Задача про рак почки

М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

После гистологического исследования операционного материала стадия рака мочевого пузыря уточняется (гистопатологическая классификация рTNM) (рис. 4-10).

Рис. 4-10. Гистопатологическая классификация рака мочевого пузыря

Клинически РМП проявляется гематурией, дизурическими расстройствами и болями над лоном.

В диагностике РМП основную роль в настоящее время играют цистоскопия, УЗИ, РКТ и МРТ.

Цистоскопия позволяет увидеть опухоль в мочевом пузыре и получить кусочек опухолевой ткани для гистологического исследования.

При УЗИ мочевого пузыря выявляется образование в его просвете (рис. 4-11; 4-12).

МРТ и РКТ позволяют оценить глубину прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, прорастание опухоли в окружающие мочевой пузырь ткани и соседние органы (рис. 4-13).

В диагностике РМП не потеряли своего значения и такие методы рентгеновского исследования, как экскреторная урография и цистография. На цистограммах при РМП выявляется дефект наполнения, или дефект контура (рис. 4-14).

Метастазирование РМП происходит в основном лимфогенным путем, но в ряде случаев наблюдаются и гематогенные метастазы. Наиболее часто метастазы появляются в тазовых лимфатических узлах, печени, легких, костях.

Рис. 4-11. Эхограмма мочевого пузыря.

Опухоль на правой боковой стенке пузыря с прорастанием в мышечный слой (показана стрелками) – рак мочевого пузыря Т2

Рис. 4-12. Эхограмма мочевого пузыря.

Большая опухоль, занимающая левую половину пузыря с прорастанием в паравезикальную клетчатку – рак мочевого пузыря Т3

Рис. 4-13. Магнитно-резонансная томограмма таза.

Срез в сагиттальной плоскости. Задняя стенка мочевого пузыря занята опухолью, распространяющейся на простату и паравезикальную клетчатку (показана стрелкой) – рак мочевого пузыря Т4

Рис. 4-14. Ретроградная цистограмма.

Дефект контура по нижнему краю мочевого пузыря – рак мочевого пузыря Т3. Ранее перенесенный перелом костей таза

Лечение больных РМП зависит от стадии опухолевого процесса и представлено на схеме:

T4b ПОДВЗД. АРТЕРИЙ

При РМП Т1N0M0 выполняется трансуретральная резекция (ТУР) опухоли (рис. 4-15). С целью повышения эффективности ТУР при РМП и уменьшения частоты рецидивов пациентам после операции проводятся курсы внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ.

Рис. 4-15. Схема выполнения трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря

При раке Т2-3N0,1M0 адекватным вмешательством считается цистэктомия. После цистэктомии моча отводится в кишечный резервуар или формируется тонкокишечный мочевой пузырь, позволяющий сохранить уретральное мочеиспускание. Иногда может быть выполнена резекция мочевого пузыря.

После операций по поводу РМП рТ2-3N1-2M0-1 больным проводится лучевая или химиотерапия.

Если распространенность процесса не позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство (стадия рТ4N1M0-1), больному может быть проведена лучевая, химио- или химиолучевая терапия.

1. Клиническую симптоматику почечно-клеточного рака.

2. Методы диагностики ПКР.

3. Лечение больных ПКР (органосохраняющее лечение и радикальная нефрэктомия).

4. Клинические проявления и диагностику РМП.

5. Принципы лечения РМП.

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Пальпировать область почек.

2. Находить на эхограммах и ангиограммах признаки, характерные для опухоли почки.

3. Пальпировать область мочевого пузыря.

4. Находить на цистограммах и эхограммах признаки, характерные для опухоли мочевого пузыря.

Задача 1. Дежурному урологу сообщили из приемного покоя, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией.

Какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур?

Ответ. Тотальная гематурия наблюдается при ряде заболеваний почек и мочевого пузыря. Но наиболее частой причиной безболевой гематурии является опухоль мочевой системы. Гематурия, раз возникшая, может в последующем длительное время не повторяться. Поэтому в момент гематурии крайне важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показаны УЗИ почек и мочевого пузыря и цистоскопия.

Задача 2. У больного, 52 лет, в правом подреберье пальпируется плотное смещаемое опухолевидное образование размером 10х8 см с бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить опухоль правой почки.

Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить опухоль почки?

Ответ. Наличие бугристой опухоли в подреберье и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости.

Необходимо исключить опухоль в забрюшинном пространстве и, в частности, опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения показаны УЗИ почек и печени, РКТ или МРТ брюшной полости.

Задача 3. У больного, 54 лет, работающего 20 лет на заводе анилиновых красителей, в последние три месяца учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупые боли внизу живота. Обращался в кожно-венерический диспансер, где проведенное обследование исключило венерические заболевания.

При объективном исследовании патологических изменений не выявлено. В анализе крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ до 20 мм час. В анализе мочи удельный вес 1020, реакция кислая, лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты свежие 8-10 в п/з.

О каком заболевании следует думать?

Что нужно предпринять для уточнения диагноза?

Ответ. Наличие дизурии и болей внизу живота, указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить врача в отношении возможного развития рака мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию. Эти исследования позволят не только установить опухоль в мочевом пузыре, но и определить ее распространение, отношение опухоли к устьям мочеточников. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение для определения лечебной тактики и объема оперативного пособия.

1. Местные симптомы ПКР.

2. Диагностика ПКР.

3. Оперативные вмешательства при ПКР.

4. Симптоматология и диагностика РМП.

5. Лечение больных РМП.

1. Косинец А.Н., Жебентяев А.А. Почечно-клеточный рак. – Витебск, 2002. – 131с.

2. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

4. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Задача №1.

Камень правого мочеточника, осложненный почечной коликой. Дифференциальная диагностика с опухолями почек: УЗИ, КТ, обзорная и экскреторная урография.

Задача №2.

Острый эпидидимит. Показана операция: эпидидимэктомия, эвакуация реактивной водянки яичка с последующей интенсивной антибактериальной терапией.

Задача №3.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между камнем почки и папиллярным раком лоханки следующими методами: ретроградная уретеропиелография (при камне – дефект наполнения в лоханке с ровными краями, при раке – ворсинчатое образование, исходящее из стенки лоханки), УЗИ (при камне – эхопозитивное образование с эхонегативной тенью позади камня), КТ с реконструкцией изображения.

Задача №4.

Задача №5.

Острый дефлорационный цистит. Цистография и цистоскопия противопоказаны. Лечение амбулаторное: антибиотики, фитотерапия, диета, спазмолитики.

Задача №6.

Криминальный септический аборт, острая почечная недостаточность. Лечение в реанимационном отделении: гемодиализ, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, лазикс, плазмаферез, антибактериальная терапия и др.

Задача №7.

Разрыв мочеиспускательного канала. Ретроградная уретрография. Экстренная операция – первичный шов уретры (уретро-уретроанастомоз). В отдаленным периоде возможно развитие стриктуры уретры.

Задача №8.

Разрыв правого яичка, гематоцеле. Экстренная операция: ушивание разрыва яичка, эвакуация и дренирование гематомы. При невыполнении операции – консервативной тактике – произойдет рубцовая деформация и склероз яичка с потерей его функции.

Задача №9.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Ретроградная цистография с тугим наполнением мочевого пузыря 9 250-300 мл урографина) в 2-ух проекциях (основной метод), УЗИ, лапароскопия, экстренная операция – нижнее-срединная лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, цистостомия, ревизия, санация и дренирование брюшной полости.

Задача №10.

Рентгенограмма малого таза в прямой и боковой проекции с введенным в мочеточник (при цистоскопии) мочеточниковым катетером. На обоих снимках тень камня должна наложиться на тень катетера.

Задача №11.

Рак мочевого пузыря, предположительно Т2-Т3. показаны исследования: ретроградная цистография, УЗИ, трансвезикальная биопсия опухоли, исследование атипичных клеток в моче, экскреторная урография для исключения прорастания опухоли и блокады мочеточников.

Задача №12.

У больной камень правого мочеточника, острый обструктивный пиелонефрит. Показана срочная уретеролитотомия с ревизией почки, с последующей интенсивной антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапией.

Задача №13.

Анурия возникла вследствие ошибочного удаления единственной почки. До операции не выполнена инфузионная (или экскреторная) урография, которая позволила бы определить отсутствие единственной почки. Нефрэктомия не была показана при данном виде повреждения – показана органосохраняющая операция: ушивание разрыва почки, нефростомия.

Задача №14.

Злокачественная опухоль яичка в стадии Т3N0M0. В связи с повышенным уровнем хорионического гонадотропина следует предполагать, что это хорионэпителиома яичка. Показано комплексное лечение: орхифуникулэктомия справа, операция Шевассю (забрюшинная лимфаденэктомия), лучевая и полихимиотерапия.

Задача №15.

У больного был приступ левосторонней почечной колики, обусловленной камнем левого мочеточника. Камень за 2 дня переместился в мочевой пузырь, а в настоящий момент, во время мочеиспускания застрял в уретре. Необходимо введение бужа или металлического катетера большого диаметра, в результате чего камень сместится в мочевой пузырь. Далее произвести контактную литотрипсию.

Задача №16.

Острый простатит. Лечение консервативное в урологическом стационаре – антибиотики, противовоспалительные средства, физиотерапия. Если однократная катетеризация мочевого пузыря не ликвидирует острую задержку мочеиспускания, выполняется троакарная цистостомия. Цистостома удаляется перед выпиской больного.

Задача №17.

Перевязка обоих мочеточников как техническая ошибка операции, анурия. Диагностика: катетеризация мочевого пузыря, двусторонняя катетеризация мочеточников с двухсторонней уретеропиелографией. Экстренная операция: перкутанная или открытая двусторонняя нефростомия, через 4-6 месяцев – двусторонняя пластическая операция – уретероцистоанастомоз.

Задача №18.

Задача №19.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 стадии. Урофлоуметрический индекс (средняя ОСМ) равен 3 мл/сек. (180:60). Показана операция: трансуретральная резекция простаты. В 1 стадии показано: альфа-адреноблокатор (омник), препарат 2-й линии ингибитор альфа-редуктазы (аводарт).

Задача №20.

Задача №21.

Некротический папиллит (редкая форма острого пиелонефрита). Для подтверждения диагноза показана ретроградная пиелография. Необходимо консервативное лечение острого пиелонефрита в стационарных условиях.

Задача №22.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, III стадия. Парадоксальная ишурия. Хроническая почечная недостаточность. Выполнение операции эпицистостомии, лечение ХПН. Радикальная операция вторым этапом через 1 месяц при достижении компенсированной стадии ХПН со снижением уровня мочевины крови.

Задача №23.

Острый гнойный пиелонефрит справа на фоне сахарного диабета, карбункул почки. Срочная операция: люмботомия справа, декапсуляция правой почки, крестообразное рассечение или конусовидное иссечение карбункула, нефростомия, дренирование забрюшинное пространства.

Задача №24.

Хирургом совершена грубая техническая при скользящей грыжи мочевого пузыря, не диагностированной до операции. Необходимо выполнить надлобковый срединный разрез мочевого пузыря со стороны срединной операционной раны, дренировать мочевой пузырь цистостомой, малый таз – через запирательное отверстие по Буяльскому, произвести пластику пахового канала. Профилактика повреждений мочевого пузыря при герниопластике – опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед операцией, своевременная диагностика скользящей грыжи мочевого пузыря (УЗИ, цистография у больного с дизурией при наличии паховой грыжи).

Задача №25.

Врожденная паховая грыжа. Нужно мобилизовать яичко и семенной канатик, не повредив их, сместить яичко в мошонку, выполнить пластику пахового канала.

Задача №26.

Почечная колика, вызванная прохождением по мочеточнику камня. Показаны обзорная урография, УЗИ почек и мочевых путей. Необходимо купирование почечной колики наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, спазмолитиками, при необходимости – катетеризация мочеточника.

Задача №27.

Физикально поиски эктопированного яичка ведут на бедре, в надлобковой области. Если его там не обнаруживают, то ведут поиски яичка в забрюшинном пространстве и малом тазу с помощью лапароскопии, УЗИ КТ и радиоизтопной сцинтиграфии с технецием.

Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек, крипторхизм – задержка яичка в забрюшинном пространстве или паховом канале, эктопия – расположение яичка в тазу, подкожной клетчатке, надлобковой области, паха, бедра. Орхипексия выполняется в возрасте 1,5 – 2 лет, ибо после 2 лет в неопущенном яичке наступают необратимые фиброзно – деструктивные изменения.

Задача №28.

Рак полового члена в стадии T3N0M0. Лечение комплексное: ампутация полового члена, операция Дюкена (удаление паховых и подвздошных регионарных лимфатических узлов), лучевая и химиотерапия.

Задача №29.Острый гнойный паранефрит. Срочная операция: люмботомия, вскрытие и дренирование абсцесса.

Распространенная патология

На современном этапе рак почки считается одним из часто встречаемых онкологических заболеваний. И за последние годы можно отметить значимый прирост в выявлении опухолей этой локализации. Связано это с тем, что, конечно же, улучшилась инструментальная диагностика. Если раньше выявлялись преимущественно метастатические формы патологии, то сегодня довольно много больных с первичными локализованными и местно-распространенными формами заболевания. А это значит, что большему числу пациентов возможно провести операцию на ранней стадии, тем самым гарантируя в большинстве случаев полное выздоровление.

Однако при этом, к сожалению, остается довольно высокий процент больных с метастатическими формами заболевания — приблизительно каждый четвёртый пациент с впервые выявленным раком почки уже имеет метастазы в лимфоузлы или другие органы. Это усложняет лечение, так как необходимо проводить не только операцию, но и различные варианты системной терапии.

Также есть и такой нюанс — у каждого третьего пациента, которому на ранних стадиях заболевания выполнялось только одно хирургическое вмешательство, в течение последующих 5 лет (срок, признанный усредненным для оценки состояния человека с онкологическим заболеванием) появляются отдаленные метастазы. И им все равно в итоге приходится проводить системное лечение.

Факторы риска

Конечно же, многих интересуют факторы, которые могут поспособствовать развитию данной проблемы. Итак, если говорить про пол, то мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины.

Если рассматриваем возраст, то и тут есть зависимость. Чем старше человек, тем выше риски. Частота встречаемости рака почки у тридцатилетних в разы меньше, чем у пятидесятилетних.

Из числа провоцирующих факторов на первом месте стоит наследственность и генетическая предрасположенность. Так, триггером запуска онкопроцесса в почке может служить ген VHL. Кроме того, негативным фактором является и окружающая среда. Спровоцировать рак почки могут радиация, химические производства, коррозийные производства.

Не стоит злоупотреблять и приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые большинству известны как обезболивающие препараты. Они также могут влиять на частоту возникновения рака почки.

Определенным образом может влиять и питание. Да, этот фактор не самый значимый, но все же.

При этом довольно часто мы встречаем пациентов с раком почки, у которых он диагностируется независимо от связи с этими перечисленными факторами. Триггерами для развития рака почки могут служить такие сопутствующие патологии, как сахарный диабет, гипертония или какое-либо имеющееся у больного системное заболевание. Также спровоцировать проблему может доброкачественное образование почки, например аденома, или длительное воспаление органа — тот самый пиелонефрит. Киста почки озлокачествляется достаточно редко, поэтому при постановке такого диагноза впадать в панику не стоит, главное, просто вовремя проводить контрольные обследования.

Если мы говорим про поражение органа, чаще всего рак почки бывает односторонним. Очень редко бывает, чтобы в процесс вовлекались одновременно обе почки.

Что касается рецидивов, они напрямую зависят от стадии заболевания и степени дифференцирования опухоли. Чем более злокачественная опухоль, тем чаще она приводит к рецидиву заболевания.

Симптомы

Раньше, когда опухоль почки обнаруживалась на поздних стадиях, симптомами заболевания были боль в животе, кровь в моче и пальпируемая опухоль. Сейчас эти признаки встречаются крайне редко. Чаще всего рак почки характеризуется бессимптомным течением и случайно выявляется при диспансеризации, как правило, при ультразвуковом исследовании.

Если же говорить о симптомах, на которые надо обратить внимание, то я бы назвал одним из наиболее частых признаков рака почки гипертонию. Тем, у кого отмечаются скачки давления, стоит выполнять ультразвуковое исследование для проверки состояния почек. Почему гипертония? Потому что опухолевые клетки вырабатывают белки, токсины, которые выбрасывают в кровоток, приводя к сужению сосудов. На этом фоне и начинается повышение давления.

Хирургическое лечение

Одним из основных методов лечения является операция. Раньше при обнаружении такой патологии удаляли орган сразу. Сегодня же перед хирургами стоит другая задача — сохранение органа. Тем более что большинству пациентов можно выполнять органосохраняющую операцию — частичное удаление почки с опухолью.

Однако пациентам не стоит переживать, если понадобится удалить одну почку целиком. В общей популяции 10% людей рождаются с одной почки и даже не знают об этом, пока не пройдут обследование по поводу другого заболевания. Можно сказать, у нас одна почка запасная — так природа распорядилась. Причем даже если у человека остается после операции лишь половина почки, этого будет вполне достаточно, чтобы она смогла осуществлять свою секреторно-выделительную функцию в полном объёме.

Систематическая терапия

Ранее при раке почки использовались различные препараты, которые имели низкую эффективность (химиотерапия, гормонотерапия и др.). С 2005 года началась эпоха таргетной терапии, к настоящему времени уже зарегистрировано 8 препаратов. А в последние годы активное распространение получила иммунотерапия. Она показывает высокую эффективность, в 2-3 раза превышающую таргетные препараты. Согласно проведённым исследованиям, каждый третий пациент с отдаленными метастазами, получающий иммунотерапию, может быть полностью излечен от метастатического рака почки. Еще лет 5-7 назад мы о таком мечтать не могли.

Профилактические мероприятия

Обследование после

Частота обследований после обнаружения и лечения рака почки напрямую зависит от стадии заболевания. Обычно после операции рекомендуется выполнять обследования 1 раз в три месяца в первый год, 1 раз в полгода во второй год, 1 раз в год с третьего года после хирургического лечения. Если же имеются метастазы, контроль должен проводиться чаще — компьютерную томографию необходимо выполнять не реже чем 1 раз в 12 недель. Это необходимо, чтобы отслеживать прогрессию или метастазирование.

Людям после операции и эффективного лечения можно вести обычный образ жизни. Единственное, чего стоит избегать — курения, так как оно негативно влияет на сосуды.

Больной Д., 70 лет. На основании клинических, лучевых методов, инструментального исследования установлен диагноз рак мочевого пузыря. Опухоль признана неоперабельной. Противопоказаний к лучевой терапии со стороны внутренних органов, местного распространения процесса нет.

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Показана ли лучевая терапия?

2. Какая возможная клиническая цель лучевой терапии?

3. Если лучевая терапия показана, то какой может быть способ облучения?

4. Какими фракциями и в какой суммарной очаговой дозе может быть проведено такое лечение?

Ситуационная задача № 15

Больная Е. 24 года. Жалобы на повышенную температуру тела, сухой кашель, профузные ночные поты. В последнюю неделю состояние ухудшилось: наблюдается подъем температуры тела до 38о С. Периферические лимфроузлы не увеличены. Клинический диагноз: Легочно-медиастинальная форма лимфогранулематоза (злокачественное лимфопролиферативное заболевание)? Беременность 10 недель.

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Показано ли рентгенологическое исследование грудной клетки?

2. Имеются ли противопоказания к рентгенологическому исследованию грудной клетки?

3. К какой категории по контрольным дозовым уровням в рентгенодиагностике относится данная пациентка?

Ситуационная задача № 16

Больная С., 60 лет. 5 лет назад было проведено сочетанное лучевое лечение по поводу рака шейки матки Т2а NoMoI laст. В настоящее время определяется уплотнение кожи и подкожной клетчатки на передней поверхности брюшной стенки практически точно воспроизводящее размеры полей облучения, кожа в этой зоне гиперпигментирована, не смещаема. При клиническом, лабораторном и лучевом исследовании установлено двухсторонее сужение дистальных сегментов мочеточников. Двусторонний гидронефроз (нарушение оттока мочи из почек).

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Чем вызваны вышеуказанные изменения на передней поверхности брюшной стенки и в мочевыделительной системе?

2. Какие принципы профилактики и лечения данной патологии?

Ситуационная задача № 17

Больной П., 14 лет. 28 дней назад был оперирован по поводу аппендицита.

В настоящее время послеоперационный рубец размером 15 х 110 мм. Установлен диагноз келоидный рубец (неопухолевое заболевание). Обсуждается вопрос о возможности лучевого лечения келоидного рубца. Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Показана или противопоказана лучевая терапия в этой клинической ситуации? Обоснуйте ответ.

2. Если показана, то какой способ лучевой терапии будет оптимальным? Разовые и суммарные очаговые дозы

Ситуационная задача № 18

Больной Т.. 27 лет. Жалобы на умеренные боли в области крестца, общую слабость. Год назад проведено оперативное лечение (внутрибрюшинная резекция) в связи с низкодифференцированной аденокарциномойверхне­среднеампулярного отделов прямой кишки Т2NoMo 11 ст. При клиническом, инструментальном, лучевом исследовании и морфологическом анализе установлен рецидив опухоли с распространением на стенку мочевого пузыря. В общем анализе мочи повышенное содержание лейкоцитов и белка. Мочевина крови повышена. Хроническая попечная недостаточность. Других патологических изменений не выявлено.

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Показана или противопоказана лучевая терапия? Обоснуйте ответ.

2. Если показана лучевая терапия, то какой способ облучения оптимальный? Разовая, суммарная очаговая доза излучения?

Ситуационная задача № 19

Больной Ч., 9 лет. Жалобы на головную боль, периодически тошноту, рвоту. Имеются признаки хронической почечной недостаточности. В крови повышено содержание мочевины, креатинина.

Клиническими, лабораторными и инструментальными методами, УЗИ характер патологии почек установить не удалось. Предполагается тазовая дистопия единственной почки, в связи с чем рассматривается возможность проведения экскреторной урографии (метод связан с внутривенным введением йодсодержашего водорастворимого рентгеноконтрастного средства) и (или) динамической нефросцинтиграфии. Предполагаемая эффективная доза излучения (ЭД) при кахдом из этих исследований б мЗв.

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Показана или противопоказана экскреторная урография в данном случае? Обоснуйте ответ.

2. Показано или противопоказано радионуклидное"invivo" исследование (динамическаянефросцинтиграфия) в данной клинической ситуации? Обоснуйте ответ.

3. К какой категории пациентов в лучевой диагностике относится вышеуказанный больной?

4. Какая годовая ЭД может быть реализована в данной клинической ситуации?

Ситуационная задача № 20

Больная Т., 44 лет. 2 недели назад проведена операция: энуклеация правого глазного яблока по поводу меланомы сетчатки правого глаза. Рана зажила первичным натяжением. Гистологически: веретеноклеточная меланома (злокачественная опухоль) сетчатки правого глаза. Опухоль ограничена сетчаткой. В операционных разрезах клеток опухоли нет.

Предлагается ответить на следующие вопросы:

1. Есть ли показания к послеоперационной лучевой терапии? Обоснуйте ответ.

2. Если есть показания, то какой способ облучения будет оптимальным в этой ситуации? Разовая, суммарная очаговая доза облучения?

3. К какой группе опухолей по радиочувствительности относится меланома?

• Опухоли почки
• Метастазы рака почки
• Как часто и у кого встречается рак почки?
• Диагностика опухолей почек
• Лечение рака почки на разных стадиях
• Цены в Европейской онкологической клинике на лечение рака почки

Опухоли почки

Второй характеристикой опухоли почки, как впрочем и большинства других опухолей, является потеря спецификации клетки – так как клетка быстро делится, она просто не успевает специализироваться. Таким образом, опухоль почки в первом приближении можно характеризовать, как массу клеток, бесконтрольно делящихся и потерявших способность к специализации. Чем меньше специализирована клетка опухоли для выполнения своей функции, чем быстрее она делится и чем больше его способность к распространению по кровеносным и лимфатическим сосудам, тем опухоль злокачественнее.

Почти 90 % опухолей почки злокачественны. Оставшиеся 10 процентов приходятся на ангиомиолипомы и другие, гораздо более редкие доброкачественные опухоли почки. Между тем, даже доброкачественные опухоли почки вполне могут быть опасны для здоровья. Например – ангиомиолипома может повредить сосуды почки, вызывая кровотечение. Что же касается злокачественных опухолей или рака почки, то тут мы сталкиваемся с повреждением функционирующей почечной ткани, ее сосудов и кровотечением, с метастазированием в кости, легкие, головной мозг и, соответственно, нестерпимыми болями.

Метастазы рака почки

Метастазирование — это распространение опухоли по кровеносным или лимфатическим сосудам. Опухоли, как и всему живому в организме, требуется питание, обеспечиваемое сосудами. Вот в эти сосуды и попадают 1-2 клетки из основной опухоли, которые распространяются на различные органы. Для рака почки характерно метастазирование в кости и легкие, а также в печень, надпочечники и головной мозг.

рака почки, как и основная опухоль, нарушает функцию органа, где развивается. Например, метастаз рака почки в легкие вызывает упорный кашель, метастаз в кости — страшные, изнуряющие боли, от которых помогают только сильнодействующие наркотические препараты. К сожалению, часть пациентов, обративших к врачу, уже имеют отдаленные метастазы в тех или иных органах. Это резко ухудшает прогноз течения заболевания, так как приходится бороться не с одной опухолью, а, по сути, с опухолями множеством опухолей в нескольких органах.

Как часто и у кого встречается рак почки?

Диагностика опухолей почек

При подозрении на рак почки пациенту назначают общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови.

Один из наиболее информативных методов диагностики рака почки – компьютерная томография. Она помогает оценить размер, форму и локализацию злокачественного новообразования, обнаружить очаги в лимфатических узлах и других анатомических структурах за пределами почек. Исследование нередко дополняют внутривенным контрастированием. Введение контраста противопоказано при нарушении функции почек.

Магнитно-резонансную томографию применяют реже, чем КТ. Она показана, когда пациенту нельзя проводить компьютерную томографию с контрастом, если имеется подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену или другие крупные сосуды, для обнаружения метастатических очагов в головном и спинном мозге.

Ангиография – рентгенография с контрастирование сосудов, почки. Она помогает в диагностике заболевания и планировании хирургического лечения.

Позитронно-эмиссионная томография помогает обнаружить вторичные очаги рака в различных частях тела. Суть метода в том, что в организм пациента вводят вещество, которое обладает слабой радиоактивностью и накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и на них опухолевые очаги хорошо видны.

В отличие от других онкологических заболеваний, биопсия при раке почки проводится редко. Обычно результатов других исследований хватает для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Уже после операции удаленную опухоль направляют в лабораторию, чтобы подтвердить диагноз. Биопсию проводят, если другие исследования не позволяют разобраться, показана ли операция. В случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, исследование опухолевой ткани помогает определиться с тактикой лечения.

В медицине нет категоричных, стопроцентных ответов. Какова цель операции по удалению рака почки? Удалить опухоль? Удалить почку с подлежащими структурами? Удалить только первичный очаг опухоли, а потом бороться с метастазами теми или иными способами? Перенесет ли пациент операцию, каково его общее состояние? Какую именно операцию выбрать для конкретного больного? На эти вопросы должен ответить онкоуролог, перед тем, как предложить хирургическое, консервативное или комбинированное лечение. В основном, это зависит от стадии рака почки, расположения опухоли, наличия метастазов в лимфатические узлы и общего состояния здоровья пациента.

Это зависит главным образом от стадии, на которой была диагностирована опухоль, и начато лечение. Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет) наиболее высока для I стадии и составляет 81%. На II и III стадиях она, соответственно, составляет 74 и 53%. При IV стадии — 8%.

Стадия рака почки зависит от размеров и расположения опухоли. Так, рак почки первой стадии — это опухоль меньше 7 см, не выходящая за пределы почки. Рак почки второй стадии — это опухоль меньше 10 см, также не выходящая за пределы почки. А вот рак почки третьей стадии — это уже опухоль любых размеров, ограниченная почкой, либо повреждающая надпочечник, почечную вену, но имеющую метастаз в ближайших лимфатических узлах. Рак почки четвертой стадии может быть любых размеров, однако при этой стадии опухоль либо выходит за пределы почечной фасции, либо имеются больше одного метастаза в ближайших лимфатических узлах, либо имеются метастазы в легкие, кости, печень или головной мозг.

Стадию рака почки определяют в соответствии с международной классификацией TNM. Рядом с каждой из трех букв аббревиатуры указывают индекс, описывающий характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных метастазов (M):

T1 – опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр не более 4 см (T1a) или 4–7 см (T1b).

T2 - опухоль, находящаяся в пределах границ почки и имеющая наибольший диаметр 7–10 см (T2a) или более 10 см (T1b).

T3 – злокачественное новообразование распространяется на почечную вену и ее ветви, на надпочечник на одноименной стороне, паранефральную клетчатку, не прорастая фасцию Героты (T3a), на нижнюю полую вену ниже (T3b) или выше (T3c) диафрагмы или врастает в стенку вены.

T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты.

N0 – опухолевые очаги в регионарных лимфоузлах отсутствуют.

N1 – обнаруживается опухолевый очаг в одном лимфоузле.

N2 – обнаруживаются опухолевые очаги в двух и более регионарных лимфоузлах.

M0 – отдаленных метастазов нет.

M1 – отдаленные метастазы присутствуют.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют четыре стадии рака почки:

• Стадия I: опухоль в почке не более 7 см (T1), лимфоузлы не поражены, отдаленных метастазов нет.
• Стадия II: первичная опухоль более 7 см (T2), отсутствуют очаги поражения в лимфатических узлах и отдаленные метастазы.
• Стадия III: злокачественная опухоль распространяется на соседние структуры (T3) и/или поражен один регионарный лимфатический узел (N1).

Стадия IV: опухоль распространяется на соседние структуры (T4), либо поражено 2 и более регионарных лимфоузла (N2), либо обнаружены отдаленные метастазы (M1).

Опухоль почки размером 2 см может быть расположена вблизи почечных сосудов и ее удаление технически может быть невозможным. Однако данные литературы указывают, что если нет метастазов в лимфатические узлы и отдаленные органы, то опухоль почки до 7 см можно удалять с сохранением почки, что, безусловно, лучше полного удаления почки и инвалидизации пациента.

Лечение рака почки на разных стадиях

Выбор тактики лечения при раке почки в первую очередь определяется стадией опухоли и состоянием здоровья пациента.

При стадиях I и II возможно хирургическое лечение. Стандартным вариантом считается нефрэктомия. К органосохраняющим операциям прибегают реже, в частности, при опухолях в единственной почке. Кроме того, на выбор объема операции влияет размер опухоли. Также удаляют близлежащие лимфатические сосуды, особенно если они увеличены, окружающую жировую клетчатку.

При III стадии рака почки основным методом лечения также является нефрэктомия, при этом должны быть удалены все регионарные метастазы. Если опухоль прорастает в почечную или нижнюю полую вену или мигрирует в их просвете в виде опухолевого тромба, пораженные ткани также нужно удалить, при этом может потребоваться подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.

При высоком риске рецидива после операции применяют адъювантную терапию таргетным препаратом сунитинибом. Пациенты получают его в течение года.

Если хирургическое вмешательство противопоказано, прибегают к радиочастотной аблации, эмболизации.

На IV стадии подходы к лечению могут быть разными, в зависимости от степени распространения рака в организме. В некоторых случаях возможно хирургическое лечение, в том числе циторедуктивные операции, во время которых хирурги не могут убрать опухоль полностью, но стараются удалить как можно больший ее объем. В редких случаев возможно удаление основной опухоли в почке и единичных вторичных очагов в других органах. После операции назначают курс таргетной терапии, иммунотерапии.

При неоперабельном раке почки основными методами лечения становятся иммунотерапия и таргетная терапия.

В некоторых случаях рак почки удается выявить на ранних стадиях, когда опухолевые клетки не распространяются за пределы органа. Но зачастую заболевание диагностируют на более поздних стадиях. Во-первых, это связано с тем, что рак почки может очень долго протекать бессимптомно. Во-вторых, для этого типа рака на данный момент не существует рекомендованных скрининговых исследований.

Все симптомы можно разделить на ренальные (связанные с поражением почек) и экстраренальные.

Среди ренальных проявлений рака почки наиболее характерны три:

• Гематурия (примесь крови в моче) – самый распространенный и зачастую первый симптом. Он возникает более чем у половины пациентов с раком почки. Моча приобретает красный цвет, при этом боль не беспокоит либо носит острый характер и возникает после гематурии. Этим злокачественная опухоль отличается от неопухолевых заболеваний почки, например, мочекаменной болезни, при которой обычно сначала возникает боль, а потом появляется примесь крови в моче. Гематурия периодически исчезает, но через некоторое время снова появляется, причем, промежутки между кровотечениями сокращаются. Количество крови в моче не зависит от размеров опухоли.
• Боли беспокоят около половины пациентов. Острая боль после гематурии возникает из-за того, что сгустки крови перекрывают просвет мочеточника. Тупые сильные боли зачастую говорят о плохом прогнозе.
• Пальпируемая опухоль – симптом, который выявляет врач во время осмотра примерно у трети пациентов.

Все три симптома одновременно встречаются у одного из десяти пациентов с раком почкеи. Обычно при этом выявляют запущенные опухоли.

Среди экстраренальных симптомов в первую очередь стоит отметить повышение температуры тела. У 5% больных лихорадка – единственное проявление заболевания. У некоторых пациентов повышается артериальное давление, отмечается покраснение лица из-за увеличения количества эритроцитов в крови, у мужчин – расширение вен мошонки (варикоцеле). На поздних стадиях снижается аппетит, пациент теряет вес без видимой причины, постоянно ощущает утомление, недомогание.