Выписки из истории болезни раком

Многие люди периодически сталкиваются с нарушениями в нормальной деятельности желудка. Чаще всего они проявляются как боли или ощущение тяжести в эпигастральной области, раннее насыщение, тошнота, вздутие живота и отрыжка.

Часто мы не придаем особого внимания данным симптомам, списывая их на гастрит, и многие в этом случае занимаются самолечением. Тем самым мы совершаем довольно серьезную ошибку, так как эти симптомы могут быть вызваны серьезными заболеваниями, такими как язва желудка и рак желудка.

В онкологическом диспансере нам удалось пообщаться с мужчиной, который рассказал как у него нашли рак желудка, и какие симптомы он испытывал до постановки диагноза. Как оказалось, он совершил ту самую ошибку, о которой мы писали выше. Более того в его истории имела место и врачебная ошибка, но хорошо, что обе ошибки были своевременно исправлены.

Этой историей мужчина разрешил поделиться с нашими читателями, что мы и делаем.

Далее повествование от первого лица:

Этим симптомам я не придал особого значения. Раз болит не сильно, то скорее всего проблема не серьезна — подумал я, и принял решение просто купить довольно разрекламированное средство для желудка. В следующие разы, когда у меня появлялись боли, я принимал это средство, и проблема на какой-то период времени исчезала.

В 2017 году я пошел проходить плановое обследование. Терапевт спросил беспокоит ли меня что-либо, и я рассказал о своих симптомах. После этого меня отправили к гастроэнтерологу, который сказал, что необходим пройти ФГС.

На ФГС у меня обнаружили язву нетипичной формы, размер которой был чуть более 2 см. После этого меня положили в больницу, где сначала пришлось снова пройти ФГС, но на этот раз с биопсией, а после мне назначили дополнительные обследования: узи, кт, рентген с барием.

Эти обследования не показали ничего подозрительного и мне начали лечить язву желудка. Спустя 2 недели после начала лечения меня снова отправили на ФГС. Провели процедуру и снова сделали биопсию. Как оказалось язва уменьшилась в размерах, после чего меня выписали домой, строго настрого приказав соблюдать диету.

Оказаться дома было крайне приятно. Я думал, что наконец-то эта история закончена, но как оказалось, радовался я рано. Через несколько дней после выписки мне позвонил врач, и сказала что у меня обнаружены злокачественные клетки, и мне нужно срочно забирать результаты и ехать в онкологию.

После этого телефонного разговора я наверное около часа просидел в полном ступоре, осознавая происшедшие. После взял себя в руки и поехал в больницу за результатами и направлением в онкологию.

В онкологии диагноз подтвердили, у меня был рак желудка. Далее была операция, лечение и привыкание к новому образу жизни. Мне повезло, что я пошел на тот плановое обследование, а потом в больнице мне второй раз сделали биопсию. В итоге рак у меня нашли на ранней стадии.

Вот такой довольно поучительной историей поделились с нами. Берегите себя и своё здоровье, будьте более внимательны к мелочам, которые происходят с вашим организмом, возможно таким образом он сообщает нам о серьезной проблеме.

Пишет мужична из Уфы (Россия): Немного о себе - меня зовут Фиргат (имя татарского происхождения), мне 30 лет. Все началось с того, что осенью 2016 года внезапно увеличились лимфоузлы на шее. Я как-то не придал этому большому значению и вскоре забил на это. Встретил новый 2017 год, потом скромно отметил свое день рождение, настроился на планы, которым небыло суждено сбыться.

Первый звонок прозвенел в феврале, когда у меня резко упал иммунитет и поднялась температура.Терапевт поставил диагноз ОРВИ. Немного подлечился, вышел на работу. В марте снова поднялась температура, сделал рентген, диагностировали пневмонию левого легкого. И бесконечный кашель, который будет мучить меня до конца лета. И тогда появилось первое подозрение на онкологию - мне выписали направление на компьютерную томографию, которые обнаружили опухоль на левом легком. Дальше все было как во сне.

Бесконечные обследования, анализы, хождения по врачам, поездки в уфимский онкологический диспансер. И наконец-то онколог выписал мне направление на ПЭТ томографию, который даст точную диагностику. Ждать очереди пришлось весь май. За это время я сильно слабел и потерял 8 кг веса. Я тогда не понимал, что медленно умирал от рака. Каждое утро просыпался в луже пота, один из симптомов болезни. Результат был неутешительный - воспаление лимфоузлов, опухоль на легком. В июне меня положили в отделение опухолевой терапии и на следующий день сообщили об операции. Мне под наркозом вырезали на шее лимфоузел для обследования и точной диагностики. Через 10 дней был готов результат - диагноз лимфома Ходжкина 4 степени. Плюс взяли биопсию костного мозга без наркоза. Это будто тупой иглой хотели проткнуть тебе позвоночник. Решили провести курс химиотерапии.

В первый же день курса в меня влили 4 флакона лекарств, которые капали 5 часов. Курс длился 2 недели и я стоически это выдержал, не зная, что впереди будут ждать еще точно так же 5 курсов. Принимал разные лекарства, в том числе и гормональные, чтобы бороться с побочными эффектами от химиотерапии. Сразу же после 1 курса стали выпадать волосы, пришлось побриться налысо. Первое время стеснялся своей лысой головы, носил то платки, то черную шапку или кепку. К концу 6 курса выпали последние брови и я выглядел как опухший от пьянок лысый фрик. Ощущения после химии были странными. Бесконечно хотелось кушать, кружилась сильно голова до потери сознания, менялся вкус еды, тошнило, болел живот. В какой-то момент от лекарств сильно болели кости на ногах и я глушил все это обезболиванием. Когда были силы, выходил гулять по Уфе на свой страх и риск.

После каждого курса отправляли отдыхать домой на несколько дней. Так с июня по сентябрь пережил 6 курсов химиотерапии и когда я вернулся домой на восстановление, мой организм был убит полностью. Я лежал дома весь октябрь, пытался заниматься домашними делами, сильно болел и восстанавливал свой иммунитет. Попутно съездил на второе обследование в ПЭТ томографию. Врачи приняли решение продолжить мое лечение в отделении радиологии. Когда я увидел результаты второго обследования, я не смог сдержать слез от счастья. Положительная динамика! Это значит, я выздоравливаю. Весь ноябрь пролежал на облучении. Врач разрисовал мое тело маркером специальными пометками, которые обозначали зону облучения.

Когда я закончил лучевую терапию, домой вернулся в ужасном и убитом состоянии. Весь мой организм был физически истощен, убиты были печень, кишечник, зубы, иммунитет. Скромно в январе отметил 30-летие, взял курс на восстановление. И периодический страх за себя, когда приходит время сдавать анализы, проходить ПЭТ. Чтобы не чахнуть дома, записался в спортзал для восстановления мыщц. Конечно же сразу поднимать штангу 50 кг не стал, как делал до болезни. С простыми упражнениями на тренажерах и полезным питанием смог немного вернуть фигуру за полгода. Рядом всегда были родная мама, старший брат и любимая девушка. Восстановление идет очень медленно, врачи запретили парится сильно в бане, находится под солнцем, сил хватало еле еле чтобы делать что-то. Времени стало больше, посвятил себя небольшому саморазвитию. Прочитал кучу книг, возобновил упражнения с гитарой, чаще стал гулять на свежем воздухе. Хотя жизнь штука непредсказуемая. За этот год успел побыть в Екатеринбурге, Казани, быть рядом с племянником во время его поступления в институт, женить младшего двоюродного братишку, побывать на разных музыкальных мероприятиях, увидеть что-то новое. Такая тяга возникла после полугодового тяжелого лечения в онкологии.

Попутно начали расти волосы после химиотерапии. Облучение запомнился тем, что смачно выжгли мне горло, из-за чего я не мог есть просто. Сама процедура проходила безболезненно, но побочные действия ощутил на себе по полной программе. Тошнило, кружилась голова, слабел сильно. Сейчас я отдыхаю дома и восстанавливаю организм после курса облучения. Периодически наблюдаюсь у врача, последние анализы были хорошими.

Из побочек что сейчас ощущаю на себе - новые волосы стали завиваться, память стала фиговой, слабость в теле, печень, кишечник сильно пострадали. Моя душа осталась прежней, а организм нет.

Написано скомкано и невнятно. Писал скупо, вспоминая лечение.Тут можно расписать последние мои полгода более подробно, но вспоминать все долго. Я хочу просто сказать сказать спасибо каждому, кто поддерживал меня в это тяжелое для меня время. Рак можно победить.

Данные объективного исследования больной, обратившейся за медицинской помощью с проблемами в области желудка. Исследование основных органов и систем пациентки, обоснование клинического диагноза рак антрального отдела желудка. Методы лечения болезни.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	08.12.2015
Размер файла	26,0 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T3N0M0, 2 стадия, G3.2 кл. группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст. Узловой зоб.

Паспортная часть

Возраст: 74 года (22.03.1941)

Профессия, место работы: пенсионер, не работает

Дата поступления: 30.09.2015

Дата выписки: продолжает лечение в стационаре

Диагноз направившего учреждения: Рак верхней трети желудка.

Клинический диагноз: Рак верхней трети желудка, аденокарцинома с участками внутриклеточного слизеобразования, T 3 N 0 M 0, 2 стадия, G 3. 2 кл.группа. Рак антрального отдела желудка, гистологический тип аденокарцинома, T 2 N0 M0, стадия 1в, G1.

Сопутствующие заболевания: СД 2 тип, инсулиннезависимый. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, АГ 2 ст, риск 1, Артроз правого коленного сустава 1-2 ст.

Жалобы больного

Пациента беспокоит вздутие живота, чувство тяжести в желудке не связанное с приемом пищи. Так же отмечает похудение на 7-8 кг за последние 3 месяца.

История настоящего заболевания

Считает себя больной около года. Стала отмечать у себя чувство тяжести в желудке, вздутие. Заметила, что похудела. Самостоятельно обратилась в поликлинику по месту жительства, прошла обследование, было выполнено ФГДС, на котором обнаружено образование в верхней трети желудка. Больная отправлена на консультацию и дообследование в МГКОД, госпитализирована в 4 онкохирургическое отделение.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в срок. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.

Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко в умеренных количествах.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, детские инфекции. В 11 лет - аппендэктомия, в 2000 году диагностическая лапароскопия, пластика влагалища по поводу недержания мочи. Черепно-мозговых травм не было. Аллергоанамнез не отягощен. Транфузиологический анамнез без особенностей. Наследственность - со слов пациентки, отец умер от cr желудка, мать умерла от рака поджелудочной железы. Гинекологический анамнез - менопауза последние 20 лет, 4 беременности, из них - 1 роды, 3 аборта в госпитальных условиях.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание до появления признаков настоящего заболевания регулярное, предпочтений в диете не отмечает.

Данные объективного исследования больного (status praesens)

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Тип телосложения нормостенический, рост 163 см, вес 65 кг, ИМТ 24.4 кг/м2. Температура тела 36,6 градусов.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы нормальной влажности, сыпи нет. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые и конъюнктивы нормального цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц нормальный, сила снижена, болезненность в покое и при пальпации отсутствует. При непродолжительной ходьбе боль в мышцах правой ноги, чувство онемения, проходящее в покое через 20 минут.

Кости скелета симметрично развиты. Отмечается сутулость. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.

Визуально суставы не изменены, деформации нет. При пальпации и движении болезненность, хруст и крепитация отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. В правом коленном суставе отмечается незначительная болезненность при пассивных движениях, сгибании и разгибании.

Грудная железа: патологических признаков нет.

Ректальное исследование: прямая кишка - тонус сфинктера нормальный, без очаговых образований.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая. Отмечается сутулость. Положение ключиц и лопаток симметричное с обеих сторон. Грудная клетка симметричная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в минуту.

Грудная клетка эластичная, безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочной звук.

Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди,см

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек легких к УП шейному позвонку сзади,см

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига,см

Нижняя граница легких по топографическим линиям

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (год рождения): 63 год Пол: мужской
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Место работы: Радиозавод
Должность: Сантехник
Направлен: Поликлиника радиозавода
Диагноз при поступлении: заболевание желудка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
при поступлении в клинику
При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также предъявлял жалобы на головную боль.

на момент курации
На момент курации больной предъявлял жалобы на слабость и боли в верхней половине живота, на головную боль и боль в средней трети правой голени.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи. По этому поводу к врачу не обращался. В последствии боли усилились и не стали стихать после приема пищи. Стал отмечать тошноту и слабость, которая в последующем времени нарастала.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился в городе Рязань в семье рабочих. Во время рождения больного родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 8 классов. Во время обучения в школе занимался футболом и лыжным спортом. После школы работал на нефтезаводе слесарем до1995 года, после оформления пенсии стал подрабатывать сантехником на радиозаводе, где в настоящее время и работает.
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире с супругой. Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества пищи утро, обед и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки.
Не курит. Спиртные напитки употребляет редко – около 1 раза в 2 месяца.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1959 года.

Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, ангина, отит, остеохондроз, варикозное расширение вен левой нижней конечности, аппендицит, паховая грыжа справа, ушиб левого коленного сустава, гипертоническая болезнь. Перенесенный заболевания – аппендэктомия, венэктомия вен левой голени, грыжесечение справа.

Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез.
Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,7C .
Телосложение: рост 176 см, вес 62 кг. Телосложение пропорциональное, астеническое.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область и бедра.

Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила нормальные. На левой голени от нижней трети до верхней трети по передней поверхности при пальпации определяется болезненная подкожная вена с гиперэмией вокруг.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.

Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Повышенное давление больной отмечает около года, с чем обращался к участковому терапевту и после курса лечения (с диагнозом - гипертоническая болезнь 2-ой степени) был адаптирован к артериальному давлению 140/80 мм рт. ст.
При осмотре отмечается тромбофлебит вен левой конечности.

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык влажный. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Положительны болевые точки - эпигастральная, пилородуоденальная. Печень на 1 см выступает за край ребра.

Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Сон хороший. Отмечает постоянные головные боли в течении последнего года. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – 0(I) Резус-фактор + (положительный)

Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,7х1012 /л
Гемоглобин – 116 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 8,0х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 73%
Лимфоциты – 12%
Моноциты – 10%
СОЭ – 20 мм/ч

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Легочные поля повышенной прозрачности, корни фиброзны. Пищевод не изменен. Кардия хорошо функционирует. Желудок пуст. От кардии до угла желудка складки извиты, отечны, с образованием дефектов наполнения.
При тугом наполнении желудок имеет форму измененной гофрированной трубки с зазубренными контурами по всем стенкам.
Подвижность желудка сохранена. Эвакуация выявляема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка.

ЛАПАРОСКОПИЯ
По обычной методики пневмолапароскопии (объем кислорода – 3л):
Печень увеличена в обеих долях до 1,5см. Желудок – в средней трети тела рак с проростом в печень.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. На основании жалоб больного (на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью).
II. На основаниии данных заболевания: больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи.
III. На основании данных объективного исследования: определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области.
IV. На основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Маликов Иван Васильевич, возрастом 63 год, поступил в онкологический диспансер 19 мая 2005 г. С диагнозом - заболевание желудка. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также на головную боль. В онкологическом диспансере было проведено обследование и на основании жалоб больного, на основании данных объективного исследования (определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области) и на основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.) был выставлен следующий диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени. В следствии чего больной был признан не операбельным и выписан на симптоматическое лечение.

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья - один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. "Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента - от этого иногда зависит выбор стратегии лечения",- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой "Поликлиники №1".

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее - все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на "большой земле". Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская "биография", тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

"Карта больного - досье не только на пациента, но и на врача",- подчеркивает Дмитрий Гринь. "Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь".

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…", медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу "вашей карты нет на месте" от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы - пустой звук.

"Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет".

Оборот медицинских документов - это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них "с концами" в результате того, что ее получает на руки сам больной.

"Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю "всей своей жизни", спрячет дома в надежное место, а потом забудет",- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из "Поликлиники №1", в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача - права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же - если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет ("вас много, а я в регистратуре одна"), то в коммерческой клинике это происходит редко.

"Карта - это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом - мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись".

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО "Медицина" корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить - снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и "непосредственное ознакомление с медицинской документацией" закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

"Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы".

"Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория "вязких" пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту - прием затянется навечно".

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. "Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно",- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов "Князев и партнеры" Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования - на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру "с нового места обслуживания". Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники - №96 и№186 - и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании "Ренессанс страхование" рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники - и если он сказал "нет", страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию - а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в "Ренессанс страховании", то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. "Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер - его личное дело".

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос "для чего?" последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", само название которой уже звучит как ответ: "Право граждан на информацию о состоянии здоровья".

Статья предоставлена журналом "Имеешь право"

Читайте также: