Забрюшинная лимфодиссекция при раке яичка

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

• Показания к лимфаденэктомии
• Противопоказания к лимфаденэктомии
• Виды операции
• Подготовка к операции
• Методика проведения лимфаденэктомии
• Реабилитация после лимфаденэктомии
• После лимфаденэктомии
• Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

• При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
• При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
• При раке наружных половых органов удаляют паховые.
• Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
• Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

• Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
• Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
• Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

• Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
• Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
• Избегать повреждения кожи.
• Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

• Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
• Регулярное выполнение физических упражнений.
• Поддержание здорового веса тела.
• Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Данная операция показана при злокачественных опухолях яичка и придатка.

Техника забрюшинной лимфаденэктомии — операция Шевассю. Операция производится под наркозом. Больного укладывают на операционном столе так же, как при операции на почке, с той разницей, что плоскость туловища больного составляет с плоскостью операционного стола угол в 45 гр. Кожный разрез начинают от конца X ребра и ведут книзу на расстоянии 4 — 6 см от передневерхней подвздошной ости к области проекции внутреннего отверстия пахового канала.

Если первичное новообразование удалялось путем орхиэктомии и семенной канатик не был удален, то разрез продлевают вдоль пахового канала до уровня культи семенного канатика. Автор этой операции производил забрюшинную лимфаденэктомию непосредственно вслед за орхифуникулэктомией. Е. Б. Маринбах (1975) придерживался подобной тактики, когда производил операцию Шевассю при всех герминогенных новообразованиях. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцы передней брюшной стенки. Брюшинный мешок отодвигают кнутри, от него отделяют мочеточник и внутреннюю яичковую вену. Исследуют область ворот почки выше и ниже почечной ножки, а затем состояние остальных забрюшинных лимфатических узлов. Яичковую вену пересекают после перевязки ее у места впадения в почечную вену при операции слева или в нижнюю полую вену.

Удалению подлежат: яичковая вена, забрюшинные лимфатические узлы от уровня ворот почки до уровня общих подвздошных сосудов, забрюшинная жировая клетчатка, включая клетчатку, окружающую нижний конец почки. При удалении парааортальных лимфатических узлов необходима осторожность во избежание ранения нижней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка. Забрюшинное пространство после контроля гемостаза, целости брюшины, счета инструментов и салфеток дренируют резиновыми трубками в верхнем и нижнем углах раны. Операционную рану послойно зашивают до дренажей. В послеоперационном периоде дренажи извлекают после прекращения отделяемого из раны и следят, чтобы края кожной раны на их месте не закрылись раньше, чем произойдет заживление в глубине раны.

В последние годы онкологи отдают предпочтение чрезбрюшинному доступу для проведения лимфадрнэктомии. Такой доступ позволяет более радикально произвести эту операцию.

Основными факторами, определяющими прогноз при новообразованиях яичка, являются их морфология и стадия процесса к началу лечения. При эмбриональном раке и тератобластоме он гораздо хуже, чем при семиноме. Наиболее неблагоприятен прогноз при хорионэпителиоме, наличии ее элементов при смешанном строении новообразования, а также при всех видах саркомы яичка.

Активная разработка и внедрение лапароскопических технологий в онкоурологии до сих пор остаются предметом оживленных дискуссий. Обсуждаются онкологическая и экономическая целесообразность, функциональность и технологичность лапароскопических операций в различных областях урологии. Несмотря на настороженное отношение онкоурологов к малоинвазивным методикам, новые технологии уже получили достаточно широкое, хотя и не повсеместное применение.

Лапароскопическая хирургия при опухолях почки
Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0M0. Остается спорным выполнение данной операции при большей распространенности новообразований, метастазах в забрюшинных лимфоузлах. Безусловно, выполнение паллиативной лапароскопической нефрэктомии больным диссеминированным раком почки позволяет сократить послеоперационный период и начать терапию модификаторами биологического ответа.

Применение лапароскопического доступа не препятствует соблюдению онкологических принципов радикальной нефрэктомии. Адекватное соблюдение методики и накопление опыта оперирования позволяют выделять элементы сосудистой ножки почки без существенных технических сложностей. Раннее лигирование почечных артерии и вены снижает вероятность кровотечения при мобилизации почки, а также уменьшает риск интраоперационной гематогенной диссеминации опухоли. Почечная артерия обрабатывается с помощью титановых клипс. Почечная вена — аппаратом Endo-GIA, титановыми скрепками, клипсами Hem-o-Lok.

Частота клинического занижения стадии Т3а соответствует 25% случаев, что подчеркивает необходимость тщательной, максимально щадящей мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота при выполнении лапароскопической нефрэктомии. Частота микрометастазов в неизмененном надпочечнике не превышает 0,14%. По нашему мнению, рутинная ипсилатеральная адреналэктомия не всегда целесообразна, за исключением случаев локализации опухоли в верхнем полюсе почки или субтотальных поражений. Поданным рандомизированного исследования EORTC 30881, лимфаденэктомия играет лечебную роль только у 3,3% больных с неувеличенными лимфоузлами. При этом рутинное выполнение лимфодиссекции повышает точность стадирования.

Результаты лапароскопических операций при раке почки не уступают показателям традиционных. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно. В нашей серии наблюдений 99,2% из 125 пациентов живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 19,6 месяца.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия является привлекательным подходом к хирургическому лечению локализованного рака простаты. Используется два основных эндоскопических доступа к предстательной железе: трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При обоих доступах диссекция верхушки простаты и шейки мочевого пузыря осуществляются одинаково, аналогично методике, применяемой при открытых операциях. При трансперитонеальном доступе семенные пузырьки выделяют до входа в Дугласово пространство, при экстраперитонеальном — после диссекции шейки мочевого пузыря. У больных группы хорошего прогноза (ПСА

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить трехмерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции.

У больных локализованным и местнораспространенным раком простаты, которым планируется проведе-ние радикальной лучевой терапии, принципиальным моментом является адекватная оценка категории N. С данной целью используется диагностическая лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфоузлов. Минимальная травматичность операции и низкая частота осложнений позволяют сократить период реабилитации и уменьшить промежуток времени до облучения.

Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей яичка
Появление препаратов платины и основанных на них схем и режимов лекарственного лечения гермино-генных опухолей яичка позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Тем не менее, забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не утратила своего диагностического и лечебного значения. В настоящее время при ее выполнении часто применяется лапароскопический доступ. Показаниями к лапароскопическим вмешательствам считаются следующие состояния:

1) Несеминомные герминогенные опухоли яичка I клинической стадии. При этом забрюшинная лимфа-денэктомия выполняется с лечебно-диагностической целью, так как у 30% пациентов при клинически локализованных опухолях имеются микрометастазы в забрюшинном пространстве, не определяемые рентгенологическими методами и не вызывающие повышения концентрации опухолевых маркеров. Операция помогает определить истинную стадию заболевания и тактику дальнейшего лечения (в том числе — необходимость проведения химиотерапии). Альтернативой хирургическому лечению при I стадии заболевания являются полихимиотерапия и динамическое наблюдение, которое оправдано при отсутствии факторов риска, к которым относят наличие вазолимфатической инвазии и преобладание эмбрионального компонента в опухоли.

2) Несеминомные герминогенные опухоли яичка IIА и IIВ клинической стадии. В этой группе возможно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии с адъювантной химиотерапией, либо индукционной химиотера-пии с последующей операцией. Ни химиотерапия, ни забрюшинная лимфаденэктомия, в отдельности, не обеспечивают излечения при данной распространенности процесса. Максимальный эффект достигается при проведении комбинированной терапии. Преимуществом первичной лимфаденэктомии является точное стади-рование, позволяющие избежать неоправданной химиотерапии в стадии IIА, без метастазов в лимфатических узлах.

У больных с подтвержденными метастазами частота рецидивов после первичной лимфаденэктомии с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин, этопозид, циспла-тин) составляет менее 3%. Около 50% пациентов с IIА и IIВ стадиями может быть излечено только выполнением забрюшинной лимфаденэктомии, не подвергаясь токсическому воздействию адъювантной химиотерапии. Однако, без химиотерапии у 25% больных при IIА и у 50% — при IIВ стадиях наблюдается прогрессирование заболевания. Первичная химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии у 87% пациентов при IIA и у 67% — при IIВ стадиях, что дает возможность отказаться от дальнейшего хирургического лечения. С другой стороны, проведение индукционной химиотерапии осложняет выполнение оперативного пособия, а также увеличивает частоту осложнений лимфаденэктомии. Лапароскопический доступ преимущественно используется при выполнении лимфаденэктомии на первом этапе лечения. Склероз тканей забрюшинного пространства после проведения химиотерапии затрудняет лимфодиссекцию, что является причиной использования лапаротомного доступа в большинстве случаев при выполнении лимфаденэктомии на втором этапе лечения.

3) Опухоли стромы полового тяжа и паратестикулярная рабдомиосаркома. Выполнение радикальной опе-рации при наличии метастазов в лимфатических узлах является единственной надеждой на выздоровление и продление жизни, так как данные опухоли практически нечувствительны к химио- и лучевой терапии.

При резидуальных опухолях в забрюшинном пространстве после проведения индукционной цисплатин-содержащей химиотерапии у маркернегативных больных несеминомными герминогенными опухолями яичка IIC-III стадий, как правило, лапароскопические вмешательства не выполняются в связи с выраженным склерозом забрюшинных тканей и высокой технической сложностью операций.

Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при сохранении увеличенных забрю-шинных лимфоузлов после индукционной химиотерапии. В литературе предлагаются различные границы лимфодиссекции от полной билатеральной забрюшинной лимфаденэктомии до удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов с последующим срочным гистологическим исследованием. Большинство авторов выполняет обычную ограниченную лимфаденэктомию, как при I стадии заболевания. Технические трудности нахождения правильного слоя при выделении опухолевых узлов после химиотерапии, с которыми сталкивается хирург при выполнении открытой забрюшинной лимфаденэктомии, отмечаются и при выполнении лапароскопической операции. Наибольшее внимание и осторожность следует уделять выделению и клипированию мелких венозных коллатералей, впадающих в нижнюю полую вену, из-за опасности развития сильного кровотечения при их отрыве. В нашей практике мы успешно использовали интракорпоральное прошивание стенки нижней полой вены, тампонирование небольших дефектов в стенке сосуда кусочками гемостатической губки (Тахокомб, Nicomed Austria GmbH) и пристеночное клипирование.

Результаты лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, выполняемой в специализированных центрах, подтверждают о значительные преимущества лапароскопического доступа в сравнительной оценке объема кровопотери, интенсивности болевого синдрома, травматичности хирургического вмешательства, частоты послеоперационных осложнений и сроков реабилитации.

Таким образом, лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия является методом выбора в лечении больных негерминогенными опухолями яичка и паратестикулярной рабдомиосаркомой I клинической стадии. В ряде случаев возможно использование лапароскопического доступа у пациентов с небольшими забрюшинными метастазами, не получавших индукционную химиотерапию, а также в группе больных с резидуальными ретроперитонеальными опухолями маленького диаметра после индукции. Применение эндоскопической техники обеспечивает лучшую визуализацию тканей. Помимо этого, применение лапароскопического доступа ассоциировано с малой травматичностью, меньшим объемом кровопотери, снижением частоты послеопера-ционных осложнений, уменьшением сроков реабилитации, сокращением сроков пребывания в стационаре и общей потери трудоспособности.

Ретроперитонеальная лимфодиссекция (РПЛД) является допустимым вариантом для стадирования и лечения несеминомных герминогенных опухолей. Роботическая хирургия предлагает технические преимущества и всё чаще используется для урологических операций.

Определить выполнимость и безопасность роботических операций для РПЛД.

Дизайн, условия и участники исследования

Был выполнен ретроспективный обзор роботических (Р) РПЛД, выполненных одним хирургом с апреля 2008 г. по октябрь 2014 г. с использованием двух доступов. Всего было оценено 20 операций у 19 пациентов. У одиннадцати мужчин было заболевание в клинической стадии (КС) I, у шести была КС II, у одного была предшествующая химиотерапия, и у двух было заболевание с КС III и предшествующая химиотерапия.

Изначально использовался латеральный роботический доступ; однако, в дальнейшем был принят роботический доступ в положении на спине, позволяющий выполнять билатеральную диссекцию в одних условиях без смены позиции. Пациентам с КС I выполнялась шаблонная диссекция с нервосбережением, а пациентам с КС II и выше выполнялась полная билатеральная диссекция, так же как и тем, у кого по данным интраоперационного гистологического исследования замороженных срезов подтверждалось активное заболевание.

Средняя продолжительность операции, ориентировочный объём кровопотери, продолжительность госпитализации и количество лимфатических узлов оценивались ретроспективно, так же как и наличие рецидивов или потребность в адъювантной терапии в течение периода наблюдения, медиана которого составила 49 месяцев (межквартильный размах [МКР] 37.4–70.5). Оценивались также интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Результаты и ограничения

Р-РПЛД была успешно выполнена у 19 пациентов в течение 20 операций; 11 были выполнены латеральным доступом и 9 были выполнены доступом в положении лёжа. Медиана продолжительности операции (зафиксированной в 19 из 20 процедур) составила 293минуты (МКР: 257.5–317). Медиана объёма кровопотери и продолжительности госпитализации составили 50 мл (МКР: 50–100) и 1 сутки (МКР 1–2) соответственно.Семьдесят процентов (14 / 20) пациентов были выписаны после одной ночи пребывания в стационаре. Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 19.5 (МКР: 13.8–27.3). У одиннадцати пациентов подтверждена патогистологически стадия I, и у восьми при гистологическом исследовании были обнаружены резидуальные очаги. Было зафиксировано одно пересечение мочеточника, которое было корригировано роботически во время операции без отдалённых последствий. Не было конверсий в открытую операцию или гемотрансфузий. У двух пациентов была эякуляторная дисфункция после билатеральной РПЛД. За период послеоперационного наблюдения не было данных о забрюшинных рецидивах заболевания. Ограничения исследования включают его ретроспективный характер и анализ данных только одного хирурга.

Р-РПЛД может быть успешно выполнена и обеспечивает улучшенную визуализацию и точность движений по сравнению со стандартной лапароскопией. Пациенты испытывают значительно меньше осложнений, а количество удалённых лимфоузлов сопоставимо с таковым при открытых хирургических вмешательствах.

Ключевые слова: рак яичка, забрюшинная лимфодиссекция, роботическая хирургия.

Robot-assisted Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Testicular Cancer: Evolution of the Technique

By: Sevan Stepanian, Mayank Patel and James Porter

• a Skyline Urology, Torrance, CA, USA
• b Department of Urology, Swedish Medical Center, Seattle, WA, USA

European Urology, Volume 70 Issue 4, October 2016, Pages 661-667

Keywords: Testicular cancer, Retroperitoneal lymph node dissection, Robotic surgery

Р.Фостер
Indiana University, Indianapolis, USA

После радикальной орхофуникулэктомии пациентам с герминогенной опухолью яичка необходимо определить стадию заболевания. Для этого требуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной и брюшной полостей и определить уровень АФП и ХГ. Если по данным КТ в органах грудной клетки и брюшной полости не обнаружено патологии, а уровень ХГ и АФП нормализовался после орхофуникулэктомии, устанавливается I стадия заболевания. Время полужизни для ХГ составляет от 1до1,5 дней и для АФП — 4-5 дней соответственно.

Приблизительно 30% пациентов с I стадией заболевания в действительности имеют микроскопические метастазы, не определяемые при КТ или с помощью маркеров [1]. У подавляющего большинства таких пациентов эти метастазы локализуются в забрюшинном пространстве, причем, как правило, с той стороны, где располагалась первичная опухоль в яичке [2]. Например, метастатические отсевы из правого яичка обычно обнаруживаются в аортокавальном промежутке или прекавальной зоне, для левосторонней опухоли яичка характерны микроскопические отсевы в левой периаортальной зоне.

Одним из вариантов лечения таких пациентов является нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ). Выполнение операции позволяет быстро установить истинную стадию заболевания и соответственно ей избрать правильную тактику лечения. Выполнение операции приводит к излечению 50-75% больных с метастазами в забрюшинные лимфоузлы. Этим достигается лучший психологический комфорт пациентов, знающих точную стадию заболевания и получающих соответственное лечение или наблюдение [3,4]. Известно также, что прогрессирование болезни после ЗЛАЭ происходит в ближайшие 2 года, что сокращает срок необходимого наблюдения и делает его более простым методически. Кроме того, накоплен большой клинический опыт выполнения нервосохраняющих ЗЛАЭ, что существенно уменьшило частоту послеоперационных нарушений эякуляции.

Так как локализация метастазов в забрюшинном пространстве зависит от расположения первичной опухоли, для право- и левосторонних опухолей яичка используют различные варианты доступа (рис.1). Все лимфатические узлы удаляются через эти доступы. Для того чтобы сохранить мочеиспускание и эякуляцию эфферентные симпатические стволы, проходящие в этих зонах, вначале отделяются от лимфатических узлов, после чего производится полное удаление лимфоидной ткани. При проведении односторонней нервосохраняющей операции все пациенты в дальнейшем имеют нормальную эякуляцию.

Сохраняя эякуляцию и уменьшая необходимость в проведении химиотерапии, ЗЛАЭ тем самым сохраняют способность к оплодотворению у большинства больных. Так как выполнение ЗЛАЭ приводит к излечению 50-75% пациентов со II стадией, для них отпадает необходимость проведения химиотерапии. Хотя эффективность и осложнения ЗЛАЭ в сравнении с химиотерапией у больных II стадией являются предметом оживленной дискуссии, нельзя не признать факт негативного влияния химиотерапии на сперматогенез в оставшемся яичке.

Большинство больных хорошо переносят выполнение ЗЛАЭ. По данным Университета Индианы, пациенты госпитализируются на 3-5 дней и окончательно поправляются в течение 3-6 недель. Единственным серьезным побочным эффектом этой операции является развитие тонкокишечной непроходимости у 1% пациентов и у стольких же больных возможно развитие грыжи в области послеоперационного рубца [5]. Техника операции позволяет избегать переливаний крови.

Таким образом, нервосохраняющая ЗЛАЭ является методом выбора для многих пациентов с I стадией несеминомной герминогенной опухоли яичка. Эти операции клинически обоснованы и необходимы для установления точной стадии заболевания. Другими преимуществами операции для пациента являются психологический комфорт (нет необходимости ожидать рецидива), короткий период динамического наблюдения, возможность избежать многих побочных эффектов химиотерапии, включая потерю фертильности.

Технические особенности операций.

Левосторонняя диссекция. Операционный доступ — срединная лапаротомия с использованием ранорасширителя. Левая нисходящая ободочная кишка сдвигается медиально после рассечения заднего листка брюшины. Обнажается заднее забрюшинное пространство. При отсутствии увеличенных лимфоузлов идентифицируются левые эфферентные симпатические волокна. Они мобилизуются от лимфатической ткани, берутся на держалки и мобилизуются проксимальнее по ходу вдоль левой боковой стенки аорты. Лимфатическая ткань над левой почечной веной рассекается и сдвигается вниз. Левая яичковая вена пересекается в месте впадения в левую почечную вену. Далее левая яичковая вена мобилизуется дистально до внутреннего пахового кольца. Семявыносящий проток пересекается между лигатурами, и культя семенного канатика удаляется. Хирургические препараты отправляются на гистологическое исследование. Разрез лимфатической ткани на 12 часах над аортой продолжается дистальнее от уровня пересечения левой почечной вены до бифуркации левых подвздошных сосудов. Лимфатическая ткань сдвигается латерально от аорты, при этом уделяется особое внимание тому, чтобы не повредить эфферентные симпатические волокна, которые были ранее мобилизованы. Далее мобилизуются и пересекаются левые поясничные артерии. Артерии должны пересекаться как можно ближе к аорте, чтобы избежать повреждения эфферентных симпатических волокон и симпатической цепочки. Выделяется левая почечная вена. В 40% случаев в нее впадает поясничная вена сзади, идущая от задней брюшной стенки. Последняя пересекается между двумя лигатурами. Выделяется левая почечная артерия и с нее удаляется лимфатическая ткань. Далее левый мочеточник мобилизуется и отводится латерально от лимфатической ткани. Таким образом, к этому моменту с аорты удалена вся лимфатическая ткань, эфферентные симпатические волокна выделены, и с них также удалена лимфатическая ткань; выделены также ворота почки и освобождены от лимфатической ткани. На последнем этапе удаляется лимфатическая ткань с задней брюшной стенки, при этом используются клипсы, коагуляция для контроля за гемостазом. Особенное внимание уделяется сохранению эфферентных симпатических волокон, которые могут переплетаться с лимфатической тканью. Чтобы предотвратить лимфорею, на лимфатическую ткань на ножке диафрагмы накладываются клипсы. Левая нисходящая ободочная кишка возвращается на свое анатомическое положение, и рана ушивается непрерывным швом. Больной отправляется в палату, назогастральный зонд не используется.

Многие исследователи во всем мире продемонстрировали, что вышеописанные операции имеют терапевтической значение [6,7,8,9]. У пациентов с I стадией заболевания риск прогрессирования заболевания составляет не более 10%. Прогрессирование заболевание происходит за счет повышения маркеров или развития метастазов в легких, что позволяет избежать выполнения КТ органов брюшной полости после операции. При наличии II стадии заболевания выполнение ЗЛАЭ приводит к излечению у 50-75% больных в зависимости от объема поражения забрюшинных лимфоузлов. Таким пациентам периодически должно проводиться исследование органов грудной клетки с одновременным определением уровня маркеров АФП и ХГ. Как альтернатива, таким больным может быть проведено 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР, хотя выживаемость пациентов со II стадией не изменяется в зависимости от того, проведена или нет им адъювантная химиотерапия [10]. Все исследования, в том числе и по данным Университета Индианы, подтвердили, что после выполнения ЗЛАЭ у больных I-II стадиями 5-летняя выживаемость составляет 99%.

Техника нервосохраняющей ЗЛАЭ при клинически I стадии несеминомной опухоли яичка проста. Она состоит из строго определенных последовательных шагов, которые должны быть внимательно выполнены. Существуют и другие методы лечения данной группы пациентов, поэтому медицинский центр, обеспечивающий помощь больным раком яичка, должен владеть всеми возможными методами лечения несеминомы яичка I стадии. Нервосохраняющие ЗЛАЭ остаются эффективным и безопасным методом лечения больных с I стадией несеминомы.