Вторичные изменения в злокачественной опухоли

Метастазы

Метастазами принято называть те злокачественные опухоли, которые возникают в различных органах и тканях организма под воздействием уже существующей первичной опухоли как до излечения, так и после излечения больного.

Возникновение метастазов онкологи связывают с распространением оторвавшихся от опухоли злокачественных клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Причины и механизм возникновения метастазов, в общих чертах, они представляют себе следующим образом.

При развитии опухоли от нее в большом количестве отторгаются погибшие и живые злокачественные клетки, которые с током лимфы попадают в первый расположенный вблизи регионарный лимфатический узел.

Далее злокачественные клетки, пройдя по лимфатическим ссудам и узлам, через грудной проток попадают в кровеносные сосуды и гоком крови переносятся в различные органы и ткани. Оседая в них, постоянно делящиеся злокачественные клетки могут стать зародышами новой опухоли.

Вот как об этом пишут Г.Н. Лобко и Г.М. Порубова: «Попадая в кровеносную или лимфатическую систему, опухолевые клетки подвергаются юздействию разнообразных факторов: механическому действию потока и иного численным воздействиям со стороны системы противоопухолевой шщиты организма (клеточные и гумморальные антитела, комплемент, естественные киллеры, свободные и фиксированные фагоциты и т. д.).

Прошедшие этот жесткий комплекс селектирующих воздействий и выжившие опухолевые клетки оседают в отдаленных органах, прикрепляются к эндотелиальным клеткам, проникают внутрь паренхимы органа и пролиферируя, дают начало вторичным новообразованиям.

Отсюда вытекает вывод, что попавшая в какой-то орган или ткань раковая клетка сама по себе не может дать метастаз. По-видимому, необходимы еще какие-то условия для возникновения метастаза и даже, может быть, достаточные и без внедрения в паренхиму органа злокачественное клетки. Это в большой мере подтверждает тот факт, что метастазы имеют латентный период, т. е., как писал академик И.В. Давыдовский: «. время наступления метастазирования чрезвычайно колеблется даже при раках одной и той же локализации.

Рецидивы

Как видим из определения академика И.В. Давыдовского, рецидивы как и первичные опухоли и метастазы, имеют такой же латентный период, изменяющийся в широких пределах в зависимости от каждого конкретного случая. И причину возникновения рецидивов, как и метастазов, онкологи связывают с наличием в органе или ткани злокачественных клеток.

Как видим, и рецидивы, и метастазы имеют определенную общность с первичной опухолью по различным параметрам и характеристикам возникновения и развития. Это и неопределенность в истинных причинах возникновения опухолей, метастазов и рецидивов; это и латентный период, изменяющийся в неопределенно широких пределах; это и трудности в диагностике начала развития; это и закономерности развития; это и изменения свойств и характеристик в процессе развития; это и печальные последствия для организма.

Анализ проблем

Достоверность их основана на результатах экспериментов и клинических наблюдений и уже никем не подвергаются сомнению:

3. Почему-то в развитых странах люди чаще заболевают раком, чем в слаборазвитых странах.

4. Раковая болезнь чаще всего проявляется уже в зрелом или в старческом возрасте. Однако в последние годы она все чаще и чаще поражает молодых, и даже детей.

5. Домашние животные чаще болеют раком, чем дикие. И у домашних питомцев легче вызвать опухоль искусственным путем.

6. Рак у здорового человека не возникает. Раковое заболевание возникает на старых рубцах, при других заболеваниях, в том числе и инфекционных. Но раковая болезнь не заразна.

7. С начала воздействия на организм раковызывающих факторов и до клинического проявления болезни имеется скрытый предраковый период, во время которого болезнь никак не проявляется (латентный период). Этот предраковый период может длиться месяцы, годы к даже десятилетия.

11. По мере развития опухоли могут происходить изменения содержания генома и числа хромосом клеток в широких пределах.

12. Раковые клетки слабо активизируют иммунную систему, в результате чего они способны преодолевать защитные барьеры и с током крови распространяться по всему организму.

14. В процессе развития резистентности наблюдаются существенные изменения генома и хромосомного набора в клетке.

16. Раковые опухоли часто вызывают вторичные опухоли (метастазы) в других органах и тканях через некоторый период.

17. Скрытый (латентный) период метастазирования колеблется в широких пределах даже при раках одной и той же локализации (месяцы — годы).

18. После оперативного вмешательства, биопсий, травм латентный период метастазирования резко укорачивается.

19. После излечения раковой болезни через некоторый латентный период часто возникают рецидивы, т. е. вторичные злокачественные опухоли на том же самом месте, где была первичная опухоль.

Таким образом, современная онкология с уверенностью заявляет: есть такие факты! И этого уже не мало для определенного представления о картине раковых заболеваний, позволяющего разрабатывать методы, препараты и технику для лечения раковых болезней.

А так как опухолевые клетки называют злокачественными для организма больного, то в основном все методики базируются на уничтожении злокачественной опухоли и ее клеток любым путем — удаление опухоли хирургическим путем, уничтожение облучением или химиопрепаратами. Таким образом первичная опухоль уничтожается и больной как будто излечивается.

Не нарушается ли главный принцип врачевателя — не навреди! Ведь еще в 1961 году академик И.В, Давыдовский писал: «Иногда латентный период развития метастазов после оперативного вмешательства резко укорачивается. Создается впечатление, что травма или сама вызывает обильное матастазирование, или ускоряет рост ранее возникших метастазов.

Объективно получается, что при лечении истинная причина рака не ликвидируется. Она остается в организме и через некоторый латентный период вновь вызывает раковое заболевание, а лечение даже как бы помогает этому, также как и воздействие различных канцерогенов — механические, химические, лучевые раздражения. И к моему изумлению, логика привела меня к парадоксальному выводу: само лечение злокачественной опухоли может стать канцерогеном, вызывающим раковые заболевания — метастазы, рецидивы. Они — не просто возврат первичной опухоли, они — новые раковые заболевания, хотя и повторные.

Таким образом, главной проблемой онкологии является обоснованное определение биологической причины раковой болезни. Это проблема проблем онкологии, ибо только знание истинной причины рака позволит решить и все остальные крупные проблемы: предраковый период, развитие опухоли, резистентность, реверсии, метастазы, рецидивы, методы лечения и профилактики.

ß очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факто­ров иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;

ß кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогенезом в опухолях и инвазивным ростом);

• отложения извести (петрификация).

Классификация опухолей и терминология.

При классификации опухолей учитывают: особен­ности клинико-морфологического поведения опухоли, гисто­генез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.

I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения(которое в основном определяется степе­нью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы:

a доброкачественные (дифференцированные) и

a злокачественные (недифференцированные).

Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).

k Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.

k Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.

k Опухоли, возникающие из тканей плода или их произ­водных, называются бластомами.

k Существуют многочисленные исключения из этих пра­вил. Например, лимфома и семинома — злокачествен­ные опухоли; многие опухоли названы именами авто­ров, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль ВильмСа (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.

а. Доброкачественные опухоли.

š Растут преимущественно экспансивно в виде узла, ок­руженного соединительнотканной капсулой.

š Характеризуются медленным ростом.

š Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.

š Вторичные изменения возникают редко, обычно в боль­ших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.

š Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей.

? Сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга).

? Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).

? Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).

? Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.

? Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).

? Малигнизация (озлокачествление) опухоли (напри­мер, аденомы желудка или толстой кишки).

2) Общие проявления доброкачественных опухолейсвяза­ны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аде­номе гипофиза).

Исход,как правило, благоприятный.

Б. Злокачественные опухоли.

\ Обладают преимущественно инфильтрирующим рос­том.

\ Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма.

\ Степень дифференцировки клеток может быть различ­ной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не до­стигают полной зрелости.

\ Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого- либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.

\ Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.

\ Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:

1) с местным действием первичной опухоли или мета­стазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распа­дом, изъязвлением, сопровождающимся кровотече­нием, воспалением, обструкцией и пр.);

2) с общим действием опухоли на организм; возника­ют:

c кахексия(механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);

c паранеопластический синдром:

а) эндокринопатии — связаны с продукцией опу­холью того или иного гормона, часто эктопи­ческого, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко — Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, про­дуцирующем АКТГ);

б) неврологические проявления(не связанные с метастазами): церебральные изменения с раз­витием деменции, периферические невропатии и пр.;

в) кожные проявления:acanthosis nigricans (чаще при карциномах — гиперпигментация подмы­ шечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.

г) гематологические проявления:

1. Оповышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):

° флеботромбоз (часто мигрирующий — феномен Труссо), чаще связан с карцино­мой поджелудочной железы;

° небактериальный тромбоэндокардит;

° ДВС-синдром (чаще при раке предста­тельной железы, легкого, желудка, под­желудочной железы); могут развиваться под острые и хронические формы;

2. П р о ч и е п р о я в л е н и я:

° анемия;

° тромбоцитопения;

° полицитемия (при почечноклеточном ра­ке);

Исход (при отсутствии адекватной терапии) леталь­ный.

в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют призна­ки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

II. В зависимости от гистогенеза.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-10; Нарушение авторского права страницы

Тема 8.

Опухоль — патологический процесс, характеризую­щийся безудержным бесконтрольным ростом.

I. Этиология опухолей.Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, фи­зическими и химическими факторами канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими наруше­ниями.

1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:

• табакокурение — рак легкого;

• асбест — мезотелиома, рак легкого;

• пища, богатая нитрозаминами, — рак желудка;

0 анилиновые красители, ароматические амины рак

мочевого пузыря; • афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) -- рак

• бензол — острый лейкоз; • поливинилхлорид — ангиосаркома печени.

2. Физические канцерогены. Примеры:

• солнечная (ультрафиолетовая) радиация -- рак кожи,

меланома кожи; • ионизирующая радиация - рак щитовидной железы,

3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов.

• HPV (вирус папилломы человека) -- предрак и рак

шейки матки; 0 EBV (вирус Эпштейна —Барра) -- назофарингеаль-

ная карцинома, лимфома Беркитта; • HBV, НВС (вирус гепатита В, С) - гепатоцеллюлярный рак.

• HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) Т-клеточный лейкоз/лимфома. 4. Роль наследственных генетических нарушений

а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;

б) наличием онкогенетических синдромов (наследст­венные болезни, часто сопровождающиеся возникно­вением определенных опухолей):

• болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) часто возникает острый лимфобластный лейкоз;

• синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи. П. Патогенез опухолей.Включает несколько стадий.

1. Изменения в геноме соматической клетки под действи­ем различных канцерогенных агентов или наследствен­ной патологии.

2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионко­генов, нарушение продукции регуляторных генов.

3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.

Протоонкогены нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонко-генов и превращение их в онкогены, кодирующие определен­ные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Про­цесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте орга­нов и тканей, регенерации. Антионкогены -- гены, обладаю­щие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).

Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту.

Механизмы активации онкогенов:

а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом располо­женных протоонкогенов;

б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях):

• транслокация 8 — 14 характерна для лимфомы Бер-китта;

• транслокация 9 — 22 приводит к образованию гибрид­ного bcr — abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза;

в) точечные мутации:

• изменение единственной нуклеотидной последова­тельности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях; амплификация (увеличение количества копий гена): • при нейробластоме (одна из злокачественных опу­холей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация.

. Морфогенез опухолей.В настоящее время допуска-2 морфогенетических варианта возникновения опухо-

Развитие опухоли через качественно различимые пос­ледовательные стадии:

а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дис-плазии;

в) инвазивного роста опухоли;

Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аде­номы).

К пред опухолевым процессам в настоящее время отно­сят дисплазию, которая характеризуется развитием из­менений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпите­лия.

Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с разви­тием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и на­рушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утол­щение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).

На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические пере-

стройки могут значительно опережать морфологичес­кие и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.

• Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, уме­ренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опу­холи.

Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.

В большинстве случаев диспластический процесс возника­ет на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических оча­гов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля. IV. Основные свойства опухоли.

1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).

2. Атипизм — отклонение от нормы.

а. Морфологический:

1) тканевый атипизм:

• нарушение соотношения паренхимы и стромы; • изменение величины и формы тканевых струк­тур;

2) Клеточный атипизм:

• полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;

• увеличение ядерно-цитоплазматического соот­ношения;

• увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);

• гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;

0 появление крупных ядрышек;

• увеличение количества митозов, неправильные митозы.

б. Биохимический:

• отклонения от нормального метаболизма, выявляе­мые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.

в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выяв­ляться 5 типов антигенов:

1) антигены опухолей, связанных с вирусами;

Опухоли. Общие положения 183

2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;

3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;

4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:

• карциноэмбриональный антиген (чаще определя­ется в колоректальных карциномах),

• альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);

5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов

используется в практической деятельности для верификации опухолей.

г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.

3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).

• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.

• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появ­ляются субклоны клеток, обладающие новыми свойст­вами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.

• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.

4. Инвазия и метастазирование.

• Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).

а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);

6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в ре­зультате чего опухолевые клетки могут расти от­дельно друг от друга, не образуя комплексов;

в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе спо­собствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;

г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.

• Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.

• Осуществляется различными путями:

3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);

4) периневрально (в ЦНС по току цереброспиналь­ной жидкости).

• Многоступенчатый процесс (метастатический кас­кад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:

а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;

б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);

в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);

г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;

д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.

5. Вторичные изменения в опухолях.

• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факто­ров иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;

• кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);

• отложения извести (петрификация).

Классификация опухолей и термино­логия.При классификации опухолей учитывают: особен­ности клинико-морфологического поведения опухоли, гисто­генез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.

I. В зависимости от особенностей клинико-морфологи­ческого поведения(которое в основном определяется степе­нью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцирован-

ные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).

• Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.

• Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.

• Опухоли, возникающие из тканей плода или их произ­водных, называются бластемами.

• Существуют многочисленные исключения из этих пра­вил. Например, лимфома и семинома — злокачествен­ные опухоли; многие опухоли названы именами авто­ров, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.

а. Доброкачественные опухоли.

• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, ок­руженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом.

Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.

Вторичные изменения возникают редко, обычно в боль­ших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.

• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей.

• Сдавление прилежащих тканей (например, менингио-ма сдавливает ткань мозга).

• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).

• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).

• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.

• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).

• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (напри­мер, аденомы желудка или толстой кишки).

2) Общие проявления доброкачественных опухолей связа­ны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аде­номе гипофиза).

Исход,как правило, благоприятный.

6. Злокачественные опухоли.

• Обладают преимущественно инфильтрирующим рос­том.

• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма.

• Степень дифференцировки клеток может быть различ­ной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не до­стигают полной зрелости.

• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.

• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.

• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:

1) с местным действием первичной опухоли или мета­стазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распа­дом, изъязвлением, сопровождающимся кровотече­нием, воспалением, обструкцией и пр.);

2) с общим действием опухоли на организм; возника­ют:

•кахексия(механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);

•паранеопластический синдром:

а) эндокринопатии — связаны с продукцией опу­холью того или иного гормона, часто эктопи­ческого, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко —Ку-шинга при мелкоклеточном раке легкого, про­дуцирующем АКТГ);

б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с раз­витием деменции, периферические невропатии и пр.;

в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмы­шечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.

г) гематологические проявления: 1)повышение свертываемости

крови (г ипер коагуляция): • флеботромбоз (часто мигрирующий феномен Труссо), чаще связан с карцино­мой поджелудочной железы; • небактериальный тромбоэндокардит; 0 ДВС-синдром (чаще при раке предста­тельной железы, легкого, желудка, под­желудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы; 2) прочие проявления: • анемия;

• полицитемия (при почечноклеточном ра­ке);

Исход(при отсутствии адекватной терапии) леталь­ный.

в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между Доброкачественными и злокачественными: они имеют призна­ки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

П. В зависимости от гистогенеза.Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализа­ции (органонеспецифические).

2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпители­альных покровов (органоспецифические).

3. Мезенхимальные опухоли.

4. Опухоли меланинобразующей ткани.

5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

6. Опухоли системы крови.

• Разделение эпителиальных опухолей, согласно класси­фикации, на органоспецифические и органонеспецифи-ческие в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органо­специфические маркеры.

Прогноз опухоли.Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень зло­качественности опухоли и стадию опухолевого процесса к мо­менту диагностики.

а. Степень злокачественности опухо-л и,как правило, зависит от степени дифференцировки опу­холи, которая определяется выраженностью признаков кле­точного атипизма.

• Выделены три степени злокачественности (grading): высокая, умеренная и низкая:

1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;

2) опухоли умеренной степени злокачественности умеренно дифференцированные опухоли;

3) опухоли высокой степени злокачественности — низ­кодифференцированные опухоли с резко выражен­ными признаками клеточного атипизма.

5. Вторичные изменения в опухолях.

• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факто­ров иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;

• кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);

• отложения извести (петрификация).

Классификация опухолей и термино­логия.

При классификации опухолей учитывают:

· особен­ности клинико-морфологического поведения опухоли,

· гисто­генез (тканевое происхождение),

· степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.

I. В зависимости от особенностей клинико-морфологи­ческого поведения (которое в основном определяется степе­нью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).

• Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.

• Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.

• Опухоли, возникающие из тканей плода или их произ­водных, называются бластемами.

• Существуют многочисленные исключения из этих пра­вил. Например, лимфома и семинома — злокачествен­ные опухоли; многие опухоли названы именами авто­ров, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.

А. Доброкачественные опухоли.

• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, ок­руженного соединительнотканной капсулой. Характеризуются медленным ростом. Обладают признаками тканевого атипизма. Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани: Не метастазируют. Не рецидивируют.

Вторичные изменения возникают редко, обычно в боль­ших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.

• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.

1) Местные проявления доброкачественных опухолей.

• Сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга).

• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).

• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например, из аденомы толстой кишки).

• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.

• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).

• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (напри­мер, аденомы желудка или толстой кишки).

2) Общие проявления доброкачественных опухолей связа­ны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аде­номе гипофиза).

Исход, как правило, благоприятный,

Б. Злокачественные опухоли.

• Обладают преимущественно инфильтрирующим рос­том.

• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного ати-пизма.

• Степень дифференцировки клеток может быть различ­ной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не до­стигают полной зрелости.

• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.

• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.

• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:

1. с местным действием первичной опухоли или мета­стазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распа­дом, изъязвлением, сопровождающимся кровотече­нием, воспалением, обструкцией и пр.);

2. с общим действием опухоли на организм; возника­ют:

· кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);

· паранеопластический синдром:

а) эндокринопатии — связаны с продукцией опу­холью того или иного гормона, часто эктопи­ческого, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко - Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, про­дуцирующем АКТГ);

б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с раз­витием деменции, периферические невропатии и пр.;

в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах - гиперпигментация подмы­шечных впадин, шеи, анальной области, паха)
дерматомиозит и др. :

г) гематологические проявления:

1. повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
   • флеботромбоз (часто мигрирующий — феномен Труссо), чаще связан с карцино­мой поджелудочной железы;
   • небактериальный тромбоэндокардит;
   • ДВС-синдром (чаще при раке предста­тельной железы, легкого, желудка, под­желудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы;
2. прочие проявления:

· полицитемия (при почечноклеточном ра­ке);

Исход (при отсутствии адекватной терапии) леталь­ный.

в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют призна­ки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

П. В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.

1. Эпителиальные опухоли без специфической локализа­ции (органонеспецифические).

2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпители­альных покровов (органоспецифические).

3. Мезенхимальные опухоли.

4. Опухоли меланинобразующей ткани.

5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.

6. Опухоли системы крови.

• Разделение эпителиальных опухолей, согласно класси­фикации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органо­специфические маркеры.

Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень зло­качественности опухоли и стадию опухолевого процесса к мо­менту диагностики.

а. Степень злокачественности опухоли, как правило, зависит от степени дифференцировки опу­холи, которая определяется выраженностью признаков кле­точного атипизма.

• Выделены три степени злокачественности (grading): высокая, умеренная и низкая:

1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;

2) опухоли умеренной степени злокачественности — умеренно дифференцированные опухоли;

3) опухоли высокой степени злокачественности — низ­кодифференцированные опухоли с резко выражен­ными признаками клеточного атипизма.

Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 200 ;