Воспаление или рецидив опухоли

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Новому росту опухоли, как правило, предшествует период ремиссии. Ее длительность зависит от того, как долго организм будет восстанавливаться. Рецидив злокачественной опухоли может быть ранним (образование раковой опухоли происходит через 2-4 месяца после окончания основного курса лечения) и поздним (вторичное онкологическое поражение диагностируется спустя 2-4 года).

- Очень важно, чтобы операция по удалению опухоли была выполнена профессионально, - говорит онколог Алексей Дикарев. - Рецидив рака может быть связан с проведением неполноценного или некачественного лечения, что провоцирует вторичные проявления заболевания.

Сложнее всего онкологам лечить пациентов с так называемыми запущенными формами рака, где опухоль начала прорастать.

- На разных этапах онкологического заболевания требуется оценить эффективность лечения, степень распространенности процесса. Поэтому очень важно, чтобы пациент своевременно проходил обследования – современная медицина располагает высокотехнологичными инструментами диагностики.

Мультидисциплинарный подход к лечению больных обеспечивает не только качественную диагностику и правильно подобранный курс процедур, но и постклиническую реабилитацию, социальную адаптацию и помощь профессионального психотерапевта. Задача наших специалистов – победить болезнь и бороться за качество жизни российских онкологических больных.

У пожилых людей, замечено, рецидивы рака случаются чаще.

Медики отмечают, что очень важно, чтобы первый этап лечения был выполнен профессионально.

После того, как человек побеждает рак, велика вероятность впадения в крайности. В еде это отражается на кардинальной смене рациона. На столах появляется много высококалорийной пищи, ввиду необходимости набора веса. Во втором варианте рацион изобилует теми продуктами, которые якобы борются с раком. Вся эта пища потребляется бесконтрольно и в ущерб всему остальному.

Однако онкопациенту нужно придерживаться принципов правильного питания, что и остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли.

Также нужно держать свой вес. Особенно надо избегать полноты и лишнего веса. Кроме того, не стоит зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное потребление может оказаться проблематичным.

Регулярные и умеренные физические нагрузки способствуют укреплению иммунитета и помогают избежать рецидива онкологии.

- Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать! - советует доктор Александр Мясников. - Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день пять раз в неделю!

Радикальная операция выполнена, курсы химиотерапии и облучения позади, но еще рано говорить о победе над онкологией. Рецидив опухоли вполне реален – рак может вернуться вне зависимости от объема лечебных мероприятий и квалификации врача-онколога. Причин много, но чаще всего основной фактор – незримость врага (опухолевые клетки могут хорошо спрятаться и дождаться благоприятных условий для возвращения).

Опухоль коварна – даже после удаления, нельзя быть уверенным в том, что рак не возникнет вновь

Рецидив опухоли – что это

Рецидивирование рака – это повторный опухолевый рост в том месте или органе, где совсем недавно была выполнено хирургическое вмешательство с дополнительным применением комбинированной терапии таблетками и облучением. Чаще всего рецидив опухоли возникает вновь в течение ближайшего года от момента операции, но, даже перевалив за 5-летний рубеж, нельзя на 100% гарантировать, что произошло полное излечение. Поэтому все пациенты, победившие рак, продолжают наблюдаться у врача-онколога пожизненно.

Основные факторы

Для всего есть причина – рецидив опухоли никогда не возникает случайно и беспричинно. Возможны 2 варианта – прямые и непрямые факторы рецидивирования. К прямым факторам, влияющим на повторное возникновение болезни, относятся:

Нерадикально выполненная операция (в очаге опухоли остались раковые клетки, пусть даже в очень малых количествах);
Технические сложности во время хирургического вмешательства (при опухолевом или метастатическом поражении жизненно важных органов нельзя удалить то, что обеспечивает жизнь);
Диффузная структура злокачественного новообразования, не имеющего четких границ (не всегда врач-хирург сможет увидеть границы опухоли).

К непрямым факторам относятся:

Сохранение раковых клеток в отдаленных лимфатических узлах;
Попадание минимального количества опухолевых тканей в рану во время операции;
Рассеивание раковых клеток по внутренней поверхности брюшной полости;
Нарушенная иммунная защита, возникшая на фоне противоопухолевого лечения (иммунодепрессия);
Хронические болезни;
Любой степени выраженности травматические повреждения.

Рецидив опухоли – это 2 причины: не выявленный на дооперационном этапе метастатический рак (недооценка врага) и высочайшая способность раковых клеток выживать. Поэтому так важно вовремя обнаружить онкологию – чем раньше выявлен рак, тем меньше вероятность появления очагов метастазирования.

Завершив курс терапии, надо продолжить наблюдение у врача-онколога

Чем опасно рецидивирование

Как и отдаленные метастазы, рецидив опухоли значительно хуже лечить. Вернувшись, рак изменяется и приобретает следующие свойства:

Высокая злокачественность;
Агрессивность по отношению к организму хозяина;
Значительно меньшая чувствительность к химиопрепаратам;
Плохой прогноз (на основе статистики).

Важно различать истинный и ложный рецидив: в последнем случае новая первичная опухоль возникает в оставшейся части органа через много лет после операции.

Рецидив рака – что делать

Никогда не надо сдаваться – рецидивирующий опухолевый рост значительно сложнее победить, но это не повод опускать руки и сдаваться на милость врагу. Могут потребоваться повторная операция и курсы комбинированной терапии: вместе с врачом-онкологом надо выбрать тактику лечения и снова пройти путь от диагноза до излечения. Рецидив опухоли трудно подается лечению, но нельзя давать слабину: продолжив борьбу, можно продлить жизнь или, вопреки всему, излечиться.

Рак никуда не исчезает после окончания первичного курса лечения. В организме остается несколько сотен миллионов жизнеспособных опухолевых клеток. Это отдельные комплексы опухолевых клеток, располагающиеся вне удаленной части и полей облучения, также микрометастазы в сохраненных лимфатических узлах, отдельные опухолевые группы при повреждении опухоли во время операции, нечувствительность отдельных клеток опухоли к лучевой терапии.

Главные советы для тех, у кого обнаружен рецидив рака

Удостовериться, что рецидив есть!

Первый звонок, что рецидив есть, это изменившиеся уровни РЭА и других специфических маркеров вашего рака. Классические признаки раковой интоксикации, включающие необъяснимую потерю массы тела, постоянной усталости, утрату работоспособности и воли к жизни — могут отсутствовать при рецидиве рака.

Не откладывайте визит к врачу-онкологу в специализированную клинику на неопределенное время. Постарайтесь пройти диагностику в кратчайшее время. Развернутое обследование должно включать высокотехнологичные методы диагностики — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, расширенную гастро-колоноскопию с биопсией, при необходимости, повторную биопсию с иммуногистохимическим или иммунно-генетическим исследованием.

Разобраться, почему вернулся рак!

Если вдруг не хватило терпения проанализировать собственную схему первичного лечения, то необходимо обратиться к экспертам-профессионалам, которые определят соответствие проведенного лечения международным стандартам.

Что на самом деле нужно знать и сделать, чтобы рак не вернулся?

Только 30% рецидивов носят локальный характер и обнаруживаются в месте удаленной опухоли, в анастомозе после удаления части кишечника, в ткани оперированной молочной железы и прочее;
65% рецидивов — носят локорегионарный характер, включающий как место первичного опухолевого очага, так и окружающие ткани и регионарные лимфатические узлы;
психологически крайне важно принять, что не в Ваших силах избежать рецидива рака, но только от Вас зависит исход — кто победит — Вы или рак?
лечение рецидивов рака может существенного отличаться от первичного лечения. При определении тактики лечения необходимо исключить возможность первично-множественного рака (то есть появления новой раковой опухоли, а не рецидива). Далее желательно сравнить генотип, или, как минимум, иммуногистохимически сравнить первичную опухоль и рецидив, чтобы учесть особенности опухолевой ткани в месте рецидива при выборе схемы терапии. Лечение, как правило, носит комплексный характер: применяются хирургические методы, лучевая терапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, гормональные инъекции, и т.п.

Рецидив рака почки

При почечноклеточной карциноме и нормальной функции второй почки уже со II стадии радикальное лечение заключается в удалении всей больной почки — нефрэктомии, при I стадии или нездоровой остающейся почке возможно удаление части органа — резекция почки. Отдалённые результаты резекции и нефрэктомии схожи, но после резекции рецидивы в зоне операции развиваются чуть чаще.

Подходы к лечению вторичного новообразования в резецированной почке аналогичны лечению первичной почечноклеточной карциномы — выполняется нефрэктомия, которую в некоторых случаях дополняют несколькими курсами таргетных препаратов. При развитии злокачественного процесса в ложе ранее удалённой почки показано облучение с таргетной терапией.

Рецидив рака мочевого пузыря

При этой локализации злокачественной опухоли развитие рецидивных образований диагностируют довольно часто. Причём они могут локализоваться не только в зоне рубца, но и на некотором удалении от него.

Чаще всего повторные опухоли развиваются после операции по поводу небольшого ракового поражения — эндоскопической трансуретральной резекции (ТУР), поэтому стандартно ТУР в первые 6 часов после вмешательства дополняется инстилляцией (введением) химиопрепарата в мочевой пузырь. При прогностически неблагоприятных гистологических характеристиках, сопряжённых с высокой вероятностью рецидивирования, с целью их профилактики несколько месяцев вводят в пузырь химиопрепараты.

Лечение рецидивной опухоли аналогично лечению первичной карциномы: при небольшом размере выполняется ТУР с последующей лекарственной терапией, при значительном поражении удаляется весь мочевой пузырь с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами — тотальная цистэктомия. ХТ не входит в стандарты, но возможна индивидуальная программа внутривенной лекарственной терапии.

При развитии злокачественного процесса в ложе ранее удалённого пузыря решается вопрос о тотальной рецекции и системной ХТ.

Рецидив рака желудка

Рецидив часто осложняет течение заболевания, нередко параллельно развиваются отдалённые метастазы и метастатическое обсеменение брюшины с асцитом.

При рецидивной опухоли, локализующейся только в рубце желудка, и без метастазов где-либо решается вопрос оперативного вмешательства — повторной операции. При неоперабельном процессе прибегают к химиолучевому лечению или только химиотерапии. Во избежание прогрессирования нашим пациентам во время оперативного вмешательства проводится внутриполостная химиотерапия на фоне гипертермии — методика доступна только нескольким клиникам страны.

Рецидив рака кишечника

После радикального лечения первичной аденокарциномы толстой кишки в форме резекции поражённого участка кишечника для своевременного обнаружения рецидивного новообразования в зоне операции регулярно проводится колоноскопия и определяется уровень маркёров РЭА и СА 19.9. Другими способами, кроме эндоскопии, к примеру, при УЗИ, КТ, МРТ, выявить раковый процесс в зоне кишечного анастомоза практически невозможно.

Объём последующего лечения зависит от размера аденокарциномы в рубце и наличии отдалённых метастазов, но предпочтение отдаётся органосохраняющему хирургическому лечению в сочетании с ХТ или без неё. Если оперативное вмешательство технически невыполнимо, проводится системная химиотерапия в несколько линий в том числе таргетными препаратами.

Рецидив рака прямой кишки

Прямокишечная локализация рака чревата ранним рецидивом и метастазированием, особенно в печень, но весьма чувствительна к облучению. Если при первичной терапии программа не включала лучевой терапии, то к ней прибегают при выявлении рецидивной аденокарциномы. Облучение длительное и на фоне еженедельных введений фторурацила для улучшения результата.

После облучения первичного колоректального рака, повторная лучевая терапия локального рецидивного процесса тоже возможна, но уже другим способом, к примеру, используется локальная стереотаксическая ЛТ. Облучение дополняется операцией с отсрочкой хирургического вмешательства на 6-8 недель, до стихания осложнений. Профилактическая химиотерапия может дополнить комбинацию облучения с операцией. Если невозможны облучение и операция, то прибегают к лекарственной терапии цитостатиками и таргетными препаратами, а результат очень зависим от уровня квалификации химиотерапевта. При невозможности повторной операции в клинике пациентам предлагается фотодинамическая терапия, улучшающая результаты лекарственного воздействия.

Рецидивы рака щитовидной железы

Наблюдение и тактика лечения при выявлении рецидива совпадает со стратегией лечения первичного рака. При данной форме злокачественного процесса главная роль принадлежит морфологической структуре, при относительно доброкачественно протекающем папиллярном раке часто ограничиваются реоперацией, при фолликулярной форме хирургию дополняют радиоактивным йодом и антигормональным воздействием.

При агрессивной форме — медуллярном раке рецидивная опухоль часто сопровождается параллельным бурным метастазированием, единственная альтернатива — лекарственное лечение. Поскольку радиойодтерапию в стране проводит только несколько учреждений, важная составляющая позитивного результата — своевременная преемственность и организация всех этапов лечения, а наши пациенты могут быть уверены в незамедлительной медицинской помощи.

Рецидив рака легких

При немелкоклеточном раке лёгкого радикальная операция, как правило большого объёма, выполняется только каждому пятому пациенту. Большинству проводится облучение, поэтому не всегда можно быть уверенным в полной регрессии первичного ракового узла. Формально появление опухоли в зоне лучевого воздействия можно отнести к продолженному росту, а не к рецидиву. В таких клинических ситуациях альтернатива — химиотерапия, в том числе таргетными препаратами.

Выполнить повторную операцию возможно при рецидиве в культе бронха после удаления лёгочной доли или на месте сшивания бронха при реконструктивно-пластической операции, когда удаляется только его больная часть, а лёгкое остаётся. Не стоит надеяться, что и в этот раз удастся сохранить долю или всё лёгкое. При неоперабельном рецидивном процессе возможна лучевая терапия по радикальной программе, как при первичном раке, если она не входила в программу комбинированного лечения.

При мелкоклеточном раке лёгкого оперативное лечение возможно только в ранней стадии, но оно всегда дополняется цикловой ХТ и ЛТ. Процесс течёт очень агрессивно, поэтому рецидив в грудной полости в подавляющем большинстве случаев сопровождается параллельным метастазированием. Заболевание высоко чувствительно к лекарственному воздействию, но быстро вырабатывает устойчивость к цитостатикам.

Рецидив рака молочной железы

При раке молочной железы частота рецидивирования в послеоперационном рубце зависит от вида операции. При радикальной резекции возврат заболевания возможен у каждой десятой пациентки, для уменьшения его вероятности в послеоперационном периоде обязательно проводится серьёзная лучевая терапия. Лекарственное воздействие сегодня получает почти каждая женщина. Изолированное вторичное поражение молочной железы лечится аналогично первичному раку, то есть с операцией, чаще это мастэктомия, и системной адъювантной лекарственной терапией. Рецидив в мягких тканях грудной стенки — в зоне мастэктомии не всегда технически можно удалить, в этой ситуации прибегают к химиолучевой терапии. Улучшает результаты локальная гипертермия с химиотерапией или фотодинамическое воздействие, в клинике применяются и другие инновационные методики деструкции локального ракового процесса.

Рецидив рака тела и шейки матки

Рак тела матки (эндометрия) и рак шейки матки разные заболевания, но терапевтическая тактика во многом схожа — первичное радикальное лечение операбельного процесса включает полное удаление матки с придатками, при значительном местном распространении дополнительно подключают послеоперационное облучение. Только при микроскопическом поражении шейки у желающих родить женщин проводится небольшая операция, а радикальное вмешательство откладывается до завершения беременности.

Вторичная опухоль чаще всего локализуется в культе влагалища и клетчатке малого таза. Тактика при рецидивном процессе в культе влагалища зависит от того, проводилось ли ранее ЛТ. Если облучения не было, то прибегают к нему, в том числе сочетанию дистанционного воздействия с внутриполостной методикой. При технической возможности удаления рецидивной опухоли, облучение можно провести и после хирургического этапа. После облучения/операции назначают противоопухолевые препараты, а при некоторых морфологических вариантах рака эндометрия возможна гормональная терапия.

При невозможности операции самостоятельно применяется химиотерапия. При неоперабельном рецидиве в нашей клинике пациентке предложат альтернативную инновационную методику абляции высокочастотным электрическим током, что по эффективности существенно превосходит лекарственное воздействие.

Рецидив рака яичников

У пациенток с полной первичной циторедукцией, когда считается, что все раковые узлы удалось удалить, а вторичное новообразование развились не ранее, чем через полгода после завершения первичной терапии, при отсутствии асцита после ХТ может выполняться повторная операция second look.

Стоит отметить, что на повторное вмешательство онкогинекологи идут очень неохотно из-за его сложности и вероятности столкновения со спаечным процессом. Нашим пациентам делает всё, что может помочь, чего бы это нам не стоило, а во время хирургического вмешательства используется локальная гипертермия операционного поля с внутриполостной химиотерапией, что значимо повышает эффективность терапии.

Лечение опухолей и опухолеподобных поражений костно-суставной системы зависит от характера, локализации и распространенности процесса.

Методом выбора является хирургическое удаление патологического образования.

Из доброкачественных опухолей чаще других рецидивируют гигантоклеточная опухоль (остеокластома) и хрящевые опухоли, главным образом, после нерадикального оперативного их удаления или злокачественного перерождения.

Из злокачественных опухолей оперативному лечению подлежат малочувствительные или нечувствительные к ионизирующему излучению хондросаркомы, злокачественные хордомы и остеокластомы, саркомы мягких тканей. При остеогенной саркоме, саркоме Юинга, злокачественных лимфомах (ретикулосаркоме, лимфосаркоме), сосудистых опухолях применяется комбинированное лечение с использованием хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.

Рецидивы доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей

После применения костных и костно-пластических операций рецидивы опухолей возникают в сроки от 2 месяцев до нескольких лет. Рецидивы остеокластомы, хондромиксоидной фибромы, хондромы и хондробластомы могут локализоваться в местах оперативного вмешательства на кости, а также изолироваливанно в мягких тканях пораженного сегмента конечности.

Рецидивы аневризмальной костной кисты, солитарной костной кисты, остеоидной остеомы, десмопластической фибромы, фиброзной дисплазии возникают только в пределах оперированной кости, без поражения окружающих мягких тканей. Повторные рецидивы встречаются значительно реже (при остеокластоме или злокачественной хрящевой опухоли) и локализуются обычно в мягких тканях. Однако, повторные рецидивы могут наблюдаться и в оперированной кости после нерадикального удаления опухолевой ткани первого рецидива. Фиброзная дисплазия рецидивирует многократно в пределах пораженного участка кости.

Клиника рецидивирующей опухоли менее выражена, чем первичной, и долгое время после операции может отсутстствовать. Рецидив хондробластомы имеет свои особенности. Первые несколько месяцев он протекает бессимптомно, а затем появляется болевой симптом, который во времени постепенно усиливается и становится мучительным для больного. Появляется и субфебрильная температура. В области рубца пальпация болезненна, окружающая кожа гиперемирована, отечна, с местным повышением температуры. Только радикальное хирургическое вмешательство избавляет больного от боли.

Рентгенологически в ранние сроки после операций рецидивы доброкачественных опухолей проявляются деструкциями по краям опила кости. В последующем возникают множественные мелкие очаги деструкции с нечеткими контурами. В подобных наблюдениях эффективно применение традиционной томографии и компьютерной томографии, а в случаях после костно-пластических операций с резекциями суставного конца — рентгенография с прямым увеличением изображении.

При динамическом рентгенологическом наблюдении отмечается слияние мелких и средних очагов с образованием крупных участков деструкции, занимающих, как правило, весь поперечник кости. При этом констатируется истончение и разрушение коркового слоя. В последнем случае опухоль прорастает в параостальные мягкие ткани. Наблюдается и вздутие. Выраженность вздутия зависит от длительности рецидивного процесса. Вначале очаги деструкции имеют однородный характер, а затем появляется неоднородная ячеистая структура. Следует особо подчеркнуть, что деструкция при рецидиве опухоли имеет тенденцию к распространению и на трансплантат.

Выше было сказано, что рецидив некоторых доброкачественных опухолей костей (остеокластомы — гигантоклеточной опухоли, остеобластомы, хондробластомы, хондромиксоидной фибромы, эк- и энходромы) может локализоваться в мягких тканях. В подобных случаях в мягких тканях рентгенологически начинают определяться добавочные образования округлой формы, разной величины, интенсивности и структуры. Они могут располагаться в мышечном массиве, изолированно в подкожной жировой клетчатке либо одномоментно в них. Структура рецидивирующей опухоли обычно однородная.

Патогномоничных рентгенологических признаков озлокачествления доброкачественной опухоли кости при ее рецидиве нет.

Злокачественные перерождения характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и рецидив доброкачественной опухоли. Вначале появляются мелкие очаги деструкции, а затем истончение коркового слоя, его разрушение и прорастание опухоли в мягкие ткани с формированием внекостного компонента. Трансплантат, как правило, разрушается. Однако, прогрессирование процесса происходит более быстро, чем при рецидиве доброкачественной опухоли.

Обращает на себя внимание, что рентгенологические проявления рецидива доброкачественной опухоли и опухолеподобных поражений заметно (от нескольких месяцев до нескольких лет) опережают появление клинических симптомов. Поэтому для своевременного их выявления необходимо регулярное контрольное рентгенологическое обследование больных.

Рекомендуется проводить контрольное рентгенологическое обследование подобных больных по следующей схеме: в течение первого года после операции проводить рентгенографию каждые три месяца; в течение второго года — каждые шесть месяцев и в течение третьего и последующих лет — один раз в год. Контрольное лучевое исследование должно включать помимо традиционной рентгенографии и компьютерную томографию. При рецидиве остеокластомы для уточнения мягкотканного компонента следует применить ангиографию.

При этом следует помнить, что интенсивное и неравномерное контрастирование опухоли наступает быстро и к началу венозной фазы усиливается. Усиливается и венозный отток. По периферии опухоли определяются патологические сосуды. При злокачественном перерождении остеокластомы ангиографически определяется наличие на всем протяжении опухоли множества патологических сосудов в сочетании с ранним усиленным контрастированием и ранним венозным оттоком.

Анализируя рентгенограммы и ангиограммы, следует помнить и о рентгенологических проявлениях послеоперационных осложнений (вторичный остеомиелит, остеолиз трансплантата, патологическая перестройка трансплантата), а также о различных фазах восстановительного процесса.

В диагностике рецидива опухолей возможно использование радионуклидного исследования.

В случаях, когда клинико-рентгено-радиологическое исследование не разрешит диагностическую задачу, рекомендуется повторное исследование через 2-3 недели или выполнение биопсии.

Рецидивы злокачественных опухолей костей

Рецидивы хондросаркомы, остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных лимфом и других опухолей наблюдаются часто после сберегательных операций, иногда сочетающихся с химиотерапией и лучевым лечением. Рецидивы опухолей после радикальных хирургических вмешательств наблюдаются реже.

Повторные рецидивы характерны для злокачественной хордомы и хондросаркомы. Последние рецидивируют обычно в первом полугодии после операции. При других злокачественных опухолях рецидивы возникают в сроки от 3 месяцев до 3-х лет. Остеогенная саркома и злокачественная остеокластома, как правило, рецидивируют в первый месяц после операции.

Клинически рецидив опухоли проявляется болевым симптомом, который быстро прогрессирует. Особенно он нарастает, когда появляется опухоль в области послеоперационного рубца. Повышается общая температура тела, а в анализах крови умеренно увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В далеко зашедшем случае кожа над опухолью изъязвляется и начинает кровоточить.

Рентгенологически рецидив характеризуется прогрессирующей деструкцией кости и трансплантата, а также инфильтрацией мягких тканей. При этом появляются разнообразные периостозы (линейные, козырьковые, лучистые, многослойные). Рецидив хондросаркомы сопровождается образованием безструктурных обызвествлений в кости или мягких тканях.

В тех случаях, когда известна природа первичной опухоли диагностика рецидива не представляет трудности. Если форма первичной опухоли неизвестна, то традиционная рентгенография лишь подтверждает факт рецидива, т.к. рентгенологическая семиотика рецидивов злокачественных опухолей не имеет специфики для различных нозологических форм.

Ангиография также позволяет подтвердить злокачественную природу рецидива, т.к. дает возможность установить степень распространения опухоли в мягкие ткани, характер васкуляризации и вовлечение в процесс магистральных сосудов. При рецидивах остеогенной саркомы, хондросаркомы, ретикулярной саркомы, лимфосаркомы и злокачественной остеокластомы наблюдается выраженный атипизм сосудов. Радионуклидное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику организовавшейся гематомы и рецидивирующей опухоли.

Рецидивы опухолей мягких тканей

Рецидивы доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей возникают после первой операции в сроки от нескольких месяцев до 5 лет.

Клинически подобные рецидивы проявляются появлением уплотнения в послеоперационном рубце или вблизи его и болевым симптомом. При возникновении рецидивов опухолей мягких тканей малого таза первыми симптомами являются иррадирующие боли, запоры или дизурические явления.

Рентгенодиагностика рецидива основывается на традиционной рентгенографии, пневмографии, ангиографии, а также компьютерной томографии. На обзорных рентгенограммах пораженной области в большинстве случаев рецидив удается распознать по наличию участков затемнения неопределенной или округлой формы, интенсивностью равной или выше интенсивности мышечного массива.

Структура фокуса затемнения однородная, реже встречаются известковые включения. Возможны и вторичные изменения прилежащей кости (атрофия от давления, краевая деструкция, периостоз или гиперостоз). В случаях, когда на традиционных рентгенограммах не удается определить признаки рецидива опухоли мягких тканей, следует прибегнуть к пневмографии, ангиографии или компьютерной томографии.

Ангиоархитектоника рецидивной доброкачественной опухоли мягких тканей не отличается от таковой в нормальной ткани. Однако, может наблюдаться смещение магистральных сосудов. Ангиографическая картина рецидивной злокачественной опухоли мягких тканей характеризуется атипичными сосудами, усиленным продолженным контрастированием, "ампутацией" питающих артерий, лакунами, ранним венозным оттоком и нечеткостью контуров магистральных сосудов.

Характер кровоснабжения рецидивных образований не отличается от архитектоники первичной опухоли той же структуры. Но в отличие от первичных опухолей при рецидивах отмечается более частое вовлечение в процесс магистральных сосудов. При использовании радионуклидного метода следует помнить, что рецидивная доброкачественная опухоль мягких не имеет тенденции к высокому уровню накопления радиофармацевтического препарата (РФП). Исключение составляют фибромы и нейрофибромы.

При рецидивах злокачественных опухолей мягких тканей уровень накопления РФП довольно высокий, что позволяет рекомендовать этот метод в практику. Контрольное исследование больных для диагностики рецидива опухоли мягких тканей следует проводить также часто, как и после удаления опухолей костей, особенно в течение первого года после операции.

Читайте также: