога сосредоточить внимание на объеме и составе инфузии, контроле и профилактике нарушений гемостаза, а по-настоящему опасной становится на рубеже 80-100% ОЦК. По-видимому, с известной условностью, на эти величины можно ориентироваться для определения "массивной" кровопотери в операционной.

Помимо соблюдения общих принципов "рациональной" ИТТ, приведенных выше, при МОК необходимо своевременное переливание свежезамороженной плазмы и внутривенное введение апротинина (контрикала, гордокса, трасилола). Этими мерами обеспечивают направленную профилактику и лечение коагулопатий - наиболее тяжелого и плохо управляемого осложнения МОК. Крайне желательно и наиболее трудно достижимо восстановление минимально необходимого количества тромбоцитов переливанием тромбоконцентрата. Вопреки существовавшим долгое время представлениям, использование катехоламинов вплоть до норадреналина и адреналина - рациональная временная мера при критической артериальной гипотензии. При наличии соответствующей техники хорошие результаты дает применение интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов из операционного поля с помощью аппаратов типа Cell Saver.

Периоперационная органная недостаточность

В клинической практике чаще всего приходится встречаться с изолированной дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Органная недостаточность может присутствовать как сопутствующая патология или развиваться вследствие перенесенных онкологических операций, предшествующих курсов противоопухолевой терапии.

Недостаточность функции сердца, как правило, связана с расстройствами коронарного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и тяжелыми нарушениями ритма. Современные средства коррекции расстройств в системе кровообращения позволяют придерживаться активной хирургической тактики у онкологических больных с сопутствующими заболеваниями сердца. Острая сердечная недостаточность (снижение насосной функции сердца) "в чистом виде" встречается в нашей практике нечасто, большей частью у больных с исходной патологией сердца. Синдром малого выброса, заставляющий во время операции или в раннем послеоперационном периоде прибегать к инотропной поддержке катехоламинами, как правило, связан со снижением сократительной способности миокарда на фоне персистирующей гиповолемии и упорной экстравазации жидкости. Это доказано нашими исследованиями у больных, перенесших операции по поводу рака пищевода.

Дыхательная недостаточность - частое и тяжелое осложнение больших онкологических операций и неизбежный спутник всех критических состояний. Решающую роль в исходе лечения больных с развившейся дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде играет выбор режима ИВЛ. Мы придерживаемся стратегической установки на максимально раннее применение вспомогательных режимов вентиляции, что возможно только при использовании соответствующих моделей вентиляторов. При применении всего комплекса респираторной терапии удается с благоприятным исходом проводить длительное лечение критических состояний после онкологических операций, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и ИВЛ длительностью до 1,5-2 мес. и более.

Тяжелая острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных встречается чаще в виде компонента полиорганной недостаточности (ПОН), реже - самостоятельного синдрома. Главные причины мы видим в увеличении "агрессивности" операций, расширении контингента оперируемых больных за счет страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, в том числе ХПН, предшествующем противоопухолевом лечении. У этих пациентов не обойтись без современных методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации. Появилась проблема хронического гемодиализа у некоторых онкологических больных, перенесших операции, но оставшихся со сформировавшейся ХПН.

Концепция системного воспаления, полиорганная недостаточность и сепсис

Расширенные и расширенно-комбинированные онкологические операции сопряжены с мощной ноцицептивной импульсацией из операционной раны, массивным цитолизом, значительной кровопотерей, охлаждением организма. При подобных вмешательствах уже невозможно говорить о полноценной защите пациента от операционной травмы, подразумевая только блокирование афферентной ноцицептивной импульсации из области операции, что относится к традиционной функции анестезиолога, не учитывая нарушений, возникающих вследствие медиаторного каскада, "запускаемого" массивным цитолизом, производимым ножом хирурга, не корригируемых обычными лечебными средствами.

Это повреждающее многофакторное воздействие приводит к активации каскада гуморальных факторов воспаления, способного приобретать неуправляемый характер. Хирургическая травма часто сочетается с эндотоксин- и бактериемией, возникающими вследствие распада опухоли, перифокального воспаления, интеркуррентных инфекций и т.п., протекающих на фоне иммуносупрессии, характерной для организма, пораженного злокачественной опухолью. В результате, возникает системный иммунопатологический и патобиохимический ответ, называемый "синдромом системной воспалительной реакции" (ССВР), приводящий к тяжелому системному поражению эндотелия, а, следовательно, всех, в том числе жизненно важных органов, имеющих в своей структуре эндотелий, формируется синдром "полиорганной недостаточности" (ПОН).

Проведенные нами исследования у онкологических больных, подвергаемых высоко травматичным расширенным операциям по поводу рака пищевода, желудка и легких, выявили ряд закономерностей, позволивших проводить профилактику гнойно-септических осложнений с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - нейпогена, обладающего также свойствами коррекции выброса медиаторов воспаления. В результате значительно снизились число послеоперационных гнойно-септических осложнений и тяжесть их течения, укоротились сроки лечения, ни у одного больного не развился сепсис. На наш взгляд, снижение содержания гуморальных факторов воспаления служит эффективной защитой от системного повреждения эндотелия и, следовательно, мерой профилактики ПОН. По всей видимости, мы стоим в самом начале постижения исключительно сложной и многогранной проблемы возникновения и регуляции системного воспаления у онкологических больных.

Некоторые организационные и медико-этические проблемы онкохирургии

Изменение отношения к раку как фатальному заболеванию заставляет пересмотреть целый ряд организационных и медико-этических аспектов работы службы анестезиологии и реаниматологии онкологической клиники. Прежде всего, это касается целесообразности использования высоких технологий, сложных и дорогостоящих лечебных и диагностических методик, таких как современная вентиляция легких, экстракорпоральная детоксикация, интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, прямой гемодинамический мониторинг и т.п. Не вызывает сомнений, что большинство онкологических больных имеют право быть обеспеченными этими атрибутами интенсивной терапии ничуть ни в меньшей степени, чем пациенты неонкологических клиник.

Однако существует и другая сторона проблемы. Она состоит в обоснованном применении этих технологий, интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациентов, страдающих злокачественными опухолями. Существующая практика свидетельствует об отсутствии каких бы то ни было медицински и юридически обоснованных подходов к решению этих важнейших вопросов. Решения, в особенности о применении СЛР, как правило, принимаются спонтанно, зачастую под давлением лечащих врачей-онкологов, нередко обрекая больных с инкурабельными опухолевыми процессами в терминальной стадии и их близких на дополнительные страдания, а лечебное учреждение (в первую очередь - отделение реанимации) на неоправданную перегрузку и расходы.

Еще одна важная проблема - взаимоотношения анестезиолога-реаниматолога и онкологического больного. Речь идет об "информированном согласии" пациента на анестезию и мероприятия интенсивной терапии. К сожалению, до сих пор не решен вопрос об информированности онкологического больного о своем диагнозе, откуда следует, что вести речь об оформлении юридически состоятельного документа, обеспечивающего права и обязанности врача и пациента, пока говорить не приходится.

Обезболивающая терапия при онкологических заболеваниях — один из ведущих методов паллиативной помощи. При правильном обезболивании на любых стадиях развития рака пациент получает реальную возможность сохранять приемлемое качество жизни. Но как должны назначаться обезболивающие препараты, чтобы не произошло необратимого разрушения личности наркотическими средствами, и какие альтернативы опиоидам предлагает современная медицина? Обо всем этом в нашей статье.

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
локализацию очагов боли и их количество;
время появления боли и ее характер;
иррадиацию;
методы лечения боли в анамнезе;
наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
неоправданное увеличение дозы;
неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками , при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис . В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты . Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом . По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли — неопиоидные анальгетики;
при усилении — легкие опиоидные препараты;
при сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

Читайте также: