Зубчатые новообразования толстой кишки

Зубчатая аденома в кишечнике – доброкачественный полип, клетки которого могут трансформироваться в раковые. Риск развития заболевания выше у людей старшего возраста, но ему подвержены и те, кто неправильно питается.

Доброкачественная опухоль, которая может трансформироваться в раковую.

Особенности патологии

Аденома прямой кишки включает железистую ткань и соединяется со стенками широким основанием либо тонкой ножкой. Особенность новообразований состоит в том, что их клетки аномально делятся (дисплазия). При этом типе существует высокий риск трансформации в злокачественное утолщение. Обычно с полипами в кишечнике сталкиваются пожилые люди. Но они появляются по разным причинам:

болезни желудочно-кишечного тракта (например, хронические);
повышенная эмоциональность, воздействие стресса;
неправильное питание (в рационе преобладает вредная жирная пища, фастфуд, а овощи и фрукты практически отсутствуют);
алкоголь и курение повышают риск развития болезни;
отсутствие физической активности, гиподинамия и лишний вес;
наследственный фактор.

Патология часто протекает бессимптомно, что повышает вероятность злокачественной трансформации. К врачу обращаются слишком поздно, поэтому выздоровление не всегда возможно.

Где располагается?

Уплотнения формируются в разных отделах. Распространена зубчатая аденома толстой кишки, однако она образуется и в других частях. Иногда местом локализации становится слепая кишка, но это происходит реже всего. В некоторых случаях появляется аденома сигмовидной кишки, поперечная ободочная, восходящая либо нисходящая ободочная.

Чаще обнаруживают в толстой кишке.

Главная опасность патологии состоит в том, что она может стать толчком для развития ракового процесса. Чем больше размер новообразования, тем выше риск. Поэтому при выявлении доброкачественной опухоли врачи практически всегда назначают хирургическое вмешательство.

Признаки

На раннем этапе зубчатая опухоль с дисплазией не имеет симптомов. Полип еще не достиг того размера, чтобы спровоцировать неприятные ощущения у пациента. Когда его диаметр приближается к двум сантиметрам, появляются первые симптомы. К главным признакам аденомы кишечника относят:

Метеоризм, вздутие.

болевой синдром при попытке дефекации. По мере увеличения утолщения боль становится все сильнее и может локализоваться в брюшной полости – в том отделе, где находится новообразование;
происходит расстройство кишечника. Отмечают диарею, запор. Часто они сменяют друг друга;
в области заднего прохода присутствует жжение, зуд;
при больших размерах полипа в животе чувствуется инородное тело;
повышенный метеоризм, вздутие;
иногда в кале присутствуют слизистые выделения либо кровяные сгустки.

Если опухоль локализуется в прямой кишке, со временем она сужает ее просвет. Возникает кишечная непроходимость, а в дальнейшем присоединяются дополнительные проблемы проктологического характера. Человек испытывает постоянную слабость, головокружение. Аппетит отсутствует.

Методы диагностики и лечения

При появлении тревожных признаков пациент обычно обращается в больницу. Врач проводит осмотр и путем пальпации пытается определить, присутствует ли зубчатая аденома в прямой кишке, поскольку это основной отдел, где она локализуется. Также это позволяет уточнить, не являются ли симптомы проявлением геморроя или иных заболеваний.

Дополнительно назначают несколько диагностических процедур:

колоноскопия – обследование толстого кишечника при помощи эндоскопа. На конце крепится камера, через которую осматривают отдел и определяют размер полипа, его точное место локализации;
ирригоскопия. Используется рентген с применением контрастного вещества;
ректороманоскопия – обследование слизистых оболочек;
назначают анализы крови и мочи;
во время обследования производится забор материала из капсулы, который в дальнейшем направляют на гистологическое исследование. Анализ позволит исключить злокачественный характер опухоли.

После подтверждения диагноза врач выбирает терапевтический курс. Поскольку препараты не действуют на ткани зубчатой аденомы, обязательно требуется хирургическое вмешательство. Если новообразование не удалить, высока вероятность злокачественной трансформации.

Классическая полостная операция предусматривает также удаление части кишечника.

Есть два способа удалить ткани – с помощью их иссечения или методом электрокоагуляции. Классическая полостная операция предусматривает также удаление части кишечника. Потому этот способ используют только в крайних случаях – при подтвержденном раковом процессе. Наиболее крупные уплотнения удаляют не сразу, а частями.

Электрокоагуляция – метод, который применяют при доброкачественных полипах. На ткани воздействуют тепловым способом. Это малоинвазивный тип вмешательства, поэтому реабилитация происходит быстро, а болезненные ощущения практически отсутствуют. Но всегда существует вероятность повторного формирования аденомы. Полостная операция исключает этот риск.

После проведения хирургического вмешательства пациенту потребуется соблюдать особую диету для быстрой реабилитации.

Профилактические меры

Сложно избежать развития доброкачественной опухоли пожилым людям. Статистика говорит о том, что к 60 годам у большинства появляются один либо сразу несколько зубчатых полипов. Но можно снизить риск их образования и в пожилом, и в молодом возрасте, если соблюдать несколько рекомендаций:

Следует отказаться от вредных привычек.

откажитесь от курения и употребления спиртных напитков. Вредные привычки значительно увеличивают вероятность появления уплотнения;
если у вас есть заболевания желудочно-кишечного тракта, их требуется лечить и не допускать перехода в хроническую форму;
ведите активный образ жизни. Занимайтесь спортом хотя бы пару раз в неделю и больше гуляйте на свежем воздухе;
правильно питайтесь. В вашем ежедневном рационе должна преобладать растительная пища. Употребляйте большое количество овощей, фруктов и зелени. Откажитесь от жирных, жареных блюд, от фастфуда;
не переедайте и не ешьте перед сном. Установите определенный график для приема еды. Вы должны вставать из-за стола, чувствуя небольшой голод;
не используйте медикаментозные средства, если их не назначил лечащий врач;
регулярно проходите плановые осмотры в больнице и обращайтесь к доктору при малейших признаках развития опухолей.

Зубчатая аденома – опасный вид новообразований в кишечнике, поскольку в несколько раз увеличивает риск развития раковых процессов. Если вы обнаружили у себя хотя бы один из тревожащих симптомов, не тяните с визитом к врачу. В больнице проведут плановую диагностику и выберут способ оперативного удаления полипа.

Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.

Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.

Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).

Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).

Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.

Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.

Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.

Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).

В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.

21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).

Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.

У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.

Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.

Заключение:

1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.

Зубчатая аденома толстой кишки – это новообразование доброкачественного характера. Локализуется в местах, где присутствует ткань, состоящая из эпителиальных железистых клеток. Железистый эпителий – вид эпителиальных тканей, задача которых – выработка секретов. Поэтому аденома часто поражает различные отделы толстого кишечника.

В группу риска преимущественно включаются пожилые люди. Но развиваться болезнь может у любого человека, независимо от пола и возраста. Новообразование не несёт опасности для жизни человека, но игнорирование симптомов и отсутствие лечения приводит к серьёзным последствиям. Заболевание быстро прогрессирует и перетекает в тяжёлую форму. Начиная с 2010 года включено Всемирной организацией здравоохранения в классификатор предопухолевых поражений.

Разновидности заболевания

Вид полипов зависит от ряда признаков:

Размер.
Архитектура.
Внешние особенности.
Количество.

Традиционная аденома бывает одиночной, но может характеризоваться и множеством новообразований. Различают виды:

Тубулярный вид аденомы с дисплазией. Самая распространённая разновидность. Локализация возможна в толстой либо сигмовидной кишке, также в желудке. Характеризуется появлением опухолей небольшого размера. Чаще не превышает сантиметра. Поверхность опухоли является гладкой с чётко очерченными границами.
Ворсинчатая. Называется так, потому что опухоль образовывается из ворсинок, покрывающих слизистую оболочку ЖКТ. Опасный вид заболевания. Это связано со стремительным прогрессированием болезни, которая активизирует онкологические процессы в организме. Новообразования мягкие по структуре и с бархатистой поверхностью. Могут образовываться в слепой кишке.
Тубулярно-ворсинчатая. В медицинской практике отмечается достаточно редко. Размер опухоли при подробной разновидности аденомы достигает 2,5 см.

Сосочковый вид аденомы может развиваться в органах с железистым эпителием. Характеризуется сосочковыми разрастаниями.

Установить вид заболевания при диагностике важно. Так удастся предупредить возможные осложнения.

Причины появления зубчатой аденомы

Точная причина развития заболевания до сих пор неизвестна науке, несмотря на многочисленные исследования. Учёным удалось определить основные факторы развития болезни. Основная причина – инфекция в кишечнике и возникновение дальнейших воспалительных процессов.

К факторам возникновения зубчатой аденомы также относят:

Стресс. Постоянная нервозность способствует развитию множества заболеваний.
Неправильное питание. Вредные продукты, как и несбалансированное питание, влекут неправильное функционирование внутренних органов. Заболевания ЖКТ активизируют процесс образования опухоли.

Вредные привычки. Алкоголь и курение негативное воздействуют на все внутренние органы.
Отсутствие физических нагрузок. Сидячий образ жизни приводит к сбоям в работе ЖКТ.
Условия труда. Контактирование с токсическими материалами и ядовитыми веществами нарушает количество необходимых микроэлементов. Это изменяет структуру клеток, что в итоге запускает развитие зубчатых новообразований в кишечнике.
Ожирение. Люди, страдающие излишним весом, в большей степени подвержены возникновению опухолей и онкологических процессов. Причина в недостаточном поступлении в организм витаминов и микроэлементов, а также их плохой усвояемости.
Плохая экология. Из-за ухудшения экологии окружающая среда оказывает на организм разрушающее воздействие. Иммунитет человека снижается. Это становится причиной серьёзных негативных изменений в клетках организма, причиной развития болезни.
Наследственность. Учёные выяснили, что генетика также влияет на развитие предопухолевых патологий. Если у родителей диагностировано это заболевание, со временем дети становятся склонны к его развитию.

Классификация зубчатых образований

В области медицины тип новообразований в толстой кишке определяют цитологические и архитектурные особенности. Выделяют 3 категории:

Традиционная зубчатая аденома.
Полип либо аденома на широком основании.
Гиперпластический полип.

Особенности заболевания

Особенность зубчатой аденомы толстой кишки – отсутствие выраженной симптоматики на начальных этапах заболевания. Это осложняет диагностику, что влечёт развитие запущенных форм вплоть до онкологии.

Зубчатая аденома прогрессирует быстро. Клетки, которые деформировались в процессе развития болезни, попадают в глубокие слои ткани. Чтобы этого избежать, следует систематически посещать лечащего врача и сдавать необходимые анализы. Также нужно внимательно следить за изменениями в организме для диагностики заболевания и успешного лечения.

Симптомы зубчатой аденомы

Несмотря на то, что на начальных этапах симптомы могут не проявляться, изменения в самочувствии и организме игнорировать нельзя. Чаще они становятся ярко выраженными тогда, когда образование достигает не менее 2 см. Симптоматика заболевания включает:

Тяжесть в животе. Это относится к нижней части живота. Причина дискомфорта – сбой в функционировании органов ЖКТ.
Болезненные ощущения во время дефекации. Боль появляется, поскольку опухоль растёт, анус подвергается травмированию и сужается.
Зуд.
Слизь в каловых массах. Состоит из кровяных сгустков или лимфы.
Кровь в кале. Вследствие застоя кал в организме образовывается в большом количестве. Это затрудняет процесс дефекации, слизистые травмируются. Это причина незначительных кровотечений.
Ощущение инородного тела. Когда образование достигает больших размеров, происходит воспаление, которое затрагивает нервные окончания, что приводит к подобным ощущениям.
Диарея/понос. Согласно медицинской практике, при зубчатой аденоме указанные проблемы возникают поочередно.

Диагностика заболевания

На ранних этапах диагностировать аденому сложно ввиду отсутствия симптомов. Нередко наличие новообразований в толстой или слепой кишке выявляется в процессе медицинского обследования. Если есть хотя бы один признак аденомы, следует незамедлительно обратиться за консультацией к врачу и в дальнейшем пройти необходимые клинические исследования. Диагностика болезни возможна при помощи следующих методов:

Пальпация прямой кишки. Проводится в первую очередь. Необходима, чтобы определить размер и консистенцию опухоли. С помощью пальпации также исключаются другие возможные заболевания ЖКТ.
Анализ крови. Пациент сдает кровь на наличие онкомаркеров.
Колоноскопия. Исследуется внутренняя часть толстой кишки.
Эндоскопия. Изучается отдельный участок толстой кишки.
Ректороманоскопия. Клинический метод, при котором изучают задний проход и определяют возможное наличие других болезней.
Ирригоскопия. Рентген помогает визуализировать злокачественный полип и установить локализацию.

Дополнительно проводят гистологические исследования. При подтверждении диагноза назначают соответствующее лечение.

Лечение зубчатой аденомы толстой кишки

Тип лечения исходит от разновидности образования. Метод терапии зависит от состояния пациента и особенностей физиологии. При лёгкой степени возможно применение комплексной терапии. Когда медикаменты не дают положительного результата, показано оперативное вмешательство. В большинстве случаев традиционная методика лечения не гарантирует положительный исход.

Оперативное хирургическое вмешательство возможно 2 способами:

Иссечение.
Электрокоагуляция.

Распространённый способ борьбы со злокачественными образованиями. Хирург удаляет опухоль с помощью теплового воздействия. Метод не травматичен.

Используется, когда образованию диагностирована злокачественность. Происходит удаление опухоли и прилегающего отдела толстой кишки. При больших размерах новообразования удаляется по частям.

Хирургическое вмешательство проводится с помощью эндоскопа или малоинвазивным методом.

Нахождение в стационаре зависит от способа лечения и занимает до 8 недель.

Независимо от выбора метода лечения, перед хирургическим вмешательством пациенту проводят специальную процедуру очищения кишечника. Для этого используются слабительные препараты либо клизма.

Осложнения при наличии зубчатой аденомы

Осложнение заболевания возможно в 2 случаях:

При неправильно установленном диагнозе.
При несоблюдении технологии во время хирургического вмешательства.

В первом случае ухудшение состояния пациента происходит из-за неправильно подобранной стратегии лечения. Во втором случае – возрастает риск возникновения кровотечения. Развитие внутреннего кровотечения возможно даже в случае, когда хирург провел операцию успешно. Опасность этого сохраняется в первые 10 дней.

Чтобы предупредить возможные осложнения, после удаления новообразований следует посещать лечащего врача в течение всего срока реабилитации. Лучше, если систематическое обследование происходит в первые 2 года после операции.

Прогноз лечения

При диагностике и правильно подобранной терапии прогноз излечения аденомы благоприятный. Он зависит от исхода операции и неукоснительного выполнения рекомендаций лечащего врача.

Профилактика заболевания

Предупредить аденому гораздо проще, чем лечить. Меры по предупреждению заболевания сводятся к выполнению общих рекомендаций, поскольку точная причина возникновения неизвестна. Сюда относится:

Отказ от вредных привычек.
Правильное и сбалансированное питание.
Использование защитных средств во время работы с токсичными веществами.
Ведение активного образа жизни.
Лечение заболеваний органов ЖКТ.
Исключение переедания и перекусов на бегу.
Соблюдение диеты, если имели место диагностика и лечение аденомы.
Систематические медицинские осмотры и профилактические клинические исследования.

Аденома – опухоль с доброкачественным характером, способная приобрести злокачественность под воздействием различных факторов.

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 24.12.2017 2017-12-24

Статья просмотрена: 9167 раз

Колоректальный рак остается одной из значимых позиций в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В последнее десятилетие в качестве его прекурсоров помимо классических аденом рассматривают особую группу, выделенную на основе общности морфологии, — зубчатые образования. Представители данной группы обладают выраженной молекулярно-генетической гетерогенностью и реализуют свой злокачественный потенциал через специфические механизмы — так называемый зубчатый путь канцерогенеза. Несмотря на это, сегодня группа зубчатых образований остается малоизученной и недостаточно широко освещенной, и сохраняется множество вопросов, связанных с отсутствием для нее общепринятых диагностических критериев и молекулярно-генетическим профилем образований. Ниже приведены и охарактеризованы наиболее значимые классификационные позиции, а также рассмотрены особенности озлокачествления зубчатых образований.

Ключевые слова: зубчатые образования, колоректальный рак, зубчатый путь канцерогенеза.

На злокачественные опухоли ободочной кишки в Российской Федерации на 2015 год приходилось 6,6 % всей онкологической патологии, на опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса — 4,9 %; при этом в структуре смертности эти группы опухолей составили 15,9 % у женщин и 11,5 % у мужчин. [1] Распространенность этой группы новообразований диктует необходимость выявления их на этапе предраковых изменений. До недавнего времени считалось, что в качестве таковых могут выступать только так называемые диспластические полипы (аденомы тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые), причем чем более выражен ворсинчатый компонент, тем интенсивнее выражена дисплазия, а значит, тем выше потенциал злокачественности. Представители другой группы новообразований — гиперпластические полипы — считались не способными к перерождению в аденокарциному. [2, 3] Однако сегодня доказано, что они представляют собой гетерогенную группу образований с различным неопластическим потенциалом, для обозначения которой предложен термин — зубчатые образования толстой кишки. Несмотря на то, что зубчатые новообразования впервые были описаны несколько десятилетий назад, они остаются одним из самых малоизученных и недостаточно точно идентифицируемых видов кишечных полипов. [4]

С 2010 года зубчатые новообразования толстой кишки включены в классификацию ВОЗ в качестве предопухолевых поражений. Критерием, лежащим в основе выделения образований в отдельную группу, служит специфическая зубчатая (пилообразная) архитектоника крипт [8]. В современной классификации зубчатые образования толстой кишки разделены на три основные категории: гиперпластический полип, зубчатая аденома/полип на широком основании и традиционная зубчатая аденома (рисунок 1).

Особенности морфологии и эндоскопическая картина

Существует три гистологических варианта гиперпластических полипов: богатый бокаловидными клетками (goblet-cell rich hyperplastic polyp, GCHP), микровезикулярный (microvesicular hyperplastic polyp, MVHP) и бедный муцином (mucin-poor hyperplastic polyp, MPHP) (рис. 1).

Рис. 1. Фенотипические варианты зубчатых новообразований толстой кишки с отражением гистоархитектоники, уровня слизепродуцирования и основных вариантов генетических аберраций (пояснения в тексте)

Чаще всего встречается MVHP, характеризующийся наличием мелких капель муцина в цитоплазме большинства клеток. GCHP встречается несколько реже и преимущественно построен из клеток с обильной светлой цитоплазмой, заполненной муцинами. Пролиферативная зона и зубчатость выражена сравнительно слабо. [9]

Наиболее редко формируются MPHP, демонстрирующие максимально выраженную зубчатость контура. Этот вариант образований, по предположению ряда авторов, не является самостоятельным, а представляет собой реактивно видоизмененные полипы микровезикулярного типа. [12]

В гиперпластических полипах, как правило, не отмечается признаков клеточной атипии; исключением служат MPHP, в ядрах которых иногда присутствуют изменения, предположительно носящие реактивный характер. [12]

Окончательные минимальные требования к постановке диагноза на настоящий момент не определены; согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года для постановки диагноза необходимо минимум две-три крипты с вышеописанными признаками, тогда как по другим рекомендациям достаточно одной. [8, 9, 12]

Традиционная зубчатая аденома (traditional serrated ademoma, TSA) — наиболее редкий представитель группы зубчатых образований; частота встречаемости — менее 1 % от всех полипов толстой кишки. [8, 9] Чаще встречается в дистальных отделах толстой кишки. В большинстве случаев имеет вид полиповидного образования на ножке (Ip) или на широком основании (Is), также встречаются неполиповидные приподнятые образования (0—IIa). [10]

Спорным остается вопрос о наличии взаимосвязи между вариантами зубчатых новообразований: так, считается, что микровезикулярный тип может быть предшественником SSA/P, а GCHP — традиционных зубчатых аденом. [10]

Под зубчатым полипозом понимают наличие в толстой кишке 5 и более зубчатых образований, расположенных проксимальнее сигмовидной ободочной кишки (2 или более из которых размером более 10 мм), либо наличие любого числа зубчатых образований, расположенных проксимальнее сигмовидной ободочной кишки у лиц, чьи родственники первой линии родства страдают зубчатым полипозом, либо наличие 20 и более зубчатых образований любого размера, локализованных в любых отделах толстой кишки. Существует два варианта заболевания: (1) с множеством SSA/P, в том числе и крупных, имеющих тенденцию к проксимальному расположению и (2) с множеством типичных гиперпластических полипов (5 мм и менее), распределенных по всем отделам толстой кишки. Первый вариант более опасен с точки зрения последующей малигнизации. [8]

Специфический путь канцерогенеза

Таким образом, в рамках зубчатого пути канцерогенеза выделяется два генотипа опухолей: первый — с высоким/низким уровнем MSI и высоким уровнем CIMP (CIN-отрицательный), второй — с низким уровнем MSI или ее отсутствием (MSI-L или microsatellite stable (MSS)), низким уровнем CIMP (CIMP-L). На поздних стадиях прогрессии развивается хромосомная нестабильность (CIN-положительный).

Различные гистологические варианты зубчатых образований генетически неравнозначны и являются носителями разных молекулярно-генетических профилей (таблица 1). Это обстоятельство определяет их участие в тех или иных механизмах канцерогенеза. Исследование генетических характеристик представляется чрезвычайно важным, поскольку позволяет судить о злокачественном потенциале каждого из вариантов и, в перспективе, разрабатывать таргетную терапию.

Молекулярно-генетические характеристики зубчатых образований толстой кишки (ВОЗ, 2010)

Вариант зубчатого образования

Мутация BRAF

Мутация KRAS

CIMP

Метилирование MLH1

SSA/P c клеточной атипией

Ассоциация молекулярных маркеров с гистологическими вариантами зубчатых образований привела к предположению, что существует последовательность: HP → SSA/P → SSA/P с дисплазией → рак. Чаще всего этот каскад наблюдается в проксимальных отделах толстой кишки; есть сведения о повышении частоты мутаций CIMP-высокий, MSI-низкий и BRAF по мере продвижения от прямой кишки к проксимальным отделам. [29]

Кроме того, существуют и основанные на генетическом профиле (мутации KRAS и CIMP) предположения о взаимосвязи некоторых видов гиперпластических полипов с TSA — наличие или отсутствие прекурсоров TSA, тем не менее, остается на настоящий момент спорным вопросом.

Хотя проспективных клинических исследований не имеется, однако с точки зрения генетики опухоли, фенотип CIMP+MSI сопровождается быстрым прогрессированием карциномы. [10]

Зубчатые образования являются значимыми прекурсорами колоректального рака. Несмотря на это, в настоящее время отсутствуют общепринятые стандарты их диагностики, что затрудняет постановку диагноза, а также выработку тактики ведения пациентов и таргетной терапии новообразований этой группы. Классификация, основанная на морфологических критериях, недостаточно точна и не позволяет корректно оценить потенциал малигнизации, в связи с чем требует дополнений и пересмотра с позиций молекулярно-генетического профиля образований, однако для его точного определения требуется проведение крупных исследований. Также целесообразна разработка панели биомаркеров, способных без проведения генетического исследования достоверно указать на принадлежность образования к той или иной классификационной единице.

Читайте также: