Злокачественная гипертермия на севоране

ЗГ является наследственным (генетическим) заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу наследования. Ген или группа генов, которые участвуют в развитии данной патологии, предположительно расположены в 19 паре хромосом на участке 13.1. Названый генетический участок отвечает за структуру и функции кальциевых каналов (рианодиновых рецепторов) саркоплазматического ретикулума (внутриклеточная структура, регулирующая сокращение мышечных волокон - миофибрилл) в скелетных мышцах.
Кроме того, у людей с предрасположенностью к ЗГ выявлено нарушение обмена некоторых жирных кислот, а также обнаруживается дефект натриевых каналов. Все это позволяет считать ЗГ генетически зависящей от многих факторов, что объясняет связь этого заболевания с некоторыми другими наследуемыми расстройствами.
Установлено, что ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: синдром King-Denborough (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, отставание в физическом развитии и крипторхизм) и болезнь центральных волокон (миопатия мышечных волокон типа I с центральной дегенерацией). Связь ЗГ с другими нарушениями опорно-двигательного аппарата подвергается сомнению, за исключением мышечной дистрофии Duschenne.
Заболевания, наиболее часто связанные со ЗГ
Синдром King-Denborough (Кинг-Денборо)
Болезнь центральных волокон (central core disease)
Мышечная дистрофия Duschenne (Дюшенн)
Мышечная дистрофия Fukuyama (Фукуяма)
Миотония (miotonia congenita)
Синдром Schwartz-Jampel (Шварц-Джампел)

Препараты, способные провоцировать ЗГ называются триггерными агентами. Традиционно триггерными считаются сукцинилхолин и галогенсодержащие ингаляционные анестетики.
Триггерные препараты (способные провоцировать ЗГ)
Сукцинилхолин (Суксаметоний, Листенон, Дитилин)
Векуроний
Панкуроний
Декаметоний
Диэтиловый эфир
Галотан
Энфлуран
Изофлуран (Форан)
Десфлуран
Севофлуран (Севоран)

Безопасные препараты
Барбитураты
Бензодиазепины
Опиоиды
Закись азота
Все местные анестетики
Этомидат
Пропофол (?)
Кетамин
. ЗГ может быть спровоцирована и такими нефармакологическими факторами, как страх перед операцией, стресс и травма. Сообщения о развитии синдрома у людей без применения триггерных препаратов крайне редки.

Тахикардия зачастую является наиболее ранним клиническим симптомом ЗГ. Причиной недооценки этого симптома является то, что тахикардию вызывают и такие банальные интраоперационные состояния, как поверхностная анестезия, гиперкапния и гипоксемия (проблемы с дыханием, не связанные с ЗГ), гиповолемия (дефицит жидкости в организме и снижение объема циркулирующей крови) и др.
В начальной стадии ЗГ наиболее частыми нарушениями ритма являются желудочковая тахикардия и экстрасистолия. При прогрессировании патологического процесса развивается брадикардия (угнетение сердца, урежение ритма) с последующей остановкой сердечной деятельности. Причиной остановки сердца является резкая гиперкалиемия на фоне гипоксии (нехватки в тканях кислорода вследствие перерасхода его скелетными мышцами и нарушения кровообращения), метаболических расстройств и нарушения стабильности клеточных мембран организма.

Диагностические признаки ЗГ
Тахикардия (необъяснимая)
Гиперкапния (повышение ЕТСО2)
Тахипноэ
Мышечная ригидность
Цианоз (синюшность)
Резкое повышение температуры
Нестабильное кровяное давление
Аритмия (желудочковая)
Ацидоз (респираторный и метаболический – накопление недоокисленных продуктов обмена веществ)
Коагулопатия (ДВС-синдром)

Гиперметаболизм (ненормальное усиление обмена веществ в результате непрерывного сокращения) скелетной мускулатуры приводит к чрезвычайно быстрому нарастанию РаСО2 (углекислоты в артериальной крови). У пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, развивается тахипноэ (учащение дыхания), что может быть одним из наиболее ранних симптомов ЗГ. У искусственно вентилируемых пациентов начинает быстро нарастать СО2 в конце выдоха, несмотря на попытки увеличения минутной вентиляции. При использовании полузакрытого контура, резко повышается температура абсорбера и изменяется цвет сорбента (если сорбент обладает этим свойством). При отсутствии гиперкапнии диагноз ЗГ маловероятен.
Генерализованная (затрагивающая все мышцы тела) мышечная ригидность (твердость) очень часто наблюдается в развёрнутой стадии ЗГ. Клинически этот симптом может быть выражен в разной степени, от лёгкой неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры (сокращения). На степень ригидности могут влиять такие факторы, как выраженность ЗГ и собственно объём мышечной массы. Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом ЗГ. Здесь нужно заметить, что особую диагностическую ценность имеет не столько высокая температура кожных покровов, сколько темп её нарастания. Для ЗГ характерно молниеносное повышение температуры тела от нормальных величин до 41-42° С и выше. Температура нарастает со скоростью большей, чем 0,5° С за каждые 15 минут.
В результате обширного рабдомиолиза (распада мышц) развивается миоглобинемия и миоглобинурия, клинически проявляющаяся тем, что моча приобретает “цвет кока-колы”. Продукты распада мышц вызывают острое повреждение почек.
При неблагоприятном течении ЗГ в поздней стадии может развиться отёк лёгких как следствие декомпенсации функции миокарда и повышения сосудистой проницаемости и отек мозга в результате нарушения кровообращения и кислородного голодания. В поздней стадии ЗГ может развиться тяжёлая коагулопатия (нарушение свёртывания крови), проявляющаяся, как правило, ДВС-синдромом (тромбозы в системе микроциркуляции с поражением всех органов и систем, расход факторов свёртывания крови и повышение кровоточивости). Угроза обширного кровотечения требует тщательного наблюдения за свёртывающей системой крови.
Смерть при ЗГ может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения и/или поражения других систем организма (полиорганная недостаточность).

Терапия молниеносной формы ЗГ
Ранняя диагностика и агрессивная терапия необходимы для достижения благоприятного исхода при молниеносной форме ЗГ. Введение в клиническую практику дантролена резко увеличило выживаемость пациентов, но и рациональная симптоматическая терапия даже при отсутствии дантролена значительно улучшает исход при этом заболевании. В 1981 г. в США небольшой группой заинтересованных клиницистов и исследователей была создана Североамериканская Ассоциация по Злокачественной Гипертермии (MHAUS – Malignant Hypertermia Assotiation of the United States). В 1993 г. MHAUS, после оценки накопленного материала, предложила ряд рекомендаций по терапии ЗГ, затрагивающих как собственно клиническую, так и организационную сторону вопроса. Результатом поведенных мероприятий явилось снижение летальности при ЗГ за последние 20 лет с 80% до 10-20%.
Мы позволили себе предложить вариант протокола терапии пациента с острым эпизодом ЗГ, опираясь на рекомендации MHAUS от 1993 г., современные публикации европейских и японских исследователей и собственный опыт.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ЭПИЗОДОМ ЗГ

1. Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь!
2. Гипервентиляция легких 100% кислородом.
3. Ввести в/в дантролен в дозе 2-3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более.30
4. Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1-3 мЭкв/кг НСО3-.
5. Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаждённый физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в пах.
6. Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0,5 г/кг глюкозы и 0,15 Ед/кг инсулина), затем CaCl2 2-5 мг/кг.
7. Лечение аритмии в/в введением новокаинамида (1 мг/кг/мин до 15 мг/кг) или лидокаина (1 мг/кг). Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны.
8. Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/час) в/в введением маннитола 0,5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0,5-1,0 мг/кг). Установить уретральный катетер.
9. Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД.
10. Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови.
11. Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) (каждые 10 минут), уровень креатинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты).
12. Коррекция возможной коагулопатии.

Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии.

-Проводить наблюдение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов.
-Продолжать вводить дантролен по 1,0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24-48 часов.
-Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче.
-Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации.
-Постоянно следить за температурой тела.
По окончанию терапевтических мероприятий необходимо проинформировать пациента и его родственников о данном заболевании, мерах профилактики ЗГ и настоятельно рекомендовать пройти тщательное семейное обследование.

Телефон “горячей линии” MHAUS по вопросам лечения ЗГ: (209) 634-4917, круглосуточно. Для неэкстренных консультаций и информирования пациентов можно воспользоваться телефоном: 1-800-98-MHAUS или 607-674-7901.
Телефон для абонентов за пределами США: 1-315-428-7924.

Приведённый выше протокол не является совершенным и исчерпывающим и может быть изменён при терапии каждого конкретного пациента. Комментируя этот протокол, следует заметить, что рекомендуемая в некоторых источниках замена наркозного аппарата не является оправданной, так как на это уходит слишком много драгоценного времени, а к сколько-нибудь значительному ускорению элиминации анестетиков из организма пациента не приводит. Оперативное вмешательство при постановке диагноза ЗГ должно быть прекращено или приостановлено так быстро, как это возможно. Вопрос об интубации трахеи, когда ЗГ развивается у неинтубированного пациента, решается исходя из возможности адекватной вентиляции легких. Больного со ЗГ можно в достаточном объеме вентилировать аппаратно-масочным способом, тогда как интубация пациента с симптомом “стальных челюстей” может оказаться либо невозможной, либо чрезвычайно травматичной.

. Дантролен остается в настоящее время единственным специфическим препаратом для лечения ЗГ. По протоколу MHAUS ни одна клиника не может использовать ни один общий анестетик, если в клинике не имеется 36 флаконов дантролена. Дантролен вместе со стандартным набором препаратов для лечения ЗГ (см. приложение) должен находиться как можно ближе к операционной. Пациенту, который не отреагировал на дозу 10 мг/кг может потребоваться 20 мг/кг дантролена. Если после введения 20 мг/кг никакого клинического улучшения не наступило, скорее всего, у пациента не ЗГ. Дантролен должен назначаться в дозе, купирующей все клинические проявления ЗГ. Несоблюдение этого правила может привести к рецидиву ЗГ.
Механизм действия дантролена состоит в том, что он замедляет высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума, снижая, таким образом, концентрацию кальция в цитоплазме. В результате этого угнетается сократимость мышечных волокон и купируется гиперметаболизм мышечной клетки.
К числу побочных эффектов этого препарата можно отнести головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, выраженную сонливость. Дантролен может вызывать мышечную слабость в послеоперационном периоде, которая делает необходимым проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких. Кроме того, дантролен может вызывать тошноту, рвоту, сонливость, флебиты при внутривенном введении.

. Фармкомитетом России этот препарат не разрешен к применению на территории РФ (проблемы с регистрацией препарата на управленческих уровнях).

Диагностические тесты
В настоящее время наиболее специфичным диагностическим тестом является галотан-кофеиновый контрактильный тест. Этот метод требует выполнения биопсии поперечно-полосатой мускулатуры и проводится в 40 лабораториях мира, причем 15 центров расположены на территории США и около 20 в европейских странах. Благодаря усилиям Европейского бюро по изучению ЗГ и Североамериканской Ассоциации по ЗГ (MHAUS) проведена стандартизация этого теста во всех странах, где выполняется данный тест, и были четко определены диагностические критерии. Тест проводится следующим образом: мышечное волокно помещают в раствор кофеина, при этом в норме его разрыв происходит при прикладывании усилия в > 0,2 г, а при ПЗГ (предрасположенности к ЗГ) его разрыв происходит при усилии в > 0,3 г. При помещении мышечного волокна в среду, содержащую галотан снижение концентрации галотана на 3% смещает точку разрыва волокна с > 0,7 г до > 0,5г. Данные литературы позволяют утверждать, что этот тест является на 100% чувствительным и на 78% специфичным.
Измерение уровня креатинкиназы является малодостоверным скрининг-тестом, когда его используют для выявления случаев ПЗГ применительно ко всей популяции. Этот же лабораторный метод оказывается очень полезен при тестировании отдельных семей с ПЗГ.
На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать ПЗГ.

Вечером 27 декабря 2017 года 16-летний Даниил Куцин возвращался домой с тренировки, поскользнулся и сломал ключицу. В Центральной районной больнице подмосковной Балашихи было принято решение о хирургическом вмешательстве. Через два дня на операционном столе из-за использования анестезии у Даниила случился криз злокачественной гипертермии.

Температура тела поднялась до 43 градусов, произошла остановка сердца на 3-5 минут. Врачам удалось реанимировать ребёнка, он был введён в искусственную кому. Криз спровоцировал острую почечную недостаточность.

Мальчика перевезли в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу города Москвы, где врачам удалось вывести его из комы. 7 января Даниила сняли с искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), сознание ребёнка было полностью восстановлено, он мог самостоятельно принимать пищу, разрабатывал суставы и с посторонней помощью делал зарядку. Но 18 января у Дани открылось кровотечение. На следующий день он умер.

Инициатива от производителя

Теперь, когда Даниила не стало, его мама беспокоится о своих младших детях — Платоне и Ульяне. Она написала письмо президенту Владимиру Путину с просьбой обратить внимание на страшную проблему, из-за которой умирают дети и от которой не застрахован никто из жителей России.

По словам Татьяны, в России не проводятся исследования по выявлению этого заболевания. Так называемый галотан-кофеиновый контрактурный тест можно сделать только за рубежом.

При этом у детей до 10 лет болезнь не определяется даже с помощью данного исследования.

В разговоре с RT Татьяна отметила, что Минздрав готов рассмотреть вопрос о регистрации лекарственного препарата только в том случае, если соответствующая инициатива будет исходить от производителя.

По мнению Татьяны, даже если Минздрав не имеет права выступить с инициативой регистрации лекарства в России, то представители ведомства должны предложить альтернативные способы решения данной проблемы.

Илья Володарский и Татьяна Диесперова потеряли сына Сашу четыре года назад. В ночь с 1 на 2 апреля он скончался на операционном столе в Детской городской клинической больнице №9 им. Сперанского. Ему было 12 лет.

Врачи предположили, что у Саши случился криз злокачественной гипертермии. Тело мальчика было отправлено на судмедэкспертизу, которая подтвердила диагноз.

Саша был спортсменом. Занимался в спортшколе Москомспорта, был капитаном команды по водному поло. После смерти мальчика тренеры стали проводить детские турниры его памяти.

Боязнь за своих детей

У Ильи и Татьяны ещё две дочери. Старшей Евгении — 21 год, младшей Анне — два года. Она родилась уже после смерти Саши. Женя тоже занимается спортом.

Он также поделился планами отвезти младшую дочь в Европу и сделать ей тест на определение злокачественной гипертермии. До этого времени при необходимости экстренной операции мужчина намерен везти ребёнка в Европу.

Это не болезнь, а побочное действие

Мама Саши Татьяна Диесперова рассказала, что после трагедии разговаривала со многими анестезиологами, пытаясь понять причины проблемы.

При этом она подчеркнула, что злокачественная гипертермия — это не болезнь, а побочное действие препарата, который используется при ингаляционной анестезии.

Нет партнёров

Фиксируется крайне редко

Как рассказал RT врач-реаниматолог Городской клинической больницы №13 г. Москвы Сергей Фефелов, случаи злокачественной гипертермии во время операций фиксируются крайне редко.

В Минздраве уточняют, что пациент может получить незарегистрированный в России лекарственный препарат, если врачебная комиссия приняла такое решение исходя из диагноза, а также при отсутствии зарегистрированных в стране аналогов. Разрешение на ввоз таких препаратов выдаётся ведомством в максимально короткий срок, не превышающий 5 дней.

Депутат особо отмечает, что в России нет специальных лабораторий для диагностики предрасположенности к злокачественной гипертермии, не разработаны также рекомендации по её лечению. Парламентарий направила запрос в Минздрав по этому поводу и просит предоставить информацию о вариантах решения этой проблемы.

В свою очередь, анестезиолог-реаниматолог высшей категории Наталия Леменёва, ссылаясь на источники, отметила, что частота развития злокачественной гипертермии составляет один случай на 12—15 тыс. анестезий у детей и один случай на 50—100 тыс. у взрослых.

ЧАСТЬ I

Скажите, с какого возраста уже можно применять общий наркоз при лечении зубов у детей?

Возрастных ограничений к проведению лечения под общей анестезией не существует. Например, под общей анестезией проводятся реконструктивные операции при врожденных аномалиях строения челюстно-лицевой области, например, расщелинах нёба у детей первых месяцев жизни.

В нашей клинике мы проводим лечение стоматологических заболеваний детям в условиях общей анестезии в возрасте от полутора лет и старше. Недавно мы проводили лечение разрушенных передних верхних зубов у девяти месячной малышки. Родители привезли ребенка из-за границы, так как там подобное лечение не проводится.

На сайтах ведущих детских стоматологических клиник буквально восхваляют севорановый наркоз, но ни слова не пишут о его недостатках. Скажите, неужели у препарата Севоран нет никаких минусов?

Неверно было бы утверждать, что Севоран (севофлуран) – это идеальный препарат в анестезиологии. Идеально препарата просто не существует. Однако, наркоз Севоран (ABBOT Laboratories США) действительно практически не имеет побочных эффектов. Благодаря низкой растворимости препарата в крови, введение и выведение из анестезии происходят достаточно быстро, что сводит метаболизм препарата в организме к минимуму. А в процессе метаболизма образуются нетоксичные продукты (в отличие от других ингаляционных анестетиков).

К побочным эффектам Севорана можно отнести головокружение после пробуждения, сохраняющееся около 30 минут, а также быстрое восстановление болевой чувствительности после выхода из анестезии (поэтому обязательно проводится местная анестезия при травматичных процедурах), возможно возникновение тошноты и рвоты.

У генетически предрасположенных пациентов может возникнуть синдром гиперметаболизма скелетных мышц (синдром злокачественной гипертермии), частота встречаемости 1:50 000 – 1:100 000 (согласно статистическим данным различных российских и зарубежных источников).

Помогите, пожалуйста, разобраться, какой наркоз безопасней для ребенка: ингаляционный или внутривенный.

Выбор анестезиологического пособия определяется совокупностью факторов, в первую очередь, общесоматическим статусом пациента и объёмом предстоящего лечения. Лечение зубов у детей в амбулаторных условиях возможно как с применением ингаляционной анестезии Севораном (общая анестезия), так и внутривенной анестезии пропофолом (поверхностная и глубокая седация) с одинаковой степенью безопасности. Безопасность пациента в нашей клинике обеспечивается применением современного наркозно-дыхательного оборудования и гемодинамического мониторинга. Анестезиолог подбирает индивидуальную дозу препарата для каждого ребенка, что означает получение маленьким пациентом ровно того количества анестетика, которое ему необходимо.

Применение ингаляционных анестетиков при проведении общей анестезии тем предпочтительнее для малышей, что для введения в наркоз нужно просто подышать через маску, а в случае с внутривенной анестезией необходимо наличие внутривенного катетера. Поэтому в нашей клинике, если нет противопоказаний, используется ингаляционная анестезия севофлюраном, и уже во сне устанавливается внутривенный катетер (для трансфузии необходимых препаратов).

Во время наркоза ребенок не чувствует боли при лечении и удалении зубов, а какие ощущения у него будут после пробуждения?

Севоран обладает достаточным обезболивающим эффектом для проведения стоматологического лечения. Действительно, болевая чувствительность после пробуждения восстанавливается быстро - это один из немногих недостатков при проведении ингаляционной анестезии Севораном. Поэтому при удалении зубов под наркозом наши детские стоматологи дополнительно проводят местную анестезию, стараясь проводить травматичные манипуляции в начале лечения, чтобы снизить дискомфорт у малыша после пробуждения. Кроме того, интраоперационно перед лечением проводится упреждающая аналгезия. В послеоперационном периоде назначаются нестероидные обезболивающие препараты (нурофен или парацетамол) в возрастных дозировках.

Как ребенок будет чувствовать и вести себя после выхода из наркоза? На сайтах клиник, предлагающих лечение зубов под наркозом, в основном пишут, что уже через 20 минут ребенок бегает и играет. Так ли это?

Самочувствие и поведение ребенка после проведения общей анестезии зависит от нескольких составляющих.

Во-вторых, объём проводимого стоматологического лечения и длительность наркозного лечения. Естественно, когда проводится лечение нескольких пульпитов (удаляются нервы и пломбируются каналы) и восстанавливаются сильно разрушенные коронки зубов, а в некоторых случаях не удается избежать и удаления зубов, ребенок при пробуждении будет испытывать дискомфорт. Часто после длительного лечения (более трех часов) малыши плачут, потому что хотят кушать.

Иногда после анестезии у детей наблюдается ажитация (возбуждение). Связано это с тем, что когда ребёнок просыпается у него полусонное состояние, не до конца восстановлена координация движений. Поскольку с этим состоянием ребёнок сталкивается впервые, это может его беспокоить.

Что предпочтительнее для проведения наркоза маленькому ребенку интубационная трубка или ларингеальная маска?

Коренным её отличием от интубационной трубки является то, что она располагается только в ротоглотке и не проникает в гортань, что предупреждает раздражение дыхательных путей, травматизацию голосовых связок, которые случаются при использовании интубационной трубки. Именно поэтому, общая анестезия с применением ларингеальной маски переносится маленькими пациентами гораздо комфортнее, чем общая анестезия с применением интубационной трубки. Но в некоторых случаях без интубации трахеи не обойтись. В таких случаях, конечно, применяется интубация (у нас для этого есть все необходимое).

ЧАСТЬ II

Вопрос касается голодной паузы при проведении наркозного лечения. До операции – 4,5 часа не есть, за 2 часа до начала лечения не пить, а через какое время после окончания лечения можно покормить ребенка? Какие рекомендации по приему пищи после наркоза?

Воду и сок мы предлагаем ребенку уже через 10 минут после пробуждения, прием пищи разрешается через 1,5 часа после пробуждения. После лечения можно съесть мороженое, прохладная пища, которую не нужно жевать, не доставляет ребенку дискомфорта и улучшает общее состояние. Главная рекомендация по первому приему пищи после наркозного лечения – ограничение по объему. Первая порция должна быть примерно вдвое меньше стандартного объема, который съедает ребенок.

Через какое время после наркоза ребенок придет в себя?

Благодаря тому, что в нашей клинике при проведении анестезиологического пособия используются исключительно препараты последнего поколения, ребенок просыпается уже через 15-20 минут после прекращения лечения. Через 10 минут после пробуждения предлагаем малышу попить. Но, несмотря на это, в течение первого часа после лечения анестезиолог наблюдает за состоянием пациента.

Скажите, есть ли в клинике реанимационное оборудование?

В нашей клинике имеется все необходимое реанимационное оборудование, без него клинике бы просто не дали лицензию на данный вид медицинской деятельности.

И закись азота и Севоран называют седацией. В чем разница?

Данный препарат на территории Российской Федерации, не сертифицирован, а значит его применение запрещено законодательством. Основным методом борьбы с этим грозным осложнением служит тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска развития этого осложнения. Однако, у нас есть возможность оперативной доставки препарата Дантролен в случае необходимости. В случае выявления факторов риска целесообразно проведение стоматологического лечения в условиях внутривенной анестезии, что также возможно в нашей клинике.

Не может быть так, что ребенок будет чувствовать боль во время лечения, даже находясь под наркозом?

В нашей клинике это совершенно исключено, благодаря командной работе анестезиологов и стоматологов. Наряду с общей анестезией (Севоран), дополнительно применяется местная анестезия, при травматических вмешательствах проводится и внутривенное введение обезболивающих препаратов.

Каким образом анестезиологи подают Севоран в организм ребенка?

Наши доктора применяют методику низкопоточной анестезии, основными плюсами которой является сохранение микроклимата (влажности), предотвращения инфицирования и переохлаждения дыхательных путей.

Почему сейчас так широко в анестезиологии применяется именно Севоран?

Преимуществ у Севорана по сравнению с предыдущими аналогичными препаратами много. Основными из них являются:

высокая управляемость;
терапевтическая широта действия;
практически не метаболизируется в организме;
возможность использования по методике низкопоточной анестезии;
препарат выбора у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

32top: Скажите несколько слов о самом синдроме злокачественной гипертермии и частоте его проявления в популяции.

Александровский В.: Злокачественная гипертермия (ЗГ) является наследуемым синдромом, проявляющимся во время общей анестезии или сразу же после нее. Это состояние острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры с повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла, что характеризуется резким повышением температуры до 39-42°С. Фактически ЗГ можно считать наследственным заболеванием с различной степенью проявления гена в признаке и различной степенью выраженности. Люди, у которых может развиться ЗГ, унаследовали аномальный ген (или гены) и в результате имеют нарушенный метаболический статус скелетных мышц.

Частота этого расстройства у детей составляет по разным оценкам 1 случай на 3 000 – 15 000 общих анестезий, у взрослых пациентов - 1 случай на 50 000 – 200 000 общих анестезий. Данные рознятся очень сильно, поскольку проявляется это заболевание очень редко, да к тому же очень часто не диагностируется. Так что правильную статистику собрать и обобщить очень тяжело.

Умеренно выраженная, абортивная форма ЗГ встречается значительно чаще, чем фульминантная (молниеносная). Абортивная форма поддается симптоматическому лечению и имеет положительную динамику.

32top: Как давно медики узнали о существовании такого грозного синдрома? Почему в мире есть только одно лекарство, способное помочь при молниеносной форме ЗГ?

Александровский В.: ЗГ впервые была описана терапевтами в 1960 году в письме редактору журнала как случай интраоперационной гипертермии у молодого человека. Получая наркоз во время операции на коленной чашечке, молодой человек погиб. Для понимания природы заболевания важно сказать, что 10 из 24 родственников этого парня погибли во время и после проведения общей анестезии.

В середине ХХ века наркоз уже стал достаточно безопасным, а потому подобный случай не мог не привлечь внимания.

Как я уже сказал, одним из условий развития ЗГ должен быть унаследованный дефект одного или нескольких генов. Однако необходимо и второе условие, а именно – триггер, провоцирующий агент. Как показали наблюдения и исследования, таким триггером может стать целый ряд лекарственных средств. Такие препараты используются исключительно в госпитальной медицине, это летучие и жидкие анестетики и некоторые достаточно сильные миорелаксанты. Некоторые исследователи сообщают о случаях ЗГ, вызванных сильным стрессом или запредельной нагрузкой. Поэтому ЗГ – проблема не только анестезиологов и уж точно – не стоматологов. Это общемедицинская проблема, которая пока еще до конца не изучена и требует дальнейших исследований.

В мире, действительно, имеется только один специфический препарат, помогающий при ЗГ – это дантролен. В 1980 году дантролен был одобрен FDA к применению в анестезиологической клинической практике. Он купирует ригидность скелетных мышц без воздействия на другие мышцы организма человека. С тех пор дантролен используется при каждом случае выявленной молниеносной формы ЗГ (разумеется, если он имеется в распоряжении врачей). Он позволил снизить смертность от ЗГ с 65-80% до 7%.

Дантролен признан всем медицинским сообществом и является жизнеспасающим препаратом. Почему он только один? – Во-первых, одного достаточно, ведь он действительно очень эффективен. А во-вторых, из-за крайне редкого возникновения случаев ЗГ, исследования и производство подобных препаратов никак нельзя назвать доходными. Найти инвесторов, готовых финансировать такие исследования и вывод нового препарата на фармацевтический рынок очень непросто.

32top: Дантролен эффективен, он спасает жизни, так почему же в нужный момент его не оказалось у медиков в Питере?

Александровский В.: Дело в том, что препарат дантролен не имеет положенной каждому лекарству регистрации, а потому на территории Российской Федерации он вне закона. То есть лечебное учреждение не имеет права иметь такой препарат, хранить его и использовать.

32top: Как же это могло произойти? Насколько мне известно, дантролен был зарегистрирован в РФ прежде, почему же от него отказались?

Александровский В.: Действительно, дантролен имел регистрацию в РФ. Тогда это был препарат фармацевтической корпорации Johnson & Johnson. Затем компания продала свои права на дантролен – нормальное дело в фармацевтическом бизнесе. И вот, из-за этого регистрация препарата на территории РФ утратила свою юридическую силу. Надо было возобновлять регистрацию уже с новым владельцем, однако официально регистрацию не возобновили по причине экономической нецелесообразности – было это в 1997 году.

Когда мы открывали нашу первую клинику, мы готовились вывести на российский рынок детских стоматологических клиник новую услугу – лечение под наркозом. Такая практика широко распространена во всех развитых странах мира. Показаниями к лечению под наркозом являются: ранний детский возраст, некоторые сопутствующие заболевания, в том числе аллергические реакции на местные анестетики, страх перед лечением, длительное и тяжелое лечение и т.п.

Разумеется, мы серьезно задумывались о безопасности, привлекали к консультациям очень опытных анестезиологов. Именно тогда я сам впервые услышал о редком и опасном синдроме ЗГ. Узнал и о том, что единственный препарат, спасающий жизнь при возникновении молниеносной формы ЗГ, у нас не имеет регистрации. Мы нашли компанию, владеющую правами на дантролен, оформили регистрационную заявку и запустили процесс регистрации. Однако прошло уже три года, но дантролен так и не зарегистрирован. В феврале 2011-го мы получили экспертное заключение Минздрава о том, что эффективность и безопасность данного препарата не подтверждены. В соответствии с новым законом о регистрации лекарственных средств, все препараты должны проходить клиническую апробацию на территории РФ. Никому нет дела до того, что дантролен признан мировым врачебным сообществом и уже был зарегистрирован в России. Можно было бы понять озабоченность чиновников, если бы дантролен был наркотическим препаратом, вызывал бы какие-то серьезные побочные эффекты. Но нет, это, по сути, неврологический препарат, который имеет способность прицельно расслаблять определенную мышечную ткань.

Провести же испытания препарата на территории РФ просто не представляется возможным. Злокачественная гипертермия – действительно очень редкое заболевание, вот наши коллеги – врачи-анестезиологи из РДКБ – говорят, что у них на 100 тысяч наркозов, слава Богу, не было еще ни одного случая ЗГ. Получается, что для проведения испытаний всю страну надо снабдить дантроленом и несколько лет отслеживать случаи. Однако снабдить всю страну дантроленом не только затратно, но и невозможно – ведь он не зарегистрирован на территории РФ! Вот и все – круг замкнулся.

Единственное, что внушает надежду – вступивший в силу закон об орфанных (очень редких) заболеваниях. Правда, список этих заболеваний пока что не утвержден, насколько я знаю. Для препаратов из этого списка будет предусмотрен облегченный режим регистрации. А вот войдет ли в него дантролен – неизвестно.

32top: Что же можно сделать? Частота возникновения ЗГ мала, но все-таки страшно идти на риск!

Александровский В.: Разумеется, необходимо добиваться легализации дантролена. Просто работать и надеяться на то, что с тобой такого не произойдет, невозможно. И конечно же – всеми силами снижать риски. ЗГ в частности, и вообще – любых осложнений при производстве наркоза.

32top: Как этого добиться?

Перед наркозом врач-анестезиолог обязан поговорить с пациентом или его родителем (если это ребенок). Тщательный сбор анамнеза позволяет насторожиться, если какие-то тревожные факты имеют место. В случае с ЗГ это имевшиеся необычные реакции на триггерные вещества у самого пациента или его родственников, непереносимость кофе, необычное состояние поперечно-полосатых мышц, выражающееся иногда в косоглазии, птозе, кривошее, некоторых генетических заболеваниях.

Если посмотреть на статистику проявления ЗГ, станет понятно, что использование миорелаксанта сукцинилхолина повышает риск возникновения ЗГ в разы! Между тем как ингаляционный анестетик Севоран (позволяющий интубировать пациента без использования миорелаксанта) является одним из самых безопасных с точки зрения возникновения ЗГ. За 20 лет его использования, из 700 миллионов пациентов лишь у 46 человек возникло осложнение ЗГ. Хотя у девочки Маши реакция возникла именно на Севоран…

Использование в стоматологической практике аппаратов с закись азот кислородной смесью также очень правильно, ведь закись азота не является триггером и не провоцирует развитие ЗГ.

32top: Снижать риски – дело хорошее. Однако эту работу хорошо бы как-то организовать. А кто сможет взять на себя эту миссию?

Александровский В.: Такую миссию должна взять на себя ассоциация ЗГ. Нам надо не просто добиваться регистрации дантролена в РФ, но и создавать такую ассоциацию. В США Ассоциация злокачественной гипертермии (MHAUS) была создана еще в 1981 году, с целью улучшения медицинской помощи при ЗГ, предоставления необходимой информации пациентам, поддержки и проведения исследований в этой области.

В настоящее время подобная организация существует и в Европе – Европейское бюро по изучению ЗГ.

Российская ассоциация могла бы много сделать для того, чтобы случаи ЗГ не оставались за закрытыми дверями операционной, чтобы врачи и пациенты больше знали об этом крайне редком, но от этого не менее опасном заболевании. Ассоциация могла бы регистрировать данные, принимать участие в международных исследованиях, популяризировать кофеин-галотановый тест, который позволяет определять предрасположенность к ЗГ еще до лечения.

Я все-таки уверен, что дантролен вскоре будет зарегистрирован, особенно в свете произошедшей трагедии. Наркозные методики становятся все более безопасными, они необходимы для проведения качественного и комфортного лечения. Хочется надеяться, что дальнейшее изучение ЗГ позволит все более успешно справляться с этим тяжелым заболеванием.

Читайте также: