Воз классификация опухолей поджелудочной железы

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

  • Ассоциация онкологов России
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

Краткая информация

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

У 10 % больных наследственное заболевание:

  • синдром Пейтца-Егерса;
  • синдром Линча;
  • синдром наследования рака молочной железы и яичников с мутациями генов BRCA.

  • недостаток витамина Д3
  • злоупотребление алкоголем
  • хронический панкреатит
  • сахарный диабет
  • курение
  • ожирение
  • низкая физическая активность

Стадии патогенеза рака поджелудочной железы:

  • инициация - возникновении первой драйверной мутации, чаще в гене KRAS, далее в CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 и BRCA2;
  • клональное распространение;
  • метастазирование, возможное на ранних стадиях рака и после удаления опухоли.

  • поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN)
  • внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN)
  • муцинозные кистозные опухоли.

Протоковая аденокарцинома составляет 95 % всех экзокринных новообразований.

В 2015 году в РФ рак поджелудочной железы составил:

  • в структуре ЗНО населения 3.3%
  • абсолютное число новых случаев у мужчин 8791 и 8924 – у женщин
  • средний возраст заболевших мужчин – 64.6 года, женщин – 70.3 года
  • нестандартизированная заболеваемости мужчин – 12.96, женщин – 11.36 на 100 тысяч
  • стандартизированная по возрасту у мужчин – 9.14, женщин – 5.16 на 100 тысяч
  • прирост за 10 лет заболеваемости мужчин – 9.39%, женщин – 14.95 %
  • в структуре смертности от ЗНО – 5.9% и 5 место
  • средний возраст умерших мужчин – 64.8 года, женщин – 71.3 года
  • нестандартизированная смертность мужчин – 12,96, женщин – 11,04 на 100 тысяч
  • стандартизированная по возрасту смертность мужчин – 9.15, женщин – 4.83 на 100 тысяч
  • прирост за 10 лет показателей смертности мужчин – 5.6%, женщин – 7.61%.

Отмечен рост женской заболеваемости и смертности от рака.

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):

С25.0 Головки поджелудочной железы

C25.1 Тела поджелудочной железы

C25.2 Хвоста поджелудочной железы

C25.3 Протока поджелудочной железы

C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы

C25.7 Других частей поджелудочной железы

C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C25.9 Поджелудочной железы неуточненное

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (ВОЗ, 4 издание, 2010 г)

Доброкачественные

8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома

8441/0 Серозная цистаденома

Предзлокачественные изменения поджелудочной железы

8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)

8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжёлой дисплазией

8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль

8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией

8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжёлой дисплазией

Злокачественные

8500/3 Протоковая аденокарцинома

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

8576/3 Гепатоидный рак

8510/3 Медуллярный рак

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8020/3 Недифференцированный рак

8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

8550/3 Ацинарноклеточная карцинома

8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком

8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак

8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак

8470/3 Муцинозная кистозная опухоль, ассоциированная с инвазивным раком

8441/3 Серозная цистаденокарцинома

8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7 издание, 2010 г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения

Сбор семейного анамнеза и его анализ на наличие наследственного заболевания, при положительном результате - генетическое тестирование пациента и родственников.

  • общего состояния по шкале ECOG
  • а алиментарного статуса
  • болевого синдрома
  • температуры тела
  • гемодинамики
  • цвета кожных покровов и склер
  • увеличения периферических лимфоузлов
  • наличие асцита.

  • развернутый клинический;
  • развернутый биохимический;
  • РЭА, СА 19-9;
  • свёртывающая система.

Общий анализ мочи.

Биопсия новообразования:

  • не всегда требуется при планировании хирургического вмешательства;
  • обязательна при консервативном лечении;
  • тонкоигольная пункция чрескожная или эндоскопическая;
  • получение материал для цитологического анализа.

ЭГДС - обязательный метод исследования:

  • визуализация инвазии двенадцатиперстной кишки;
  • оценка степени опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки;
  • локализация и местная инвазия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

КТ органов брюшной полости и грудной клетки с в/в контрастированием.

При невозможности КТ - рентгенография грудной клетки.

При невозможности КТ - УЗИ брюшной полости и малого таза.

Ангиография при планировании хирургического лечения для выяснения резектабельности при сомнительных и недостаточных данных КТ.

Эндосонография:

  • для навигации при биопсии;
  • при необходимости дополнительной оценки распространенности;
  • для нейролизиса чревного сплетения.

ЭРХПГ:

  • при механической желтухе, требующей стентирования общего желчного протока;
  • при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита;
  • для забора материала на морфологию.

МРТ с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени и сомнительных данных других методов или МРХПГ.

ПЭТ/КТ:

  • при невозможности исключить метастатический процесс другими методами;
  • в отдельных случаях при подозрении на отдаленные метастазы и возможном изменении тактики.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Лапароскопия:

  • при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
  • при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастатическое поражение.

ЭКГ.

Генетическое консультирование при семейном анамнезе ЗНО.

Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата:

1. расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2. размеры опухоли;
3. гистологическое строение;
4. степень дифференцировки;
5. общее число исследованных и поражённых лимфоузлов;
6. поражение краев резекции;
7. лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
8. степень регрессии опухоли после предоперационной терапии.

3. Лечение

При резектабельном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0) на первом этапе - хирургическое лечение:

  • при отсутствии абсолютных противопоказаний;
  • объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0) направлять в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.

При нерезектабельном раке - формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.

При функционально неоперабельном раке:

  • паллиативное лекарственное лечение,
  • мини-инвазивные процедуры (ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки).

Решение о невозможности хирургического лечения принимает консилиум с участием хирурга, терапевта, анестезиолога/реаниматолога.

При карциноме головки поджелудочной железы - гастропанкреатодуоденальная резекция:

  • при технической возможности лапароскопическим доступом,
  • стандартная лимфодиссекция надпилорических и подпилорических, по ходу печеночной артерии и чревного ствола с ветвями, вдоль общего желчного протока, вокруг пузырного протока, ретропанкреатические, по нижнему и верхнему краям головки железы, по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии.

При карциноме тела или хвоста - дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, включающая удаление тела, хвоста железы, селезенки:

  • при технической возможности лапароскопическим доступом,
  • стандартное удаление лимфоузлов ворот селезенки, вдоль селезеночной артерии, по нижнему краю поджелудочной железы.

При карциноме всех отделов поджелудочной железы - тотальная панкреатэктомия.

При погранично резектабельном раке (Т3-4N0-1M0):

  • предоперационная ХТ по режимам лечения метастатического рака;
  • при отсутствии отрицательной динамики после ХТ выполняется операция.

При нерезектабельном раке (Т3-4N0-1M0):

  • индукционная ХТ с последующей оценкой резектабельности;
  • роль ЛТ в индукционной терапии не определена, проводится по усмотрению врача;
  • после нескольких месяцев ХТ возможно добавление ЛТ;
  • при достижении резектабельности выполнение операции;
  • при отсутствии эффекта ЛТ возможно продление поддерживающей ХТ больше 6 мес.

Лучевая терапия:

  • на первичную опухоль;
  • сомнительная целесообразность облучения регионарной клетчатки;
  • оптимальная стереотаксическая ЛТ;
  • трех или пятидневный режим фракционирования дозы;
  • 5-дневный режим: РОД 7.5 Гр, СОД 37.5 Гр;
  • 3-дневный режим: РОД 8-12 Гр, СОД 24-36 Гр;
  • при невозможности стереотаксической ЛТ - 1600 мг/м 2 /сут капецитабина весь периода облучения РОД 2.4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1.8-2.0 Гр до СОД 45-54 Гр;
  • альтернатива капецитабину при ЛТ – гемцитабин, но большая токсичность при меньшем эффекте;
  • при отсутствии эффекта от ЛТ в виде резектабельности - курс поддерживающей ХТ до общей длительности лекарственного лечения 6 месяцев или дольше.

При резецированном раке I–III стадий (Т1-3N0-1M0):

  • при отсутствии противопоказаний проводится адъювантная ХТ;
  • схемы GEMCAP, монорежимы гемцитабина, капецитабина или ФУ;
  • начало ХТ не позже 3 мес. после операции, оптимально через 6 недель;
  • длительность АХТ 6 месяцев;
  • при невозможности начала АХТ в первые 3 мес. после операции - динамическое наблюдение;
  • при предоперационной ХТ длительностью 6 месяцев – АХТ не проводится;
  • при предоперационной ХТ менее 6 мес. АХТ проводится до суммарных 6 мес.

ХТ неметастатического рака длительностью 6 месяцев.

При метастатическом раке - системная ХТ I линии до прогрессирования или до неприемлемой токсичности:

  • режим ХТ определяется состоянием пациента;
  • при ECOG 0-1, нормальной функции печени и почек, без серьезных осложнений опухоли и сопутствующих заболеваний - FOLFIRINOX или гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
  • некоторым при ECOG 2 из-за распространенности опухоли и перспективе улучшения состояния - гемцитабин и паклитаксел + альбумин;
  • при мутации в гене BRCA1 или BRCA2, семейном раке - FOLFIRINOX или гемцитабин с цисплатином/ карбоплатином/оксалиплатином;
  • остальным пациентам - монохимиотерапия гемцитабином или симптоматика при тяжелом состоянии;
  • не рекомендуется комбинация гемцитабина и эрлотиниба из-за высокой токсичности при минимальном преимуществе в продолжительности жизни.

Модификация FOLFIRINOX для снижения токсичности:

  • первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
  • редукция до 320 мг/м 2 болюсного ФУ или отмена и инфузионного до 2000 мг/м 2 ФУ;
  • редукция иринотекана до 165 мг/м 2 ;
  • редукция оксалиплатина до 65 мг/м 2 .

Пациентам с прогрессированием через 6 мес. после 1 линии ХТ проводится лечение по той же схеме, менее 6 мес. – ХТ другими препаратами.

При хорошем общем состоянии отдельные пациенты могут получить пользу от 2 линии ХТ.

Желчеразгрузочная операция пациентам с механической желтухой:

  • при активном холангите;
  • уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л;
  • при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 недели.

При высокой тонкокишечной непроходимости, вызванной сдавлением и/или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, показаны:

  • неотложное стентирование;
  • формирование обходных анастомозов при планировании консервативного лечения.

При выраженном болевом синдроме и невозможности радикальной операции:

  • блокады чревного сплетения чрескожно или эндоскопически;
  • на фоне анальгетиков паллиативная лучевая терапия 5 раз в неделю стереотаксическая с РОД 5 - 6 Гр до СОД 25 – 30 Гр или конформная РОД 3 - 4 Гр до СОД 30 – 28 Гр.

При асците рекомендуется лапароцентез и диуретики.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Динамическое наблюдения после окончания лечения с визитами каждые 12-16 недель в первые 2 года, далее каждые 6 месяцев.

Не доказано, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива увеличивает продолжительность жизни.

Быстрое ухудшение состояния при прогрессировании лимитирует использование ХТ.

  • УЗИ брюшной полости или КТ/МРТ брюшной полости с контрастированием,
  • УЗИ малого таза у женщин,
  • Рентгенография органов грудной клетки,
  • Анализ крови на онкомаркеры (СА19-9, РЭА) при исходном повышении,
  • БАК и общий анализ крови.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

- Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

Рак поджелудочной железы

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнито-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Термины и определения

Pancreatic intraductal neoplasia (PanIN) - поджелудочная внутриэпителиальная неоплазия

Mucinous cystic neoplasms (MCN) - муцинозная кистозная опухоль

Intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMNs) - внутрипротоковая сосочковая муцинозная опухоль.

1. Краткая информация

Рак поджелудочной железы - злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

1.2 Этиология и патогенез

У 10% больных раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные - синдром Пейтца-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA [1]. У оставшихся пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность [2 - 4].

Патогенез рака поджелудочной железы делится на три последовательных стадии. Стадия инициации опухоли заключается в возникновении первой драйверной мутации. Клональное распространение и стадия метастазирования являются, соответственно, второй и третьей стадиями в патогенезе данного заболевания [Makohon-Moore A, Iacobuzio-Donahue CA. Pancreatic cancer biology and genetics from an evolutionary perspective. Nat Rev Cancer. 2016; 16: 553 - 565.]. Однако накапливаются сведения, что процесс метастазирования может быть не завершающей стадией канцерогенеза. Опухолевые клетки приобретают способность метастазировать на относительно ранних этапах канцерогенеза и продолжают эволюционировать независимо от первичной опухоли в отдаленных органах [Ansari D., Friess H., Bauden M. Et al. Pancreatic cancer: disease dynamics, tumor biology and the role of the microenvironment Oncotarget, 2018, Vol. 9, (No. 5), pp: 6644 - 6651].

К предраковым заболеваниям относятся поджелудочные внутриэпителиальные неоплазии (PanIN), внутрипротоковые сосочковые муцинозные неоплазии (IPMN) и муцинозные кистозные опухоли. В процессе злокачественной трансформации эпителия поджелудочной железы происходит накопление мутаций ключевых генов. Чаще всего инициальной является мутация в гене KRAS. Далее появляются мутации в генах CDKN2, TP53, SMAD4/DPC4 and BRCA2, которые определяют путь предраковых образований от легкой дисплазии до инвазивного рака. Значительную роль в опухолевой прогрессии играют компоненты стромы и микроРНК [Khan M.A., Azim S., Zubair H. Et al. Molecular Drivers of Pancreatic Cancer Pathogenesis: Looking Inward to Move Forward. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 779].

Протоковая аденокарцинома с ее более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95% всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.

В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. Абсолютное число новых случаев в 2015 году составило 8791 случай среди мужского населения и 8924 случая среди женского населения. Средний возраст заболевших мужчин - 64,6 года, женщин - 70,3 года. "Грубые", нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2015 году составили среди мужчин - 12,96, среди женщин - 11,36 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы составили среди мужчин - 9,14, среди женщин - 5,16 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39%, среди женщин - 14,95% [5].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин - 64,8 года, женщин - 71,3 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 году составили среди мужчин - 12,96, среди женщин - 11,04 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 году среди мужчин - 9,15, среди женщин - 4,83 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 5,6%, среди женщин - 7,61%. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин [5].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (C25):

C25.0 Головки поджелудочной железы

C25.1 Тела поджелудочной железы

C25.2 Хвоста поджелудочной железы

C25.3 Протока поджелудочной железы

C25.4 Островковых клеток поджелудочной железы

C25.7 Других частей поджелудочной железы

C25.8 Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C25.9 Поджелудочной железы неуточненное

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей экзокринной части поджелудочной железы (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г.)

8551/0 Ацинарноклеточная цистаденома

8441/0 Серозная цистаденома

Предзлокачественные изменения поджелудочной железы

8148/2 Панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3)

8453/0 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с легкой или умеренно выраженной дисплазией

8453/2 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжелой дисплазией

8503/2 Внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль

8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с легкой или умеренно выраженной дисплазией

8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с тяжелой дисплазией

8500/3 Протоковая аденокарцинома

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8480/3 Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

8576/3 Гепатоидный рак

8510/3 Медуллярный рак

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8020/3 Недифференцированный рак

8035/3 Недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками

8550/3 Ацинарноклеточная карцинома

8551/3 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

8453/3 Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

8552/3 Смешанный ацинарно-протоковый рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак

8154/3 Смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак

8154/3 Смешанный протоково-нейроэндокринный рак

8470/3 Муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком

8441/3 Серозная цистаденокарцинома

8452/3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7-е издание, 2010 г.)

Первичная опухоль (T):

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Tis - карцинома in situ,

T1 - опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,

T2 - опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении,

T3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии,

T4 - опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Региональные лимфатические узлы (N):

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,

N1 - наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 10 лимфатических узлов.

К регионарным лимоузлам относятся следующие панкреатические лимфоузлы:

- верхние - лимфоузлы выше головки и тела,

- нижние - лимфоузлы ниже головки и тела,

- передние - передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы,

- селезеночные - лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста,

- чревные - чревные лимфоузлы только для опухолей головки.

Отдаленные метастазы (M):

M0 - нет отдаленных метастазов,

M1 - наличие отдаленных метастазов.

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы


Опухоли поджелудочной железы – новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные - характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).


  • Классификация опухолей поджелудочной железы
  • Симптомы опухолей поджелудочной железы
  • Диагностика опухолей поджелудочной железы
  • Лечение опухолей поджелудочной железы
    • Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы
  • Цены на лечение

Общие сведения


Классификация опухолей поджелудочной железы

Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.

По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.

Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные – аденомы, злокачественные – ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные – цистаденомы, злокачественные – аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).

Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).

Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера–Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).

Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак – описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% - панкреатобилиарной зоны.

Симптомы опухолей поджелудочной железы

Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.

Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.

Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид - гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).

Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).

Диагностика опухолей поджелудочной железы

Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.

На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).

Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.

Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.

Лечение опухолей поджелудочной железы

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.

При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.

В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.

Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.

Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.

Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный – у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.

Читайте также: