Живов о раке простаты

— УРОЛОГОВ В РОССИИ МНОГО, ЧАСТНАЯ УРОЛОГИЯ — РАСПРОСТРАНЕННОЕ ДЕЛО. ЕСЛИ НАВСКИДКУ ГОВОРИТЬ, ТО С КАКИМИ ДИАГНОЗАМИ ОБЫЧНО ЛЮДИ УХОДЯТ ОТ ТАКИХ УРОЛОГОВ? НЕ ПРИХОДЯТ, А ИМЕННО УХОДЯТ?

Но если мы представим гипотетическую ситуацию, в которой все урологи грамотные, то среди мужчин после 40–50 лет будет достаточно много пациентов с правильно установленным диагнозом аденомы и рака предстательной железы.

У мужчин помоложе чаще встречается хроническое бесплодие или проблемы в сексуальной сфере: эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение. Среди совсем молодых есть пациенты с врожденными аномалиями развития — неопустившиеся яички, например, или гипоспадия, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на нижней поверхности полового члена, а не на его верхушке.

Ну и наконец, у представителей обоих полов наиболее распространенным диагнозом является мочекаменная болезнь. Есть отдельные эндемичные регионы, крупные города, столицы вообще полны таких пациентов.

И вот на волне всей этой глупости два интереса и сошлись: с одной стороны — пациенты, которым нужно сделать все как можно тише, с другой стороны — врачи, у которых появлялась работа, за которую можно было деньги взять, порой немалые. В итоге в начале 90-х, когда разрешили частную практику, первыми открылись гинекологи и урологи, которые как раз и занимались лечением этих инфекций, передающихся половым путем. И эта система работает до сих пор, потому что. ну, это же не рак, когда нужно радикальную цистэктомию делать (полное удаление мочевого пузыря с восстановлением искусственного из тканей других полых органов. — Прим. И. Ф.).

Этому-то нехитрому ремеслу может любой научиться за неделю. Поэтому во многих странах мира лечением ИППП вообще занимаются медсестры.

А в государственных клиниках все это сопровождается по-прежнему каким-то налетом пенитенциарности. Знаете вы, например, что до сих пор, если врач выявляет гонорею, он должен сообщить об этом в кожвендиспансер по месту жительства? Спрашивается, зачем? Они что, будут разыскивать там кого-то или принудительно лечить? У них есть такие возможности? Но по закону так и нужно. 2018-й год на дворе!

— ТО ЕСТЬ ЭТО ДО СИХ ПОР НЕ ОТМЕНЕННЫЙ ПРИКАЗ? МОЖЕТ БЫТЬ, ОН ХОТЯ БЫ НЕ ИСПОЛНЯЕТСЯ НИКЕМ, КАК ЭТО ОБЫЧНО БЫВАЕТ?

— Да, такое есть. Ну, во всяком случае, это точно было, причем я знаю даже достаточно известные клиники, которые этим занимались. Но ведь это же все от людей идет, причем иногда это не урологи, а лаборанты. Вот даже у меня в лаборатории работала одна дамочка, которую я потом уволил. Она подрабатывала в какой-то частной клинике, брала там стекла, тащила к нам в лабораторию, где был иммунофлюоресцентный микроскоп, то есть можно было хламидии смотреть микроскопически. Так вот, у нее были хламидии в каждом мазке, без хламидий от нее не уходил никто.

— Раньше сотрудничество алчных и нечистых на руку врачей и лаборантов порождало массу нелепых диагнозов. В этом смысле независимые сетевые лаборатории когда-то сделали просто революцию: они стандартизировали все процессы, ввели жесткую систему контроля качества, и теперь там так просто не намухлюешь. Так что, учтите: если в клинике нет собственной лицензированной микробиологической лаборатории и она работает без договора с сетевой лабораторией, это должно насторожить пациента.

— ДАВАЙТЕ ТОГДА ПЕРЕЙДЕМ К СЛЕДУЮЩЕМУ УРОЛОГИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ С ШИРОКИМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ — РАКУ ПРОСТАТЫ. У МЕНЯ ВОТ ТАКОЙ ВОПРОС: ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ПРОСТАТЫ РАСТЕТ КАК НА ДРОЖЖАХ. ЗА ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ОНА ВЫРОСЛА НУ ОЧЕНЬ СИЛЬНО, НО ПРИ ЭТОМ СМЕРТНОСТЬ ЛИБО НА ТОМ ЖЕ УРОВНЕ, ЛИБО В НЕКОТОРЫХ ГРУППАХ ДАЖЕ ПАДАЕТ. ПОЧЕМУ ПРИ ДРУГИХ ВИДАХ РАКА МЫ НЕ НАБЛЮДАЕМ ТАКУЮ КАРТИНУ — МЫ ТАК ХОРОШО НАУЧИЛИСЬ ЛЕЧИТЬ ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ ЧТО?

— Так ведь рак простаты очень разнообразен: есть очень агрессивные формы, а есть неагрессивные, причем последних значительно больше. Заболеваемость растет за счет всех форм, а смертность зависит гораздо больше именно от агрессивных.

Анализировать это можно, только глядя на ситуацию через призму истории развития онкологии конкретной страны. Каждая страна прошла через свою историю в этом смысле: США, Скандинавия, Западная Европа. Возьмем для примера США.

С чего начался весь этот рост заболеваемости раком простаты там? В 1989 году в клиническую практику вошел тест на ПСА (анализ крови на уровень простат-специфического антигена. — Прим. И. Ф.), и спустя пару лет появилась системная биопсия предстательной железы (прижизненный забор участков ткани из шести секторов простаты под ультразвуковым наведением для патоморфологического анализа. — Прим. И. Ф.).

Вот сочетание ПСА-теста с системной биопсией простаты и привело к росту числа вновь диагностированных раков. Вспоминаю съезды американской урологической ассоциации — с 1994-го по 2015-й я был там каждые два года. Все начиналось с 70 тысяч вновь выявленных случаев рака простаты в США, потом в середине 2000-х их стало 120 тысяч. А сейчас заболеваемость уже не растет, остановилась, кажется, в районе от 110 до 130 тысяч случаев в год. При этом рост заболеваемости был преимущественно за счет низкоагрессивных опухолей.

Смертность при этом относительно заболеваемости гораздо ниже, поскольку чаще всего рак простаты — неагрессивное заболевание, от которого далеко не все умирают. В начале 90-х годов это было примерно 30–40 тысяч в год в США. Сейчас это 25 тысяч смертей в год. По мнению большинства авторов, такое снижение достигнуто широким внедрением излечивающих методов лечения вовремя диагностированных ранних стадий этого заболевания — операции радикальной простатэктомии и лучевой терапии. С другой стороны, этому достаточно агрессивному лечению подвергалось большое количество больных малоагрессивными формами рака простаты, от которых они бы никогда не умерли, и таких больных можно было не лечить вовсе.

И вот поэтому сейчас уже встает вопрос, который мы регулярно обсуждаем на фейсбуке с нашим общим другом Антоном Барчуком, занимающим немного маргинальную позицию: мол, чуть ли скрининг рака простаты вовсе не нужен, а радикальное лечение зачастую не требуется, если нет никаких симптомов заболевания.

— НО В ТАКОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ РЕЧЬ ИДЕТ О ПРЕДТЕСТОВОЙ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ, МОЖЕТ БЫТЬ, ИМЕЕТ СМЫСЛ ОТДАТЬ И ЭТО РЕШЕНИЕ ПАЦИЕНТУ — ДЕЛАТЬ ЛИ ТЕСТ НА ПСА, ДЕЛАТЬ ЛИ БИОПСИЮ?

— Ну, на деле вообще никто, кроме пациента, не может решить, делать ему анализ крови на ПСА и в дальнейшем биопсию, или нет. Задача врача — информировать пациента максимально точно, сообщить ему о его очевидных рисках, вероятных сценариях развития болезни, если ее не лечить и если подвергаться тому или иному лечению. Максимальная открытость и непредвзятость квалифицированного онкоуролога чрезвычайно важны. А то иногда приходится сталкиваться с тем, что хирург-уролог предлагает всех без разбора оперировать, а лучевой терапевт — облучать. На самом деле, для каждого из этих методов лечения существуют свои показания и свои идеальные пациенты, которым они наиболее показаны.

— Ну вот, а что мы с такими врачами сделаем? Пока врачам будут платить копейки, врачи будут заниматься мошенничеством. Ну а как ему еще прожить? Вот человек умеет делать биопсию предстательной железы. И он понимает, что за каждую третью биопсию ему принесут, к примеру, 5 тысяч рублей, а в месяц их 100 штук — вот, собственно, и образуется сумма, которая поможет свести концы с концами.

— А РАЗВЕ В ЧАСТНЫХ КЛИНИКАХ НЕ ТАК?

Ко мне пришел оттуда один. Мичман, кстати, наш — флотский человек (после окончания ВМедА Алексей Живов служил военным врачом на подводной лодке. — Прим. И. Ф.).

Снимает он штаны, а там член — черный. Вот просто натурально черного цвета, гангрена, одним словом. И говорит он мне, что ему вводили полиакриламидный гель в член.

— Я ДУМАЛ, ОНИ ТОЛЬКО УВЕЛИЧЕНИЕМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАНИМАЛИСЬ. А ОНИ БЫЛИ, ОКАЗЫВАЕТСЯ, ПОЛНОЦЕННЫМИ ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЯМИ?

Вторая волна этого дела началась в 2000-е. Появились клиники, куда люди приходят и с них просто снимают деньги, и все — это единственная задача клиники. Медицинских задач перед сотрудниками там не ставил никто. Такие клиники есть и сейчас, они не думают о пациентах или своей репутации. Они заняты тем, чтобы в максимально короткий срок заработать денег и потом просто исчезнуть, больше ничего им и не надо. Разумеется, там и лекарства ненужные продаются, и ненужная диагностика, и даже операции ненужные делаются. Поэтому да, есть такой феномен, чего греха таить.

Но при этом не надо говорить, как некоторые, мол, это только в частных клиниках такое. Ну, ребята, начнем с того, что у нас, по сути, частной практикой занимаются 100 % врачей. Потому что если вы не будете заниматься частной практикой, то попросту не проживете. Одни просто легально ей занимаются, платят налоги, а другие занимаются тем же самым на государственной площадке нелегально. Вот и все.

При этом есть хорошие частные клиники, есть хорошие государственные, а есть мошенники. И не важно, какая там форма собственности.

— Существует достаточно понятная схема лечения: в литературе есть такие данные — онкологическая выживаемость после наружной лучевой терапии и радикальной простатэктомии (удаление предстательной железы. — Прим. И. Ф.) начинает разниться только после десяти лет. Через пять лет разницы нет, чуть-чуть начинаются проявления спустя десять лет, а вот на 15 годах после лечения появляется заметная разница. В прошлом году было несколько крупных исследований, в которых изучалась радикальная простатэктомия против лучевой терапии, тысячи пациентов с обеих сторон. И да, разница есть через 15 лет — разница в пользу операции.

Таким образом, если мы говорим о молодом пациенте, у которого есть достаточно высокий шанс прожить 15 и более лет, то ему имеет смысл предложить хирургию. Если речь идет о пожилом человеке, то при условии, что мы лечим его, а не активно наблюдаем, есть смысл предложить лучевую терапию.

Но это только онкологический эффект, а есть ведь еще и осложнения лечения. Например, недержание мочи. После хирургического вмешательства оно появляется сразу, но потом проходит (через год после операции им страдают только 10 % пациентов), то же с эректильной дисфункцией: если мы сохранили нервы во время операции, то до 30 % страдают от эректильной дисфункции, а если не сохраняли — 80–100 %. Есть еще ряд более редких осложнений — стриктура уретры, свищи.

После лучевой терапии эректильная дисфункция тоже развивается, но не сразу, а спустя примерно полгода. После лучевой терапии развиваются, кроме того, радиационные циститы, проктиты и те же свищи.

Реконструктивная урология — это моя основная специальность, и тут я могу сказать, что оперировать и восстанавливать людей после простатэктомии намного проще, потому что ты имеешь дело с нормальными тканями. А после лучевой терапии. это просто надо видеть. Это абсолютно мертвая ткань — она не кровоснабжается, еле-еле живет, все разваливается, не заживает, и восстановить нормальную анатомическую структуру тканей и функцию органов после лучевой терапии намного сложнее.

И вот еще, что нужно иметь в виду, — обстоятельство, связанное со специалистом и оборудованием. Кто будет делать вам операцию? Кто будет вас облучать? На каком оборудовании?

Хорошо делает операции тот, кто делает их не менее 50 в год. Вообще, знатные простатэктомисты делают по две операции в день, а то бывает и до пяти! Экспертные хирурги могут уложиться в 1,5–2 часа на операцию. Такие люди делают классно, способны устранить опухолевый процесс и сохранить основные функции — эрекцию и удержание мочи. Если же хирург делает это редко, то частота осложнений увеличивается. Потому что, вообще-то, эта операция совсем не из легких.

То же самое верно и о лучевой терапии. Она должна быть правильно спланирована — необходимо верно разметить поля облучения, а это целая сложная процедура, которая делается с помощью КТ.

Вот я вчера на операции видел больного. У него, кажется, все ткани попали под луч, и даже уретра (мочеиспускательный канал. — Прим. И. Ф.). Мышцы все белые, простата как вареное яйцо. Понятно, на плохом оборудовании облучаться у специалистов, которые не умеют это делать или делают редко, — лучше не стоит. Потому что они вам, кроме простаты, облучат еще массу тканей, которые ни в чем не виноваты перед медициной.

Ну и последнее соображение — как после лучевой терапии, так и после операции есть вероятность рецидива. Но если после операции при рецидиве вы пациента запросто отправите на лучевую терапию, то после лучевой терапии опций больше нет. В теории можно, конечно, делать спасительную простатэктомию после лучевой терапии, но это будет крайне сложно и сопряжено со значительно большей частотой послеоперационных осложнений.

Поэтому я бы рекомендовал людям, которые еще молоды, у которых еще много всего впереди, крепкое общее здоровье и большие планы на жизнь, все-таки соглашаться на простатэктомию, которую сделает хороший хирург.

— ЕСЛИ, ПОЛОЖИМ, ВЗЯТЬ ВСЕХ ЛЮДЕЙ В РФ, КОТОРЫЕ ТАК ИЛИ ИНАЧЕ НАЗЫВАЮТ СЕБЯ ОНКОУРОЛОГАМИ И КОТОРЫЕ ДЕЛАЮТ ПРОСТАТЭКТОМИЮ, СКОЛЬКО ПРОЦЕНТОВ ВЫ БЫ НАЗВАЛИ ХОРОШИМИ?

— Может быть, где-то в каком-нибудь маленьком городе работает такой хирург, о котором мы не можем знать ничего, а он меж тем прекрасно оперирует. Но это бывает редко.

Так вот таких хирургов, которые хорошо головой думают, — их совсем немного. Больше тех, кто что-то делает. В Питере и Москве я бы сам пошел не более чем к пяти врачам.

— А ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ ЛЮДЯМ В РЕГИОНАХ?

— И ВСЕ ЖЕ МНЕ БЫ ХОТЕЛОСЬ ОТ ВАС УСЛЫШАТЬ ЭТУ ЦИФРУ — КАКОЙ ПРОЦЕНТ ХИРУРГОВ ВЫ БЫ НАЗВАЛИ ХОРОШИМИ ХИРУРГАМИ СРЕДИ ТЕХ, КТО ЛЕЧИТ РАК ПРОСТАТЫ?

Проблема у нас еще и в том, что выпускник урологической резидентуры, например в США, к выпуску уже сделал 30–50 радикальных простатэктомий. То есть он проходит кривую обучения, еще будучи резидентом. Наш же выпускник ординатуры не делает ни одной такой операции, и на месте работы его тоже никто не учит. Кому же из более опытных коллег нужен умный и умеющий врач? Это ведь конкурент! Так что обучение если уж и идет, то стихийно и совершенно бессистемно. Хирурги у нас вообще плохо учатся.

Ну вот разве что в неотложной хирургии: там всегда руки нужны, и там еще более или менее учат. А в узких областях, где специалистов нужно относительно немного, люди сидят и работают много лет, и никто не хочет растить себе конкурентов. Поэтому везде очереди. Образования даже у наших заведующих отделениями часто нет — они учатся по видео на YouTube. Потому что из-за незнания иностранных языков, даже если они поедут учиться куда-то, они ж ничего там не поймут. В такой системе ну просто невозможно подготовить достаточное количество хороших онкохирургов.

— ПРЕДСТАВИМ СЕБЕ ТАКОЕ: ВОТ У НАС ЕСТЬ СРЕДНИЙ ЖИТЕЛЬ РФ, КОТОРЫЙ ЗАБОЛЕЛ РАКОМ ПРОСТАТЫ, И У НЕГО ЕСТЬ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ГАРАНТИИ В СВЯЗИ С ЭТИМ. НО ПРИ ЭТОМ ВСЕМ ОЧЕВИДНО, ЧТО ПОЛНОСТЬЮ БЕСПЛАТНО ЛЕЧИТЬСЯ ОН НЕ СМОЖЕТ: ЕСТЬ В ГОСГАРАНТИЯХ ДЫРЫ, КОТОРЫЕ НУЖНО ЗАКРЫВАТЬ СВОИМИ ДЕНЬГАМИ. ПЕРВЫЙ ВОПРОС — ЕСТЬ ЛИ ТАКОЕ МЕСТО, ГДЕ РАК ПРОСТАТЫ ЛЕЧАТ БЕСПЛАТНО И ХОРОШО? И ВТОРОЙ — СКОЛЬКО НУЖНО ДЕНЕГ, ЧТОБЫ ЗАКРЫТЬ ФИНАНСОВЫЕ ДЫРЫ В ГОСГАРАНТИЯХ?

— Количество денег не лимитировано. В большинстве московских больниц, где выполняются радикальные простатэктомии по государственным квотам, эти квоты зачастую кончаются уже в сентябре. Начиная с этого времени люди начинают оперироваться за свои деньги. В Москве цена за радикальную простатэктомию начинается с 500 тысяч рублей. Это, кстати, вполне себе хорошая цена, сравнимая с минимальной европейской.

— А ЕСЛИ КВОТА ЕСТЬ? СКОЛЬКО ЕЩЕ НУЖНО?

— Не думаю, что что-то еще, кроме квоты, понадобится, если попасть в хороший центр. Однако ведь еще и не все центры хороши. Есть вроде бы уважаемые учреждения, которые работают по квотам, а специалиста, способного эти квоты отработать, при этом там нет. Номинально они эти операции делают, но делают их некачественно. Но если попасть туда, куда надо, по квоте, то все сделают нормально, и ничего больше не потребуется.

В общем и целом федеральные квоты — это неплохой финансовый инструмент стимуляции качества. Все же ими покрывается расход больницы и выплачивается гонорар хирургу. Получается, если хирург много оперирует по квотам, то он получает достаточно ощутимые деньги в месяц, что позволяет ему расти и развиваться, думая о качестве своей работы.

— А КАК ТОГДА ПРАВИЛЬНО ВЫБРАТЬ КЛИНИКУ? ПО КАКИМ КРИТЕРИЯМ? ЕСТЬ ТАКИЕ ПРИЗНАКИ?

— Лучше всего пообщаться с пациентами хирурга, врачами, которые его знают, при этом это должны быть опытные и авторитетные люди. Авторитет среди коллег заработать сложно.

Надо узнать, насколько к врачу сложно попасть. Если очереди большие, то оно того стоит, ведь это значит, что операций у него много. Нужно посмотреть его публикации, пишет ли он, и так далее. Важно узнать, сколько операций он делает в год.

На Западе есть сервисы по оценке врачей, но и там тоже все не точно.

Однако, я бы все же опирался на медицинский инсайд — надо иметь знакомых врачей.

— НУ ВОТ У МЕНЯ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСАЙД ТАКОЙ, ЧТО, КАЖЕТСЯ, УЖЕ ДАЛЬШЕ НЕКУДА. НО Я НЕ ЗНАЮ, КАК ОЦЕНИТЬ ВРАЧА. КЛАССНАЯ МЕТРИКА С КОЛИЧЕСТВОМ ОПЕРАЦИЙ, НО ГДЕ БЫ ЕЕ ВЗЯТЬ?

— Да, эти данные никто не выкладывает. А еще часто доктора, которые все же пишут об операциях и их количестве, умножают его порой в разы.

У нормального совестливого, заботливого специалиста есть своя инфраструктура, он окружает себя хорошими людьми. Его команда — его отражение. Поэтому если говорить о простатэктомии, то идти нужно от человека, а не от учреждения. Репутация хирурга может легко быть оценена по репутации его команды.

— А ВЫ МОЖЕТЕ НАЗВАТЬ ПЯТЬ КЛИНИК, ГДЕ ЕСТЬ КОМАНДЫ, КОТОРЫЕ СПОСОБНЫ КАЧЕСТВЕННО ЛЕЧИТЬ РАК ПРОСТАТЫ?

— В Санкт-Петербурге — Алмазовский центр, Клиника МЧС, НМИЦ Онкологии имени Н. Н. Петрова.

В Москве — 50-я больница, Боткинская больница.

Но тут надо помнить, что важен человек, а не место. Так что если команды из этих центров перейдут в другие центры, то все качество уйдет вместе с ними. #медицина #medica_mente

По просьбе The Village директор Фонда профилактики рака онколог Илья Фоминцев поговорил с главным врачом Ильинской больницы, практикующим урологом Алексеем Живовым.

До сих пор, если врач выявляет гонорею, он должен сообщить об этом в кожвендиспансер по месту жительства. Спрашивается, зачем?