Злокачественные опухоли печени хирургия

Рак печени входит в пятерку лидирующих причин смертности от онкологических заболеваний, вместе с раком желудка, молочной железы, легкого и толстой кишки. Ежегодно во всем мире его диагностируют у 700 тысяч человек, около 600 тысяч больных погибают. В России ежегодное число вновь диагностированных случаев за последние 10 лет выросло с 3500 до 5000. Число смертей от рака печени в мире ежегодно растет на 3%. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Метастазы в печени при злокачественных опухолях других органов встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак (то есть такой, который изначально развился из печеночной ткани).

Как возникает рак печени?
Виды рака печени
Распространенность и частота
Факторы риска
Симптомы рака печени
Цирроз печени — это рак или нет?
Метастазы в печени
Диагностика
Рак печени в МКБ
Лечение злокачественной опухоли печени
О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике
Питание при раке печени
Сколько живут с раком печени?
Возможна ли профилактика?
Диета при раке печени

Как возникает рак печени?

Под влиянием неблагоприятных провоцирующих факторов обычное обновление клеток печени нарушается, они начинают делиться бесконтрольно и быстро, не успевая достигнуть зрелого состояния. Рак печени может возникать как из-за мутации генов, спровоцированной вирусами гепатитов, так и в результате вызванного инфекцией хронического воспаления.

Виды рака печени

Можно выделить следующие основные разновидности злокачественных опухолей печени:

Злокачественное новообразование, которое развивается из клеток паренхимы печени, называют гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), или гепатоцеллюлярным раком печени. В одних случаях обнаруживается единственная опухоль, которая со временем увеличивается в размерах, и лишь на поздних стадиях начинает распространяться на другие части органа. При диффузной форме рака очагов много, и они находятся в разных частях печени. Такой вариант наиболее характерен в случаях, когда онкологическое заболевание развилось на фоне цирроза.
Фиброламеллярная карцинома — разновидность гепатоцеллюлярного рака. Она составляет менее 1% от всех остальных подтипов, и ее важно распознать во время обследования. Такие опухоли обычно встречаются у женщин младше 35 лет.
Если опухоль образуется из эпителия желчных протоков, то ее называют холангиокарциномой. Этот тип рака печени встречается в 10–20% случаев.
Вторичный рак — это метастазы в печень опухолей, возникших в других органах. Чаще всего встречаются метастазы колоректального рака (из опухолей толстой и прямой кишки), что связано с особенностями кровотока. Реже опухолевые клетки происходят из легких, молочной железы, простаты и др. По своему строению метастатические очаги сходны с первичной опухолью.
Редко в печени встречаются ангиосаркомы и гемангиосаркомы — злокачественные опухоли, развивающиеся из кровеносных сосудов. Они очень агрессивны и быстро распространяются в организме.

Распространенность и частота

По частоте выявления рак печени занимает 5 место среди всех онкологических заболеваний у мужчин и 8 место — у женщин. Первичный, то есть тот, который изначально развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак печени), встречается довольно редко. Намного чаще в печени обнаруживают вторичный метастатический рак. Таких случаев выявляют в 20–30 раз больше, чем случаев первичного рака.

Факторы риска

Известно несколько факторов риска рака печени. Так, установлена прямая взаимосвязь между гепатоцеллюлярной карциномой и хроническими вирусными гепатитами. До 80% людей, страдающих хроническим гепатитом В и С, заболевают карциномой печени в течение 20 лет после инфицирования. Именно из-за высокой распространенности этих вирусов в странах Азии и Африки первичный рак печени встречается там в несколько раз чаще, чем в Европе и США.

В России самая высокая заболеваемость печеночноклеточным раком зарегистрирована в Западной и Восточной Сибири. По статистике, средний возраст заболевших колеблется от 50 до 65 лет, и у мужчин эта опухоль встречается чаще.

Нередко злокачественная опухоль развивается как итог цирроза — патологического состояния, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью. В свою очередь, причины цирроза бывают разными:

Хронические вирусные гепатиты B и C.
Неалкогольная жировая болезнь печени — довольно распространенное заболевание, риск которого повышен у людей с лишним весом.
Первичный билиарный цирроз — заболевание, при котором разрушаются желчные протоки, в результате нарушается отток желчи, поражается ткань печени.
Наследственный гемахроматоз — наследственная патология, при которой организм слишком сильно поглощает железо из пищи, и оно откладывается в разных органах, включая печень.
Чрезмерное увлечение алкоголем приводит к алкогольному гепатиту, а затем к циррозу.

Другие факторы риска:

Избыточная масса тела. Возможно, здесь играет роль повышенная вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени.
Сахарный диабет II типа. Такие больные зачастую имеют избыточный вес.
Некоторые редкие заболевания: тирозинемия, дефицит альфа1-антитрипсина, порфирия кутанеа тарда, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова.
Применение анаболических стероидов.
Воздействие на организм некоторых токсичных веществ: афлатоксина (вырабатывается грибком, который поражает пшеницу, кукурузу, молотые орехи и другие продукты), винилхлорида (применяется для производства некоторых пластмасс), мышьяка (может быть загрязнена вода из скважин).
Курение. У людей, которые бросили курить, риск снижается, но все же остается более высоким, чем у никогда не куривших.

Есть данные о том, что, видимо, существует небольшая связь между приемом гормональных контрацептивов и несколько повышенным риском рака печени. Но серьезных исследований, которым можно было бы полностью доверять, на эту тему не проводилось, поэтому пока нельзя что-либо однозначно утверждать.

Симптомы рака печени

И первичный, и вторичный рак печени имеют одинаковые признаки. Они неспецифичны именно для онкологических заболеваний, поэтому их легко спутать с другими заболеваниями печени — обострением хронического гепатита, желчнокаменной болезнью и пр. Ранние признаки злокачественной опухоли печени:

ощущение дискомфорта из-за вздутия живота;
тошнота, иногда рвота;
запоры и поносы;
сниженный аппетит;
постоянное недомогание и усталость;
снижение веса;
иногда — озноб и повышение температуры.

Когда опухоль достигает достаточно больших размеров, она блокирует отток желчи из печени в кишечник. У пациента появляются признаки механической желтухи, это происходит из-за того, что желчь попадает из внутрипеченочных протоков прямо в кровь.

Более поздними признаками опухолевого процесса в печени является механическая желтуха — пожелтение кожи, слизистых и склер, зуд кожи, потемнение мочи и осветление стула. Эти симптомы также неспецифичны и обнаруживаются при любых затруднениях оттока желчи. Кроме того, на этом этапе у больных появляются постоянные ноющие боли в правом подреберье.

На поздних стадиях злокачественные новообразования печени приводят к развитию анемии, кровотечений из разных органов, скоплению жидкости в брюшной полости, отравлению организма продуктами распада желчных кислот.

Цирроз печени — это рак или нет?

Цирроз — это не онкологическое заболевание, но он является одним из главных факторов риска рака печени. Примерно в 70% случаев гепатоцеллюлярная карцинома развивается на фоне цирроза. У 3% больных циррозом ежегодно выявляют рак печени.

Циррозом называется заболевание, при котором нормальные клетки печени погибают и замещаются фиброзной соединительной тканью. Обычно этому предшествует алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, хронические вирусные гепатиты B и C.

Метастазы в печени

Метастазы в печени встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак. Основная опухоль при этом находится в другом органе. Чаще всего в печень метастазирует рак толстой и прямой кишки, легких, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, а также меланома и нейроэндокринные опухоли.

Вторичные очаги могут находиться в любой части печени. Иногда метастаз всего один, но у большинства пациентов они множественные, находятся в обеих долях.

Диагностика

При осмотре пациента с подозрением на рак врач может определить увеличение размеров печени, ее уплотнение или неоднородность поверхности. При прощупывании печени больной может ощутить небольшой дискомфорт. В ходе визуального осмотра легко обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер, однако на ранних стадиях этих симптомов обычно не бывает.

Диагностика злокачественной опухоли стандартизована – необходимо получить не просто анализ клеток, но и исследовать под микроскопом кусочек опухолевой ткани. При изменениях в печени данная тактика подходит не всегда, во всяком случае, в клинических рекомендациях биопсии отводится определённая важная роль, но очередность её далеко не первая. На первый план в диагностике злокачественных новообразований печени выходят инструментальные высокотехнологичные исследования.

Рак печени в МКБ

C22.0 — печеночноклеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома);
C22.1 — рак внутрипеченочных желчных протоков;
C22.2 — гепатобластома;
C22.3 — ангиосаркома;
C22.4 — другие разновидности сарком (опухолей из соединительной ткани) печени;
C22.7 — иные уточненные злокачественные опухоли печени;
C22.9 — неуточненные злокачественные опухоли печени.

Лечение злокачественной опухоли печени

Рак печени с трудом поддается лечению, при метастазах прогноз обычно хуже.

Радикальным способом является удаление опухоли после предварительной химиотерапии. К хирургическому способу прибегают в тех случаях, когда опухоль локализована, не имеет внепеченочных метастазов, небольшого размера, не проросла кровеносные сосуды, а печеночная ткань не изменена циррозом. При этом можно удалить достаточно большую часть органа, так как печень обладает хорошей способностью к регенерации и уже через 6 месяцев способна полностью восстановить прежний объем. Но такие операции достаточно сложны технически и показаны не всем пациентам. После удаления части печени при раке выживаемость в течение 5 лет составляет не более 20%.

Химиотерапию, как самостоятельный способ борьбы с печёночноклеточным раком, применяют лишь в неоперабельных случаях. Она облегчает самочувствие пациентов. Химиотерапия оказывается более действенной и легче переносится, если препараты вводить непосредственно в печеночную артерию.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях печени не используется. Она малоэффективна, а печень очень чувствительна к радиации, и пациенты тяжело переносят данный вид лечения. Из альтернативных способов лечения рака в последнее время все активнее применяют радиочастотную аблацию и криоаблацию, таргетную терапию нексаваром, введение этанола в опухолевые узлы, протонную терапию.

В Европейской онкологической клинике малотравматичные резекции печени и радиочастотная аблация метастазов печени проводятся учеником профессора Ю. И. Патютко – ведущим онкологом клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым.

О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике

Лечение рака печени это вообще одна из самых сложных задач в онкологии. Я это узнал, когда мне поставили диагноз T2N0M0 — вторая стадия рака печени в районном центре. Это было очень неожиданно, так как у меня кроме температуры и полной потери аппетита вообще не было никаких особенных симптомов не было. Врач мой хороший знакомый и по каким-то своим признакам он отправил меня на анализ крови на альфа-фетопротеин и на узи. По результатам он же посоветовал мне обратиться в хорошую частную онкологическую клинику. Я выбрал Европейскую. И абсолютно правильно сделал. Там меня дообследовали, выяснили, что очаг всего один, хоть и большой, а сама опухоль не выходит за пределы одной трети. Резекцию проводил доктор Пылёв. Прошло всё очень хорошо. По самочувствию — всё нормально. Знаю, что всё будет хорошо. Спасибо!

Питание при раке печени

Рацион при злокачественных опухолях печени должен быть разнообразным, включать все необходимые питательные вещества, витамины и минералы, соответствовать функциональным возможностям печени. Недоедание — очень распространенная проблема при гепатоцеллюлярной карциноме, но ей далеко не всегда уделяют должное внимание. Из-за того что организм пациента не получает необходимые вещества, снижается качество жизни, ухудшается прогноз.

У таких больных нужно регулярно контролировать нутритивный статус. Им нужна специальная диета, максимально полноценная, но в то же время не оказывающая лишнюю нагрузку на печень. Пациент должен получать:

Достаточное количество белка: 1–1,5 г на каждый килограмм массы тела.
Достаточное количество жиров, не менее 50% которых должны иметь растительное происхождение.
Достаточное количество углеводов.

Больным раком печени рекомендуется есть постное мясо, птицу, рыбу, молочные продукты, различные овощи и фрукты, злаки, бобы, крупы, оливковое и кукурузное масло. Из напитков разрешены соки, вода, молоко. Продукты необходимо готовить путем варки или запекания: жареное противопоказано. Нужно постараться полностью исключить соль: вместо нее используют различные специи. Запрещены консерванты, химические добавки, алкоголь. Если функция печени сильно нарушена, белковые продукты следует максимально ограничить.

Сколько живут с раком печени?

Врачи ориентируются на показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы в течение 5 лет с момента диагностики рака. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии опухоли:

При локализованной опухоли, ограниченной пределами органа (рак печени 3, 2 и 1 стадии) — 31% (при раке протоков печени — 15%).
При опухоли, распространившейся на соседние органы и лимфоузлы (стадии IIIC и IVA) -11% (при раке протоков печени — 6%).
При онкологии печени с метастазами — 3% (при раке протоков печени — 2%).

Возможна ли профилактика?

Так как основным фактором риска рака печени является инфекция — вирусные гепатиты B и C — то меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения. Главные факторы риска: беспорядочные и незащищенные половые связи, инъекции нестерильными, использованными иглами.

Снизить риск заболеваний печени, в том числе онкологических, помогает отказ от вредных привычек, поддержание здорового веса, своевременное лечение и наблюдение у врача при гемохроматозе и других наследственных заболеваниях, которые повышают риск рака.

Диета при раке печени

Главный принцип составления рациона при лечении рака печени, как, впрочем, и при любом другом раке — разнообразие, полноценность, натуральность. Это значит, что больному должны в полной мере доставаться все необходимые вещества и микроэлементы, необходимые для функционирования организма. При этом, еда должна как можно меньше нагружать поражённую печень. В таких условиях, меню пациента выглядит примерно так:

Фрукты, ягоды, соки из них и овощи, кроме томатов — без ограничений. Особое внимание следует уделить свекле — очень полезному для печени продукту.
Супы — молочные, крупяные, овощные.
Продукты молочнокислого и смешанного брожения.
Морская рыба и морепродукты.
Белое мясо.
Хлеб из пшеничной муки грубого помола.
Злаковые хлопья, орехи, ростки зерен, травяные отвары и зеленый чай.

The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011. [1]
Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005. [2]
Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 за 2008 Страницы: 14–28.
Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова, — Анналы хирургической гепатологии 2010.
Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010. [3]

Главный врач Европейской клиники, онколог, к.м.н.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия І	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС	Т3	N0	М0
	Т4	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.

При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.

Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!

Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия

Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.

Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.

Различают первичные и вторичные (метастатические) злокачественные опухоли печени (ЗОП). Первичные опухоли печени классифицируют следующим образом:
1) рак, возникающий из клеток печени (гепатоцеллюлярный рак), рак, возникающий из эпителиальных клеток желчных путей (холангиоцеллюлярный рак) и холангиогепатома (опухоли, содержащие клетки двух типов);
2) саркома:
а) ангиосаркома (возникает из эндотелиальных клеток);
б) альвеолярная саркома;
в) лимфосаркома. Гепатоиеллюлярный рак встречается в 3 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

При локализаци рака и саркомы в печени могут выявляться метастатические опухоли.

Рак печени (РП). Часто встречающееся заболевание. Оно часто развивается на фоне ЦП (цирроз—рак). В некоторых странах Азии и Африки первичный РП занимает первое место. Среди всех ЗОП рак встречается значительно чаще. Раком болеют лица старше 40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Первичному РП часто предшествуют амебиаз, дизентерия, описторхоз, гематохроматоэ, малярия, сифилис, алкоголизм, наркомания, глистная инвазия и т.д. РП нередко развивается и при других заболеваниях. Часто он развивается и на фоне доброкачественных опухолей.

Патологическая анатомия. Первичный РП представляет собой отдельный узел или конгломерат. Последний отличается от нормальной ткани печени как цветом, так и консистенцией. Первичный РП возникает как из клеток паренхимы печени (гепатоцеллюлярный рак), так и из клеток желчных путей (холангиоцеллюлярный рак). РП распространяется как гематогенным, так и лимфогенным путем. Холангиоцеллюлярный рак дает метастазы преимущественно лимфатическим путем. В первую очередь поражаются лимфатические узлы области ворот печени, малого сальника, паракардиальные и парааортальные узлы. Метастазами более часто поражается сама печень (внутриорганные метастазы), легкие и плевра, брюшина, кости, а также другие органы и ткани. Возникающий из клеток печени рак обычно бывает множественным (мультицентральный рост). Он часто развивается на фоне гипертрофического цирроза или острой желтой дистрофии печени.

Наличие гиперплазированных узлов рядом с очагами роста дает основание считать, что рак, возникающий из печени, нередко развивается параллельно с восстановительными процессами печеночной ткани.

Возникающий из эпителиальной ткани желчных путей, рак часто развивается в виде изолированного узла. Нередко он дает метастазы в регионарные лимфоузлы, в легкие и другие органы. По гистологическому строению часто встречаются аденокарциномы или скиррозные раки. При милиарной форме рака в ткани печени выявляются множественные мелкие раковые узлы.

Клиника и диагностика. Клиническая картина РП многохарактерна. Она зависит от фазы ракового процесса, степени нарушения функции органа, наличия осложнений и вовлечения в процесс соседних органов. РП протекает очень быстро. Первые симптомы заболевания нередко появляются за несколько недель или месяцев перед смертью. Как при других локализациях рака, РП также протекает с выраженной интоксикацией и другими общими явлениями (слабость, потеря трудоспособности и аппетита, быстрая утомляемость, анорексия, потеря веса, психическая подавленность, анемия, тошнота, отрыжки и т.д.). Для РП характерны чувство тяжести и неприятные ощущения в надчревной и правой подреберной областях. В более поздней стадии появляются боли в спине, отмечается увеличение печени, а иногда и селезенки, желтуха. В дальнейшем возникает асцит, отмечается высокая температура, холемические кровотечения и т.д. При превращении цирроза в рак состояние больных резко ухудшается, быстро нарастает слабость, асцит и желтуха.

При осмотре больного печень обычно увеличена, плотной консистенции, поверхность бугристая, иногда болезненная. Опухоль, проростая в желчные пути, приводит к развитию обтурационной желтухи. При сдавлении ВВ появляется картина ПГ (асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка). При распаде опухоли отмечается субфебрильная или фебрильная температура, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

В ранней стадии диагностика РП очень трудна, что связано со скудностью симптоматики и слабой выраженностью. В начальной стадии РП может обнаруживаться случайно во время лапаратомии и ощупывания живота, особенно когда опухоль локализована поверхностно. РП часто диагностируется в запущенном состоянии (III—IV стадия). Диагностике помогают как клинические явления, так и данные, полученные специальными методами исследования. В крови выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Отмечается уменьшение уровня общего белка и альбуминов. При наличии холестаза выявляется гилерхолестеринемия, повышение уровня фосфатаз и сиалопротеинов (тест Гесса). В последние годы в целях диагностики применяется специфический тест, основанный на выявлении в крови а-эмбрионального реактивного белка (α-фетопротеин или α-глобулин). Этот белок у здоровых лиц не выявляется.

Диагноз подтверждается с помощью биопсии опухоли или непосредственной ее пункции во время лапароскопии. Пункция производится под контролем УЗИ. Важные данные дают методы пневмоперитониума и радиоизотопного сканирования.

Достоверные данные для диагностики дают КГ, рентгеноангиография (спленопортографня, трансумбиликальная портогепатография, целакография), сонография и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится между саркомой, сифилитической гуммой, туберкуломой, альвеолярным эхинококкозом, циррозом и метастатическим раком. Дифференциальная диагностика часто представляет трудности, и вопрос решается лишь после пробной лапаротомии и гистологического исследования ткани, взятой во время операции.

Осложнения РП. Может наступить разрыв пораженного РП участка и возникнуть внутреннее кровотечение, образоваться гнойник на месте распавшейся опухоли. При прорастании в ЖП и желчные протоки могут развиться желтуха и гнойный холангит. При прорастании опухоли в область ВВ и ее сдавлении развивается ПГ, а при прорастании в нижнюю полую вену — синдром Бадд—Киари. При последнем возникает застой крови в системе не только портальной, но и нижней полой вены. При сдавлении воротной и нижней полой вен у 70% больных развивается асцит. Исход заболевания, как правило, неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента появления первых симптомов заболевания не превышает 6 мес.

Лечение оперативное в сочетании с рентгенорадио- и химиотерапией. Определенный результат дает введение химических препаратов в пупочную вену или ПА. Оперативное вмешательство (резекция печени, гемигепатэктомия) показано при ограниченной опухоли. Процент возможности производства радикальной операции очень низкий. Даже после радикальной операции средняя продолжительность жизни больных не превышает трех лет.

Встречается редко. Реже встречаются ретикулосаркомы, которые возникают из купферовских клеток и эндотелиума сосудов.

Клиника саркомы похожа на клиническую картину рака и другие ЗОП. Из клинических особенностей саркомы следует отметить ее быстрый рост и быструю инфильтрацию печени, особенно у детей. При распаде опухоли может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Опухоль имеет эластичную консистенцию и форму кистоподобного образования. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой. Эти симптомы нередко оцениваются как абсцесс печени. Саркома печени нередко протекает без метастаза. Методы исследования те же, что при других опухолях печени.

Лечение. Проводится такое же лечение, как и при РП. При ограниченных, в пределах одной доли, опухолях производится гемигепатэктомия.

Эти опухоли печени эмбрионального происхождения возникают на фоне пороков развития. Тератомы часто встречаются у новорожденных и у детей в первые годы жизни. Смешанные опухоли печени редко дают метастазы.

Патологическая анатомия. При ГИ иногда выявляется гепатоцеллюлярная карцинома, содержащая элементы, характерные для фибросаркомы.

Клиническая картина во многом похожа на другие опухоли. Заболевание может некоторое время протекать без выраженных симптомов, до ощупывания опухоли или увеличения размеров живота.

Лечение хирургическое; радикальная операция дает относительно лучший результат, чем при других опухолях печени.

Печень относится к тем органам, которые часто поражаются метастазами злокачественных опухолей. Первичная опухоль часто локализуется в желудке, толстой кишке, почках и надпочечниках, яичниках и матке, молочной железе и других органах. Метастазы чаще дает рак, реже саркома, меланома и другие опухоли (гемангиоэндотелиома, тератома, хорионэпителиома). Вторичные опухоли печени встречаются значительно чаще (приблизительно в б раз), чем первичные. Метастазы чаще возникают из желудка, ОК, легких, ПЖ и других органов. У большинства больных, имеющих желудочно-кишечный рак, во время операции и на вскрытиях выявляются метастазы в печени.

Диагностика. Трудно диагностировать, если не установлена локализация первичного рака и отсутствуют симптомы поражения печени. В терминальной стадии он проявляется асцитом, желтухой, повышением температуры. В клинической картине заболевания превалируют симптомы первичного рака, расположенного в других органах. Выявление метастазов в печени свидетельствует о запущенности процесса (IV стадия). Объективные и специальные методы исследования такие же, как и при первичной опухоли печени. Иногда трудно бывает найти локализацию основной опухоли без характерных признаков заболевания. В подобных случаях до диагностики первичного РП необходимо провести комплексное исследование больного для исключения рака других органов.

Лечение. Только в отдельных случаях удается удалить единичные метастатические опухоли вместе с первичным очагом, однако, как правило, из-за наличия распространенных метастазов в печени это оказывается далеко не радикальным вмешательством.

Иногда отмечается не метастаз, а прорастание в капсулу или сращение с капсулой печени опухоли соседнего органа. При отсутствии метастазов и сращений, если они не охватывают центральные части печени, возможно произвести удаление данного органа вместе с пораженной частью печени. При наличии единственной метастатической опухоли удаление первичной опухоли и резекция печени дают возможность в какой-то степени продлить жизнь некоторых больных. Это бывает возможным лишь при локализации первичной опухоли в ОК.
Перейти к списку условных сокращений

Читайте также: