Трансторакальная пункция при периферическом раке легкого

Трансторакальная биопсия – относительно простой, быстрый и в то же время весьма информативный метод диагностики, который позволяет установить точный диагноз при патологиях легких и других органов грудной полости.

Суть метода в том, что под контролем компьютерной томографии или МСКТ – мультиспиральной компьютерной томографии – более современной и высокоточной диагностической методики, врач вводит в ткань легкого иглу и получает некоторое количество ткани из патологического образования. Затем образец отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.


В каких случаях показана трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ?

Эта процедура помогает установить природу новообразований, которые находятся в различных органах:

  • легком;
  • плевре – тонкой оболочке из соединительной ткани, которая покрывает снаружи легкие и выстилает изнутри стенки грудной полости;
  • средостении – тканях, которые находятся между легкими; в этой области располагаются лимфатические узлы, крупные вены и артерии, пищевод, трахея, нервы, клетчатка.

В первую очередь трансторакальная пункционная биопсия применяется для того, чтобы отличать злокачественные опухоли от доброкачественных новообразований. Точность метода весьма высока: он позволяет установить правильный диагноз в 90% случаев.

В Юсуповской больнице для проведения данной процедуры применяются современные аппараты для КТ и МСКТ, пункцию и забор материала выполняют врачи-специалисты с большим клиническим опытом.

Как проводят трансторакальную биопсию легкого?

Предварительно врач, который будет выполнять биопсию, беседует с пациентом, выясняет, нет ли у него аллергических реакций на лекарства, не принимает ли он аспирин, гепарин и другие препараты, влияющие на свертываемость крови.

Выполняют анализы крови: коагулограмму, подсчет количества тромбоцитов, оценку протромбинового времени.

Во время вмешательства пациента укладывают в аппарат для компьютерной томографии. Делают снимки, чтобы оценить положение и другие характеристики опухоли, в это время просят несколько раз задержать дыхание на 10–12 секунд. Затем под контролем КТ в грудную полость вводят специальную полую иглу и с помощью шприца через нее забирают образец ткани.

На протяжении всей процедуры у пациента регистрируют ЭКГ, контролируют артериальное давление, уровень кислорода в крови с помощью пульсоксиметра.

В течение 4 часов после биопсии пациент должен находиться в клинике под присмотром врачей. Затем можно уехать домой. В течение суток нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом и физической работой.

Врачи в Юсуповской больнице имеют большой опыт в проведении трансторакальной биопсии легкого под контролем КТ и МСКТ, мы используем для этого наиболее современное оборудование от ведущих производителей. Наши специалисты проконсультируют вас по итогам исследования, установят точный диагноз и порекомендуют оптимальное лечение.

При локализации опухоли периферической формы в плащевой зоне легкого катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологического исследования или во время его проведения недостаточно результативна: морфологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50% больных.

В связи с этим за последние годы широкое распространение получила трансторакальная пункция.

Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пункции, методики ее выполнения и возможностей в диагностике ранних форм периферического рака легкого разноречивы.

Одни из них применяют этот метод при локализации процесса в любой зоне легкого, другие — лишь при субплевральном расположении новообразования, а отдельные авторы считают трансторакальную пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности развития серьезных осложнений.

Показания к биопсии

Показаниями к применению трансторакальной пункции являются:

1) округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, дающее основание заподозрить рак легкого, в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию диагноза с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты);
2) подозрение на метастаз в легком после лечения опухолей других локализаций;
3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания биопсии

Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены: патологическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозрение на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, легочная гипертензия.

Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под контролем рентгенологического исследования, компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) отмечают точку для пункции.

После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимно перпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. При этом учитывают совпадение движений новообразования и иглы при дыхательных экскурсиях легкого.

Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию содержимого из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые после высыхания окрашивают и исследуют под микроскопом.

Для пункции обычно используют иглу типа иглы Вира. В МНИОИ им. П.А. Герцена при полостном образовании применяют двойную иглу с мандреном, в которой наружная игла как бы служит троакаром для внутренней.

Она дает возможность вначале через внутреннюю иглу произвести аспирацию материала из стенок образования, затем через наружную иглу получить промывную жидкость из полости и заполнить последнюю водорастворимым контрастным веществом.

Рентгенограммы и томограммы, выполненные в различных положениях больного, позволяют визуализировать внутренний рельеф полости и установить ее связь с бронхом, т.е. получить дополнительные данные, необходимые для дифференциальной диагностики.

После проведения исследования с целью своевременного выявления возможных плевральных осложнений необходим рентгенологический контроль, который осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки.

Результативность трансторакальной пункции

Результативность трансторакальной пункции при раке весьма высока и зависит от размеров опухоли и ее локализации в зонах легкого (рис. 3.46). В МНИОИ им. П.А. Герцена диагноз периферического рака легкого морфологически подтвержден у 83,5% больных, причем при расположении опухоли в прикорневой зоне — у 62,5%, в средней — у 79,1% и плащевой — у 87,9%. Наши наблюдения подтверждают целесообразность выполнения трансторакальной пункции при небольших размерах опухоли, а также ее локализации в прикорневой и средней зонах легкого.



Рис. 3.46. Результативность (в %) трансторакальной пункции при периферическом раке легкого в зависимости от размера опухоли.

Особого внимания заслуживают данные о выполнении трансторакальной пункции при отрицательных результатах бронхологического исследования. Из 117 больных цитологическое исследование пунктатов позволило подтвердить диагноз у 103 (88%).

Таким образом, при сочетанном применении обоих методик заметно увеличивается (до 95,5%) частота морфологической верификации диагноза периферического рака легкого.

При выполнении трансторакальной пункции под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода составляет 61,5%, специфичность — 100%, точность — 82,8%.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, цитологическое исследование пунктата, полученного при трансторакальной пункции, позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% удается установить степень дифференцировки опухолевых клеток (рис. 3.47, 3.48).



Рис. 3.47. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак. Окраска по Паппенгейму. х 400.



Рис. 3.48. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Умеренно дифференцированный карциноид. Окраска по Паппенгейму. х 400.

При плоскоклеточном раке легкого эти показатели наиболее высоки — соответственно 77,8 и 55,6%, при железистом раке — 55,8 и 26,5%. Трудности возникают при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака. С уменьшением степени дифференцировки клетки теряют видовые отличия.

Наличие злокачественного процесса в легком удается доказать в целом у 61% больных, из них у 39% — верифицировать его неэпителиальную природу. Трансторакальная пункция результативна при злокачественной лимфоме, ангиосаркоме и фибросаркоме (рис. 3.49).



Рис. 3.49. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Фибросаркома. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Важное значение имеет кратность исследования: у половины пациентов подтвердить диагноз удается только после дву- и троекратной пункции. Таким образом, при злокачественных неэпителиальных опухолях трансторакальную пункцию следует признать достаточно информативным методом, позволяющим морфологически подтвердить злокачественный характер опухоли почти у 2/3 больных, из них неэпителиальную природу новообразования — у 1/3 пациентов.

Нередко метод позволяет верифицировать гистологическую структуру доброкачественной опухоли легкого (рис. 3.50).



Рис. 3.50. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Гамартома (слизистая). Окраска по Паппенгейму. х 400.

Осложнения биопсии

Трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями. Наиболее часто развивается пневмоторакс, реже — гидроторакс и кровохарканье. Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возникновения травматического пневмоторакса.

Это осложнение чаще возникает при пункции карциноидов и доброкачественных опухолей, развитие которых не сопровождается утолщением висцеральной плевры. Имплантационное метастазированиеотмечается редко.

Перечисленные осложнения обычно проходят без лечения, у некоторых больных для ликвидации пневмоторакса необходимо произвести плевральную пункцию или микрокатетеризацию с активной аспирацией воздуха из плевральной полости в течение 1-2 сут.

В тех случаях, когда скопившийся в плевральной полости газ занимает до 10-15% ее объема, допустимо наблюдение без пункции. В литературе описаны единичные случаи развития тяжелых осложнений: воздушной эмболии, кровотечения, имплантационного метастазирования и др.

Собственный опыт применения метода более чем у 1000 больных с округлыми образованиями в легких позволяет сделать заключение, что трансторакальная пункция с цитологическим исследованием полученного материала является методом дифференциальной диагностики, позволяющим цитологически верифицировать диагноз у абсолютного большинства (83,5%) больных раком легкого.

Установить гистологическую структуру у 65% из них, а при первичных злокачественных неэпителиальных опухолях — соответственно у 61,3 и 38,7%. При новообразованиях небольшого размера (до 3 см) независимо от их локализации в зонах трансторакальная пункция является единственным методом возможной морфологической верификации диагноза.

При соблюдении методологии выполнения трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями, что позволяет рекомендовать широкое применение метода в онкопульмонологических торакальных отделениях и обусловливают возможность осуществления данного исследования в амбулаторных условиях.

Более результативным методом морфологической верификации злокачественной опухоли легкого является трансторакальная игловая биопсия. Исследование осуществляют с помощью специальных игл под контролем рентгенотелевизионного исследования, КТ и УЗИ, в связи с чем увеличиваются вероятность попадания иглы в новообразование и возможность получения материала, достаточного для гистологического исследования и определения гистогенеза злокачественной опухоли. Результативность метода при раке легкого превышает 85%.

Более широкое применение трансторакальной игловой аспирационной биопсии при неэпителиальных злокачественных опухолях легких на этапе обследования больных позволит увеличить частоту гистологической верификации диагноза, что особенно важно при злокачественных лимфомах.

Основными причинами несвоевременного распознавания и морфологической верификации диагноза рака легкого являются необоснованный отказ от применения обязательных методов диагностики (цитологическое исследование мокроты, трансторакальная пункция, бронхологическое исследование) и несоблюдение методологии их проведения.

Между тем опыт МНИОИ им. П.А. Герцена (Агамова К.А., 1999) показывает, что результативность комплексной морфологической верификации центрального и периферического рака легкого при использовании этих методов достигает 100% (табл. 3.10).

Таблица 3.10. Результаты (в %) комплексной морфологической диагностики рака легкого

Вместе с тем с помощью морфологического исследования не всегда удается добиться верификации диагноза периферического рака легкого I стадии. Повышение качества диагностики связывают с разработкой иммунологических, гормональных, биохимических и других методов.

Использование моноклональных антител позволяет, поданным А. Г. Чучалина (1996), выявлять рак этой локализации в начальных стадиях. В настоящее время у этой группы больных завершающим этапом диагностики и единственным путем к морфологической верификации диагноза является торакоскопия или диагностическая торакотомия.


Периферический рак легкого — это опухоль, которая развивается из бронхиол и бронхов малого калибра. По мере прогрессирования, может прорастать в плевру, крупные бронхи и другие структуры.

Опасность этого заболевания заключается в том, что клинически зачастую оно начинает проявлять себя только на конечных стадиях, когда провести эффективное лечение уже невозможно. Связано это с тем, что в легочной ткани нет болевых рецепторов.

  • Факторы риска и причины периферического рака легкого
  • Классификация и стадии периферического рака
  • Клиническая картина периферического рака легкого
  • Диагностика периферического рака легкого
  • Лечение периферического рака легкого
  • Осложнения и прогноз периферического рака

Факторы риска и причины периферического рака легкого

Как и всякий онкологический процесс, периферический рак может развиваться под влиянием канцерогенных факторов. Прежде всего, к ним относятся вредные производственные условия. Рак легкого может развиваться при длительном контакте с различными смолами, тяжелыми металлами, газами и другими химическими веществами, которые используются на производстве.

Риск развития периферического рака легкого увеличивается при наличии генетической предрасположенности. Вредные привычки — прежде всего курение, а также загрязнение окружающей среды пагубно влияют на состояние органов дыхания.

Риск периферического рака возрастает с возрастом. Способствуют этому сопутствующие болезни дыхательной системы и эндокринные заболевания. По статистике, чаще встречается рак правого легкого (56% от всех случаев), в верхней его доле.

Классификация и стадии периферического рака

Стадирование периферического рака легкого (равно как и центрального) зависит от размеров опухоли, прорастания ее в здоровые ткани, метастазирование в регионарные лимфоузлы и расположенные рядом органы. Наиболее актуальной и общепринятой классификацией раковых заболеваний является система TNM, согласно которой определяется стадия заболевания.

Т2 — очаг со следующими признаками (как минимум 1):

  • Опухоль превышает 3 см в диаметре.
  • Прорастание опухоли в один из двух главных бронхов, при этом ее размер не имеет первостепенного значения.
  • Прорастание рака в пристеночную плевру.
  • Сочетание периферического рака со спадением легочной ткани или обструктивной бронхопневмонией.
  • Распространение патологического процесса на ворота легкого, но при этом орган еще не полностью вовлечен в опухолевый процесс.

T2а — опухоль 3-5 см в наибольшем измерении. Т2b — диаметр опухоли 5-7 см в наибольшем измерении.

Т3 — опухолевый процесс любого размера, который проходит с вовлечением грудной стенки, перикардиальной сумки, пристеночной плевры и средостения, диафрагмы, либо превышающий 7 см, сопровождающийся спадением или пневмонией целого легкого.

Т4 — образование любого размера, которое распространяется на органы и сосуды, средостение, пищевод, трахею, позвоночник и др.

Сюда же относятся периферические процессы, протекающие с образованием выпота в плевральной полости, характер которого определялся цитологически, а также с наличием отдельного опухолевого узла в той же доле легкого.

Критерий N — наличие пораженных регионарных лимфоузлов. Nх — недостаточное количество данных о состоянии локальных лимфатических узлов. N0 — отсутствие признаков регионарных метастазов в лимфоузлы. N1 — поражение раком местных бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов. N2 — метастазы в лимфоузлах области средостения и бифуркации (разделения) трахеи. N3 — распространение рака на лимфоузлы соседнего легкого, надключичной и подключичной областей.

Критерий М — отдаленные метастазы:

  • М0 — метастазов в органах нет.
  • М1 — имеются отдаленные метастазы.

Все вышеперечисленные признаки учитываются для определения стадии периферического рака. Всего выделяют 4 стадии процесса, из которых 1 — самая легкая, а 4 — самая неблагоприятная.

Периферический рак легкого включает в себя такие формы, как заболевание верхушки легкого (опухоль Панкоста), круглая, полостная и пневмониеподобная опухоль.

Клиническая картина периферического рака легкого

Опасность периферического рака легкого заключается в том, что на начальных стадиях он никак себя не проявляет до тех пор, пока не происходит прорастания в окружающие органы и ткани. К моменту появления клинических признаков, лечить заболевание становится значительно сложнее.


Первыми и наиболее характерными признаками периферического рака является одышка и дискомфорт в груди. Одышка нарастает постепенно, по мере вовлечения в патологический процесс все большего количества ткани легкого. При этом нарушается кровообращение органа, развивается ателектаз (спадение легкого или отдельных его долей). Многие пациенты не обращают должного внимания на этот симптом, поскольку зачастую заболевание у них начинается на фоне уже имеющихся заболеваний дыхательной системы.

Болезненные ощущения в груди возникают при прорастании рака в пристеночную плевру, внутригрудную фасцию и др. При периферическом раке Панкоста опухоль распространяется в шейное нервное сплетение. Боль может носить периодический и постоянный характер, может иррадиировать в зону по ходу нервов, из-за чего врачи часто путают ее с обычной межреберной невралгией.

Кашель и кровохарканье возникают у пациента уже на более поздних стадиях периферического рака, что связано с поражением мелких бронхов (начиная от 4-го порядка). Кашель является причиной раздражения слизистой оболочки бронхов. Сначала он сухой, редкий, однако постепенно приобретает постоянный характер. На поздних стадиях появляется мокрота, которая состоит преимущественно из слизи и может иметь примесь гноя. К сожалению, и этот симптом зачастую игнорируется пациентами, которые воспринимают его как ухудшение какого-либо имеющегося хронического заболевания. Появление кровянистых прожилок в мокроте встречается при распаде рака легкого. Мокрота в таком случае может иметь включения распадающейся опухоли — комки слизи, участки гнойного детрита. Промежутки между эпизодами кровохарканья постепенно сокращаются. Чаще всего, именно это проявление рака заставляет пациента обратиться за медицинской помощью.

Лихорадка встречается у половины пациентов с раком легкого и обусловлена постоянным воспалительным процессом в организме. В совокупности с другими симптомами периферического рака он может восприниматься как обострение бронхита или пневмонии, однако антибактериальное лечение дает нестойкий и непродолжительный эффект.

Диагностика периферического рака легкого

Заболевание можно выявить с помощью следующих исследований:

  1. Рентгенограмма органов грудной клетки.
  2. Компьютерная томография.
  3. Бронхоскопия с взятием материала на биопсию. При периферическом раке данный метод может оказаться неинформатиным.
  4. Цитологическое исследование мокроты.
  5. Подконтрольная трансторакальная пункция.

На основе только рентгенологических признаков нельзя исключить или подтвердить диагноз периферического рака. Проводится обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекциях, прицельная рентгенограмма. В 80% случаев удается обнаружить очаговую тень легкого различной плотности, которая может прорастать в окружающие органы и стенку грудной клетки.

Наиболее информативным методом диагностики на дооперационном этапе является бронхоскопия, которая позволяет при введении специального инструмента — бронхоскопа в просвет воздухоносных путей, подробно рассмотреть опухоль и взять биопсию. Круглая или шаровидная форма рака выглядит как узел с относительно однородной структурой, но нечеткими контурами из-за склонности к прорастанию в окружающие ткани. Это единственный метод, позволяющий доказать диагноз на дооперационном этапе, однако в случае периферического рака легкого могут возникнуть сложности с получением материала для исследования. Пневмониеподобная форма имеет вид инфильтративной очаговой тени, структура которой неоднородна, а контуры размыты. При распаде может сформироваться полость внутри опухоли.


Особенная форма рака — опухоль Панкоста. Это разновидность периферической опухоли верхушки легкого, когда в патологический процесс зачастую вовлекаются рядом расположенные структуры (симпатический ствол, подключичные сосуды и плечевое сплетение).

Лечение периферического рака легкого

Точная схема лечения рака всегда подбирается индивидуально и зависит от стадии процесса, гистологического типа и особенностей роста опухоли. Зачастую схемы подразумевают комбинацию нескольких методик, что позволяет повысить эффективность и улучшить прогноз.

Лечение периферического рака легкого по стадиям выглядит следующим образом:

  1. Больные 1-2 стадий заболевания могут быть вылечены путем радикальной операции.
  2. Части пациентов со 2 стадией болезни показана лекарственная противоопухолевая терапия.
  3. Пациенты с третьей стадией могут получать трехкомпонентное лечение — химио- и лучевую терапию, а также хирургическое вмешательство.
  4. Часть пациентов с 3 стадией, у которых онкологический процесс распространился на узлы средостения, соседнего легкого и надключичной области, и пациенты с 4 стадией считаются неоперабельными и получают паллиативную терапию.

Сегодня популярность при лечении онкопатологии набирает таргетная терапия, которая прицельно действует на опухолевые клетки, замедляя их рост и развитие. В таком случае предварительно обязательно выполняется молекулярно-генетическое тестирование.

Осложнения и прогноз периферического рака

Осложнения периферического рака легкого могут быть связаны как с самим опухолевым процессом, так и с уже проведенным лечением. Это могут быть:

  1. Поражения органов (головного и спинного мозга, печени) метастазами с нарушением их функции.
  2. Гнойное расплавление опухолевого очага с образованием абсцесса легкого, который может прорваться как в бронх, так и в плевральную полость, средостение и др.
  3. Сепсис (так называемое заражение крови).
  4. Кровотечение из распадающейся опухоли.
  5. Связанные с операцией, несостоятельность культи бронха, бронхоплевральные свищи и др.

К сожалению, из-за маловыраженной клиники и позднего обращения к специалистам прогноз у данной формы рака чаще неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов даже после радикального лечения составляет не более 30%. Профилактика периферического рака включает отказ от вредных привычек, оптимизацию условий труда, своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний дыхательной системы.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

Роль трансторакальной пункции в дифференциальной диагностике очаговых образований легких.

Мурзин Я.Ю., Черниченко Н.В., Яровая Н.Ю., Темирханоф З.С.

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ chernich _ v 12. htm

Статья опубликована 29 сентября 2012 года.

Контактная информация:

Контактное лицо: Черниченко Наталия Васильевна, т. 8(499) 120-60-15, е-mail: avnvma@mail.ru

Задачи исследования. Определение показаний к выполнению и исследование результативности трансторакальной пункции (ТТП) очаговых образований легких под рентгенотелевизионным и КТ-контролем.

Материал и методы. Трансторакальная пункция выполнена 57 пациентам с одиночными и множественными периферическими образованиями легких, в 76% под контролем рентгеноскопии (ЭОП) и в 24% под контролем компьютерной томографии. Размер периферических образований колебался от 4 до 123 мм (среднее значение 33,7 мм ) легких.

Результаты. Общая результативность всех трансторакальных пункций составила 90%. При этом отдельно для метода рентгеноскопического контроля этот показатель составил 86%, для КТ – 95%. Различия недостоверны ( Р=0,16). Для небольших образований менее 2 см в диаметре преимущество в результативности на стороне КТ-контроля (66,7% и 42,9% КТ и ЭОП соответственно), при крупных образованиях результативность двух методов контроля оказалась сходна (95,5% против 88,9% для КТ и ЭОП соответственно). При проведении пункции под контролем ЭОП частота осложнений составила 16%, а под контролем КТ - 24%. Совпадение послеоперационного патогистологического заключения с цитологическим, полученным при трансторакальной пункции, произошло в 90% случаев.

Выводы. Возможность контроля за процедурой ввода иглы в режиме реального времени, меньшее количество затрачиваемого времени, меньшая дозовая нагрузка на пациента, сходная результативность с методом КТ в случае образований менее 2 см в диаметре и даже превышающая ее при больших образованиях (более 2 см ) делают трансторакальную пункцию под контролем ЭОП современным и эффективным методом инвазивной диагностики очаговых образований легких.

Ключевые слова: трансторакальная пункция, периферические образования легких.

Transthoracic needle biopsy in differential diagnostics of peripheral lung tumors.

Murzin J . Y ., Chernichenko N . V ., Yarovaya N . J ., Temirkanof Z . S .

Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation , Moscow

Purpose. To determine indications and effectiveness of transthoracic biopsy of peripheral lung lesions under roentgenoscopy and CT-control.

Material and methods. 57 patients with single or multiple peripheral lung lesions underwent transthoracic biopsy. Among them 76% of diagnostic procedures were performed under roentgenoscopy and 24% under CT-control. Diameter of peripheral lung lesions varied from 4 to 123 mm (mean 33,7 mm ).

Results. General effectiveness of all transthoracic biopsies was 90% (86% and 95% for roentgenoscopy and CT-control, P=0,16). For small lesions (less than 20 mm ) CT-control appeared to be more effective (66,7% and 42,9% for CT-control and roentgenoscopy respectively), but for large lesions (more than 20 mm ) the effectiveness of the two methods was similar (95,5% and 88,9% for CT-control and roentgenoscopy respectively). Complications frequency was 16% and 24% for roentgenoscopy and CT-control. Cytological (as the result of transthoracic biopsy) and pathological (as the result of surgery) diagnoses matched in 90%.

Conclusions. Transthoracic biopsy under roentgenoscopy is a modern and effective method of peripheral lung lesions differential diagnosis because it provides real-time control, less radiation dose for patient, less working time for medical personnel and is highly competitive with CT-controle.

Key words: transthoracic biopsy, peripheral lung lesions

Очаговые периферические образования легких (ОПОЛ) обнаруживаются в 19-25% случаев всех патологических изменений в легких [1] и являются рентгенологическим отражением нескольких десятков заболеваний легкого и грудной стенки . При этом 40% ПОЛ оказываются злокачественными [2]. Н аиболее часто среди периферических образований легких встречаются периферический рак (40-70%) [3] , туберкулома ( 18-78%) [4,5] и доброкачественные внебронхиальные опухоли легких (1-28%) [6] .

Характер жалоб, данные анамнеза и физикального обследования не всегда могут помочь в установлении правильного диагноза . В многочисленных работах, посвященных рентгеновской семиотике, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между опухолевым, воспалительным и специфическим незлокачественным поражением легкого на основании рентгеноскопии, рентгенографии, линейной томографии и даже компьютерной томографии [7,8,9,10]. Попытки получить морфологическую картину процесса в легких путем цитологического исследования мокроты и материала, полученного в результате бронхобиопсии, при небольших опухолях - до 2- 3 см в диаметре в случае локализации образования в периферических отделах легкого и межсегментарно, зачастую оказываются неудачными [11,12,13].

Многие терапевты и фтизиатры являются сторонниками динамического наблюдения. Подобная тактика оправдана при воспалительных заболеваниях неспецифического генеза, но не может иметь поддержки при подозрении на периферический рак легкого [14,15] .

Другой, прямо противоположной тактикой, распространенной и среди онкологов, является хирургическое вмешательство на легком без получения морфологического подтверждения злокачественности процесса. Однако нередки случаи, когда в послеоперационном материале обнаруживают очаги поствоспалительного характера, а иногда и признаки активного туберкулезного воспаления. И если в первом случае проведение операции нецелесообразно, то во втором приводит к прогрессированию туберкулезного процесса и ухудшению прогноза. Помимо этого, х ирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных на несколько месяцев снижает их социальную активность, а ч астота осложнений после хирургических вмешательств на легких остается достаточно высокой - от 12 до 30% [16,17] .

С точки зрения онкологической настороженности, промедление в установке диагноза злокачественного образования недопустимо, как недопустимо и отправлять на операционный стол всех больных, рискуя получить серьезные осложнения при изначально хорошем прогнозе.

Методами, позволяющими получить морфологический материал на начальном этапе диагностики являются трансторакальная биопсия и видеоторакоскопия. При этом, по нашему мнению, трансторакальная пункция является приоритетной, поскольку менее инвазивна, сокращает сроки госпитализации больных на этапе диагностики и требует меньше трудозатрат от медперсонала.

Поэтому перспективным направлением научного поиска в области диагностики периферических образований легких является уточнение роли и диагностической значимости ТТП под рентгенотелевизионным и КТ-контролем.

Цель исследования: совершенствование дифференциальной диагностики периферических образований легких.

О снову настоящей работы составили данные обследования 57 больных с одиночными и множественными периферическими образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в РНЦРР в 2008-2011гг.

Возраст больных варьировал от 17 до 83 лет, средний возраст составил 59,5 лет.

У всех больных обследование включало сбор анамнеза, изучение жалоб, физикальное обследование, лабораторные анализы, традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости и компьютерную томографию. У подавляющего большинства пациентов (90%) не выявлено специфических клинических симптомов, характерных для поражения легких. У оставшихся 10% отмечены симптомы хронического бронхита.

У 58% пациентов периферические образования выявлены в правом легком, у 36% - в левом, у оставшихся 6% - в обоих легких. Образование было одиночным в 74% случаев, множественным – в 26%.

Распределение одиночных образований по долям легких представлено на следующей диаграмме.

\s

Рис.1. Частота расположения одиночных образований в долях легких.

Размер периферических образований колебался от 4 до 123 мм (среднее значение 33,7 мм ).

Распределение больных с периферическими образованиями легкого по размерам объекта пункции представлено в таблице 1.

Табл. 1. Размеры периферического образования легких как объекта трансторакальной пункции

Читайте также: