Ванушко рак щитовидной железы

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

1. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: В.Ж. Бржезовский, Т.И. Зайцева, Т.Т. Кондратьева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, А.И. Павловская, А.И. Пачес, В.Г. Поляков, С. Субраманиан, Р.В. Шишков, В.Н. Шолохов

2. ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий: А.Ю. Абросимов, Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Н.В. Мазурина, Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, В.Н. Сморщок, Е.А. Трошина, В.В. Фадеев

3. ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий: В.О. Ольшанский, И.В. Решетов

4. ГУ МРНЦ РАМН: П.И. Гарбузов, Б.Я. Дрозодвский, А.А. Ильин, В.С. Паршин, А.А. Родичев, П.О. Румянцев, А.Ф. Цыб

5. НИИ онкологии СО: Е.Ц. Чойнозов

6. ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий (СПб): А.С. Барчук, Л.М.Берштейн, Р.И. Вагнер, Е.В. Левченко, А.Е. Михнин

7. Ростовский НИИ онкологии Минздравсоцразвития РФ: П.В. Светицкий

8. ОКД N 1 г. Москвы: Л.Г. Кожанов, М.А. Сдвижков, М.Р. Финкельштерн

9. Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: И.В. Вихлянов

10. ФХК ММА им. И.М. Сеченова: Л.И. Ипполитов, С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди

11. ФГУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Росмедтехнологий: П.С. Ветшев, В.А. Животов, А.А. Знаменский

12. СПб КОД: С.В. Рачинский

13. РМАПО: В.О. Бондаренко, Т.И. Дэпюи

14. СПб ГПМА: А.Ф. Романчишен

15. СПб ГМУ им. И.П. Павлова: Е.Н. Гринева

16. СПб Северо-западный медицинский центр МАПО: А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов

17. Ленинградский ООД: А.В. Карпенко

18. ГОУ ВПО Челябинская ГМА Росздрава: В.А. Привалов, С.В. Яйцев

19. Самарский ООД: В.И. Письменный

20. Свердловский ООД: Г.А. Гинзбург

21. Ярославский онкологический центр: А.Л. Ключихин

22. Новокузнецкий ГОД: И.Ю. Пеганов

23. ГОУ ВПО Смоленская ГМА Росздрава: А.Н. Барсуков

1. Введение

1.1. Цель и статус рекомендаций

Представленные рекомендации являются документом, объединяющим мнение членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы, которые сложились в отечественной клинической практике. Эти рекомендации не являются официальным документом, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, и носят рекомендательный характер. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а сами рекомендации – документом, созданным в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в процессе подготовки итогового текста по электронной почте. Основными предпосылками к созданию этого согласительного документа явились:

  • отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ,
  • необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от реальной клинической практики, сложившейся в РФ,
  • необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что отражено составом согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).

Мнение отдельных членов комиссии может несколько отличаться от приведенных положений, поскольку в случае значительных расхождений, текст рекомендаций будет отражать мнение доминирующего большинства. В случае разделения мнений, будет указана доля экспертов, поддерживающих то или иное положение рекомендаций.

1.2. Ограничения рекомендаций

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призваны заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу, и носят рекомендательный характер. Они отражают согласительное мнение лишь по наиболее спорным вопросам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи, с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за его лечение возлагается на лечащего врача.

2. Диагностика

2.1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

2.2. УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

  1. Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.
  2. Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.
  3. Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).
  4. Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.
  5. Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.
  6. Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.

2.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

  1. Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
  2. Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
  3. Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
  4. Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (131, 123) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

2.5. Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

3. Лечение

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания – тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ.

Вмешательство на лимфатическом коллекторе II – V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

  1. Группа низкого риска – солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
  2. Группа среднего риска – Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
  3. Группа высокого риска – любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи изотопа йода-131 в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела.

Терапия изотопом йода-131 позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз.

Применение высоких активностей изотопом йода-131 позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска. послеоперационная терапия изотопом йода-131 не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска. Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия изотопом йода-131 применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях изотопом йода-131 и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия изотопом йода-131 показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с изотопом йода -131. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ

Страница 1 из 7 1234567

Здравствуйте! Меня зовут Юлия, мне 30 лет. Уже в течении многих лет принимаю Эутирокс 50 мг. 29.09.2010 г. мне сделали УЗИ ЩЖ, выявили узел правой доли 26*22 мм неравномерно сниженной плотности. Рядом с ним под капсулой узел 9 мм однородной структуры. Заключение: Узловой зоб, АИТ. ТАБ почему-то не сделали. 20.04.2011 г. на повторном УЗИ в правой доли узел 22*15*29 мм с неровными четкими контурами неоднородной эхоплотности с множественными гиперэхогенными включениями, с нечеткой эхотенью, рядом узел повышенной эхогенности до 10 мм с четким ровным контуром. По результатам биопсии 04.05.2011 г.: препарат обильноклеточной группы, пласты и сосочкоподобные структуры из клеток опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом. Встречаются внутриядерные цитоплазматические включения. Заключение: картина папиллярного рака. Операцию назначили только на 18.08.2011 г. Чувствую боли с правой стороны, отдающие в ухо, болит правый бок. Доктор на вопросы отвечать отказался. Поясните, пожалуйста, видимо я минимум год уже хожу с раком, опухоль за полгода выросла, боюсь метастазов, а до операции еще 3 месяца. Насколько опасно ждать еще 3 месяца? Может, нужно сдать какие-то анализы на онкомаркеры? Что делать до операции?

Врач сказал, что возможно удалят не всю ЩЖ, а долю. Почитав форум, поняла, что при раке нужно удалять всю. Мне что, нужно самой настаивать, чтобы удаляли всю? По узи лимфоузлы не увеличены. Стадию рака и наличие метастазов можно определить разве только после операции?

У меня много лет нерегулярный менструальный цикл, сейчас задержка менструации уже на 2 цикла, выявили кисту яичника. Раньше цикл регулировали гормонами, потом отменили, т.к. он более-менее наладился. Как совместимо лечение кисты и регулирование цикла с раком ЩЖ? Есть сомнения в компетенции хирурга-эндокринолога, который пропустил у меня рак еще в сентябре 2010 г. Не подскажите, есть ли центры лечения радиоактивным йодом кроме Обнинска, поближе к Уралу?

Вам нужно удалить всю ЩЖ и т.н. клетчатку с лимфоузлами центральной зоны шеи независимо, есть в них изменения или нет.
После операции необходимо выполнить терапию радиоактивным йодом. Именно такой подход сведет до минимума вероятность рецидива и позволит контролировать болезнь при помощи самых высокочувствительных маркеров.
Биологическая природа папиллярного рака характеризует его как медленно (десятилетия) развивающуюся и поздно метастазирующую опухоль, но есть и более агрессивные формы. Как правило за 3 месяца ситуация врядли может измениться, но, поймите, я не Господь Бог.
Все остальные проблемы с Вашим здоровьем никак не связаны с опухолью ЩЖ.
По поводу операции у нас в ЭНЦ, думаю, что это возможно сделать в конце июня - начале июля. Если для Вас этот вопрос еще актуален, напишите мне на Vanushko@hotmail.com.

Уважаемый Владимир Эдуардович! По моей просьбе Вы приглашали меня на операцию в Москву на начало июля. Но к середине июня состояние мое резко ухудшилось, зав. отделением областного центра эндокринной хитрургии экстренно прооперировал меня. 22.06.2011 мне была проведена операция – удалена щитовидная железа и лимфоузлы шеи справа( в связи с наличием метастазов). Гистологическое заключение: папиллярный рак щз справа, АИТ слева, папиллярн. МН л/у шеи(если верно разобрала). Т2N1Mх Рекомендован Л-тироксин 100 мг. Мой возраст 30 лет, вес- 65 кг, рост – 171 см. Через месяц после операции хирургом-эндокринологом рекомендовано сдать (опять же, если верно разобрала) Т4 ТГ. Эндокринолог же считает, что нужно сдавать Т4 и ТТГ.
Меня беспокоит, что врачи (и хирург и эндокринолог) назначили 100 мкг Л-тироксина, разве это супрессивная доза? 21.07.2011 г. я должна придти на прием к оперировавшму хирургау с анализами. Какие же все-таки анализы мне необходимо принести врачу? Читала, что ТГ есть смысл сдавать не раньше чем через 6 недель после операции, верно ли это? Нужно ли сдать АТ к ТГ?

Первое и самое главное, что Вам необходимо сделать - пройти лечение радиоактивным йодом. В Москве в РНЦРР (м. Калужская) недавно открылось новое отделение, где лечат радиоактивным йодом.

С супрессивной целью я бы назначил 150 мкг левотироксина с оценкой уровня ТТГ не ранее чем через два месяца. Тиреоглобулин есть смысл смотреть не ранее, чем через 6 месяцев после терапии радиоактивным йодом. Это все - лирика. После радиоактивного йода я расскажу, что дальше и каким образом делать.

После операции в связи с папиллярным раком щз и метастазами в лимфоузлах шеи не проходит заложенность носа, врач ЛОР предложил сделать рентген носовых пазух. Хирург, делавший операцию, предупреждал, что при раке противопоказны различные тепловые процедуры, физиолечение и т.п. Опасен ли для меня рентген головы?
Не сталкивались ли Вы в своей практике, что после операции появилось опущение века глаза на той стороне, где оперировали, зрачок сужен и не реагирует на свет? После операции прошло почти 3 месяца. Врачи говорят, что это приобретенный синдром Горнера в результате операции и что помочь ничем нельзя. Можете Вы что-то посоветовать?

Для Вас и для Вашего ЛОРа будет гораздо полезнее выполнить КТ придаточных пазух, а не обычный рентген, это не менее безопасно и гораздо информативней.
Триада Горнера связана с повреждением т.н. "звездчатого" узла симпатического ствола. Насколько ситуация обратима, нужно оценивать не ранее, чем через год после операции.
Вы прошли лечение йодом-131?

Операция была 22 июня. ТТГ определяли 15.07.11 - 18,0 мМЕ/мл (N 0,23-3,4). Тогда же сдала T4 св - 16,8 нмоль/л (N 10-23.4). Анализ сдан на фоне приема эутирокса 100 мкг. С 22.07.2011 принимаю эутирокс 200 мкг. 13.09 сдала ТТГ - 0,001 мМЕ/мл. T4 св - 34,1. Т3 общ - 6,6 (N 1-2,8). Сейчас беспокоят периодические боли в другой стороне шеи, отдающие в ухо и боль в груди. Как можно определить распространяются ли метастазы сейчас, поскольку ТГ, как я поняла, сдают только через 6 месяцев после операции? Радиойодом не лечилась. Какие могут быть осложнения после радиойода? Имеет ли он смысл если выявятся метастазы? Медлила с радиойодом потому, что вынуждена буду остаться без всякого наблюдения оперировавшего хирурга из-за того, что придется отказаться от приема гормональных препаратов вопреки его назначению. Хирург не видит смысла в этом лечении.

Терапия радиоактивным йодом абсолютно безопасна. Не понимаю, чего Вы ждете? Прогноз может быть ухудшен из-за Вашей нерешимости.

По поводу Эутирокса - есть несколько нехитрых принципов, которые Вы должны знать:
1. После назначения Эутирокса адекватность его дозировки нужно оценивать не ранее, чем через 2 - 3 месяца. Т.е. первый анализ на ТТГ нужно было сдать не ранее конца августа.
2. После любой коррекции дозы нужно делать тоже самое, что написано в пункте 1.

Через 3,5 месяца после операции (проведена 22 июня) после полного удаления щз в связи с папиллярным раком щз и метастазами в лимфоузлах шеи сдала анализы: ТГ -

Нет, ТГ у Вас не определяется. Аппарат не может указать нулевое значение и пишет менее 0,2 нг/мл. Аналогичная ситуация с антителами.
Данные результаты получены на фоне подавления уровня ТТГ. Истинные результаты необходимо оценивать на фоне стимуляции уровня ТТГ путем отмены левотироксина на 4 недели.
Нормальные значения паратгоромна говорят о том, что функция околощитовидных желез после операции восстановилась полностью.

Делала флюрографию в середине июня 2011 перед операцией, сейчас у меня появились небольшие боли в груди и изредка кашель. Температура в течение 4 месяцев от 37 до 37,4. Возможно это связано с простудой после операции. ЛОР ставит диагноз подострый ринит. Оперировавший меня хирург предложил сделать флюрографию повторно. Не слишком ли опасно делать флюрографию снова через 4 месяца? Читала, что радиоактивное излучение при раке может спровоцировать его развитие. Сцинтиграфию в нашем городе не делают. Смущает, что анализы вроде нормальные и флюорография 4 месяца назад была нормальная, лишний раз облучаться не хочу, в то же время боюсь пропустить какие-либо процессы в легких.

Этот вопрос невозможно решить виртуально. Вашим лечащим врачам виднее.
Единственное, что могу сказать, флюорография необходима для выявления грубой легочной патологии при диспансеризации. Во всех остальных случаях нужно делать полноценную рентгенографию органов грудной клетки.

Подскажите, пожалуйста, я верно поняла, что флюорография может не показать какое-то мелкое новообразование в легких? Рентгенография - это обычный рентген? Может есть смысл сделать компьютерную томографию? Если бы были метастазы в легких, то ТГ был бы высокий или нет? не опасно ли просвечивать ренгеном место, где была щитовидка?

Беспокоят боли в левой стороне шеи. С правой стороны были удалены лимфоузлы в связи с метастазами. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл сделать УЗИ левой стороны шеи и не опасно ли это? А то УЗИ, проведенное до операции, не обнаружило метастазов. Как Вы думаете, с чем могут быть связаны боли, потому что они не постоянные?

Скорее всего имеют место проблемы с шейным отделом позвоночника. Следует обратиться к невропатологу.

Добрый день!
22.06.11 удалена щитовидная железа и лимфоузлы шеи справа (в связи с наличием метастазов). Гистологическое заключение: папиллярный рак щз. Принимаю 200 мкг эутирокса. 28.11.11 сдала Т4 - 35.0, ТТГ - 0.001, ATG

"Следует ли мне срочно идти ко врачу и разговаривать о том, чтобы сдать анализы на отмене эутирокса"
Именно это и нужно сделать.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

  1. Йодная недостаточность
  2. Ионизирующее излучение (Радиация)
  3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.



Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
доброкачественные злокачественные
А-клетки Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

  • Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
  • Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
  • Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
  • Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
  • Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
  • Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.


Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.


Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.


Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.


Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы


Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

  • 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
  • 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
  • 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
  • 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость: 10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак 95,3% 94,2%
Фолликулярный рак 90,1% 85,7%
Медуллярный рак 87,8% 80%



Читайте также: