Водяной рак что это такое

Водяной рак к онкологии никакого отношения не имеет, хотя болезнь эта не менее тяжелая и опасная. Водяной рак – старое название, так же как и антонов огонь лица. Сейчас в медицине это заболевание называется нома.

Водяной рак представляет собой гангренозное поражение тканей лица и полости рта.

Встречается заболевание редко, поражает оно в основном маленьких детей до трехлетнего возраста, но может возникнуть и у ребенка постарше, а также у пожилого человека.

Причины водяного рака

Причины заболевания медикам до конца неясны. Считается, что его вызывают анаэробные бактерии (существующие в бескислородной среде), которые усиленно размножаются при низком иммунитете. Водяной рак поражает только ослабленных детей: болеющих тяжелыми инфекционными болезнями, истощенных, неполноценно питающихся, страдающих авитаминозами, а также людей после 50 лет с сердечно-сосудистой патологией. Здоровые дети номой не болеют.

Предрасполагающими факторами являются антисанитария и несоблюдение правил личной гигиены.

Как развивается болезнь

Как правило, водяной рак начинается с поражения слизистой щеки на одной стороне лица. Сначала на слизистой возникает пятно темно-красного цвета или маленький пузырек, наполненный кровью. Пузырек лопается и на его месте (или на месте пятна) развивается язва. Она очень быстро разрастается и в ширину и в глубину. Щека припухает, в ее центре ощущается твердый и плотный комок. Кожа лица бледнеет, лоснится и приобретает сначала желтоватый оттенок, а затем становится серой. Лицо отекает.

Язва разрушает мышцы и прорывается наружу: на коже сначала появляется красное пятно, которое темнеет и приобретает черный цвет. Это пятно увеличивается в размерах, и уже через 3 дня на его месте кожа разрывается и образуется отверстие, через которое можно увидеть зубы.

Пораженные участки не болят и не кровоточат. Распадающиеся ткани издают гнилостный запах, а из раны вытекает мутная, дурно пахнущая жидкость.

Некроз захватывает губы, язык, верхнюю челюсть. Зубы начинают шататься и выпадать. В очень тяжелых случаях поражается и другая сторона лица.

Состояние больного очень тяжелое: высокая температура, сильная слабость вплоть до бессознательного состояния.

Заживление происходит медленно. На месте раны образуются уродливые грубые рубцы, обезображивающие лицо больного. Кроме того, срастаясь с челюстями, рубцы ограничивают последние в движении, что препятствует приему пищи.

Водяной рак может осложниться стоматитом, гингивитом. Больной глотает продукты распада, и инфекция попадает в желудок и кишечник, провоцируя расстройства ЖКТ. Осложнениями номы могут быть пневмония, а также гангрена легких.

Лечение номы

Раньше от этой тяжелейшей болезни умирало до 80% больных. Сегодня у медиков имеются препараты, способные довольно успешно бороться с водяным раком.

Лечение номы проводят только в больнице. Раны промывают и обрабатывают антисептиками, используют антибиотики, антигангренозную сыворотку, делают переливание крови.

Больным назначают витамины В и С в ударных дозах, и обязательно – полноценное питание с высоким содержанием белков и жиров.

При значительных поражениях для устранения грубых рубцов через 2-3 года можно выполнить пластическую операцию.

Нома – болезнь смертельно опасная. И хотя сегодня смертность от нее намного снизилась, при значительных поражениях возможен летальный исход.

Для профилактики водяного рака необходимо очень тщательно ухаживать за ребенком с инфекционным заболеванием: обязательно проводить гигиену полости рта (использовать полоскания, орошения), следить за питанием, давать витамины, чтобы не допустить развития номы.

Водяной рак, или нома, – воспалительный гангренозный процесс, который сопровождается разрушением мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области. Он приводит к обширным дефектам и деформациям лица. В настоящее время нома встречается в основном в развивающихся странах, но в последние годы это заболевание расширяет свои границы.

Нома как социальная болезнь
– Нома – одно из самых загадочных заболеваний, которое мне приходилось встречать в своей обширной клинической практике. За последние 40-50 лет публикаций, посвященных номе, в отечественной литературе появлялось крайне мало, так как водяной рак почти полностью перестал встречаться в нашей стране. Публикации датируются в основном 20-50-ми годами прошлого столетия, поскольку именно в те годы в СССР было много больных водяным раком. Нома, как и туберкулез, преимущественно социальная болезнь, и возникает она при отсутствии нормальных жизненных условий у населения, и особенно детского.

Обычно болезнь начинается у истощенных, кахетичных детей на фоне перенесенных незадолго до этого острых инфекционных заболеваний, таких как свинка, корь, скарлатина, дифтерия, ветрянка и др. Это говорит о значительном угнетении защитных сил организма, выраженном снижении иммунитета, истощении запасов белков, жиров, углеводов и витаминов. Этиология номы до настоящего времени не установлена, известны лишь отдельные звенья ее патогенеза.

Если обратиться к литературным источникам, то окажется, что большинство авторов отмечают рост номы в период войн и различных катаклизмов – засух, голода, эпидемий, которые приводят к резкому ухудшению уровня жизни, и, как следствие, падению общего и местного иммунитета организма. В нашей стране число больных номой заметно увеличилось в период Гражданской и Великой Отечественной войн.

Мой опыт работы в Западной Африке показал, что среди детей, живущих в одной местности в одинаковых социальных условиях с выраженным истощением, кахексией и дистрофией, перенесших одни и те же инфекционные заболевания, имелись разные больные. Это были и пациенты, пораженные номой, и те, кто страдал другими тяжелыми заболеваниями, но никогда не подвергался поражению водяным раком. Что из этого следует? Видимо, то, что различные патологические процессы, а также тканевые изменения, происходящие при них, и возникающие последствия этих заболеваний приводили к значительному местному и общему снижению иммунитета. На его фоне и развивалась нома.

Также я полагаю, что заболевание возникает у пациентов, имеющих определенные анатомические особенности развития кровеносной системы (типы различные: магистральный, разветвленный), что и предопределяет его появление.

Наиболее часто оно отмечается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

Клиническая картина
Большинство исследователей считают основной клинической характеристикой номы наличие у больных влажной гнилостной гангрены мягких тканей челюстно-лицевой области, некротическое поражение костей лица, в основном верхней и нижней челюсти.

Известно несколько классификаций водяного рака. Наиболее полной является классификация А.Пулатова. Он характеризовал ному по двум пунктам: интенсивности развития и динамике некротического процесса. Динамика включала четыре стадии. Первая: гангренозный стоматит, начинающийся некроз слизистой оболочки щеки, губы и ограниченный отек лица. Вторая стадия – это распространенный отек и некроз всех слоев щеки и губ; переход гангрены на прилежащие части лица и на другую щеку. На третьей стадии происходят демаркация и отторжение некротических тканей, а на четвертой – очищение и заживление язвы лица.

Согласно Пулатову, на первой стадии на слизистой оболочке щеки возникают пузырьки с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Эти пузырьки лопаются, и на их месте образуются гангренозные язвы. Но вот другие исследователи не наблюдали развития номы с образования пузырьков. Во второй стадии симптоматика прогрессирует: отек мягких тканей увеличивается, ткани лица принимают вос-ковидный оттенок, запах изо рта становится очень сильным. Язвы на слизистой оболочке полости рта распространяются вглубь и вширь. Через несколько суток на коже лица появляется темно-синее или черное пятно некроза, которое постепенно увеличивается. В третьей стадии номы омертвевшие ткани отграничиваются и начинают отторгаться. Отмечается развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем – пневмонии, диспепсии, миокардита и др.
В четвертой стадии процесса некротические массы отторгаются, раны очищаются, гранулируют, рубцуются и заживают вторичным натяжением с явно выраженными деформациями.

Классификация А.Пулатова, действительно, полная, но ее некоторые разделы не отражают обычного клинического течения заболевания, не выделяют периода поражения костной ткани и возникающих при этом патофизиологических механизмов.

По нашему мнению, нома диагностируется в основном у больных уже при имеющемся некрозе мягких тканей различных областей лица: щеки, носа, верхней или нижней губы. После удаления некротических масс обнаруживается глубже лежащая омертвевшая костная ткань.

Из собственной практики
Обычно больные дети поступают к врачу уже достаточно поздно, на фоне выраженной кахексии. Практика моей работы показала, что социальный уровень развития как детей, так и родителей довольно низкий, и выяснить анамнестические данные бывает порой довольно трудно, особенно если дети длительное время находились без присмотра родителей.

Мы считаем, что в настоящее время симптоматология болезни выглядит следующим образом. Заболевание начинается с развития гингивостоматита, обычно гангренозного типа, с присутствием некротических язв, пузырей или без таковых. Состояние больных тяжелое, отмечается септическая интоксикация, дети находятся в состоянии кахексической дистрофии, адинамичны, заторможены.

В ближайшем периоде анамнеза у некоторых детей можно установить различные инфекционные заболевания, такие как тяжелая пневмония, тиф, краснуха, ветрянка, дифтерия (чаще всего скарлатина), которыми маленькие пациенты переболели незадолго (1-2 месяца) до развития номы.

В скором времени отмечается развитие отека мягких тканей щеки или губы на стороне поражения. В дальнейшем, если не проводится лечение, кожа на этом участке становится бледного цвета, иногда воскового, появляется демаркационный вал, и кожа приобретает сначала синюшный цвет, а затем чернеет, что указывает на ее гибель. В полости рта отмечается подвижность ряда зубов, отслоение десны. Характерным признаком водяного рака, на который указывают большинство авторов, является выраженный зловонный гнилостный запах изо рта, ощущаемый даже на расстоянии нескольких метров. В картине крови при этом заболевании отсутствуют какие-либо характерные особенности.

Часто имеет место анемия, которая связана, вероятно, с недостатком питания, то есть является алиментарной. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются незначительно или остаются в пределах нормы. По мере развития заболевания отек мягких тканей прогрессивно увеличивается, ткани инфильтрируются, кожа принимает стекловидный оттенок. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы, то возникает тризм, иногда довольно выраженный, что не позволяет хорошо осмотреть ротовую полость.

Состояние больных тяжелое или прогрессивно ухудшается. Со стороны легочной системы может диагностироваться бронхопневмония, также отмечается тахикардия. Печень и селезенка нередко увеличиваются.
В том случае, если ребенок не погибает, дальнейшее развитие заболевания характеризуется отторжением ограниченных некротических тканей.

Как лечить?
Как правило, лечение разделяют на два этапа. Первый – это терапия водяного рака в так называемой острой стадии, то есть в период начала и развития болезни. На первом этапе важны мероприятия, которые предотвратили бы распространение номатозного процесса на периферийные отделы тканей и были бы направлены на спасение жизни ребенка. Второй этап – реабилитационный, рассчитанный на проведение реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств. На втором этапе требуется восстановить различные функции организма (жевание, глотание, функция разговора и др.), а также адаптировать ребенка к новым условиям жизни в обществе.

Разные авторы по-разному описывают лечение водяного рака. Многие говорят в основном о поздней стадии заболевания, когда уже существует некротическое поражение мягких и костных тканей. В то же время лечение номы на ранних стадиях имеет свои особенности.

Например, А.Кисель предлагал выскабливать омертвевшие номатозные ткани и промывать рану подогретым до 410С раствором марганцовокислого калия, а также втирать в края раны порошок йодоформа. Надо сказать, что такой метод применялся довольно длительное время и давал положительные исходы в пределах 50% случаев. Удачным оказалось и комплексное лечение больных с использованием новокаиновой блокады по Вишневскому.
Хорошие результаты лечения номы были получены в 50-60-е годы прошлого столетия при использовании сульфаниламидов и особенно пенициллина. Это позволило снизить смертность от заболевания на 30% или вообще избежать ее.

В настоящее время появились сообщения об очень неплохом эффекте при применении метрони-дазола. Но наилучшие результаты, как показал опыт длительного наблюдения за больными, дало применение комбинированной терапии, при которой использовались консервативные и хирургические методы лечения. Причем особое значение придавалось не только медикаментозному лечению, но и общеукрепляющему, повышению резистентности и защитных сил организма, витаминотерапии.

В целом же физическая и моральная реабилитация больных номой остается серьезной проблемой. От ее решения зависит качество жизни больных, переболевших водяным раком. Хирургические методы реабилитации включают в себя в основном различные методики пластической и восстановительной медицины. Для закрытия номатозных дефектов применялись кожные лобные лоскуты или, например, успешно использовались дельтопекторальные ткани, а также ткани, взятые с надключичной области. Но некоторые авторы отмечают, что проведение оперативных вмешательств под общим обезболиванием часто бывает затруднительным, так как возникает необходимость пластической реконструкции верхней или нижней губы.

В отдаленном периоде крайне важен другой фактор – социальная и психологическая адаптация, особенно в тех ситуациях, когда помощи в проведении реконструктивной и пластической хирургии ждать не приходится.

В некоторых регионах мира смертность от номы в последнее время снизилась благодаря тому, что стали использоваться антибиотики широкого спектра действия, а страны развитые пришли на помощь слаборазвитым.

Тем не менее имеются многочисленные сообщения о результатах исследований, в которых показано, что смертность от водяного рака достигает в мире 70-90%. Один из зарубежных авторов утверждает, что ежегодно от номы умирает приблизительно 110 тыс. детей.

Многие ученые современного мира бьют тревогу по поводу значительного возрастания номы среди населения слаборазвитых стран Африки, Азии и Латинской Америки. Настала пора создавать специализированные центры по лечению и реабилитации больных в этих регионах и, конечно, активизировать помощь со стороны развитых государств.

Номой болеют главным образом дети в возрасте от 2 до 6 лет. У детей грудного возраста, а также у взрослых нома наблюдается редко.

Поражаются номой преимущественно ткани лица, иногда слизистая оболочка влагалища или прямой кишки, редко — кожа шеи или конечностей (пальцев рук, стопы).

Как правило, нома возникает и развивается у истощенных лиц в годы народных бедствий (война, голод), а также после инфекционных заболеваний (корь, дизентерия, малярия, тифы, воспаление легких, лейшманиоз и др.).

Клиника. Нома на коже лица начинается с появления в одном из участков приротовой области темно-синего пятна диаметром менее 1 см. Этому предшествует появление небольшого пузырька с мутным содержимым. Затем уже на 3—5-й день процесс быстро распространяется как по поверхности, так и в глубину тканей.

Номе на лице в большинстве случаев предшествует язвенно-некротический стоматит или только язвенный гингивит.

Момент образования некротического пятна сопровождается отеком' окружающих тканей.

Пораженный участок приобретает характерный вид: вокруг темного пятна кожа имеет бледную восковидную окраску с перламутровым оттенком, а еще дальше по периферии становится напряженной, лоснящейся, как бы стекловидной. При пальпации кожа оказывается пастозной, на ней остаются следы пальцев. Почти всегда развивается обширный отек лица. Как правило, воспалительная реакция в виде красноты кожи отсутствует.

При дальнейшем развитии номы на месте начального некроза (темного пятна) происходит прободение тканей, восковидная зона подвергается омертвению. Процесс, захватывая новые ткани, может привести к значительным разрушениям. Омертвевшие ткани издают резкий гнилостный запах. При обнажении стекловидной зоны (после удаления некротизированных масс) из тканевых щелей при нажатии выделяется мутная жидкость с гнилостным запахом; кровотечение при этом почти отсутствует.

В тяжелых случаях поражаются губы, щеки, нос, подбородок, альвеолярные отростки челюстей не только одной, но и обеих сторон лица. Иногда только смерть больного останавливает разрушение все новых и новых тканей и органов лица и головы — область виска и уши (рис. 168, 169).

Пораженные участки не вызывают болезненных ощущений, больные не жалуются на боли. Хотя сознание больных и не затемнено, они почти безучастны к окружающему и находятся в состоянии сонливости, реже наблюдается эйфория. Лимфатические подчелюстные узлы обычно увеличены, плотны, чувствительны при ощупывании. Температура держится в пределах 38—39°. Пульс учащен. Наступают резкие изменения в крови. Количество лейкоцитов у разных больных колеблется от 2500 до 19 000, чаще наблюдается лейкопения. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов вплоть до появления юных форм и миелоцитов. Наблюдается отсутствие эозинофилов, лимфопения (8—12%). Число моноцитов падает, появляется токсическая зернистость лейкоцитов. РОЭ ускорена до 70 мм в час. В моче появляется белок, гиалиновые цилинды. В неблагоприятных случаях больные погибают от общего сепсиса или таких осложнений, как пневмония.

Летальность в прежние годы, до появления антибиотиков, составляла 80%.

При благоприятном исходе номы на границе между сохранившимися и пораженными тканями возникает демаркационная линия с признаками гиперемии кожи. По удалении омертвевших тканей обнаруживается кровоточивость, появляются грануляции, рана постепенно очищается, гранулирует и эпителизируется. Последующее рубцевание отличается большим или меньшим стягиванием тканей.

Наряду с типичной номой наблюдаются номоподобные процессы, которые многими авторами неправильно рассматриваются как нома. Сюда относятся случаи некрозов мягких тканей полости рта и некрозы участков кожи и подлежащих тканей при заболеваниях крови и некоторых инфекционных болезнях (брюшной тиф и др.). Отличительной особенностью номоподобных некрозов служит отсутствие типичных для номы зон поражений тканей и стекловидного отека по периферии.

Неправильно также считать язвенно-некротический гингивостоматит одной из стадий номы. Он может предшествовать номе, но в большинстве случаев остается локализованным процессом.

Патологоанатомическая картина. Патологоанатомическая картина характеризуется отсутствием выраженной демаркационной линии на границе между некрозом и живыми тканями. Лишь на некотором расстоянии от гангренозного очага можно заметить воспалительную реакцию с преобладанием отека тканей. В непосредственной близости к некрозу кровеносные и лимфатические сосуды тромбированы, все ткани, в том числе и мышечные волокна, в состоянии перерождения и распада.

Как особенность следует отметить, что жевательная мышца (m. masseter) и околоушные слюнные железы с их выводными протоками, по нашим наблюдениям, обычно некротическим процессом не поражаются.

Рубцы, образовавшиеся по окончании номатозного процесса на лице, отличаются плотностью и глубиной расположения, в результате чего резко нарушается функция сохранившихся мышц. Дефекты, возникшие на месте погибших тканей лица, и последующие рубцовые изменения ведут к тяжелым обезображиваниям (см. рис. 404, 405).

Особого внимания заслуживает пониженная реактивность организма больных номой, которая остается у многих в течение ряда лет и после выздоровления. Это обнаружено нами как клинически (частое расхождение швов у оперированных при отсутствии каких-либо признаков воспаления), так и путем внутрикожного введения метиленовой синьки (проба Кавецкого), показывающей состояние активных элементов соединительной ткани (мезенхимы).

Этиология и патогенез. Моментами, способствующими возникновению номы, как уже отмечалось, служат тяжелые дистрофии организма. Попытки объяснить наступающий при этом некроз тканей ролью специфических микробов подтверждения не нашли.

Омертвение, по-видимому, может быть обусловлено как непосредственным нарушением функции трофических нервов, так и рефлекторными воздействиями в результате повреждения тканей механическими (твердой пищей, зубами и пр.) и микробными факторами. Слизистая оболочка полости рта в этом отношении наиболее уязвима; населяющая ее и десневые карманы обильная микрофлора, являющаяся в обычных условиях сапрофитной, при пониженной сопротивляемости организма и нарушении местного и общего иммунитета приобретает патогенные свойства. Особенно это относится к фузоспириллярной ассоциации микробов (В. fusiformis и Spirocheta buccalis). Нахождение этих микробов и присоединяющейся к ним анаэробной инфекции (В. perfringens, В. oedematiens, В. histolyticus, В. vibrion septic) при номатозном процессе говорит о серьезном их значении как вторичного фактора в возникновении и развитии номы.

Лечение. В настоящее время основным в лечении номы является применение антибиотиков, в частности пенициллина, в комплексе с другими мероприятиями, благодаря чему летальность от номы снизилась до 10% и менее. Смертельные исходы относятся главным образом к случаям поражения внутренних органов при осложнении номы или предшествовавшим номе заболеваниям (Л. Е. Фролова).

Другие средства (дезинфицирующие, прижигающие, бактерицидные и т. п.), которые ранее рекомендовались отдельными авторами, имеют лишь историческое значение, поскольку летальность при их применении, как уже отмечалось, доходила до 80% (только проф. А. А Кисель упоминает о 52% смертельных исходов). Безрезультатными оставались и попытки иссечения некротизированных тканей как в границах омертвения, так и за их пределами.

Пенициллин вводят внутримышечно по 50 000—100 000 ЕД через 4—6—12 часов (в зависимости от тяжести процесса и возраста больного). Кроме того, производят обкалывание (инфильтрирование) очага некроза 1 % раствором новокаина с пенициллином. Для обеспечения эффекта лечения проводится контроль чувствительности микробов к применяемым антибиотикам.

Наряду с антибиотиками используется гемотрансфузия. Необходимо полноценное питание с добавлением поливитаминов, тщательный уход за больным и лечение сопутствующих заболеваний.

Показано применение противогнилостных сывороток.

Успех лечения характеризуется появлением реактивной зоны ограничения некротизированных тканей, постепенным исчезновением отечности лица, падением температуры до пределов нормальной и улучшением состава крови.

Отхождение омертвевших тканей становится настолько свободным,, что их удаляют пинцетом.

Дефекты тканей, образующиеся по окончании номатозного процесса на лице, и обезображивающие рубцы устраняют пластическими операциями.

Профилактика. Профилактика номы заключается в хорошем гигиеническом уходе за детьми и полноценном их питании. К числу местных мероприятий относится плановая санация полости рта. Наличие во рту корней зубов, зубов с гангренозной пульпой и гингивита всегда должно расцениваться как одно из обстоятельств, способствующих возникновению язвенно-некротических процессов.

Тщательное наблюдение за полостью рта должно проводиться у болеющих корью, истощающими поносами (дизентерия) и у страдающих заболеванием крови.

Нома (noma; греч. nome язва, распространение язвы; син. водяной рак) — своеобразная форма распространяющейся влажной гангрены, возникающая, как правило, при резком ослаблении защитных сил организма. Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет после тяжелых инфекционных болезней (дифтерии, кори, дизентерии и др.); у детей грудного возраста и у взрослых Нома встречается крайне редко. Обычно наблюдаются отдельные случаи Номы, однако при резком ухудшении условий жизни число заболеваний увеличивается.

Чаще процесс локализуется на лице, в ряде случаев поражаются половые органы, область заднего прохода, реже шея, ушные раковины.

Содержание

• 1 Этиология и патогенез
• 2 Патологическая анатомия
• 3 Клиническая картина
• 4 Лечение
• 5 Прогноз
• 6 Профилактика

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез не выяснены. Возникновение Номы связывают гл. обр. с резким понижением сопротивляемости организма и приобретением в связи с этим сапрофитной флорой организма патогенных свойств. Нек-рые исследователи на основании клинико-экспериментальных данных отмечали, что большую роль в развитии Н. играет Clostridium perfringens, однако в некротизированных тканях при Н. обнаруживается также большое количество других разнообразных микроорганизмов (спирохеты, кокки, грибки, анаэробные бактерии), и поэтому выделить какой-либо один этиологический фактор не удается. Как правило, присутствует ассоциация фузоспирохетной флоры, к-рая, являясь сапрофитной, приобретает при Н. патогенные свойства, как и при ангине Симановского — Плаута — Венсана (см. Ангина). Способствует возникновению Н. также авитаминоз, часто наблюдающийся у истощенных и ослабленных больных.

Патологическая анатомия

При Номе влагалища или промежности наблюдаются аналогичные явления. Разрушаются большие половые губы, девственная плева, иногда стенки влагалища и ткани, окружающие заднепроходное отверстие.

При микроскопическом исследовании в пораженных тканях видны аморфные массы детрита, среди к-рых часто встречаются кристаллы жирных к-т, гемосидерин, колонии различных микроорганизмов. В условиях эксперимента на лабораторных животных в стадии отека номы наблюдают тромбоз капилляров с наличием иммунных комплексов в их эндотелии, выраженный отек тканей, инфильтрацию лимфоидными и гистиоцитарными элементами.

Клиническая картина

Особенно характерно Нома протекает на лице. Заболеванию часто предшествует язвенно-некротический стоматит или гингивит. На слизистой оболочке в углу рта появляется пузырек с мутным или геморрагическим содержимым, а затем небольшое темносинее некротическое пятно. Через 1—3 дня процесс начинает быстро распространяться и переходит на кожу, щеки, губы и подлежащие ткани; появляется различной степени отечность всего лица. Вокруг очага кожа приобретает бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (восковидная зона), по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный отек). При пальпации в области отека на коже остаются отпечатки пальцев. Воспалительная гиперемия отсутствует. В дальнейшем восковидная зона подвергается омертвению, процесс захватывает большие участки тканей (рис.). Омертвевшие ткани издают резкий гнилостный запах. После удаления некротизировавшихся тканей из стенок раны выделяется мутная, с гнилостным запахом жидкость, кровотечение почти всегда отсутствует. Течение процесса длительное. При успешном лечении и благоприятном исходе на границе пораженных и нормальных тканей появляются признаки гиперемии кожи. По отторжении некротизированных тканей появляется кровоточивость, образуются грануляции и рана постепенно очищается. Однако процесс очищения раны протекает медленно, на месте погибших тканей образуются большие дефекты, в последующем плотные и глубоко расположенные рубцы, к-рые, помимо обезображивания, лишают больного возможности нормально питаться. Челюсти иногда оказываются сомкнутыми в результате контрактуры. В особо тяжелых случаях процесс захватывает губы, всю щеку, нос, подбородок, обнажается кость.

При поражении половых органов (noma pudendi), гл. обр. у девочек, процесс также начинается с появления на слизистой оболочке половых губ небольшого пузырька с мутным содержимым, протекает аналогично процессу на лице и может распространяться на промежность и лобок.

Процесс протекает безболезненно. Общее состояние тяжелое; больные сонливы, сознание иногда затемнено, реже наблюдается эйфория. Температура тела держится в пределах 38—39°. Пульс учащен. Количество лейкоцитов весьма вариабельно, однако чаще наблюдается лейкопения. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отсутствие эозинофильных гранулоцитов. РОЭ ускоренная, до 70 мм в час. В моче белок и гиалиновые цилиндры.

Диагноз не представляет затруднений; лишь у маленьких детей начальный период заболевания может остаться незамеченным. Следует отличать Н. от так наз. номоподобных процессов в виде некроза мягких тканей полости рта, а иногда и кожи околоротовой области при агранулоцитозе и тяжелых сердечно-сосудистых расстройствах у взрослых, к-рые свидетельствуют о крайне тяжелом течении болезни. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что номоподобные процессы не сопровождаются стекловидным отеком кожи по периферии.

Лечение

Лечение должно быть направлено на повышение сопротивляемости организма и подавление патогенной микрофлоры. Показано высококалорийное питание, поливитамины, переливание крови (50—100 мл). Рекомендуется инфильтрация тканей в окружности поражения 1% р-ром новокаина в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, одновременно антибиотики вводят внутримышечно. В окружность пораженного очага и внутривенно вводят противогангренозную сыворотку. Рану закрывают повязкой с антибиотиками или с антисептиком (перманганат калия, фурацилин, сернокислая медь). Для предотвращения контрактур целесообразно применять межзубные распорки. После заживления раны производят пластические операции.

Прогноз

При неблагоприятном течении больной может погибнуть через 2—3 нед. от тяжелой интоксикации, сепсиса, иногда аспирационной пневмонии. До эры антибиотиков Нома часто заканчивалась летально (до 75%). С появлением сульфаниламидных препаратов и антибиотиков летальность резко снизилась.

Профилактика

Гигиенический уход за детьми и тщательная санация полости рта больных инфекционными заболеваниями: полноценное питание, богатое витаминами.

Библиография: Вернадский Ю. И. Основы хирургической стоматологии, с. 236, Киев, 1970; Гаврилов Е. И. Язвенно-некротические стоматиты у больных с нарушением кровообращения, Врач дело, № 6, с. 645, 1959; Дубов М. Д. Несколько наблюдений номы у взрослых, Стоматология, № 4, с. 53, 1966; Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология, с. 213, М., 1964; Hansen D. A. Cancrum oris’ S. Afr. med. J., v. 46, p. 392, 1972; Sirol J., Vedy J. et Sabrie A. Le noma ou la laideur oubliee, Ann. Derm. Syph. (Paris), t. 99, p. 511, 1972.

В. И. Заусаев; Т. H. Дрозд (пат. ан.).