Врач гематолог о раке

Какая связь между гематологией и онкологией?

Связь между гематологией и онкологией заключается в том, что обе отрасли медицины перекрываются из-за наличия рака крови. Гематология - это исследование крови и ее заболеваний, а онкология - изучение рака. Три рака влияют на кровь: лейкоз, лимфома и миелома. Врачи, специализирующиеся на онкологии, обычно проходят подготовку по гематологии; Обратное тоже верно.

Гематология - это специализированное направление медицины, которое занимается изучением крови и заболеваний крови. Гематологи проводят исследования, чтобы лучше понять кровь в организме человека, их новые открытия проливают свет на функции крови и ее нарушения. Их работа необходима для поиска методов лечения заболеваний крови, таких как серповидноклеточная анемия и гемофилия. По ссылке Hematology experts лечение гематологичесеских болезней в Турции.

Онкология занимается исследованием многих видов рака; врачи, которые специализируются на этом, называются онкологами. Несмотря на столетия медицинских достижений, диагностика рака по-прежнему в основном опирается на физическое обследование и на то, чтобы пациент обсуждал свои симптомы. Как и в случае с гематологами, онколог может сосредоточиться на лечении пациентов или работе в лаборатории, исследующей новые методы лечения. Известно, что некоторые онкологи начинают свою карьеру в одной области, прежде чем перейти в другую.

Там, где гематология и онкология частично совпадают, это рак, влияющий на кровь. Кровь, ткань, уязвима для трех форм рака: лейкемии, лимфомы и миеломы. Эти три гематологических рака, как и все виды рака, обусловлены быстрой пролиферацией мутированных клеток. У каждого есть определенная патология и рекомендуемый курс лечения.

Лейкемия - это рак костного мозга и лейкоцитов. Костный мозг производит большое количество мутировавших белых кровяных клеток. Эти клетки крови вытесняют нормальные белые клетки крови, и организм становится неспособным бороться с инфекцией. Таким образом, один из основных симптомов страдает от воздействия многих оппортунистических инфекций. Комбинация химиотерапии, облучения и / или трансплантации костного мозга может сделать один рак без рака.

Гематология и онкология также вступают в игру с лимфомой, раком лимфатических узлов организма. Нормальный лимфатический узел помогает бороться с инфекцией, концентрируя большое количество лейкоцитов. Лимфома - это опухоль, которая развивается из лимфатического узла. Лимфома Ходжкина распространяется от одной группы лимфатических узлов к другой, в то время как неходжкинская лимфома распространяется случайным образом по всему организму. В зависимости от стадии рака комбинация лучевой и химиотерапии может либо вылечить рак, либо настолько замедлить его прогрессирование, что у пациента все еще может быть нормальная продолжительность жизни.

Последний рак, где гематология и онкология частично совпадают, - это миелома. Миелома - это рак плазматических клеток, лейкоцитов, которые вырабатывают антитела. Боль в костях и почечная недостаточность являются двумя наиболее распространенными симптомами. В зависимости от возраста пациента и других медицинских проблем, комбинированное лечение химиотерапией и терапией стволовыми клетками может обеспечить лечение. Как и в случае с лимфомой, выживаемость во многом зависит от стадии рака при постановке диагноза.

Чтобы лучше понять эти виды рака, врачи, работающие в любой области, проходят подготовку в области гематологии и онкологии. По обеим специальностям необходимы технические знания для правильного изучения лейкемии, лимфомы и миеломы. Наличие общих знаний также поощряет сотрудничество между врачами в области гематологии и онкологии, что приводит к большему количеству методов лечения этих заболеваний.

• Онкогематологические заболевания
• Причины возникновения онкогематологических заболеваний
• Симптомы
• Способы диагностики
• Лечение онкогематологических заболеваний
• Прогноз при онкогематологических заболеваниях

Онкогематологические заболевания

Все онкогематологические заболевания происходят из разных клеток крови и костного мозга, по-разному протекают и лечатся. Большое число разнородных болезней объединяет злокачественная природа и четкая клональность — поражение только определенной популяции клеток.

Лимфомы или лимфосаркомы представлены множеством видов новообразований лимфоидной ткани и начинают свой рост в лимфоузлах, постепенно захватывая новые зоны и соседние ткани, циркулируя в кровеносном и лимфатическом русле. Лимфома Ходжкина наиболее благоприятна по течению и может излечиваться, неходжкинские лимфомы многообразны проявлениями и степенью агрессивности.

Миелома по биологической сути — хронический лейкоз, возникший из синтезирующих специфический белок плазматических клеток костного мозга. Она имеет типичные проявления с преимущественной локализацией опухолевых узлов в костях скелета.

Причины возникновения онкогематологических заболеваний

Предрасполагают к мутациям: облучение и использование цитостатиков, длительный профессиональный контакт с химическими реагентами, в частности, с бензолом, а каждый пятый случай острого миелолейкоза связывают с курением.

Симптомы

Злокачественная трансформация проявляется:

• замещением лимфатических узлов опухолью и неконтролируемым их ростом с внедрением в окружающие ткани;
• инфильтрацией лимфатических сосудов в коже и органах лейкозными клетками;
• образованием опухолевых клеточных конгломераций в костном мозге, что вызывает боли и деформацию костей с переломами;
• пропитыванием злокачественными клетками тканей головного мозга — нейролейкемией.

Замещение нормальных клеток крови и костного мозга злокачественными проявляется иммунодефицитом и ассоциированными с ним симптомами цитопении:

• склонностью к местным и генерализованным инфекциям с постоянной лихорадкой;
• слабостью и утомляемостью вследствие анемии, а также недостаточностью функциональных возможностей органов из-за кислородного голодания;
• повышенной кровоточивостью при снижении численности тромбоцитов.

При каждом заболевании отмечается свой набор симптомов, прогрессирующих без активного лечения и в конечном итоге приводящих к смерти.

Способы диагностики

Кроме большого числа анализов крови при трепанобиопсии для исследования берется костный мозг, причём изучение состояния костномозгового кроветворения проводится при первичной диагностике, в процессе лечения и после завершения терапии. Проводится иммунологическое типирование и генетическое тестирование клеток мозга. Из костномозговых клеток выделяют генетический материал в виде ДНК и РНК и сохраняют его для последующих молекулярных исследований.

Для будущей трансплантации стволовых клеток после высокодозной химиотерапии проводят HLA-типирование больного и его ближайших родственников на возможное донорство костного мозга.

Для выявления злокачественного поражения центральной нервной системы проводится люмбальная пункция и исследуется состав спинномозговой жидкости.

Инструментальная диагностика включает рентгеновское, КТ и МРТ обследование, определение функциональных возможностей органов перед проведением агрессивной химиотерапии.

Лечение онкогематологических заболеваний

Химиотерапия проходит по стандарту: индукция (подготовка) ремиссии несколькими курсами, консолидация — закрепление эффекта и многолетняя поддерживающая монотерапия. При вероятности поражения головного мозга проводится профилактика нейролейкемии — введение цитостатика в спинномозговую жидкость.

Проводимая после индукции высокодозная химиотерапия в несколько раз повышает эффективность лечения. Завершается лечение пересадкой стволовых клеток, которые набираются у пациента до начала ХТ или предоставляются донором.

При лимфомах и миеломе по опухолевым зонам проводится лучевая терапия. Хирургическое лечение не актуально при большинстве процессов.

Прогноз при онкогематологических заболеваниях

Перспектива на жизнь определяется заболеванием, его чувствительностью к лекарствам и адекватностью терапии. Сегодня многие заболевания, если не окончательно вылечиваются, то переходят в хроническую форму, позволяя пациенту активно жить и работать.

Химиотерапия онкогематологического заболевания намного агрессивнее, чем обычно используется в онкологии, часто проходит за гранью возможностей человеческого организма, а реабилитация после пересадки требует исключительного профессионализма врачей.

Эффективное лечение и реабилитация возможны только в специализированной клинике. В Европейской клинике для этого есть всё необходимое, мы применяем наиболее современные препараты и технологии и знаем, как помочь.

— Анна, добрый вечер!

— Спасибо огромное, что пришли сегодня на эфир. Нам было непросто согласовать время, потому что вы много работаете.

— Да, так и есть! Спасибо большое за приглашение! Сегодня у меня выходной, поэтому есть возможность спокойно дома пообщаться.

— Расскажите про работу.

— Сейчас ситуация сильно изменилась, нам приходится работать по новым протоколам, в условиях пандемии. Помимо того, что пациенты болеют, конечно же, онкологическими, гематологическими болезнями.

Недавно услышал хороший тезис: как бы нам ни хотелось, но рак не уходит на карантин. Так и есть, плюс началась пандемия коронавируса, и это сильно осложняет наши обычные, рутинные действия в клинике и в лечении наших пациентов.

— Клиника под ковид не закрыта, но, вероятно, вы сталкиваетесь с коронавирусными пациентами?

— Да, конечно. Сейчас возникли сложности с планом госпитализации. Перед тем, как пациента госпитализировать, мы должны получить от него отрицательный тест на ковид. Только после этого возможна госпитализация.

— Да-да. Чтобы мы могли быть уверены в том, что у пациента нет COVID-19. Конечно же, на входе всем проводят бесконтактную термометрию. В приемном отделении всем измеряют сатурацию кислорода в крови. И потом, после этого, мы принимаем решение — можем пациента госпитализировать или нет. Поэтому сильно все усложнилось.

— Онкологическим пациентам бывает не так просто получить помощь, и есть много разных препон, в том числе административных, на этом пути. Сейчас, получается, этот путь стал еще более сложным?

— Действительно так, у пациентов вообще повышенный тревожный психологический фон. И мало того, что ты испытываешь стресс по поводу своего основного онкологического заболевания, тебе приходится собирать большое количество бумажек и доказывать, что ты можешь быть госпитализирован в клинику.

Но наши пациенты, как бы грустно это ни звучало, хронические, мы с ними давно контактируем, они проходят длительные курсы лечения, то есть мы отпускаем их на каникулы между курсами, через месяц они снова к нам возвращаются. Поэтому они — наши старые знакомые, мы с ними находимся в тесном сотрудничестве, постоянно созваниваемся, сложностей не возникает.

То, что случилось сейчас — это большая проблема и для врачей, и особенно для пациентов. Потому что у них изначально сильно поражена иммунная система, возникает сбой, а тут еще дополнительная инфекция. После курса химиотерапии у больного страдает иммунитет.

Мы применяем химиопрепараты, которые снижают количество лейкоцитов и лимфоцитов. Именно эти клетки борются с инфекциями, и для них опасна любая из них — бактериальная, вирусная. Ковид относится ко второму уровню патогенности, это большая опасность.

Дистанция, СИЗы — пациента сложнее приободрить, чем раньше

— Вы упомянули о сложностях и опасностях, которые сопровождают пациентов на пути лечения во времена пандемии. А что, на ваш взгляд, изменилось для врачей?

— К нам сейчас приходит меньше первичных пациентов, потому что полностью отменен плановый прием в обычных районных поликлиниках. Пациенты, само собой, стали меньше обращаться. Терапевты и гематологи, которые находятся на местах, меньше направляют больных в стационары. У пациентов есть определенная настороженность — они подумают, стоит ли им идти в клинику. Чтобы не заразиться, они остаются дома. За это, кстати, отдельное спасибо нашим пациентам. Если это не угрожает жизни, лучше отложить госпитализацию.

Пациенты, которые лечатся давно, продолжают это делать в плановом порядке.

Во время обсервации я находился в этих костюмах по 3–4 часа. Тратишь время на то, чтобы его надеть, а иногда у пациентов возникают экстренные ситуации — нужно решать проблему здесь и сейчас. Приходится тратить время на одевание костюма, потом на его утилизацию, это дополнительные сложности. Приятного в этом мало, скажу честно.

Михаил Фоминых в защитном костюме

— Михаил, а сколько примерно времени вы надеваете костюм?

— В первый день своей вахтенной смены — недельной, даже больше — я с непривычки тратил примерно 20 минут. То есть нужно было обработать руки, надеть первую пару перчаток, затем надеть на себя комбинезон, сделать разрезы, надеть вторую пару перчаток, респиратор. А к концу смены уже привык, и примерно уходило от 5 до 7 минут. Если не приходится на долгий период времени облачаться в эти костюмы, то надеваешь их за 5 минут. Когда не надо заклеивать себе пластырем нос, накладывать патчи, чтобы не ухудшилось состояние кожи. Но в среднем где-то, наверное, от 10 до 20 минут.

— И вы меняете костюм не после каждого пациента? Вы надеваете его и 3-4 часа находитесь в нем?

— Да-да, конечно. Возникает, конечно же, дефицит СИЗ, поэтому стараемся каждый раз их не выбрасывать. И плюс респираторы, да. Они многоразовые. Поверх респиратора сверху мы надеваем одноразовую маску. Ее выбрасываешь, а респиратор можно использовать еще 6–8 часов.

— Получается, с одной стороны, техническая сложность — надеть, снять, утилизировать, все правила инфекционной безопасности помнить, следовать им. А с другой стороны, не создает ли это какие-то дополнительные психологические трудности?

— Несомненно. Я привык на обходе здороваться с пациентами. С мужчинами — за руку, женщин просто одобрительно хлопаю по плечу. И это дает хороший психологический настрой пациента. Стараюсь присесть у постели. Тогда находишься на одном зрительном уровне с пациентом, возникает доверие с его стороны, и так вообще удобнее, приятнее общаться.

Теперь нам рекомендовано приближаться к пациентам не более чем на метр, а также избегать необязательных прикосновений. Если ты не выполняешь некие манипуляции, а просто опрашиваешь пациента и смотришь его состояние, то лучше, конечно, избегать прикосновений.

Само собой, когда к пациенту в первый раз входит врач в скафандре, где не видно ни лица, ни глаз — сквозь двойное стекло, возникают дополнительные барьеры.

Сквозь респиратор и маску изменяется речь. Врачей хуже слышно, пациенты часто переспрашивают. И возникают дополнительные сложности.

Опять же вернусь к трем парам перчаток — тактильные ощущения меняются. Если ты привык работать в одной паре перчаток, тебе проще нащупать вену, чтобы сделать венепункцию, а в трех парах сложнее.

Тяжело жить в боксе и видеть только врачей в скафандрах

— О важности доверительного контакта с пациентами написано много статей и исследований. Вы упоминаете, что сейчас эта коммуникация затруднена. Есть ли какие-то лайфхаки, которые позволяют вам лучше выстраивать коммуникацию в этих затрудненных условиях?

— Сейчас, к сожалению, нет. Пациенты наши, в большинстве своем, понимают, с чем мы имеем дело, смотрят новости.

Не могу скрывать, были срывы у наших пациентов. Когда три недели находишься в закрытом боксе — четыре стены и телевизор — это накладывает определенный отпечаток. И к тебе заходят только люди в скафандрах, ты других не видишь, не можешь открыть окно, никакой вентиляции. Это очень сложно.

Мы стараемся сказать теплые слова, приободрить. Мои лайфхаки, которые я использовал раньше, здесь не работают.

— А если говорить про взаимодействие с коллегами — врачами, медсестрами? Эта командная работа тоже, получается, затруднена? Есть ли здесь какие-то хитрости?

— Мне, наверное, повезло, у меня сплоченный коллектив, поэтому мы сразу к этому отнеслись с пониманием. Все знаем, с чем имеем дело, поэтому трудностей никаких не возникало. Да, какие-то бытовые проблемы неизбежны. Коллектив все-таки смешанный — мужчины и женщины. Но мы старались трудностей избежать. Шутка такая есть, что медики — это бесполые существа, поэтому нет разницы, пол мужской или женский.

Но когда находишься в одном коллективе больше недели, хочется какой-то смены обстановки. Ну, крайне редкие, но срывы, конечно, были какие-то. Но все с пониманием относились — вышли, отдышались, и дальше работать.

— Вы сказали, что семь или восемь дней не покидали больницу…

— Это была вынужденная обсервация. Чтобы уменьшить контакты.

— А как это происходило? Сколько времени вы работали, сколько отдыхали?

На медсестер легли другие обязанности. Помимо того, что нужно было выполнять обычные сестринские манипуляции, приходилось кормить пациентов, убирать помещения, чтобы меньшее количество персонала задействовать.

— Вспомогательного персонала не было? Все эти функции ложились на медсестер?

— В нашем случае да. Потому что так было проще — и организационно, и чтобы уменьшить контакт с нашими пациентами.

А так — ничего нового. Если ты не дежурный, просыпаешься в семь утра — завтрак, душ. Работаешь, как в обычные дни, только все сваливается на тебя: заказ гемокомпонентов и лекарственных препаратов, решение других повседневных задач, без которых невозможно обойтись. А тот, кто дежурит, готов в любой момент облачиться в средства защиты и бежать к пациентам.

Ну, ночевали тоже в клинике. Сложно было засыпать в клинике и просыпаться в клинике.

— А где ночевали?

— В подсобных помещениях, использовали раскладушки, диваны. Ну, есть комната отдыха. Но там невозможно всей бригаде одновременно спать, поэтому…

— Бригада — это сколько человек?

— Два врача и три медсестры. Подсобные помещения под это подстраивали, спали на раскладушках, на дополнительных кроватях.

— Получилось как у космонавтов: изоляция, невозможность выйти. Не очень долгое время, но тем не менее. Обычно космонавтов готовят к этому психологически. А были ли у вас психологи, которые сопровождали изоляцию?

— Конечно же, нет. Но я знаю, что коллеги подключились к бесплатным консультациям психологов. Если возникнут проблемы, можно спокойно позвонить и все обсудить.

Я в прошлом военный врач, поэтому у меня сложностей не было. Знаю, как готовят летчиков для долгих полетов и как готовят космонавтов. Сам побывал в таких некоторых условиях, поэтому мне было немного проще адаптироваться, чем моим коллегам.

Сейчас много говорят о так называемом посттравматическом синдроме…

— Посттравматический стрессовый синдром (ПТСР). Действительно, ВОЗ бьет тревогу, и довольно много публикаций уже вышло на этот счет. И есть исследования по эпидемии ковида, но гораздо больше исследований по эпидемии SARS 2002–2003 года и по предыдущим эпидемиям и пандемиям. Есть взаимосвязь такой психологической нагрузки и травматических состояний, которые потенциально могут возникнуть у медиков. Это депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство.

— Грустно, что нет времени на то, чтобы эти вопросы именно сейчас, в онлайне, обсудить с психологами. Наверное, это было бы полезно, и от этого не стоит отказываться, если такая возможность есть.

— ВОЗ считает, что до 50% потенциально могут оказаться под воздействием такой психологической травматизации. Довольно большой процент медиков самостоятельно не смогут выйти из этого состояния, и это весьма тревожно.

Мы чаще видим умирающих пациентов. К этому невозможно привыкнуть, это накладывает особый отпечаток. Но от этого никуда не деться.

Это такая специализация. Это факт.

— И тяжело болеющих людей, да.

— Да. Здесь, наверное, не будет общего совета. У меня нет какого-то рецепта.

— Одним из факторов, предотвращающих наступление психологической травматизации и развитие ПТСР, является чувство юмора. То есть человек, который наделен чувством юмора, имеет меньше шансов на психологическую травматизацию или больше шансов из нее выйти. А есть ли у вас, может быть, какая-то история об этом?

— Конечно! Хотя нет, истории нет, но шутки у нас звучат каждый день — местечковые, свои.

— Черный юмор медицинский, какие-то свои анекдоты. Подшучиваем друг над другом, без этого не обойтись. Если не будет юмора, то будем совсем грустными и понурыми.

— Видела, коллеги прикрепляют свои фотографии на защитные костюмы, чтобы опознавать друг друга. Чтобы врачи понимали, с кем они имеют дело, когда человек в полном облачении — в маске, в защите, в очках. Вы так не делаете?

— Да, мы даже друг другу на спине рисовали что-то. Кто-то рисовал цветочки, кто-то — доктора… У каждой клиники есть свои художники, кто как развлекается, подписывает.

— Разрисовывает?

— А у вас есть какое-нибудь?

— Я себе рисовал восьмерку, футбольную. Как футболисты бегают, с восьмеркой на спине. Поэтому…

— Цифра 8? Или знак бесконечности?

— Нет, именно цифра.

— Ну, это такой счастливый номер у футболистов. Форварды — это десятый и одиннадцатый, а это такие, центровые, центрфорварды. По-разному все развлекаются, конечно, без этого тоже нельзя обойтись. А то грустно будет совсем.

Мечтаю обнять родителей и улететь в путешествие

— Очень важно находить какие-то радостные, может быть, веселые моменты, даже в довольно грустной ситуации. Что еще помогает пережить ее?

— После смены все общаются по телефону с родными. Я своих родителей не видел уже больше полутора месяцев, хочется поскорее их обнять. Созваниваемся постоянно, мама с папой очень переживают. Тоже, конечно, понимают, что не всегда есть возможность подойти к телефону.

Много поддержки было в социальных сетях, я там вел свой дневник и получил большой отклик от людей — как знакомых, так и незнакомых. Всем отдельное спасибо, без этого было бы гораздо сложнее. Я с собой еще взял зачем-то книги. Думал, буду читать.

— Времени заниматься чтением совершенно не было. Единственное желание — быстрее снять с себя комбинезон, сходить в душ, поесть и лечь отдохнуть, чтобы восстановиться. Во время стресса лучше всего, конечно, высыпаться. Нужны минимум 6–7 часов беспрерывного сна, чтобы организм восстанавливался и мог дальше бороться с этим стрессом.

— Получается?

— В клинике сложно. Дома, конечно, лучше спится.

В клинике, как бы ты там ни спал, на удобной кровати или диване, все равно ты находишься постоянно в осознании того, что тебя могут разбудить в ближайшие 10–15 минут. Может возникнуть неотложная ситуация, поэтому сон такой тревожный.

— Я всем гостям под занавес задаю один и тот же вопрос. Когда все закончится, что вы сделаете первым делом?

— Я поеду в Берлин со своей любимой девушкой. Мы эту поездку запланировали еще на майские праздники, надеюсь, что мы в нее отправимся. Мы ее долго-долго планировали, долго-долго покупали билеты, получили, наконец-таки, визы.

Я ехал из визового центра с готовой немецкой визой, когда мне пришло сообщение — рейсы в Берлин отменены.

— То есть вы не решили, что это такой знак свыше?

— Нет, наоборот. Это дополнительный челлендж, чтобы все это осуществить. И когда границы откроются, мы первым делом туда и поедем.

— Замечательно. Я вам искренне желаю, чтобы эта поездка состоялась. Чтобы все закончилось, и мы вышли из эпидемии без потерь. Спасибо вам огромное за то, что пришли. Успехов вам.

— Спасибо большое вам за приглашение, берегите себя, пожалуйста, не болейте.

Александр Румянцев рассказал о перспективах лечения рака, ежегодной онкопроверке россиян и создании регистра пациентов

Москва. 2 декабря. INTERFAX.RU - Главный внештатный детский специалист-онколог/гематолог Минздрава России, президент Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Александр Румянцев рассказал корреспонденту "Интерфакса" Анне Синевой о перспективах лечения рака, предложениях о ежегодной онкопроверке россиян, онкомаркерах и создании регистра пациентов.

- Александр Григорьевич, существует ли принципиальная разница в лечении детей и взрослых от онкологических заболеваний? Какими видами рака чаще болеют дети, какими - взрослые?

- У взрослых наиболее распространены опухоли легких (12% от всех онкологических заболеваний). На втором месте - опухоли кожи, включая меланому. Дальше локализация опухолей дифференцируется по распространению у мужчин и женщин. У мужчин далее идут раки желудка, толстого кишечника, простаты, опухоли кроветворной и иммунной системы. У женщин - опухоли молочной железы и репродуктивной системы.

50% онкологических заболеваний у детей - это опухоли кроветворной и иммунной системы. Еще 25% - это опухоли центральной нервной системы. У оставшихся 25% детей выявляют опухоли различных органов и систем, формирующиеся, как правило, внутриутробно, или возникающие вследствие генетических причин, например первичного иммунодефицита.

- Насколько сейчас продвинулось лечение рака, возможно, есть успехи по определенным направлениям?

- Продвинулось серьезно. Если в 1991 году в России выживало примерно 7%-10% детей с острым лимфобластным лейкозом, то сейчас - 90%, при опухолях головного мозга погибали все больные, сегодня при самых различных эмбриональных опухолях головного мозга при использовании комбинированного лечения выздоравливает более 70% детей.

- Благодаря чему это стало возможно?

- Во-первых, сейчас все дети обеспечены бесплатным лечением в полном объеме. Во-вторых, с начала 90-х годов мы проводим трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Всего сейчас в России ежегодно делается более 500 трансплантаций, но планируется увеличить их количество до 1000. В третьих, проводится большая исследовательская работа по оптимизации лечения детей больных раком, в которую включено 59 регионов России, по итогам их работы разрабатываются протоколы лечения для разных видов рака, что помогает врачам четко расписывать и проводить больного по всем этапам лечения.

Также нельзя не рассказать об импортозамещении лекарств. Сейчас российские производители контактируют с ведущими зарубежными компаниями, чтобы локализовать производство здесь.

Это тоже сделает лечение доступнее.

- Кто чаще болеет раком? Дети или взрослые?

- Примерно 4,5 тысячи детей в России заболевает онкологическими заболеваниями каждый год. А взрослых - в прошлом году зарегистрировали 620 тысяч первично заболевших. Разница существенная.

Надо отметить, что сегодня в детской практике ошибки диагностики достигают почти 30%. Поэтому мы вместе с Минздравом организовали в нашем центре морфологический референс-центр, обязательно перепроверяем диагноз. Оплачивает это Фонд медицинского страхования. Это дает возможность устранить ошибки диагностики, сделать лечение оптимальным и достичь результата. Во взрослой сети этот вопрос пока в стадии решения.

- Как сейчас происходит лечение онкобольных?

- При лечении детей, в основном, используют лекарства, если нужно, делают операции, проводят лучевую терапию. Тем пациентам, у которых удается добиться ремиссии - это примерно 90% детей - проводится исследование на остаточную опухоль. Если ее нет - ребенок уходит домой и получает лечение на дому, химиопрепараты, и наблюдается в течение пяти лет. Те дети, у которых не удалось добиться ремиссии, или те, у кого случился рецидив, переходят на вторую фазу лечения. Существуют противорецидивные протоколы, они на порядок более жесткие, чем протоколы первой линии, возникают побочные эффекты, которые требуют дополнительного лечения. Ребенок должен получать сопроводительную терапию - от противорвотной терапии, антибиотиков, ростовых факторов до очень высоких доз иммуноглобулинов. Обычно после противорецидивного лечения вылечиваются от 30 до 50% пациентов из числа резистентных (которые не ответили на первую стадию лечения) больных. Следующий этап - это трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Она очень эффективна для пациентов с опухолями кроветворной и иммунной системы. Четвертый этап - это экспериментальная терапия. Это применение антител опухолевых клеток, "CAR"-технология, иммунотоксины, таргетные препараты, основанные на коррекции молекулярных нарушений генома. 30 лет назад мы обсуждали с зарубежными коллегами, что делать с 30% детей, у которых нет успеха в лечении. В настоящее время этот процент значительно уменьшился.

Сейчас большинство раков перестали быть смертельно опасным заболеваниями, стали превращаться в хронические, прогредиентные заболевания, в ряде случаев требующие пожизненного медицинского контроля.

- Что сейчас в области лечения онкологии нуждается в реформировании?

- Нам нужен детский популяционный регистр, в котором были бы указаны не только ФИО и возраст, а информация обо всей жизни и лечении пациента. Даже если ребенка везут лечиться за рубеж, то он потом возвращается домой, и врач должен понимать, какое лечение уже было проведено.

На уровне самодеятельности такие регистры уже существуют в некоторых регионах, а хотелось бы, чтобы это было сделано на профессиональном уровне. Тогда появится шанс на устранение дефектов медицинского контроля, обеспеченности пациентов лекарствами, выполнение полного цикла клинических рекомендаций, отсутствие "отсебятины" в лечении.

Конечно, такой регистр при этом должен быть абсолютно защищенным, чтобы информация о больном не попала в чужие руки.

- Что для этого нужно, когда возможно создание такого регистра?

- Для этого нужно решение и поручение Минздрава, так как национальные регистры являются компетенцией правительства России. Мы постараемся реализовать это в ближайшие 10 лет. Всегда трудно давать прогнозы, но мы дали соответствующие предложения в программу лечения онкологических заболеваний, которую инициировал президент страны Владимир Путин. Я был его доверенным лицом, поэтому вопросы, связанные с онкологией проговаривал с ним - так же, как с вами разговариваю, абсолютно откровенно, потому что для решения этих проблем должна быть проделана большая работа не только врачей, но и всего общества, народа, мотивированного к контролю своего здоровья. И мы к ней готовы.

- Согласны ли вы со статистикой, что онкология находится на втором месте среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний?

- Формально причину смерти очень часто определяют как следствие сердечно-сосудистой недостаточности. А второй диагноз основного заболевания, может, хронического, перемещается на второй план. Если бы мы вскрывали каждого умершего и устанавливали бы истинную причину смерти, думаю, на первое место вышла бы онкология. А у нас сейчас вскрывают 3-5% умерших старше 60 лет. Конечно, если обнаруживают рак, это не значит, что человек умер именно от него, есть много видов рака, с которым человек "сожительствует", и ему никогда не диагностируют болезнь. Есть такая нехорошая поговорка у медиков: каждый доживает до своего рака. Это особенно актуально в связи с увеличивающейся продолжительностью жизни во всех странах.

- Как будут лечить рак в будущем? Возможно ли появление "таблетки" от рака?

- Что вообще такое рак? Это ошибка, остановка в дифференцировке, из-за которой клетка не может дожить до своей старости и умереть естественным путем.

Все раки персонифицированы. Человек - это очень сложная мозаика, в которой по многим причинам в любой клетке может появиться опухоль. Причины могут быть абсолютно разными - морфологическими, гистогенетическими, молекулярно-биологическими. Если мы не устанавливаем причину, в результате которой здоровая ранее клетка изменяется, обязательно появляется в этом пуле клеток второй клон, потом появляются метастазы. Если же мы выявим и расположим эти причины в определенной последовательности, с учетом лечения, реакции на него для каждого вида рака на компьютере, то можно разработать персонифицированное лечение для каждого пациента. Это биоинформатика. Будущее за этим.

Важен общебиологический подход. Нож не помогает в очень многих видах рака, например, при лейкозе. Да и любая, даже самая маленькая, опухоль, способна циркулировать по организму. Как лечить? Многие виды рака лечатся с помощью пересадок костного мозга, который является убежищем всех стволовых клеток, и, например, используя кровеносную систему, попадает в нужное больное место и восстанавливает клеточную саморегуляцию.

Все онкологические больные имеют специфическую генетику. Есть генетические совпадения, но есть вещи абсолютно оригинальные. Сейчас онкология из науки о популяции онкологических больных превращается в науку о персонифицированной диагностике и лечении, диагностике пациентов.

Пример. Есть такое заболевание - хронический миелолейкоз. Раньше от него все больные погибали, несмотря на то, что клетки удалялись, подвергались химиотерапии, пересаживался костный мозг. Но когда появилась возможность молекулярной диагностики, оказалось, что болезнь развивается из-за хромосомной аномалии, теперь пациенты просто пьют таблетки, которые ингибируют тирозинкиназу (фермент), и это останавливает болезнь, не дает двум хромосомам соединиться и начать раковый процесс. Для этого заболевания произошла революция. Пациенты лечатся амбулаторно, продолжая работать и жить полной жизнью. А это модель того, что может быть сделано в онкологии.

При определенных генных расстройствах можно повлиять на причину. Для каждого причинного фактора могут быть предложены препараты. Когда человек заболевает, ему устанавливают генотип, и если это генное расстройство, его фиксируют, и на любом этапе жизни человек приходит, сдает кровь, у него определяют циркуляцию этого антигена и лечат.

Каждый год регистрируется от 12 до 15 новых онкологических препаратов. Ни один врач сейчас не может работать без справочника, без документов. Объем информации в области онкологии полностью меняется раз в 2,5 года. Как только прекращаешь личную подготовку и деятельность, безнадежно отстаешь.

- Какие еще новые технологии могут помочь в борьбе с онкологией? Недавно ученые получили Нобелевскую премию по медицине за разработку лекарств, помогающих иммунной системе вычислять раковые клетки и убивать их. Как вы относитесь к таким перспективам лечения?

- Пока неизвестно, к чему это приведет, как будут реагировать разные люди на лекарства, но само открытие - это, безусловно, прорыв. Появилась возможность избирательно убивать опухолевые клетки, разработав антитела к их рецепторам, которые через кровеносную систему поступят к опухоли. Но антитела нужно вводить постоянно. Еще одна из последних разработок - "CAR-технология", когда у пациента берут Т-лимфоциты, генно-инженерным способом их "исправляют", изменяют их рецепторы, делая их направленными на борьбу с конкретной опухолью, наращивают количество этих клеток и вводят пациентам. Поскольку это его родная клетка, отторжения не возникает, она живет в организме до трех лет и убивает любую новую опухолевую клетку, которая может появиться за этот срок. В конце прошлого года эту технологию разрешили применять для лечения за рубежом. Стоимость такого лечения у одного больного составляет 400 тыс. долл. США. Мы тоже год назад сделали эту программу, профинансирована она нашим бизнесом, стоила 260 миллионов рублей и рассчитана на три года. Мы разработали эту технологию независимо от западной и пролечили этой технологией уже 14 пациентов.

Это не только международный прорыв, но и демонстрация того, что Россия - страна возможностей. Путь к реализации программы в России - это партнерство науки и бизнеса.

- Несколько лет обсуждается целесообразность анализа на онкомаркеры. А вы как считаете?

- Когда к нам попадает пациент, мы устанавливаем генетический код, понимаем, связана ли болезнь с генетикой, можно ли ее контролировать. Сегодня онкомаркеры - это работающая процедура, с помощью онкогенов, различных онкогенных белков можно следить за пациентом. И благодаря этому можно предупредить большинство рецидивов.

- Как вы считаете, можно ли мотивировать людей проходить ежегодную проверку на раковые заболевания?

- Человек должен сам понимать, что это необходимо, и с определенного возраста проходить чек-ап. Сейчас в Москве думают о цифровизации чек-апа. Чтобы человек пришел в некое единое окно, а ему аппарат выдал - какие исследования надо пройти в его возрасте. Если по результатам первого исследования есть настораживающие результаты, он может снова прийти к терминалу, который выдаст ему информацию о том, куда обращаться за вторым этапом обследования. А если это будет сделано в Москве, можно потом распространить и на всю страну.

- Не секрет, что большинство заболевших россиян стремятся уехать лечиться за рубеж. Собираются огромные деньги на лечение детей и взрослых. Как вы думаете, удастся ли переломить эту тенденцию? И почему люди вынуждены собирать деньги, если лечение финансируется государством?

- Лечение только за счет государства невозможно нигде в мире. В каждой стране существует институт благотворительности. У нас в целом - государственное обеспечение лекарствами. Для детей этот вопрос решен. Для взрослых с 2019 года также будут выделяться очень серьезные деньги, чтобы намного большее количество людей чем сейчас после стационара в амбулаторных условиях получали лекарства.

Любое общество, даже самое богатое, не может обеспечить здравоохранение на должном уровне и сделать его доступным для всех. Затраты на здравоохранение в Америке превышают валовый национальный доход России. При этом еще благотворительные фонды перечисляют 15-25% от общих расходов на здравоохранение. Близкий нам по работе госпиталь святого Иуды в Америке, существующий только на благотворительные средства, собирает и тратит миллиард долларов в год.

Если говорить о финансировании нашего центра, то это 5 млрд рублей из государственного бюджета и еще 1,5 млрд мы получаем от благотворителей - "Подари жизнь", фонда Константина Хабенского, "Народного Единства", Фонда помощи тяжелобольным детям, фонда "Врачи, инновации, наука - детям", других. Бизнес помогает разрабатывать и внедрять научные идеи.

Средств не хватает никогда и никому - вне зависимости от того в какой стране ты родился и живешь. Наша система здравоохранения в течение века развивалась как доступная, массовая, бесплатная, но продолжительность жизни выросла в два раза и за каждый год дополнительной жизни нужно платить и развивать другую систему медицинского контроля.

- Чем занимается ваш Центр, помимо непосредственно лечебной работы?

- Через наш Центр детской гематологии, онкологии и иммунологии каждый год проходит примерно 10 тысяч пациентов. Благодаря благотворителям мы можем подбирать доноров для трансплантации за рубежом, если в России их не находят. Финансирование подбора донора, перевозки пациента, трансплантация стоит примерно 20 тысяч евро.

За городом уже четыре года работает реабилитационный центр для детей, перенесших раковые заболевания, ежегодно 3000 пациентов вместе с родителями проходят реабилитацию.

В нашем Центре, есть гостиница для детей с семьями на 150 коек. Семья платит только за коммунальные услуги, это около 3000 рублей.

Четыре года назад здесь открыта общеобразовательная школа для больных детей. Дети учатся с 1 по 11 класс, сдают ЕГЭ. Ведут детей преподаватели из школы выдающегося педагога Е.А. Ямбурга - и индивидуально, и классами по 5-7 человек. Это цифровое образование, каждый ходит с планшетом, получает индивидуальные рекомендации. Бывало такое, что в регионе, куда ребенок возвращался после лечения, ему отказывали в обучении в школе, говорили учиться дома. Ребенок нам сообщал - и продолжал учиться дистанционно в нашей школе. Пока дети учатся в школе - мамы могут получить подготовку на курсах тьюторов, помощников учителей с дипломами государственного образца. Есть у нас и музей, в котором мы развешиваем репродукции известных картин, детям рассказывают про них, выставки регулярно меняются.

Еще одно направление - донорство, мы получаем примерно 9 и более тонн крови в год, люди бесплатно ее сдают в нашем центре.

Также планируем сделать вместе с московским правительством медико-социальную программу, чтобы ребенок здесь мог оформить документы как инвалид детства и потом, приезжая домой, получал дополнительные деньги. Сейчас пока ребенок со всеми документами после лечения едет домой и там все оформляет.

- До 2021 года при Центре будет построен новый ядерный корпус. Что это даст?

- Для точной диагностики нужно соответствующее оборудование, например, позитронно-эмиссионный томограф, которому требуются радионуклиды. Сейчас мы их покупаем. В ядерном корпусе будет исследовательский циклотрон, в котором производятся радионуклиды, а также радиолаборатории для жидких и твердых радионуклидов для более тонкой диагностики разных видов опухолей. Этим радионуклидами мы будем обеспечивать потребности не только наш Центр, но и окружающие университеты и медцентры, часть городских больниц. Лабораторное, исследовательское отделение в корпусе мы подготовим в 2022 году. Также мы планируем открыть там отделение на 20 коек для больных опухолями головного мозга. Там будут научно-производственная лаборатория клеточных продуктов, гибридная операционная, в которой манипуляции будут проводить под микроскопом.

- То, что вы были доверенным лицом президента России, помогало вам когда-нибудь?

- Нет – это мой долг и убеждение в поддержке развития России. Я никогда не пользовался этим и не собираюсь. Другое дело, что я более 50 лет занимаюсь любимым делом, работаю, меня все знают, у меня много общественных обязанностей. Все они направлены на то, чтобы каждый ребенок в стране был здоров, и если заболел, то получил все доступные в мире возможности для выздоровления. Мне этого достаточно было. Всегда есть трудности, но надо их преодолевать. И я люблю это делать.

- Как ранее практиковавший врач, что вы говорили смертельно больным пациентам, если они спрашивали, что будет после?

- Я никогда не задумывался над этим, но могу рассказать такую былину. Был такой советский генетик с мировым именем, Тимофеев-Ресовский, работавший с 1925 года в Германии и попавший в ситуацию "искусственных" невозвращенцев, но этапированный после войны в СССР. Его ученики рассказывали, что одними из его последних слов были: "Я все время думаю, где может быть душа. Мне кажется, что душа находится в правом предсердии, там есть небольшое количество воздуха, и как раз с помощью этого воздуха кровь подсасывается. Но когда человек умирает, то этого воздуха там нет. Я думаю, это и есть душа".

Но я верю все-таки в истинное знание. А душа - философское понятие.