Высокая митотическая активность при меланоме

Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности.

Изъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм.

Один из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной.

Исторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы.

Все меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ

Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

Митотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена

Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения.

ВАЖНО. По состоянию на 2020год, митотический индекс больше не влияет на стадирование T, но остается очень важным прогностическим фактором.
В статью коррективы не вносятся, так что просто имейте ввиду.

Так же, имейте пожалуйста ввиду, что вся инфа 2010г! Т.е. если само стадирование меланомы не изменилось с того времени, то данные по выживаемости конечно уже совсем другие, но раз идет ссылка на эти таблички, то нужно чтобы они тут были.

МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

И вот у нас случился такой диалог на днях (картинку я делать не стал, ибо она слишком длинная получится):

— Привет! Помнишь, у меня был вопрос про то, как митозы в полях зрения перевести в мм2? Кое что нашел. 1 mm2 corresponds to approximately four 400x fields in most, but not all, microscopes. Т.е., в большинстве микроскопов 1 мм2 = 4 полям зрения при 400-кратном увеличении (примерно). 10 полей зрения при 400Х получается примерно равным 2,5 мм2. Там еще и методика описана и много графиков.

Пересмотр системы стадирования меланомы и воздействие митотического индекса

Изменения в системе стадирования меланомы были опубликованы в 7-ом издании американского объединённого онкологического комитета (AJCC) в 2009 году и были осуществлены в январе 2010 г. Хотя изменений и не много, они имеют большое значение. [Последние критерии классификации по системе TNM и группы стадирования представлены в таблицах 1a и 1b, а коэффициенты выживаемости согласно стадии заболевания показаны на рисунке 1].

Основные моменты пересмотренной системы стадирования меланомы:

И толщина опухоли и изъязвление формально использовались с 2002 года для стадирования больных меланомой, основываясь на фактических данных. Позже клеточная пролиферация в первичной опухоли, отраженная митотическим индексом опухоли, появилась в качестве другого важного показателя выживаемости.

Митотический индекс первичной опухоли был введен в этом году как главный критерий стадирования меланомы и прогноза . Подробный анализ базы данных стадирования меланомы AJCC продемонстрировал значительную обратную корреляцию между митотическим индексом первичной опухоли (гистологически определяемый как число митоз/мм²) и выживаемостью (таблица 2).

Таким образом, митотический индекс первичной опухоли, как теперь признают, является важным независимым неблагоприятным прогностическим фактором выживаемости; число митоз/мм² увеличивается, выживаемость уменьшается .

Примечательно, что, хотя митотический индекс – это непрерывная переменная (как и толщина опухоли меланомы), никакие различимые пороги, которые очерчивают особенно увеличенный метастатический риск, не могут быть идентифицированы вне 1 митоз/мм². Напротив, когда не было определено никакой митотической активности — показательной для более медленно растущей первичной меланомы — прогноз был более благоприятным, чем для пациентов, у первичной опухоли которых был по крайней мере 1 митоз/мм². Это было особенно значительно в подгруппе пациентов с опухолью стадии T1.

Основываясь на этом анализе, митотический индекс первичной меланомы был включен в 7-ое издание руководства по стадированию рака AJCC как необходимый элемент для определения стадирования меланомы. Эти рекомендации были даны после рассмотрения статистической информации, включающей 4861 больных меланомой стадии T1 из обновленной базы данных стадирования меланомы AJCC, которая продемонстрировала, что митотический индекс был самым сильным показателем выживаемости для больных меланомой стадии T1, и наоборот, что уровень инвазии по Кларку больше не был статистически значимым, когда были включены митотический индекс и изъязвление.

Десятилетние коэффициенты выживаемости составили:

Тем не менее, стоит отметить, что недавно были представлены предварительные данные большой группы пациентов, демонстрирующие корреляцию между митотическим индексом и статусом сторожевого лимфатического узла среди пациентов со стадией меланомы T1.

Так как гистологические особенности первичной меланомы — толщина опухоли, митотический индекс и изъязвление — являются признаками прогноза и стадирования меланомы, начальная биопсия – это важный компонент и диагностирования и стадирования.

Эксцизионная биопсия всего клинически очевидного поражения с узким 1-2 мм краем смежной нормально появляющейся кожи, является предпочтительной техникой биопсии, когда предполагается меланома.( и единственно правильной в условиях РФ. Об этом уже писано переписано. прим. Дядя Вадик)

Инцизионная биопсия может быть приемлемой для поражений больших по размеру.

Глубокая бритвенная биопсия может быть достаточной, когда поражение плоское и риск подозрения на меланому не высок.

Система стадирования меланомы AJCC рекомендует проводить биопсию сторожевых лимфатических узлов как процедуру стадирования у больных, для кого информация будет полезна в планировании последующего лечения и последующих режимов.

Особенно процедуру следует рекомендовать (и обсуждать) пациентам, у которых меланома T2, T3 или T4 стадии и клинически невовлеченные региональные лимфатические узлы (клинические стадии IB и II), а так же для пациентов с меланомой стадии T1 и вторичными признаками, связанными с увеличенным риском для микрометастазов лимфатических узлов: изъязвление, митотический индекс ≥1/ мм², или IV уровень по Кларку, особенно когда первичная меланома превышает 0,7 мм по толщине.

Наконец, прогностическими факторами, включенными в систему стадирования меланомы, должны быть основные критерии стратификации и результаты, сообщающие о критериях клинических испытаний меланомы. Использование непротиворечивого множества критериев облегчит сообщение способов лечения меланомы и сравнимость клинических испытаний меланомы. Потенциально это также ускорит продвижение мультидисциплинарных подходов к лечению меланомы (об этом , кстати, говорил профессор Хаим Гутман на конференции по меланоме ).

А что у нас? А у нас все это до сих пор идет лесом, ибо «ну и чё вам это даст?«

В общем, этот пост прикрепляется справа в теоретической части.

З.Ы И еще, по моим наблюдениям, если в результатах гистологии что-то отсутствует, то и толщина обычно оказывается ВЕСЬМА приблизительная.

Факторы определяющие степень злокачественности меланомы.

1. Десмопластическая меланома. Признаки десмопластической меланомы.

2. Нейротропная меланома. Минимально отклоненная меланома.

3. Злокачественный голубой невус. Меланома из баллонообразных клеток. Меланома на стебельке.

4. Прогноз при меланоме. Прогностические факторы меланомы для I и II стадии болезни.

5. Факторы определяющие степень злокачественности меланомы.

6. Стадийная классификация меланом кожи.

7. Международные классификации меланом кожи.

8. Течение меланомы и прогноз при меланоме.

9. Метастазы меланомы. Рецидивы меланомы. Лечение и профилактика меланомы.

10. Веснушки. Что такое веснушки? Как убрать веснушки?

В свое время установлено, что темпы роста и прогрессии любой злокачественной опухоли в значительной степени определяются интенсивностью митотического деления ее клеток. На этом основании было предложено учитывать интенсивность роста опухоли посредством определения так называемого митотического индекса — числа клеток, находящихся в митозе. Как известно, различают 4 стадии митоза: профазу, метафазу, анафазу и телофазу. При обычной световой микроскопии на 600-кратном и более увеличении становится возможным идентифицировать те опухолевые клетки, которые находятся в той или иной стадии митоза (рис. 137,138).

У больных первичной меланомой кожи определение и учет числа клеток опухоли, находящихся в митозе (митотического индекса), нашло широкое применение для оценки прогноза заболевания. К настоящему времени многочисленными учеными получены данные о том, что нарастание степени митотической активности клеток первичной меланомы кожи значительно ухудшает результаты выживаемости больных (Van der Esch et al., 1982; Watzig, Knopf, 1983; Eastwood, Baker, 1984; Johnson et al., 1985; Паршикова, Рагимов, 1985; Sondergaard, Schou, 1985; Хасанов, 1987; Ronan et al., 1988; Karjalainen et al., 1992).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от первичной активности первичной опухоли, %*

Количество митозов в клетках меланомы, %* (па 1000 клеток опухоли)	Общее число больных	Число больных, проживших 5 и более лет
	Общее число больных	абс. число	% ±m
До 10 включительно	39	27	69.2 ± 7.5
11-20	102	68	66.7 ±4.7
21-30	64	37	57.8 ± 6.2
31-40	26	13	50.0 ± 10.0
41-50	6	3	50.0 ±22.4
Более 50	4	1	25.0 ±25.0
Всего	241	149

* r = -0.964, td = 2.75, Р Источник

МИТОТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС

И вот у нас случился такой диалог на днях (картинку я делать не стал, ибо она слишком длинная получится):

— Привет! Помнишь, у меня был вопрос про то, как митозы в полях зрения перевести в мм2? Кое что нашел. 1 mm2 corresponds to approximately four 400x fields in most, but not all, microscopes. Т.е., в большинстве микроскопов 1 мм2 = 4 полям зрения при 400-кратном увеличении (примерно). 10 полей зрения при 400Х получается примерно равным 2,5 мм2. Там еще и методика описана и много графиков.

— Привет! Отличный материал. Я перевод сделаю! Спасибо! Но блин, это 2010г!

— Так как раз после выхода 7 редакции TNM классификации и опубликовано, когда митозы в неё внесли. Свежее вряд ли что-то будет

— Это я к тому, что большинство диагнозов, которые мне присылают, не имеют этого параметра, а уже прошло 6 грёбаных лет

— У меня в изначальной гистологии тоже ни фига не было. Поехал в лабораторию, попросил уточнить, за 15 минут сделали.

— А ты не спросил, почему сразу не сделали?

— По идее, даже по западным рекомендациям это делают обязательно при толщине до 1 мм, для определения стадии, 1а или 1б. Да и у наших корифеев это же в рекомендациях указано. Но наши рекомендации практически тупой перевод рекомендаций Esmo.
А у меня как раз чутка за 1 мм и вывалилось — 1,1. Может потому и не смотрели. В общем, всегда просить надо.

Вот вам, собственно, и рекомендация.

Пересмотр системы стадирования меланомы и воздействие митотического индекса

Основные моменты пересмотренной системы стадирования меланомы:

Митотический индекс первичной опухоли был введен в этом году как главный критерий стадирования меланомы и прогноза. Подробный анализ базы данных стадирования меланомы AJCC продемонстрировал значительную обратную корреляцию между митотическим индексом первичной опухоли (гистологически определяемый как число митоз/мм²) и выживаемостью (таблица 2).

Действительно, в многофакторном анализе митотический индекс был вторым самым сильным прогностическим фактором выживаемости после толщины опухоли у больных с локализованной меланомой (таблица 3) и четвертым после количества метастатических лимфатических узлов, возраста, и изъязвления у больных с региональными микрометастазами лимфатического узла (таблица 4).

Десятилетние коэффициенты выживаемости составили:

97 процентов для меланомы стадии T1 0,1-0,50 мм в толщине и Источник

а) Толщина меланомы. Единственным самым важным прогностическим фактором для определения выживаемости и тактики лечения при I и II стадиях заболевания при меланоме кожи является толщина опухоли. Как первоначально был описано Бреслоу (Breslow), толщина измеряется от верхнего края зернистого слоя эпидермиса до самого глубокого места инвазии опухоли, при этом используется микрометр окуляра и этот показатель выражается в миллиметрах.

Выживаемость уменьшается по мере увеличения толщины опухоли по Бреслоу. Альтернативным методом является определение глубины опухолевой инвазии по Кларку (Clark), дающее менее точное описание толщины опухоли по анатомическому уровню инвазии. Определение уровня инвазии по Кларку больше не применяется для рутинной оценки стадии меланомы.

б) Изъязвление меланомы. В настоящее время изъязвление также рассматривается как независимый прогностический фактор при локализованной меланоме. Наличие изъязвления в первичной опухоли повышает риск развития запущенного заболевания и снижения выживаемости. Присутствие изъязвления повышает стадию заболевания у всех пациентов с локальной и регионарной формой заболевания [то есть стадии с I по III] Изъязвление коррелирует с толщиной опухоли; оно редко развивается в тонких меланомах (в 6% случаев при меланомах толщиной менее 1 мм) и часто — в толстых меланомах (в 63% меланом более 4 мм).

Потенциальным недостатком этого критерия является тот факт, что изъязвление не всегда бывает однородным феноменом и может возникать в результате травмы, которая не имеет прогностического значения. По этой причине изъязвление следует регистрировать, только когда есть доказательства локальной реакции тканей, включая наличие фибрина и ядерного детрита. Их присутствие указывает на изменение, возникшее до хирургического вмешательства, и, возможно, не связанное с повреждением в результате иссечения или исследования образования.

в) Скорость митоза. В ряде исследований сообщалось о значении скорости митоза в опухолевых тканях как независимого фактора выживаемости, при этом возрастание скорости коррелировало со снижением выживаемости. У пациентов с клинически изолированной меланомой скорость митоза, равная 1/мм 2 или выше, может быть вторым по мощности прогностическим фактором выживаемости после толщины опухоли.

В системе определения стадии опухоли от 2009 года скорость митоза заменила оценку уровня инвазии по Кларку при определении стадии меланомы T1b, поскольку при изъязвлении с учетом толщины опухоли и скорости митоза уровень по Кларку больше не является независимым прогностическим фактором выживаемости. IV или V уровень по Кларку должен использоваться для определения стадии T1b меланом AJCC только в тех редких случаях, когда для меланом на стадии Т1 нельзя оценить скорость митоза. Скорость митоза, измеряемая числом митозов на 1 см 2 , обычно считается по количеству фигур митоза, наблюдаемых в пяти полях зрения при большом увеличении (Х40) (эквивалент площади, равной 1 мм 2 ), при этом начинать следует с полей с наибольшим числом митозов.

Выживаемость пациентов с 0 митозов/мм 2 значительно лучше, чем выживаемость у больных с > 1 митозом/мм 2 . Скорость митоза также может коррелировать с положительным результатом биопсии сторожевого лимфатического узла, в особенности у молодых пациентов. Чтобы снизить вариабельность при оценке скорости митоза, рекомендуется, чтобы каждый микроскопист обращался за технической поддержкой при необходимости определения числа полей, соответствующих 1мм 2 для каждого микроскопа.

г) Проникновение в кровеносные и лимфатические сосуды. Поражение сосудов означает проникновение опухолевых клеток в микроциркуляторное русло дермы. В ряде исследований было отмечено, что при этом значительно увеличивается риск рецидива, поражения лимфатических узлов, отдаленного метастазирования и летального исхода.

д) Сателлиты при микроскопическом исследовании. Наличие микросателлитов, как часто сообщают, коррелирует с ухудшением прогноза, и этот показатель сохранил свое место в современной системе определения стадии меланомы по AJCC. У пациентов с любыми сателлитными метастазами, включая микросателлиты, диагностируют заболевание 111 стадии даже в отсутствие метастазов в лимфатические узлы (N2c, сателлитные метастазы без узловых метастазов).

е) Другие гистологические факторы. Другие факторы, описанные как прогностические при меланоме, включают присутствие микросателлитных очагов, инфильтрацию опухоли лимфоцитами, регресс опухоли, лимфангиогенез в опухоли (т.е. образование новых сосудов) и соотношение радиальной и вертикальной фаз роста. Ни для одного из этих факторов не было подтверждено существенное прогностическое значение в отношении исхода меланомы. Вместе с тем, состояние сторожевого лимфатического узла является прогностическим фактором исхода меланомы, и в последней системе определения стадий меланомы AJCC была пересмотрена оценка и гистологическая классификация узловых метастазов.

ж) Клинические прогностические факторы меланомы:

1. Возраст. По данным различных исследований, увеличение возраста пациента обещает ухудшение прогноза по сравнению с общим показателем выживаемости. Наибольший показатель смертности от меланомы отмечается у мужчин старше 60 лет. У более пожилых пациентов первичные опухоли имеют большую толщину и доля изъязвленных меланом у них также больше. Но даже после корректировки по этим факторам возраст, по-видимому, остается независимым прогностическим фактором. Было высказано предположение, что пожилой возраст может служить причиной уменьшения защитных иммунных механизмов.

2. Пол. Большое число исследований указывало на то, что показатели выживаемости у женщин значительно лучше, чем у мужчин, даже после корректировки по толщине опухоли и анатомической области.

3. Анатомическая область. Сообщалось о различном влиянии локализации первичной меланомы кожи на выживаемость. В исследовании AJCC2002 года меланомы на коже туловища, головы и шеи коррелировали с более плохим прогнозом, чем меланомы на конечностях, но при этом регистрировали только такие области как 1) конечности, либо 2) туловище, голова и шея. В другом крупном исследовании с участием 5093 пациентов меланомы, расположенные на коже спины (bock) и грудной клетки, верхней части шеи (neck) и волосистой части кожи головы (scalp) (BANS участки), были ассоциированы со значительно более низкими показателями выживаемости, чем меланомы на нижней части туловища, бедрах, нижней части ног, стопах, предплечьях, кистях и лице. И наконец, обзор данных по 1130 пациентам из одного учреждения показал более высокую вероятность положительного результата биопсии сторожевого лимфатического узла при локализации меланомы на туловище и нижних конечностях. Учитывая противоречивые данные, вероятно, что анатомическая область не является значимым независимым прогностическим фактором при меланоме.

При отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов у пациентов с I или II стадией заболевания состояние регионарных лимфатических узлов было самым значимым прогностическим фактором в отношении независимой от болезни выживаемости. Поэтому биопсия сторожевого лимфатического узла для выявления микрометастазов рассматривается как стандарт лечения у большинства пациентов без клинических проявлений поражения лимфатических узлов с меланомами толщиной 1 мм и больше, и в подгруппе меланом T1b с толщиной 0,76 мм и больше. Биопсия сторожевого лимфатического узла — мощный инструмент для точного определения стадии у пациентов без клинических проявлений поражения лимфатических узлов, и поэтому использование этой техники продолжает играть ключевую роль в системе классификации меланом по AJCC. Эта методика намного чувствительнее и точнее для определения микрометастазов, чем позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной биопсией лимфатического узла (рассмотрено Sabel и Wong).

Изъязвление первичного очага указывает на более плохой прогноз при III стадии регионарного заболевания. Скорость митоза в первичном очаге в значительной степени коррелирует с ухудшением прогноза при III стадии регионарного заболевания. Пальпируемые и микроскопические метастазы вокруг первичного очага меланомы, а также транзиторные метастазы между первичным очагом поражения и регионарными лимфатическими узлами представляют собой внутрилимфатические метастазы (N2c или N3) и предвещают наихудший прогноз в отношении регионарного мегастазирования (заболевание IIIС стадии) с пятилетней выживаемостью менее 50%. К другим отличиям седьмого издания Системы классификации меланомы от шестого издания относятся: (1) включение в систему и описание роли иммуногистохимических маркеров в диагностике на основании биопсии сторожевого лимфатического узла и (2) исключение нижнего порога для размера N+, который раньше считался равным 0,2 мм. Теперь при наличии любых метастазов опухоль независимо от их размера считается N+.

Неконтроллируемая крупная меланома с метастазами в лимфатические узлы.

и) Прогностические факторы при отдаленных метастазах меланомы. Наличие отдаленных метастазов предвещает худший прогноз, при этом средний уровень выживаемости измеряется скорее в месяцах, чем в годах. Локализация метастазов была самым важным прогностическим фактором в исследовании меланомы, проведенном AJCC; при висцеральных метастазах прогноз был относительно хуже, чем при невисцеральных (в кожу, подкожную жировую клетчатку и отдаленные лимфатические узлы). Другими вариабельными прогностическими факторами являются число пораженных метастазами областей и операбельность. Резекция солитарных метастазов, после рентгенологического подтверждения стабильности в течение 3-6 месяцев, сопровождается увеличением выживаемости в некоторых случаях, но в настоящее время надежные доказательства того факта, что выявление бессимптомного очага поражения ассоциировано со значительной общей выживаемостью отсутствуют. Прогностические факторы при отдаленных метастазах. Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови ассоциируется с худшим прогнозом независимо от локализации метастазов.

Пациенты, у которых отмечается повышение ЛДГ на момент установления диагноза меланомы IV стадии, относятся к группе М1с независимо от локализации поражения.

к) Клиническое течение меланомы:

2. Течение меланомы III стадии. Диагноз меланомы III стадии устанавливается у пациентов с самым различным клиническим течением болезни, от микроскопического поражения лимфатических узлов (IIIА) до массивного их увеличения или появления транзитных метастазов (IIIС). Общая пятилетняя выживаемость значительно варьирует и составляет от 38% до 78%, что в первую очередь определяется такими показателями как: число пораженных лимфатических узлов (самое важное), опухолевая нагрузка на один лимфатический узел (микроскопическая и макроскопическая), возраст пациента, а также наличие изъязвления, толщина опухоли по Бреслоу и скорость митоза в первичной меланоме. Выживаемость при меланоме у пациентов с клинически выраженным макроскопическим поражением лимфатических узлов значительно ниже, чем при микроскопическом поражении, выявленном при биопсии сторожевого лимфоузла. Этот метод позволяет эффективно определить стадию болезни.

3. Течение меланомы IV стадии. Меланома известна своим свойством метастазировать практически в любой орган и большим разнообразием вариантов клинического течения. Меланома метастазирует не во внутренние органы (отдаленные участки кожи/подкожной жировой клетчатки и отдаленные лимфатические узлы) примерно в половине случаев IV стадии заболевания (от 42% до 57%). Наиболее часто поражаемыми внутренними органами являются легкие (от 18% до 36%), печень (от 14% до 20%), мозг (от 12% до 20%), кости (от 11% до 17%) и желудочно-кишечный тракт (от 1% до 7%). При выявлении отдаленных метастазов средняя выживаемость составляет 6-8 месяцев, хотя в редких случаях отмечаются длительные и даже стойкие ремиссии.

4. Течение меланомы с метастазами из неизвестного первичного очага поражения. Диагноз меланомы с метастазами из неизвестного первичного очага поражения устанавливается при наличии гистологически подтвержденной меланомы в лимфатическом узле, внутренних органах или отдаленных участках кожи/подкожных тканей без подтвержденной первичной меланомы кожи, слизистых оболочек или глаз в анамнезе. Подобная ситуация наблюдается примерно в 2-5% всех случаев меланомы. Примерно 60% таких метастазов обнаруживаются в лимфатических узлах, чаще всего подмышечных, а в остальных случаях метастазы поражают отдаленные участки, например, кожу/подкожные ткани, и реже легкие, мозг или желудочно-кишечный тракт. Меланома при неизвестном первичном очаге поражения характеризуется такими же показателями выживаемости, как и меланома такой же стадии с известной первичной опухолью.

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании, меланома с неизвестным первичным очагом поражения и метастазами в лимфатические узлы характеризуется показателем пяти- и 10-летней выживаемости 46% и 41%, что сравнимо с эквивалентной III стадией меланомы с известным первичным очагом поражения. Средняя выживаемость при меланоме с неизвестной первичной опухолью и метастазами во внутренние органы составляет шесть месяцев.

Обследование при меланоме с неизвестным первичным очагом поражения должно включать обследование всех кожных покровов с целью выявления первичной опухоли. Исследование с лампой Вуда может помочь при выявлении субклинических гипопигментирован-ных участков, которые могут соответствовать участкам регрессировавшей меланомы кожи. При меланоме неизвестной локализации с метастазами в лимфатические узлы особое внимание необходимо уделить обследованию лимфатических узлов бассейна пораженной области. Следует детально проанализировать данные анамнеза, а также данные о ранее удаленных новообразованиях кожи. При необходимости пациентов нужно направить на ректороманоскопию, консультацию гинеколога, окулиста и оториноларинголога для обследования слизистых оболочек носа. Определение стадии заболевания и тактики лечения следует проводить так же, как и при эквиваленной клинической стадии с известным первичным очагом поражения.

А. Зостериформная картина метастазов в области спины. Первичная меланома также находилась на коже спины, толщина по Бреслоу 3,9 мм, имеются изъязвление и сателлитные очаги поражения.
Б. Эпидермотропная меланома волосистой части кожи головы с метастазами в дерме (очаги поражения также располагаются на коже лица и шеи), развившаяся через однин год после выявления узловой первичной меланомы кожи в средней части спины, толщина по Бреслоу 3,75 мм.
При биопсии выявлено поражение лимфоузлов в правой и левой подмышечных областях.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018

Читайте также: