Жгучая боль в грудине при онкологии пищевода

Если спроецировать пищевод на грудную клетку, то он будет находиться приблизительно за грудиной. И часто боль в пищеводе будет имитировать боль за грудиной – такая боль будет называться кардиалгия – и наоборот.

Что такое пищевод

Пищевод представляет из себя трубку, соединяющую глотку с желудком. Она не круглая, а немного сплюснута в передне-заднем направлении. Длина пищевода составляет от двадцати пяти до тридцати сантиметров. Есть верхний и нижний сфинктеры: именно они обеспечивают продвижение пищи по пищеводу только в одну сторону.

Состоит из слизистого, подслизистого, мышечного и адвентициального слоев. Мышечные волокна сокращаются, и пища продвигается в пищевод.

Почему проявляется боль в пищеводе

Боль в пищеводе будет отмечаться при ряде патологических состояний.

Это воспаление слизистой пищевода. Эзофагит бывает острым и хроническим. Острый протекает с острыми болями за грудиной, рвотой, часто – с кровью. Самой частой причиной острого заболевания является желудочно-пищеводный рефлюкс или заброс содержимого желудка в пищевод.

Кислота, содержащаяся в пищевом комке, начинает разъедать слизистую, что приводит к неприятным ощущениям в пищеводе и за грудиной.

К эзофагиту приводят и химические ожоги кислотами, растворителями, щелочами и этанолом. Часто встречаются у детей, взрослых при попытках суицида и у лиц, страдающих алкогольной зависимостью.

При патологии развивается некроз слизистой, часто затрагивающий более глубокие слои, с последующей стриктурой. Часто восстановление здоровья возможно только при хирургическом лечении – пластике пищевода.

Понижение иммунитета при ряде заболеваний (СПИД, состояние после химиотерапии) с последующим присоединением различной инфекции – герпес, кандидоз.

Воспаление слизистой при механическом повреждении пищевода при эзофагогастроскопии.

Причинами хронического эзофагита может быть невылеченный острый, а также длительное нарушение диеты (пристрастие к острой, горячей пище), злоупотребление кофе, крепкими спиртными напитками, курение.

Часто сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения – хроническим гастритом, дуоденитом, холециститом. Проявляется болями за грудиной, чувством саднения непосредственно при прохождении пищи по пищеводу, изжогой, отрыжкой, икотой (при раздражении диафрагмального нерва).

Возможны тошнота и рвота. Иногда больные ощущают что-то постороннее в области пищевода.

Представляет выпячивание слизистой через дефект в мышечной оболочке. Может располагаться в любой области пищевода. Симптоматика будет зависеть от места расположения и степени повреждения.

Дивертикулы верхней части проявляются ощущением царапания во время еды, срыгиванием, запахом изо рта. При больших размерах видно выпячивание в области шеи.

При дивертикулах средней части пищевода может быть боль в эпигастрии, отрыжка, изжога, повышенное отделение слюны. При прорыве дивертикула в крупные сосуды возможно внутренне кровотечение с летальным исходом.

Дивертикулы нижней части пищевода проявляются симптомами, сходными с дивертикулами средней части, но боли по характеру имитируют стенокардию.

Относится к расстройству двигательной или кинетической функции пищевода – возникают спастические сокращения в области гладкой мускулатуры пищевода. Причем, тонус его нижнего сфинктера не нарушается.

Развивается как идиопатически, так и вторично – на фоне ряда заболеваний пищеварительного тракта: язвенная и желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Возможно его появление при остром или хроническом стрессе, а также – диабете (на фоне диабетической нейропатии).

Проявляется болями спастического характера в грудной клетке – за грудиной и между лопатками. Отдают в спину, нижнюю челюсть, уши. Часто не связаны с процессом приема пищи – появляются даже при проглатывании слюны.

Усиливаются при отрицательных эмоциях. Часто сопровождаются нарушением глотания – причем, парадоксальным: не проходит жидкая пища.

Представляет хроническое заболевание – заброс желудочного содержимого в пищевод, а иногда – и в дуоденум. Причиной заболевания может быть:

• повышение внутрибрюшного давления (натуживание при ряде заболеваний – кашель при хроническом бронхите и бронхиальной астме),
• понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода,
• задержка пищевого комка в желудке из-за нарушения его опорожнения,
• повышенная кислотность желудочного сока.

Проявляется заболевание отрыжкой кислым и изжогой, возникающей после еды, при наклоне туловища или нахождении в горизонтальном положении (во время сна). Боль ощущается е только в пищеводе, носит загрудинный характер, как при стенокардии. И иррадиирует так же – в шею, нижнюю челюсть, между лопатками.

Возможно появление охриплости голоса, кашля преимущественно ночью. Часто развивается инфекция носоглотки – тонзиллит, синусит. При сильном поражении слизистой возможно возникновение анемии.

К этой патологии приводит употребление слишком горячей, холодной или грубой пищи, пристрастие к алкоголю и курению, злоупотребление крепким чаем или кофе, воспаления пищевода (дивертикулиты и эзофагиты) и различные ожоги с последующим образованием рубцов.

Рак пищевода проявляется болью за грудиной в области пищевода, отрыжкой съеденной пищей (заброс из желудка), ощущением тяжести за грудиной. А также дисфагией – нарушением глотания и прохождения пищи по пищеводу: вначале – твердой, впоследствии – жидкой.

При распространении опухоли на соседние органы развиваются симптомы сдавления средостения и общие признаки – снижение веса, аппетита, субфебрилитет в вечернее время.

Болезнь носит прогрессирующий характер, проявляется дисфагией через две-три секунды после проглатывания пищи, попаданием в ротовую полость содержимого пищевода и желудка (слизь или пища), болью в грудной клетке (за грудиной, между лопаток) с иррадиацией в нижнюю челюсть и шею, снижением веса.

Помимо этого, возможна изжога, отрыжка тухлым, плохой запах изо рта. В поздних стадиях заболевания возможно сужение пищевода.

Представляет из себя разрыв всех четырех слоев пищеводной стенки. Встречается крайне редко. Причиной является внезапное повышение давления внутри пищевода, вызванное интенсивной рвотой, поднятием тяжести, натуживанием и кашлем.

Предрасполагающими факторами являются лекарственный эзофагит и различные язвы пищевода. Проявляется синдром рвотой съеденной пищей (часто – с кровью) и сильной болью в груди или животе. В нижней части шеи над грудиной отмечается скопление воздуха.

Часто к перечисленной симптоматике добавляется одышка и шок. Позже присоединяются симптомы гнойной интоксикации.

Ощущение жжения за грудиной при отсутствии изменений слизистой пищевода или его сфинктеров. Иногда сопровождается неприятными ощущениями в области пищевода.

Возникает при разрыве брюшного отдела пищевода и кардиальной части желудка. Причина – многократная интенсивная рвота, ведущая к кровотечению. Факторы риска:

Intoxic — антигельминтное средство, которое безопасно выводит паразитов из организма.
Intoxic лучше антибиотиков, потому что:
1. В короткий срок убивает паразитов и мягко выводит их из организма.
2. Не вызывает побочных эффектов, восстанавливает органы и надежно защищает организм.
3. Имеет ряд врачебных рекомендаций, как безопасное средство.
4. Имеет полностью натуральный состав.

• сильный кашель,
• хронические заболевания пищеварительной системы,
• злоупотребление алкоголем,
• натуживание,
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы – сильная рвота с кровью, дегтеобразный стул, резкая боль за грудиной, симптомы внутреннего кровотечения, падение гемоглобина.

Для лечения боли в пищеводе важна правильная диагностика, которая проводится с помощью рентгенографии (с контрастным веществом), ЭГДС и манометрии, являющейся главным диагностическим методом при заболеваниях пищевода.

Также обязательно КТ грудной клетки и УЗИ груди и живота при подозрении на синдром Бурхаве. Помимо этого, необходимо сделать ЭКГ для исключения сердечной патологии.

При megaoesophagus типичные, наводящие на правильный диагноз затруднения глотания (больной имеет ощущение давления, застревания твердой пищи в горле, больной давится) иногда не стоят на первом плане, а неопределенные тянущие боли в области груди вначале бывает иногда трудно правильно истолковать. Истинная картина в большинстве случаев точно выясняется рентгенологическим исследованием пищевода.

Рак пищевода во многих случаях распознается обычно сравнительно рано при наличии типичного анамнеза (затруднения при глотании, ощущение давления и сужения, застревание комка пищи на определенной высоте). В менее типичных случаях, однако, когда на первый план выступают боли, ирра-диирующие в область сердца, с чувством страха или кашель, диагноз становится более трудным. Из 35 больных Цюрихской хирургической клиники у 11 % вообще не было дисфагии (Vultejus). При подозрении на рак пищевода врач должен помнить, что заболевают главным образом алкоголики (90%) и мужчины преклонного возраста (чаще на 7-м десятилетии жизни).

Все же дисфагия (застревание плотных кусков пищи и ощущение в пищеводе инородного тела) при раке пищевода является абсолютно ведущим симптомом. Дисфагия вначале может быть непостоянной, временами исчезая.

Рентгенологическое исследование и эзофагоскопия позволяют ставить диагноз с большой точностью. В начале заболевания ригидность стенки пищевода, дефекты наполнения и изъязвления мало выражены и могут ускользнуть от рентгенолога. Поэтому во всех неясных случаях дисфагии необходима эзофагоскопия.

Только в более поздних стадиях в результате вовлечения соседних органов сюда присоединяются еще охриплость и афония (повреждение n. recurrens), синдром Горнера (повреждение симпатического нерва), одышка (сдавление трахеи).

Дивертикул пищевода при некоторых условиях также дает симптомы, которые принимаются вначале за обусловленные поражением сердца. Чувство сдавления, ощущение сухости в шейном отделе пищевода, кашель, затруднения глотания могут быть неправильно истолкованы. Как показывает опыт, правильный диагноз дивертикула пищевода ставится в среднем только через 4% года после начала первых симптомов. Регургитация пищи (которая, однако, часто наблюдается только в позднейшей стадии) и данные рентгенологического исследования позволяют прийти к правильному диагнозу пульсионного дивертикула.

Важно еще знать, что мужчины болеют в 3 раза чаще женщин, что болезнь очень редка у лиц моложе 40 лет и в 82% наблюдается только на 7-м десятилетии жизни.

Тракционные дивертикулы, которые меньше пульсионных, располагаются больше в средней части пищевода и значительно реже сопровождаются регургитацией пищи, скорее ускользают при рентгенологическом исследовании. Поэтому жгучие боли за грудиной при этой форме болезни часто объясняются неправильно.

Эзофагит встречается, по-видимому, значительно чаще, чем принималось раньше. Помимо изменений слизистой пищевода при состояниях витаминной недостаточности, в происхождении эзофагита наибольшую роль играет reflux-oesophagitis забрасывания желудочного сока в пищевод; он наблюдается часто при пищеводно-желудочной грыже пищеводного отверстия диафрагмы в результате нарушения тонуса при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при дискинезиях желчных путей (редко) и после резекции пищевода. Функция сфинктера может нарушаться также при аномалиях в области cardia. В тяжелых случаях на месте эзофагита появляется пептическая язва пищевода. При эзофагите в дистальном отделе пищевода и пептической язве пищевода наблюдаются более или менее сильные боли за мечевидным отростком, зависимость которых от акта глотания в большинстве случаев выражена совершенно ясно, но они могут и не быть связанными с приемом пищи. Как и при язвах других локализаций, пептическая язва пищевода в V4 случаев осложняется постгеморрагической анемией. Для диагноза ценны также изменения, устанавливаемые рентгенологически и эзофагоскопически (часто только стеноз), но они не обязательны.

Боли, исходящие из желудка, особенно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при ослаблении тонуса диафрагмы (relaxatio diaphragmatica) ощущаются в области груди. Они являются часто выражением изъязвлений слизистой оболочки в частях пищевода, лежащих выше диафрагмы.

Симптоматология грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы хорошо разработана. Анатомически можно различать 3 типа: тип I— очень короткий пищевод, тип II —' грыжа расположена около пищевода (параэзофагальная грыжа), тип III — грыжа без изменения пищевода. Клинически, однако, это рентгенологическое разграничение большого значения не имеет. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно считать характерными:

а) Стоящие на первом плане боли в эпигастральной области, ощущаемые за мечевидным отростком или отдающие также в спину, в верхнюю часть груди, в плечи и руки. Правильно отграничить эти жалобы от наблюдающихся при заболеваниях сердца и легких, о которых здесь может идти речь, особенно трудно.
б) Зависимость от положения тела почти всегда выражена: боли усиливаются в лежачем положении (например, вечером перед сном) и исчезают в сидячем положении и при ходьбе.
в) При наличии reflux oesophagitis боли возникают уже во время приема пищи или при глотании. Дальнейшие клинические симптомы: отрыжка (часто), рвота (редко), постгеморрагические анемии, признаки повреждения миокарда на ЭКГ и рецидивирующие неясные тромбофлебиты (Wegmann). Рентгенологическая картина может ничего не выявить, если грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не искать специально с помощью особых технических приемов (Hafter). Для рентгенологического диагноза обязательно выявление складок слизистой в образованиях, расположенных выше диафрагмы. Только картина слизистой желудка в грыже пищеводного отверстия диафрагмы позволяет отличить ее от физиологической ampulla oesophagi, которая имеет шаровидную форму и гладкие стенки. Если признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые появляются в престарелом возрасте, врач может довольствоваться этим диагнозом только после тщательного исключения других заболеваний, которые в той или иной мере могут быть ответственными за симптомы у данного больного. Истощение, вызванное раком, может способствовать расширению пищеводного отверстия диафрагмы и выхождению через него желудка. Комбинация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холелитиазом (часто более важная причина для жалоб, чем грыжа) и дивертикулезом составляет синдром Сента (Saint),

Кардиоспазм. Главным симптомом кардиоспазма наряду с затруднением глотания и отрыжкой являются боли за грудиной. Кардиоспазм встречается вдвое чаще у женщин, чем у мужчин. Часто имеются также и другие симптомы повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. На рентгенограмме виден спастически сокращенный самый нижний отрезок пищевода. Бариевая масса часто долго не переходит в желудок, пищевод расширен и книзу веретенообразно сужен.

Загрудинные боли при интоксикациях. Сильные боли отмечаются у многих больных при отравлении таллием.

Голочевская В.С.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.

Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков:

Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия кардии. Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭР. Растяжение стенок пищевода при ГЭР. Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии). Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза. Аэрофагия. Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пишевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый "пищевод Щелкунчика" могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.

Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли [2, 4].

Второй фактор в механизме болей - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное - ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеального пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость характера болей от механизма возникновения

Характер боли

Заболевания Приступообразные (ангиноподобные) загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину. Могут сопровождаться вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Kупируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками Дискинезия пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ 3агрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Kупируются переменой положения тела, антацидами ГЭРБ Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной Ахалазия кардии
Дивертикулиты
Опухоли пищевода Одинофагия (болезненность при глотании) Эзофагиты
Язва пищевода Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, проходит после отрыжки Аэрофагия

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле) [2, 3]. Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Купируются они нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами.

Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.

Методы диагностики, применяемые для уточнения характера пищеводных болей:

Расспрос. Осмотр. Эзофагоскопия. Рентгенологическое исследование пищевода. Эзофагоманометрия. 24-часовая рН-метрия. Провокационные пробы. Пробы с антисекреторными препаратами.

Объективные методы исследования по информативности значительно уступают расспросу, но полностью их игнорировать нельзя.

При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии - его увеличение. Однако эти симптомы выявляются редко. Поэтому в диагностике заболеваний пищевода большое значение имеют инструментальные исследования, в том числе эзофагоскопия, с помощью которой можно выявлять опухоли, язвы, эрозии пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей.

Однако ГЭР, как и другие нарушения моторики пищевода, не выявляется при эзофагоскопии: у 30-60% больных с выраженными симптомами ГЭР нет видимых изменений слизистой оболочки [5, 6]. В связи с этим не потеряло практическое значение рентгенологическое исследование пищевода. С его помощью изучают топографию и анатомию пищевода: по движению контрастного вещества оценивают пропульсивную способность, отмечают дискинетические изменения, ГЭР, наличие стриктур, язв и опухолей.

Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть источником болей в грудной клетке.

В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов [9].

Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет ГЭР, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе, позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в пищеводе находится ниже 4.

При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.

Состояние ГЭР можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна: от 10-27% положительных результатов [7, 9] до 80% [6].

К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.

Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их [11, 13].

При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей - правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях [1]. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой [8].

Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Сравнительная характеристика этих болей представлена в табл. 2. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.

Таблица 2. Сравнительная характеристика болей

Болезни Локализация, иррадиация болей Характер болей Продолжи-
тельность Провоцирующие факторы Что купирует боли? Сопутству-
ющие симптомы ИБС, стенокардия За грудиной или в области сердца, иррадиирующая в шею, челюсть, спину, левую руку Сжимающие, давящие, жгучие, ощущение тяжести От 1-3 до 20 мин Физическая и эмоциональная нагрузки, холод, обильная еда Покой, нитро-
глицерин Страх, тревога, иногда одышка, тошнота ГЭРБ, эзофагоспазм Та же Жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими Kолеблются в широких пределах Обильная еда, кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда физическая нагрузка, волнение Изменение положения тела, антациды, иногда нитро-
глицерин Иногда отрыжка, дисфагия

Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах.

При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Таким образом, мы знаем, что пищеводные боли могут иметь различный характер. Особенно трудны для распознавания ангиноподобные боли. Их можно объяснить эзофагеальной патологией только в том случае, если они по времени четко совпадают с ГЭР или с нарушением моторики пищевода, а главное - если достаточно надежно исключена ИБС.

Пациент чувствует дискомфорт после приема пищи, связанный со снижением функциональности пораженного органа. Раковая опухоль перекрывает просвет пищевода, в результате чего пища не может нормально продвигаться. Это негативно влияет на работу всех органов пищеварительной системы, что приводит к прогрессированию клинической картины и ухудшению состояния здоровья больного.

Врач-терапевт, врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, высшей квалификационной категории. Эксперт сайта

Чаще всего патология наблюдается у лиц преклонного возраста, причем мужчины сталкиваются с проблемой значительно чаще.

Ранние проявления рака пищевода

Основное проявление начальной стадии рака пищевода – расстройство глотания. Как правило, большинство пациентов не обращают должного внимания на появление подобной проблемы, считая ее проявлением простудных заболеваний или переедания. Изначально данный симптом проявляется слабо, облегчение наступает после употребления жидкости, но с течением времени глотать становится все сложнее.

Другими начальными признаками рака пищевода считают боль и жжение в области грудной клетки, ухудшение самочувствия, быструю утомляемость, сонливость и вялость. С течением времени симптомы нарастают, становятся более интенсивными и выраженными клиническая картина приобретает развернутый и специфичный характер.

Стадии заболевания

При раке пищевода выделяют 4 стадии:

• 1 – когда новообразование расположено только в слизистой и подслизистой, нет прорастания в мышечный слой, нет метастаз и просветы не сужены;
• 2 — опухоль проникает в мышечный слой. Просвет начинает сужаться, отекает. Новообразование расположено в пределах органа, могут наблюдаться единичные очаги метастаз в близлежащих лимфоузлах;
• 3 — опухолью поражены все слои стенок органа. Проникновения в соседние органы нет, но имеются метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 4 стадия – происходит прорастание опухоли не только во все слои пищевода, но и в соседние органы. Метастазы есть в отдаленных органах и лимфоузлах.

Причины появления опухоли

Риск формирования раковых опухолей на стенках пищевода возрастает при наличии следующих факторов (или их совокупности):

1. Генетические отклонения. Врожденные мутации гена (ген р53), отвечающего за защиту слизистой оболочки пищевода приводят к утрате его функциональности, в результате чего орган становится наиболее подверженным агрессивному воздействию;
2. Активизацию ВПЧ (вирус папилломы человека). Клетки данного микроорганизма могут находиться в крови человека в неактивном состоянии, но при определенных условиях они оказывают негативное действие и приводят к патологическому перерождению клеток внутренних органов, в том числе и пищевода;
3. Травматическое повреждение стенок органа (в результате попадания инородного тела или кусочков слишком твердых продуктов);
4. Химические или термические ожоги;
5. Несбалансированный рацион, в частности, употребление продуктов с большим количеством канцерогенных веществ, недостаток фруктов и овощей, оказывающих антиоксидантное действие на организм, нейтрализующих канцерогены;
6. Недостаток витаминов А, С, Е. Известно, что данные элементы способствуют защите кожи и слизистых оболочек. При недостаточном содержании этих витаминов защитный барьер утрачивается, что приводит к возможности ракового перерождения;
7. Употребление крепких спиртных напитков. Агрессивные вещества, содержащиеся в крепком алкоголе, разрушают защитный барьер стенок пищевода (человек, страдающий алкоголизмом, находится в группе риска. Вероятность развития онкологических заболеваний у таких людей повышается в 12 раз);
8. Курение. В табачном дыме содержится большое количество веществ – канцерогенов;
9. Заболевания органов ЖКТ, сопровождающиеся повышением массы тела, развитием изжоги.

Понятие рака, статистические данные

Опухоли появляются из-за аномалии, произошедшей с определенной группой клеток. В большинстве случаев пораженными оказываются средняя и нижняя трети органа. Злокачественное новообразование влияет на способность пациента глотать: чем большеразмер опухоли, тем менее плотная пища способна попасть в желудок.

Первоначальное развитие онкологии выявляется эндоскопией, ультразвуковым излучением или компьютерной томографией. Диагностика включает анализ ткани опухоли. Не каждое новообразование является злокачественным.

Тяжелые стадии заболевания на текущий момент неизлечимы. Опухоль в тяжелых случаях распространяется по соседним органам, лишая больного шанса на выздоровление.

Стадии рака пищевода и клиническая картина

Совокупность признаков, характерных для раковых образований в пищеводе, зависит от стадии развития раковой опухоли.

Виды заболевания

Заболевание классифицируется несколькими видами.

По особенностям роста данное заболевание делят на такие виды:

• экзофитный, когда опухоль распространяется только в просвет органа и поднимается над слизистым слоем;
• эндофитный. При таком росте опухоль развивается в подслизистом слое или в толще тканей;
• смешанный. При данном типе опухоль проникает во все слои стенок, отличается появлением изъязвлений и скорым распадом.

Наиболее неблагоприятным прогнозом обладают такие подвиды роста опухоли, как язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.

По расположению опухоль бывает:

• рак нижней трети органа – 55 % случаев;
• рак средней части – 35 %;
• рак верхней части встречается в 10 % случаев.

По строению делят на:

• плоскоклеточный рак. При этом типе атипичные клетки развиваются из клеток плоского эпителия;
• аденокарцинома. Довольно редкий вид, переносится тяжелее, чем плоскоклеточный. Новообразование формируется из клеток желез, которые вырабатывают слизь. Этот вида рака (кардиоэзофагеальный) чаще диагностируется в нижних отделах органа, которые прилегают к желудку. Когда в опухолевый процесс вовлечена кардия, могут проявляться характерные симптомы рефлюкса. Возникновению аденокарциномы способствует состояние, при котором происходит замена плоских клеток слизистой клетками, которые похожи на клетки, выстилающие тонкий кишечник.

Еще реже встречаются другие виды рака пищевода: саркома, меланома, лимфома, хорионкарцинома.

Этот вид в свою очередь можно разделить на два подвида:

• поверхностный рак – более благоприятная (доброкачественная) форма для прогноза заболевания. Опухоль выражается в виде бляшки или эрозии, которая растет на стенке органа, больших размеров она не достигает;
• глубоко-инвазивный рак. Этот тип плоскоклеточного рака захватывает ткани в глубине органа. Опухоль имеет вид язвы или гриба. При таком виде рака метастазы быстро развиваются в трахее, сердечной мышце, бронхах.

Плоскоклеточный рак у мужчин чаще появляется в месте, где пищевод переходит в желудок, у женщин начало опухолевого процесса происходит в нижних отделах и переходит потом в верхние отделы.

Кроме этого, плоскоклеточный рак делят на:

• высокодифференцированный, когда клетки склонны к ороговению. Это зрелая форма рака;
• умеренно дифференцированный – переходщая форма, встречается наиболее часто;
• низкодифференцированный – незрелая неороговевающая форма рака.

Также плоскоклеточный рак делят на ороговевающий и неороговевающий:

• ороговевающий тип приводит к трансформации поверхности слизистой. Ороговевшие клетки делают пищевод сухим, что усугубляет все проявления болезни. Следствием процесса быстрого роста опухоли, но отсутствием питания для нее, является появление областей некроза, выглядящих при эндоскопии как участки с язвенным поражением;
• неороговевающий тип нарушает работу органа выраженным сужением просвета. Проявление этой формы нарушения – периодические срыгивания при глотании пищи и слюны.

Методы диагностики

При обнаружении первых признаков раковой опухоли в пищеводе, необходимо как можно скорее обратиться к врачу. Пациенту назначают консультацию у врача – гастроэнтеролога, который, при наличии соответствующих показаний, направляет больного к онкологу. Для выявления патологии проводят различные инструментальные исследования, такие как:

1. Рентгенография для оценки состояния стенок пищевода. Пациенту вводят контрастное вещество, которое обволакивает стенки органа, в результате чего имеющиеся очаги поражения становятся более заметными и хорошо отображаются на снимке. Данный метод позволяет обнаружить уплотнения, язвенные поражения, патологическое утолщение клеток эпителия;
2. Эзофагоскопия. Обследование проводится с использованием специального зонда, состоящего из трубки и миниатюрной камеры на ее конце. Трубку с камерой вводят в пищевод пациента, увеличенное изображение поврежденного участка поступает на экран монитора, давая врачу возможность детального рассмотрения;

Бронхоскопия для выявления повреждений органов дыхательной системы и голосовых связок, обнаружения метастазов;

При запущенной форме развития патологии пациенту назначают лапароскопическое исследование, в ходе которого врач делает прокол в области пупка. Через этот прокол в организм пациента вводят эндоскоп с камерой, что позволяет оценить состояние других внутренних органов, установить локализацию метастазов.

Что это такое?

Рак пищепровода — это новообразование, имеющее злокачественный характер. Развитие опухоли происходит непосредственно из тканей органа, которые под действием определенных факторов начинают озлокачествляться.

Чаще всего рак пищевода происходит из клеток эпителия его слизистой ( карцинома). Несколько реже наблюдается плоский рак пищевода. В данном случае развитие опухоли происходит по другой схеме, затрагивая плоские клетки эпителия(аденокарцинома).

В общей совокупности рак является целой группой заболеваний, имеющих различную этиологию и происхождение. В нынешнее время врачам отлично известны методы лечения этого заболевания. Успешный итог возможен при оптимально быстром обращении за медицинской помощью.

Способы лечения рака пищевода

Выбор метода лечения рака пищевода основывается на клинических проявлениях патологии, стадии ее развития. Применяют такие способы терапии как хирургическая операция, использование сильнодействующих химических препаратов, лучевая терапия. Чаще всего эти методы назначают в комплексе.

Врач-терапевт, врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, высшей квалификационной категории. Эксперт сайта

Например, химиотерапию и лучевую терапию используют, непосредственно, перед оперативным вмешательством. Это позволяет уменьшить размеры раковой опухоли и тем самым облегчить процесс ее удаления. Для снижения риска рецидива патологии эти способы назначают и в постоперационном периоде.

В настоящее время используются такие виды хирургического вмешательства как:

1. Операция Осава – Гарлоку. В ходе процедуры врач делает надрез от пупка до области 7 ребра. После рассечения тканей, прикрывающих брюшную полость и изоляции области пищевода, врач разрезает плевру и в полученную полость помещает желудок. После этого определяется точная локализация опухоли, проводится ее удаление вместе с участком пищевода. После этого желудок фиксируют около диафрагмального отверстия, формируя пищевой канал;
2. Метод Льюиса. Данный вид хирургического вмешательства назначают при отсутствии метастазов. Доступ к пораженному участку осуществляется через абдоминальный разрез в средней части живота. Врач внимательно оценивает состояние внутренних органов, устраняет кровотечения (если они имеются), после чего проводит иссечение поврежденного участка пищевода с последующей его пластикой и формированием пищевого канала. После удаления части пищевода устанавливают дренажные трубки, после чего зашивают рану;
3. Эндоскопия. Данный вид вмешательства используют при раковых опухолях на ранней стадии развития. Эндоскопия считается наименее инвазивным методом хирургического лечения, ведь все манипуляции осуществляют с использованием эндоскопа, который вводят в организм пациента через небольшой прокол.

Хирургическое удаление опухоли – наиболее эффективный метод лечения. Однако, тяжелое вмешательство показано далеко не всем пациентам. Так, операцию не назначают при:

1. Развитии многочисленных метастазов;
2. Преклонном возрасте;
3. Наличии хронических патологий;
4. Тяжелых нарушениях работы сердца, органов дыхания.

При наличии указанных противопоказаний используют другие методы лечения, такие как лучевая терапия, химиотерапия.

Лучевая терапия основывается на кратковременном воздействии радиационных лучей на организм пациента. Такое воздействие губительно для клеток опухоли, в результате лечения происходит их гибель, новообразование уменьшается. Химиотерапия основывается на тех же принципах, только для ее проведения применяют не лучи, а сильнодействующие лекарственные препараты, оказывающие противоопухолевый эффект.

Используют различные химические вещества, в зависимости от этого выделяют такие формы химиотерапии как красная, синяя, желтая или белая. Данная классификация основывается на оттенке используемых препаратов.

Лечение народными средствами

Руководствоваться только выбором нетрадиционной медицины при диагностике такого серьёзного заболевания как рак, по меньшей мере, неразумно и опасно.

Лечение народными методами если и применяется пациентами, то его роль в комплексной терапии – вспомогательная, основными же приёмами борьбы с раком являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

Популярными среди пациентов являются следующие рецепты:

• Употреблять в пищу варенье из бузины чёрной или красной.
• Облепиховое масло принимать внутрь по 1 ст.л. 2-3 раза в день в период курса лучевой терапии, а затем месяц после его окончания.
• Свежевыжатый сок лопуха в равном количестве смешать с мёдом, спиртом. Полученную смесь оставить в тёмном месте на неделю, ежедневно перемешивая деревянной палочкой. После настаивания принимать по 1 ст.л. 3 раза в день за 30 минут до еды.
• Выпивать натощак по утрам сок брусники 0,5 стакана.
• Настой цветков сибирского княжника пить по 3 ст.л. трижды в день независимо от приема пищи.

Эффективность соды в борьбе с онкологическими процессами научно не подтверждена и отрицается врачебным сообществом. Там не менее, многие пациенты любят этот способ, а целители утверждают, что защелачивание организма бикарбонатом натрия способно остановить рак.

Данный способ нетрадиционной медицины способен нанести вред организму: насильное изменение кислотно-щелочного баланса организма всегда чревато ухудшением работы иммунной системы, ослаблению организма, обострению сопутствующей хронической патологии.

Лечебные препараты

Название	Описание	Правила приема	Цена
Митомицин	Препарат в форме раствора для инъекций вводится внутривенно при помощи капельницы. В редких случаях его вводят внутрь брюшной полости.	Средство применяют 1 раз в 4-6 недель. Количество препарата зависит от размеров опухоли. Длительность лечения определяется индивидуально.	4000 руб. за 20 МГ.
Фарморубицин	Концентрированное средство для внутривенного или внутриполостного использования. Обладает противоопухолевым, антисептическим действием.	60-90 МГ на 1 кв.м. поверхности тела. Используют 2-дневным курсом с перерывом в 3 недели.	450 руб.
Блеомицин	Противоопухолевое средство для внутривенного, подкожного, внутримышечного введения. Представляет собой раствор для инъекций.	При внутривенном использовании вводят 15 МГ препарата с использованием капельницы. Длительность процедуры – 15 мин. При других способах использования дозировку повышают в 2 раза. Длительность курса зависит от стадии развития опухоли.	1400 руб. за 15 МГ.

Классификация

Врачи-онкологи разделяют патологию на несколько групп двумя способами. По росту онкология бывает:

• Экзофитной, то есть растущей только вдоль органа над слизистой.
• Эндофитной — сформированной в ткани опухоли, либо под слизистой оболочкой.
• Смешанной, поражающей обе части пищевода.

По типу строения рак бывает плоскоклеточным или аденокарциномным:

• В первом случае опухоль образуется лишь из тканей эпителия.
• Во втором — из клеток желез, выделяющих слизь. Адено карцинома пищевода встречается гораздо реже, патология сложнее переносится и труднее лечится. Возникает исключительно у перехода пищевода в желудок.

Также существует ещё четыре типа строения раковой опухоли, встречающихся исключительно редко. Это саркома, маланома, лимфома и хорионкарцинома.

Продукты питания

При лечении (и вообще, не протяжении всей жизни) рака пищевода пациент должен придерживаться строгой диеты, предполагающей определенные ограничения.

Профилактика и прогноз

Рак пищевода важно своевременно диагностировать и излечить. Терапия болезни на ранних стадиях повышает шансы больного на успешное восстановление, при этом пятилетняя выживаемость после операции и отсутствии метастаз составляет 95%. В противном случае человека не удастся вылечить, так как увеличивающаяся в размерах опухоль поражает соседние органы, стремительно метастазирует, приводя к смертельному исходу.

Примерный рацион

Нужно выбрать один из предложенных вариантов для каждого приема пищи:

1. Завтрак: Каша на обезжиренном молоке, ягоды, тыквенное пюре;
2. Ланч: Обезжиренный йогурт, сладкий фрукт, салат из капусты;
3. Обед: Овощной суп на курином бульоне, грибной суп – пюре, паровые котлетки из курицы или рыбы, гарнир из овощей или фасоли;
4. Полдник: Компот из сухофруктов, овощное или фруктовое пюре;
5. Ужин: Паровые голубцы из риса и курицы, свекольный салат с черносливом, творожная запеканка, отварная курица или запеченная рыба с картофельным пюре.

На ночь рекомендуется выпивать стакан обезжиренного кефира, ряженки или натурального йогурта.