Xeliri схема химиотерапии при раке желудка

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Химиотерапевтические назначения, как правило, определяются схемами приемов препаратов. Такие схемы химиотерапии считаются общепризнанными и подбираются для каждого отдельно взятого случая индивидуально. Для врача-онколога названия схем говорят сами о себе: FOLFIRI, XELOX и пр. А как разобраться в подобных терминах обычному пациенту?

Подобных готовых схем химиотерапевтического лечения разработано очень много. Все они отличаются друг от друга лекарственными составляющими, условиями введения и дозировками, а также имеют конкретную направленность воздействия.

Разберем несколько примеров наиболее распространенных химиотерапевтических схем.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Химиотерапия по схеме AC

Данная схема подразумевает использование двух медпрепаратов: Циклофосфамида (алкилирующего цитостатика с хлорэтиламиновой принадлежностью) и Адриамицина, аналогом которого является часто используемый Доксорубицин.

Циклофосфамид вводят в вену в количестве 0,6 г на м² в изотоническом растворе или растворе глюкозы. Длительность лечения – один раз в 21 день.

Доксорубицин вводят в количестве 0,06 г на м², один раз в 21 день.

Степень тошнотворности (эметогенности) лечения – достаточно высокая.

Наиболее частые побочные эффекты:

• приступы тошноты и рвоты;
• облысение;
• нейтропения.

Схема AC применяется в основном для лечения злокачественных заболеваний молочных желез.

[12], [13], [14], [15]

Химиотерапия по схеме XELOX (CapeOx)

Схема включает в себя применение препаратов Капецитабина и Оксалиплатина – это сочетание антиметаболита и алкилирующего средства.

Предусматривается использование 0,085-0,13 г на м² Оксалиплатина в 5% глюкозном растворе и 1 г на м² Капецитабина (дважды в сутки). Лечение проводят на протяжении каждых 3-х недель.

Возможные побочные эффекты:

• понос;
• приступы тошноты и рвоты;
• нейтропения;
• синдром раздраженных ладоней и подошв.

Схема XELOX достаточно часто назначают при раковых опухолях кишечника и пищевода.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Схемы химиотерапии при лимфоме

При лимфоме – злокачественном поражении лимфатической системы – обычно используют комбинированную терапию с введением краткого химиотерапевтического курса, который проводится перед радиолечением.

В настоящее время стандартной схемой при лимфоме считается проведение двух или трех курсов протокола ABVD – это сочетание таких препаратов, как Адриамицин (0,025 г/м), Блеомицин (0,01 г/м), Винбластин (0,006 г/м) и Дакарбазин (0,375 г/м). Режим инъекций – 1 и 15 сутки.

Возможные побочные проявления:

• боли в голове;
• облысение;
• понижение кровяного давления;
• анорексия;
• лейкоцитопения.

При лимфоме Ходжкина может быть назначена расширенная схема химиотерапии, которая обозначена аббревиатурой BEACOPP escalated.

В состав расширенной схемы входят следующие препараты: Блеомицин, Этопозид, Адриамицин, Циклофосфамид, Винкристин, Прокарбазин и Преднизолон. Такое сочетание позволяет увеличить шансы на излечение и поднять уровень выживаемости пациентов. Тем не менее, при введении большего количества лекарственных средств степень токсичности для организма также повышается.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Химиотерапия по схеме FAC

Схема FAC применяется при лечении рака молочных желез, особенно на ранних стадиях.

Протокол включает в себя использование следующих препаратов:

• Фторурацил – 0,5 г на м в сутки внутривенно, на первый и восьмой день;
• Адриамицин – 0,05 г на м внутривенно в первый день;
• Циклофосфамид – 0,5 г на м внутривенно в первый день.

Среди возможных побочных проявлений присутствуют:

• угнетение кроветворной функции;
• ухудшение работы пищеварительной системы;
• облысение;
• бесплодие;
• поражение печени.

В качестве аналога возможно назначение зеркальных схем химиотерапии – CAF и CAF расширенная.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Химиотерапия по схеме FOLFOX

Существует несколько подобных видов схем FOLFOX, в том числе и расширенная версия протокола. Используемые химиопрепараты:

• 5-фторурацил – I день: 1,5-2 г на протяжении 22 ч в глюкозном растворе; II день: повтор;
• Лейковорин – 0,5 г на протяжении 2-х ч, повтор на второй день;
• Оксалиплатин – 0,1 г на м в первые сутки одновременно с введением Лейковорина.

Курс проводится один раз в две недели.

Схема используется в основном для лечения злокачественных поражений кишечника.

Из вероятных побочных эффектов можно выделить:

• диарею;
• нейтропению;
• тромбоцитопению.

В настоящее время чаще всего используется химиотерапевтическая схема FOLFOX 7, курс которой рассчитан на один день.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Схемы химиотерапии при раке желудка

Для химиотерапии раковой опухоли в желудке подходят несколько схем с различным сочетанием препаратов. Выбор схемы остается за доктором, который учитывает особенности клинической симптоматики и общее состояние больного. Наиболее часто используют следующие комбинации медикаментов-цитостатиков:

• ECF – комбинация Эпирубицина, Цисплатина и Фторурацила;
• ECX – сочетание Эпирубицина, Цисплатина и Капецитабина;
• FEMTX – комбинация Фторурацила, Эпирубицина и Метотрексата.

До оперативного вмешательства может быть назначен Капецитабин или Цисплатин с 5-Фторурацилом в комплексе с лучевым лечением.

Для лечения больных с запущенными стадиями рака желудка могут использоваться и другие протоколы:

• DCF – сочетание Доцетаксела, Цисплатина и 5-фторурацила;
• сочетание Цисплатина и Иринотекана;
• Оксалиплатин и Капецитабин.

Большинство специалистов стараются ограничивать количество химиопрепаратов в протоколах, чтобы уменьшить степень побочных проявлений. Как известно, нежелательные побочные эффекты – это частое последствие химиотерапии.

[51], [52], [53], [54]

Химиотерапия по схеме Мейо

Схема Мейо – это стандартная программа адъювантного химиотерапевтического лечения, то есть, такого лечения, которое назначается в дополнение к основной терапии.

Схема подразумевает применение Лейковорина в количестве 0,02 г на м² с 1 по 5 день, а также 5-фторурацила в количестве 0,425 г на м², с 1 по 5 день. Курс чередуют каждые 4 недели, а начиная с третьего курса – 5 недель. Количество и названия препаратов, используемых в схеме, могут варьироваться, а частота приема остается прежней.

Побочные действия предложенной схемы не отличаются от тех, которые можно наблюдать при других сочетаниях препаратов. Для протокола характерны диарея и стоматит, торможение кроветворения, дерматиты.

Благодаря своей лечебной эффективности, схема Мейо активно используется в большинстве известных онкологических клиник. Это удобная и простая программа, которую можно применять для лечения пациентов с разными стадиями раковых процессов.

[55], [56], [57], [58], [59]

Химиотерапия по схеме CAF

Схема CAF является зеркальным отражением схожей программы FAC и применяется преимущественно для лечения раковых опухолей молочных желез. Химиопрепараты для данного протокола следующие:

• Циклофосфамида– 0,1 г на м² в день (с первого по 14 день);
• Адриамицина– 0,03 г на м² в день (в первый и 8-й день);
• 5-фторурацила– 0,4-0,5 г на м² в день (в первый и 8-й день).

Повтор лечения – каждые 28 дней.

Также применима другая схема CAF:

• Циклофосфамида – 0,5 г на м² в первый день;
• Адриамицина – 0,05 г на м² в первый день;
• 5-фторурацила – 0,4-0,5 г на м² в первый день.

Такой курс следует повторять на каждый 28 день.

Кроме этого, существует расширенный высокодозный протокол CAF, дополненный гранулоцитарным колоностимулирующим фактором: такое лечение более эффективно, но представляет собой немалую нагрузку на организм. Поэтому высокодозное лечение может быть назначено только пациентам с хорошими общими показателями здоровья.

[60], [61], [62], [63]

Антрациклиновые схемы химиотерапии

Антрациклины – это противораковые антибиотики, представленные Доксорубицином, Даунорубицином, Идарубицином, а также менее используемым Эпирубицином. Свойство таких химиопрепаратов – угнетать ДНК-изомеразу и провоцировать одноэлектронное и двухэлектронное окисление. Как следствие, формируются гидроксильные радикалы с эффективной степенью антиракового действия. Правда, кроме этого, антрациклиновые препараты оказывают выраженное токсическое воздействие на кроветворение и пищеварительную систему. Зачастую в месте введения таких химиопрепаратов возникает дерматонекроз, для устранения которого приходится прибегать к пересадке участка кожных покровов.

В антрациклиновых схемах наиболее часто присутствует Даунорубицин. Его применяют в количестве 0,045 г на м² в день. В последнее время специалисты замечают эффективность замены этого препарата более новым средством – Идарубицином.

При длительном использовании антрациклиновых протоколов может наблюдаться кардиотоксический эффект – развитие доксорубициновой кардиомиопатии, о чем должны знать не только врачи, но и их пациенты.

Многие типы раковых опухолей поддаются излечению только при помощи химиотерапии. Как правило, схемы химиотерапии назначаются с учетом всех положительных и негативных моментов лечения, что оговаривается предварительно, на этапе выбора препаратов.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Опухоли кишечника — часто диагностируемые случаи, требующие применения определенных схем лечения. Химиотерапия Xelox применяется в качестве дополняющей после операции по удалению ракового образования, а также в виде неоадъювантного воздействия. В основе метода лежит применение цитостатического препарата с алкилирующим и антиметаболита, которые в комбинации способны убить раковые клетки на уровне ДНК и РНК.

Цитостатики влияют на злокачественные клетки за счет проникновения в ядро и уничтожения их изнутри.

Что собой представляет?

На фоне лечения возможны такие побочные реакции:

• расстройство работы ЖКТ, сердечно-сосудистой системы;
• лейкопения и тромбоцитопения;
• воспаление слизистых вплоть до изъязвления;
• ослабление иммунитета;
• головная боль, общая слабость и тошнота;
• нарушение сна и памяти;
• снижение либидо;
• депрессивное состояние;
• кожные реакции — чрезмерная сухость, сыпь;
• постоянная усталость.

Дозировка препаратов зависит от суммарной площади тела, возраста, пола, особенностей опухолевого образования и общего состояния онкобольного. Перед каждым курсом проводится обследование общего анализа крови. Если обнаружена лейкопения, тромбоцитопения — лечение откладывается до восстановления баланса лейкоцитом и тромбоцитов. Перед назначением химиопрепаратов показан прием лекарств для снижения негативного влияния.

• при колоректальном раке в терминальном (последней стадии), когда операция нецелесообразная из-за метастазирования в молочные железы и желудка.
• в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки в 3 стадии;
• при распространенном раке желудке;
• на фоне поражения злокачественным образованием пищевода;
• при резектабльных метастазах от рака кишечника перед операцией.

Вернуться к оглавлению

Когда следует отказаться?

К противопоказаниям применения схемы Xelox относятся следующие состояния:

• индивидуальная непереносимость одного из препаратов схемы химиотерапии;
• панцитопенические состояния — анемия, снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов;
• тяжелые проявления острых воспалительных процессов;
• выраженные иммунодефицитные состояния;
• декомпенсированные хронические заболевания гепатобилиарной системы и почек;
• пациенты до 18 лет;
• тотальный дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы;
• беременность и лактация.

Цитостатики и цитотоксики угнетают не только рост патологических тканей, но и иммунную систему пациента, что нужно учитывать при назначении химиотерапии. Обязательны к приему препараты, снижающие негативное влияние химии на организм онкобольного. При выраженной отрицательной симптоматике на лечение рекомендуется снизить дозу химиопрепарата вполовину или временно отменить один из них.

Темпы снижения частоты рака желудка (РЖ) во всех регионах мира составляют от 2 до 7 %, тем не менее, несмотря на повсеместную тенденцию к снижению заболеваемости, РЖ остается важнейшей мировой онкологической проблемой; 8,6% всех вновь регистрируемых в мире опухолей — это рак желудка, в абсолютных цифрах — 1 067 000 человек.

РЖ по частоте стоит на 4-м месте после рака легкого, рака молочной железы (РМЖ), рака толстой кишки, как причина онкологической смертности — на 2-м месте после рака легкого.

В 2006 г. в России выявлено 41 930 новых больных раком желудка.

В структуре онкологической заболеваемости мужчин и женщин на эту форму приходится соответственно 10,8 и 7,0% (3-е место по частоте для обоего пола). Умерло от РЖ в 2006 г. в России 37 360 больных. В структуре онкологической смертности на долю рака желудка приходится 13,9% для мужчин и 12,4% для женщин (2-е место для обоего пола). Соотношение умерших ко вновь регистрируемым составляет 0,89. В Западной Европе в 2006 г. это соотношение было 0,74, в Японии — 0,47.

Неуменьшается заболеваемость РЖ проксимальных локализаций. Кардиальный рак, по своей сути являющийся самой неблагоприятной формой, растет на 4% в год в развитых странах. Темпы роста рака кардиального отдела желудка обгоняют темпы роста рака легкого в США.

В аналитической эпидемиологии широко пользуются классификацией рака желудка, предложенной финским патологом Lauren. Выделяют две формы РЖ: кишечную и диффузную.

Кишечную форму называют эпидемической, поскольку она доминирует в странах с наибольшим распространением рака желудка. Этот вариант аденокарциномы более дифференцирован. Развитию опухоли предшествуют атрофия слизистой оболочки, дисплазии, кишечная метаплазия эпителия. Такой рак чаще встречается в дистальных отделах желудка. У мужчин пожилого возраста четче прослеживается связь с инфицированностью Helicobacter pylori.

Диффузная (или эндемическая) форма регистрируется чаще у молодых лиц, морфологически менее дифференцирована (имеет перстневидноклеточную структуру). На долю диффузной формы приходится У3 всех опухолей желудка. Типичны инфильтрация подслизистой основы желудка и контактное распространение по стенкам желудка и за его пределами. Характерно преобладание этой формы в проксимальных отделах желудка.

Прогностически важно стадирование РЖ по системе TNM. Эта классификация объединяет три важных элемента, влияющих на прогноз и результативность хирургического лечения.

Классификация рака желудка, по системе TNM

Категория Т характеризует первичную опухоль, варианты пенетрации желудочной стенки.

Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или слизистую оболочку и подслизистую основу.
Т2 — опухоль прорастает слизистую оболочку, подслизистую основу и мышечный слой, возможна также инфильтрация субсерозного слоя.
Т3 — опухоль прорастает все слои желудка — от слизистой до серозной.
Т4 — опухоль прорастает все слои желудка, а также соседние структуры.

Категория N предусматривает пять вариантов.

NX — вовлеченность лимфоузлов в опухолевый процесс неизвестна.
N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах.
N1 — метастазы в лимфоузлах 1-6-й зоны.
N2 — метастазы в лимфоузлах 7-15-й зоны.
N3 — метастазы в лимфоузлах 15-16-й зоны.

Категория М обозначена стандартно.

М0 — нет метастазов.
MX — нельзя оценить наличие метастазов.
M1 — наличие отдаленных метастазов.

Система стадирования выглядит следующим образом (табл. 9.11).

Таблица 9.11. Группировка рака желудка по стадиям

Уровень инвазии стенок желудка — очень важный прогностический фактор. В табл. 9.12 представлены материалы 4 исследований (8240 больных), из которыхясно прямо пропорциональное ухудшение отдаленных результатов по мере опухолевого захвата новых слоев желудочной стенки.

Таблица 9.12. 5-летняя выживаемость больных раком желудка после радикальной операции в зависимости от глубины инвазии

Тотальная и субтотальная гастрэктомии остаются стандартными операциями при раке желудка. Революционным является хирургический подход, суть которого в расширении объема имфодиссекции до D2.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных со II и III стадиями РЖ стимулировала многих исследователей на проведение адъювантной химиотерапии. Обычно ее назначают в срок от 4 до 8 нед. после операции.

Задача адъювантной химиотерапии (XT) — воздействие на недиагностируемые макрометастазы, оставшиеся после хирургического удаления первичного очага, а также на микрометастазы. Критерии эффекта адъювантной терапии: время до развития локального рецидива и частота рецидивов, время до появления отдаленных метастазов, выживаемость 1, 2, 3 и 5 лет.

Необходимость адъювантной XT при операбельном раке желудка не определена, однако факультативно она может назначаться больным с III стадией, а также при неуверенности в радикальности выполненной операции.

Американские исследователи в 2001 г. опубликовали итоги международного исследования INT-0116 (резекция D0-1 + химиолучевая терапия: 5 послеоперационных курсов XT фторурацилом с лейковорином и облучение 45 Гр) у 550 больных РЖ. Медиана выживаемости пациентов, получивших адъювантную химиолучевую терапию, составила 36 мес, в контрольной группе — 27 мес; 3-летняя безрецидивная выживаемость после химиолучевой адъювантной терапии была 49%, в контрольной группе — 32%, 3-летняя выживаемость — 52 и 41 % соответственно. Увеличение медианы продолжительности жизни на 25 % стало аргументом для признания такого вида адъювантного лечения стандартом, и такое решение в США было принято.

В Японии стандартом лечения резектабельного рака желудка служит выполнение лимфодиссекции D2 с последующей адъювантной терапией препаратом S1 в течение года.

В отличие отяпонских и американских онкологов европейские исследователи склоняются к проведению неоадъювантной терапии с последующей операцией и продолжением химиотерапии. Они считают, что эта методика позволяет снизить стадию процесса, увеличивает частоту радикальных резекций, время, свободное от болезни, улучшает общую выживаемость.

Известны итоги большого исследования, в котором при РЖ III стадии неоадъювантно применялся доцетаксел 75 мг/м2 и цисплатин 75 мг/м2. В 50% случаев III стадия рака желудка была переведена во II стадию.

Наибольший интерес исследователей вызвали результаты, полученные D. Cunningham в 2008 г. (исследование MAGIC). В исследовании было две группы: группа наблюдения и лечебная группа — 3 курса ECF (эпирубицин + цисплатин + 5-фторурацил (5-ФУ)) до и 3 курса после операции. В первой группе 240 (95%) пациентам выполнена операция; во второй группе предоперационную XT начало 237 (95%) больных, завершило — 215 (86%); прооперировано 219 (88%) пациентов; послеоперационное лечение начато у 137 (55 %) больных, завершено — у 104 (42 %); частота послеоперационных осложнений и летальности была одинакова в обеих группах. 2-летняя выживаемость составила 50 и 41 %, 5-летняя — 36 и 23 % соответственно, т.е. больше в группе XT. Использование пред- и послеоперационной химиотерапии снизило риск прогрессирования на 34% и риск смерти от прогрессирования заболевания на 25% (р = 0,0001 и р = 0,009 соответственно).

Небольшое исследование FNLCC 94012-FFCD 9703 (до операции 2-3 курса CF — операция — 3-4 курса CF после операции) также продемонстрировало преимущество мультидисциплинарного подхода в сравнении с классическим хирургическим: 5-летняя выживаемость больше на 14% (38 vs 24%), медиана выживаемости — на 8 мес. (28 vs 20 мес).

Аргументы в пользу адъювантной внутрибрюшинной химиотерапии базируются на фактах преимущественно локальной диссеминации (40-65 % случаев) после радикальных операций на желудке. Прорастание опухолью серозной оболочки желудка повышает риск диссеминации по брюшине. Опухолевые клетки в абдоминальных смывах у таких больных находят в 12,4% случаев.

В Японии разрабатывается интраперитонеальная гипертермическая перфузия. Используют препараты цисплатин и митомицин С, которые вводят в брюшную полость сразу после хирургического удаления желудка. Пока установлено, что частота локальных рецидивов после такой манипуляции уменьшается. Что касается сроков жизни и медианы выживаемости, данных, свидетельствующих об улучшении этих показателей, еще нет.

Химиотерапия

XT — основной метод лечения больных РЖ в стадии диссеминации. Возможности метода ограничены. У 30-50% больных удается добиться временного уменьшения первичной опухоли и метастазов, полный эффект регистрируется менее чем в 10% случаев и также является временным.

Однако показано, что не получающие XT больные с диссеминированным раком желудка живут 3-4 мес, а при использовании активной химиотерапии можно добиться медианы выживаемости 11 мес.

В онкологической практике для лечения РЖ применяют комбинированную XT, но для составления комбинаций нужно знать, какой вклад каждого из препаратов в режиме монотерапии. Среди противоопухолевых препаратов для лечения рака желудка — фторурацил, тегафур (Фторафур), УФТ, S-1, ралтитрексед, метотрексат, доксорубицин, эпирубицин, иринотекан, этопозид, тенипозид, доцетаксел, паклитаксел, цисплатин, оксалиплатин. Противоопухолевая активность этих препаратов не превышает 10-30%.

Комбинированную химиотерапию РЖ применяют с 1980-х годов.

Распространенной считается комбинация ELF. В ее состав входят этопозид, лейковорин и фторурацил. По данным разных авторов, эффект наблюдается в диапазоне 20-40%, полная ремиссия — 6-12%, медиана выживаемости — 8 мес В сравнительных исследованиях комбинации ELF и интенсивной симптоматической терапии было показано, что средняя выживаемость в группе получавших ELF составила 8 мес, в группе с симптоматическим лечением — 4 мес. Режим легко переносится, может назначаться истощенным, пожилым и пациентам с соматически отягощенным статусом.

Режим PELF состоит из цисплатина, эпирубицина, лейковорина и фторурацила. Циклы повторяют каждые 4 нед. Общий эффект регистрируется в 40% случаев, полный — в 10%. 1-летняя выживаемость составляет 30,8%, 2-летняя — 15,7%.

Популярна комбинация 1990-х годов CF: цисплатин + фторурацил в виде 5-дневной инфузий. Эффективность режима в диапазоне 25-41 %, время до прогрессирования 4-7 мес, медиана выживаемости 7-9 мес

Следующим шагом была разработка трехкомпонентного режима DCF (доцетаксел + цисплатин + 5-ФУ). В 2007 г. были подведены итоги исследования V-325B, в котором сравнивались режимы DCF и CF. Полученные результаты продемонстрировали преимущества режима DCF в сравнении с CF по эффективности (35 vs 24%), медиане общей выживаемости (9,2 vs 8,6 мес), 2-летней выживаемости (18,4 vs 8,8%). В то же время в этом исследовании была показана большая токсичность комбинации DCF (ФН в 29 и 12 % случаев, нейтропения III и IV степени в 82 и 57 % случаев, диарея в 19 и 8 % случаев соответственно).

В современной практике для снижения токсичности часто используется замена цисплатина на оксалиплатин и 5-ФУ на капецитабин. Большинство исследователей подтверждают снижение токсичности без потери эффективности.

Rang и соавт. в 2007 г. опубликовали результаты рандомизированного исследования, сравнивавшего CF и ХР (капецитабин 2000 мг/м2/сут в 1-14-й день + цисплатин 80 мг/м2 в 1 -й день каждые 3 нед.). Эффект при режиме ХР достигается у 43 % пациентов, стабилизация — еще у 50 %, время до прогрессирования составляет 5,6 мес, медиана выживаемости — 10,7 мес. (для CF — 5 и 9,5 мес. соответственно).

Удобна и малотоксична комбинация FLOT, состоящая из 5-ФУ, лейковорина, оксалиплатина и доцетаксела. Ремиссия отмечалась у 59% больных, стабилизация опухолевого роста — еще у 32%, без прогрессирования в течение года жили 34% пациентов, медиана общей выживаемости —11,3 мес.

Комбинации на основе иринотекана (IP: иринотекан 60 мг/м2 + цисплатин 30 мг/м2 каждые 2 нед., 7 циклов; FOLFIRI: фторурацил 400 мг/м2 в 1-й день струйно, затем 46-часовая инфузия 2400 мг/м2 в 1-й и 2-й дни, лейковорин 200 мг/м2 инфузия 1-2 ч до ФУ, иринотекан 180 мг/м2 в 1-й день) не нашли широкого применения в первой линии терапии РЖ.

При рандомизированном сравнении FOLFIRI и CF эффект составил 31,8 и 25 %, время до прогрессирования — 6 и 4,2 мес, медиана общей выживаемости — 9 и 8 мес. соответственно, но различия статистически недостоверны.

Нами апробирована комбинация митомицина С и иринотекана во второй линии лечения рака желудка. Результаты обнадеживают: время до прогрессирования более 6 мес.

В 2009 г. опубликованы результаты исследования TOGA. Больные РЖ с HER2+ опухолью помимо XT по схеме цисплатин + капецитабин получали трастузумаб. Добавление этого таргетного препарата позволило достоверно увеличить выживаемость на 4 мес.

Для лечения больных раком желудка активно изучается бевацизумаб.

Заканчивая изложение материала по применению комбинированной химиотерапии для лечения диссеминированного РЖ, подчеркнем, что последнее время в большинстве стран в качестве стандарта лечения больных метастатическим РЖ с общим состоянием по шкале ECOG 0-1 балл (шкала Многоцентровой онкологической исследовательской группы Востока США) признается режим DCF и его модификация, режим CF или ELF назначают пациентам с ECOG 2+, ослабленным и пожилым.

XT диссеминированного РЖ имеет паллиативные цели. Выживаемость пациентов после комбинированных режимов терапии составляет 9-11 мес, после включения в алгоритм трастузумаба, лапатиниба — 19 мес. Ближайшая цель — достичь медиану выживаемости 18 мес. у этой категории пациентов.

Активно внедряются в клиническую практику адъювантные и неоадъювантные методы XT и химиолучевой терапии (приняты как стандарт в США и Японии).

Доцетаксел — 75 мг/м2 в/в в течение 1 ч в 1-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в в течение 2 ч в 1-й день.
Фторурацил — 750 мг/м2/сут в/в постоянная инфузия в 1-5-й день.
Дексаметазон — 8 мг 2 раза в сутки за день до химиотерапии, во время и в 1-й день после XT.
Повторение цикла каждые 21 день.

DCF — вариант для амбулаторного применения

Доцетаксел — 75 мг/м2 в/в во 2-й день.
Цисплатин — 75 мг/м2 в/в во 2-й день.
Фторурацил — 500 мг/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-3-й день.
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

Цисплатин — 100 мг/м2 в/в в течение 2 ч в 1-й день.
Фторурацил — 1000 мг/м2/сут в/в постоянная инфузия в 1-5-й день.
Повторение цикла каждые 28 дней.

Эпирубицин — 50 мг/м2 в/в в 1-й день, затем
Цисплатин — 60 мг/м2 в/в в течение 2 ч в 1-й день.
Фторурацил — 200 мг/м2/сут постоянная инфузия в 1-21-й день.
Продолжительность курса 24 нед.
Повторение цикла каждые 21 день.

Лейковорин — 300 мг/м2 в/в в течение 10 мин в 1-3-й день
Этопозид — 120 мг/м2 в/в в течение 50 мин в 1-3-й день.
Фторурацил — 500 мг/м2 в/в в течение 10 мин в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 21-28 дней.

Иринотекан — 70 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни.
Цисплатин — 80 мг/м2 в/в в 1-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

Фторурацил — 425 мг/м2 в/в в 1-5-й день.
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в в 1-5-й день.

С 28-го дня начинается химиолучевая терапия. Лучевая терапия суммарная очаговая доза (СОД) 45 Гр (1,8 Гр/сут 5 дней еженедельно в течение 5 нед.).

Фторурацил — 400 мг/м2 в/в в 1-4-й и 23-25-й дни (т.е. первые 4 дня и последние 3 дня облучения).
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в в 1-4-й и 23-25-й дни; затем, через 1 мес. после окончания лучевой терапии 2 цикла химиотерапии с интервалом 1 мес.
Фторурацил — 425 мг/м2 в/в в 1-5-й день.
Лейковорин — 20 мг/м2 в/в в 1-5-й день.