Зиверт при раке пищевода

Рак пищевода 4 стадии диагностируется у каждого третьего больного, самое активное лечение оставляет этим пациентам немного шансов на долгую жизнь. Особенность пищеводной карциномы — высока агрессивность при запоздалом выявлении.

• Рак пищевода
• Причины развития опухоли
• Классификация и стадии
• Особенности рака пищевода на 4 стадии
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз

Рак пищевода

На рак пищевода среди всех злокачественных болезней приходится едва ли 3%, заболевает им 9-10 человек из 100 тысяч. В последнее десятилетие частота рака пищевода практически не увеличивается, но и не уменьшается. Опухоль, как правило, развивается у 65-летних мужчин, у женщин на 4 года позже. Это преимущественно мужская патология — женщины болеют в 3.5 раза реже, поскольку ведущая причина развития рака — небрежение собственным здоровьем.

Причины развития опухоли

Доказана связь злокачественных процессов в слизистой оболочке пищевода с постоянным раздражающим действием горячей пищи или токсичных продуктов, к примеру, жевательных наркотиков — наса или бетеля. На пищеводном здоровье отражаются курение и алкоголь, под их влиянием поддерживается хроническое воспаление слизистой с усиленной пролиферацией и развитием дисплазии.

Высока вероятность злокачественного новообразования при частой сегодня ГЭРБ из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. симптом которой — заброс содержимого желудка в пищевод. Недостаточность замыкания пищеводно-желудочного мышечного жома приводит к постоянному забросу едкого из-за соляной кислоты желудочного содержимого и хроническому воспалению — эзофагиту с переходом через стадию дисплазии в рак.

Вероятность рака возрастает в 30 раз при смещении слизистой желудка в нижний пищеводный отдел, что именуется пищеводом Барретта и считается предраковым процессом.

Классификация и стадии

Самый частый морфологический вариант опухоли пищевода — плоскоклеточный рак, железистый или аденокарцинома встречается только в 3-5% случаев, другие клеточные варианты крайне редки.

Анатомически пищевод подразделяется на два отдела: шейный и грудной, последний дополнительно делят на верхний, средний и нижний. По частоте развития рака лидирует зона перехода пищевода в желудок — там формируется почти половина всех новообразований, в средней части — чуть больше трети карцином, остальное — в шейном отделе.

Разделение по стадиям рака следующее:

Особенности рака пищевода на 4 стадии

Рак пищевода 4 стадии проявляется обширным опухолевым поражением пищевода и соседних органов при небольшом числе метастазов в других органах.

Злокачественный процесс в пищеводе распространяется поэтапно. Первоначально раковая опухоль разрастается по пищеводным стенкам, сужая просвет, затем проникает в средостение и вовлекает его органы. Далее присоединяется распространение по лимфатическим сосудам, довольно поздно клетки разносятся кровью, поэтому отдаленные метастазы находят, как правило, при существенном поражении органа и вовлечении соседних структур средостения. Отдаленные метастазы чаще появляются в печени, редко в легочной ткани, костях и мозге.

Симптомы

На ранней стадии рака симптомов практически нет, первые признаки болезни появляются при существенном сужении пищеводной трубки. Часто на симптом сужения — дисфагию не обращают внимания, проталкивая застревающие кусочки еды большим количеством жидкости. Трудности с прохождением пищи тянутся несколько месяцев, пациент ограничивает себя в еде и худеет. Дисфагии сопутствует обильная выработка слюны, позже присоединяется гнилостный запах изо рта из-за застоя пищи над сужением и рвота только что съеденным. Проходимость может улучшиться при распаде опухоли, сузившей просвет.

Прорастание в трахею проявится кашлем с мокротой, содержащей частички пищи. На этом этапе присоединяется высокая температура и симптомы воспаления бронхолегочной системы.

Диагностика

• Первое исследование — эндоскопия пищевода (ЭГДС) с биопсией опухоли.
• Эндо-УЗИ (эндосонография) позволит определить степень поражения пищеводной стенки и расположенных рядом органов и лимфатических узлов.
• Рентген пищевода с барием выявит свищи в трахею.
• КТ грудной полости покажет локализацию метастазов в лимфоузлах и вовлечение в конгломерат соседних структур.
• КТ брюшной полости поможет найти метастазы.
• Бронхоскопия показана при подозрении на вовлечении в опухолевый процесс трахеи и бронхов, во время исследования можно пропунктировать подозрительные на рак лимфоузлы.
• При любых сомнениях в распространенности заболевания необходима МРТ. Вся визуализация обязательно выполняется с контрастом.

Лечение

Без хирургии нет радикального лечения, дефект пищевода замещается отрезком толстой кишки или созданной из желудка трубкой, при метастазах в лимфоузлы до или после проводится химиотерапия.

При невозможности операции единственный выход — облучение с химиотерапией.

При 4 стадии основной метод воздействия — химиотерапия. При выраженной дисфагии до химиотерапии стентом или лазером восстанавливают проходимость пищевода. При плохом самочувствии ограничиваются активной симптоматической терапией.

Прогноз

При минимальном раке 100% выживаемость, при 1 стадии заболевания 5 лет проживает 85%.

Только каждый 5 пациент с 2-3 стадиями карциномы переживет пятилетку, дополнение операции химиотерапии увеличивает группу до 27%. Такие же результаты дает химиолучевое лечение.

Добиться положительных результатов лечения карциномы пищевода на поздних стадиях — крайне сложно, основное направление повышения выживаемости — раннее обнаружение опухоли при эндоскопическом обследовании, а также модификация образа жизни при эзофагите и ГЭРБ. Специалисты нашей Клиники знают, как повысить качество диагностики и помочь при предраковых процессах, какая химиотерапия даст наилучший результат.

Рак пищевода относится к числу самых агрессивных опухолей и стоит на восьмом месте среди причин смертности от онкологической патологии в мире. Ежегодно в России, по данным Росстата, выявляется 7,6 новых случаев заболевания на каждые 100 тыс. населения. Наиболее подвержены раку пищевода мужчины.

Чаще всего, новообразование возникает в нижнем и среднем отделе пищевода. Самой распространенной гистологической формой является плоскоклеточный рак, реже встречается опухоль, растущая из железистого эпителия — аденокарцинома.

Причины возникновения

Важную роль в появлении рака пищевода играет постоянное раздражение слизистой оболочки, которое может быть обусловлено механическим, химическим и температурным воздействием. К прямым факторам риска относятся:

• алкоголь и курение;
• регулярное употребление сильно горячей пищи;
• вирус папилломы человека;
• хронические травмы пищевода слишком жесткой пищей;
• питание с большой долей маринованных и острых продуктов, а также недостатком витаминов А, В, Е.

Отдельно следует выделить генетический фактор. Существует наследственное заболевание, связанное с гиперкератозом кистей и стоп. Риск развития рака пищевода у больных этой болезнью составляет 37%.

В наибольшей степени подвержены раку люди с пищеводом Баррета — патологии, при которой клетки эпителия желудка растут в нижних отделах пищевода. Эта патология связана с хроническим рефлюксом — забросом желудочного содержимого в пищевод. Вероятность развития рака пищевода при этом в десятки раз выше, чем у остальных людей.

Симптомы рака пищевода

Как и большинство других злокачественных новообразований, рак пищевода долгое время никак себя не проявляет и чаще диагностируется уже на более поздних стадиях, когда возникают такие симптомы, как:

• затруднение при глотании, которое отмечает у 50% пациентов;
• резкое снижение веса;
• боли за грудиной, которые обычно являются свидетельством запущенного процесса;
• умеренное повышение температуры, слабость — проявления общей интоксикации;
• пищеводная рвота — при сужении опухолью просвета пищевода.

Появление симптомов поражения соседних локализаций (в частности, легких, гортани, средостения) говорит о распространении на них опухолевого процесса.

Диагностика рака пищевода

При постановке диагноза применяются различные инструментальные методы:

• Эзофагоскопия — осмотр слизистой оболочки пищевода эндоскопом. Позволяет обнаружить опухоль, оценить размеры, расположение, угрозу развития осложнений. В ходе процедуры можно провести биопсию — забор фрагмента новообразования для гистологического исследования. Эзофагоскопия считается наиболее информативным средством диагностики.
• Эндосонография — ультразвуковое исследование, при котором регистрирующий датчик вводится в полость пищевода. Этот метод особенно информативен, когда необходимо оценить степень проникновения новообразования в стенку пищевода и состояние регионарных лимфоузлов.
• Рентгеноконтрастное исследование с барием. При этой процедуре в пищевод вводится контрастное вещество, после чего проводится рентгенологическое исследование. Таким образом, можно выявить сужение пищевода, изменение толщины его стенок и предварительно заподозрить рак.
• Компьютерная томография с предварительным введением рентгеноконтрастного вещества используется для оценки состояния регионарных лимфоузлов и выявления отдаленных метастазов.
• Ультразвуковая диагностика грудной и брюшной полости применяется с той же целью, а для большей информативности сочетается с рентгенографией грудной клетки.
• Бронхоскопия — осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования. Метод может применяться при подозрении на прорастание новообразования в дыхательные пути.

В зависимости от оснащения клиники, особенностей течения опухолевого процесса и его визуализации, применяются и другие диагностические процедуры. Например, при выявлении метастазов в печени и недостаточной видимости при КТ, возможно назначение МРТ с контрастированием, а для детального исследования отдаленных метастаз — позитронно-эмиссионная томография.

Принципы лечения

Ведущий метод радикального лечения — хирургический, однако наибольшую эффективность показывает комбинированный подход, который сочетает оперативное лечение, химиотерапию и радиологические методы. Сочетание этих методов зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, стадии, возраста пациента, сопутствующей патологии и многих других.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство в ряде случаев достаточно эффективно, но не всегда возможно.

При начальных стадиях (I-IIА, когда в процесс не вовлечены лимфоузлы и нет отдаленных метастазов) операция — главный метод лечения, который часто дополняется радиологическими методами или химиотерапией. Если новообразование локализовано в пределах слизистой оболочки, то до 80 — 100% пациентов после операции перешагивают пятилетний рубеж. Если рак располагается в шейном отделе, операция противопоказана. На более поздних стадиях операция обязательно проводится в комбинации с другими методами лечения.

Лучевая терапия

Ионизирующее излучение приводит к изменениям ДНК раковых клеток, что мешает передать генетическую информацию дочерним клеткам опухоли. Это приводит к замедлению их роста и деления. Под действием радиации развивается повреждение клеток новообразования с дальнейшим некрозом и замещением здоровыми тканями. Эти процессы не происходят мгновенно, и оценить терапевтическое действие лучевой терапии можно спустя некоторое время.

Существует несколько вариантов применения лучевой терапии:

Самостоятельно стандартное облучение может применяться при относительно небольших размерах новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и при относительно удовлетворительном общем состоянии пациента. Вместе с тем, облучение первичной опухоли при раке пищевода без применения других методов лечения, как правило, обладает невысокой эффективностью, что отчасти объясняется отсутствием возможности подвести значительную дозу радиации к опухоли, не навредив окружающим органам.

Принципиально иной подход предполагает применение инновационного метода лечения на аппарате Tomotherapy. Это устройство представляет собой облучатель, совмещенный с томографом, что позволяет максимально точно контурировать опухоль и не облучать окружающие ткани. Длительность лечения на аппарате составляет до полутора месяцев, а суммарно подводимая доза радиации — 40-50 Грей.

Стоимость лечения рака пищевода

Наименование услуги	Цена, руб.	Ед. измерения
Консультация врача онколога радиотерапевта	0	шт.
Консультация врача детского онколога	0	шт.
Повторная консультация специалистов	500	шт.
Топометрия на специализированном компьютерном томографе первичная	15 000	процедура
Топометрия на специализированном компьютерном томографе повторная	7 000	процедура
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) первичное	20 000	шт.
Дозиметрическое планирование лучевой терапии (томотерапии) повторное	7 000	шт.
Лучевая терапия (томотерапия), включая IMGRT (*)	223 000	курс
Лучевая терапия (томотерапия) стереотаксическая радиохирургия(*)	250 000	курс
Лекарственная сопроводительная терапия: внутривенные введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	1 000	процедура
Лекарственная сопроводительная терапия: внутримышечное введение в процедурном кабинете (без учета стоимости лекарственных препаратов)	200	процедура
Топометрическая разметка	750	процедура

Вид лучевой терапии и количество сеансов курса определяется врачебной комиссией индивидуально для каждого пациента исходя из локализации, нозологии опухоли и с учетом анамнеза.

Химиотерапия

Химиотерапия, то есть прием препаратов, оказывающих тормозящее и разрушающее влияние на клетки новообразования, может быть адъювантной, неоадъювантной и самостоятельной.

Предоперационная химиотерапия особенно эффективна при аденокарциноме, при которой назначается 2-3 курса лечения. Послеоперационная химиотерапия обычно показана в связке с неоадъювантной и не рекомендована без неё при аденокарциноме и плоскоклеточном раке. Полностью самостоятельно химиотерапия рекомендована только неоперабельным больным при противопоказаниях к радиологическим методам лечения.

Химиолучевая терапия

Комбинация радиологического и химиотерапевтического лечения также применяется в трех вариантах:

• Неоадъювантная терапия с оперативным вмешательством через 6-8 недель после окончания, достоверно улучшает прогноз выздоровления.
• Послеоперационная — показана при остаточной опухоли и в целом удовлетворительном общем состоянии больного.
• Самостоятельная химиолучевая терапия, как альтернатива хирургическому лечению, с прогнозом 5-летней выживаемости до 27%.

Выбор между операцией и самостоятельной химиолучевой терапией зависит от особенностей расположения опухоли, ее роста и распространения, состояния пациента и некоторых других факторов. После лечения, необходимо регулярно проходить профилактический осмотр в рекомендованном лечащим врачом порядке.

Часто задаваемые вопросы

Сколько стоит курс лечения?
Курс лечения вместе с предлучевой подготовкой стоит 258 000 рублей. Есть возможность оформления рассрочки на весь период лечения.

Есть ли онлайн-консультация?
Для жителей других регионов, а также для тех, кому визит к врачу затруднителен, наш центр предоставляет возможность бесплатной онлайн - консультации.

Документы, которые необходимы для получения онлайн-консультации?
Для получения консультации о возможности получения томотерапии, вам необходимо направить нам все имеющиеся у вас медицинские выписки и обследования, включая гистологическое заключение. Направление на бесплатную консультацию не требуется.

Возможно ли лечение детей?
Томотерапия наиболее благоприятна для лечения детей, так как лучевая терапия проходит щадящим методом, не задевая здоровые органы и ткани развивающегося ребенка.

На какой стадии можно применять лучевую терапию?
В современной онкологии возможности лучевой терапии применяются очень широко на любой стадии. Однако каждому пациенту требуется индивидуальный подход, так как выбор тактики и плана лечения зависит от многих факторов: расположения опухоли, сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния пациента. Поэтому для получения информации о возможности лечения, необходимо получить консультацию врача-радиотерапевта.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой терапии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная радиохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр.

Последняя методика не свободна от специфических осложнений — образования язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применяют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются результаты от хороших [Thum Т. et al., 1999; Tirret E., 1999], сравнимых с эффектом эзофатэктомии 5-летняя выживаемость около 20 %, до плохих [Lehnert Т., 1999].

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от лучевого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицательное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворение бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние пациента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выявлении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии нескольких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции.

Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недостатком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертностью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у !/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом [Endo М., 1993; Izumi Y. et al., 1994; Yang G.R. et al., 1994; Yoshida M. et al., 1994; Lambert L., 1996; Soehendra N. et al., 1997]. Мы считаем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противоречащими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за частых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возможности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сшивающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %).

При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распространение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям:
1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатической системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).
3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические коллекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.
4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пищевода является желудок. При этом в целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка.
5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении. Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов.

Она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений. Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неоперабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенньгх стадиях рака пищевода. При этом лечение показано как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища.

Противопоказанием к проведению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может явиться общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал помещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.