Уколы при остром лейкозе

Лечение острой и хронической форм лейкемии различаются по своей сути . Если не лечить острую лейкемию, то она приводит к смерти больного уже через несколько месяцев. Течение хронической лейкемии проходит сдержанно даже без лечения. Основным методом лечения лейкемии является химиотерапия.

Кровь состоит из определенного количества различных компонентов, которые выполняют отведенную им функцию.

Лейкемия (лейкоз, греч. белокровие) — это злокачественное заболевание кроветворных органов (костного мозга, селезёнки и лимфатической системы), вследствие которого нарушается процесс созревания белых кровяных клеток.

При подозрении на лейкемию пациенту необходимо пройти ряд диагностических обследований.

Реабилитация помогает пациентам восстанавливаться после болезни как физически, так и морально.

При химиотерапии применяются препараты (цитостатические средства), которые разрушают быстро делящиеся клетки и препятствуют их делению. При острой форме лейкемии химиотерапия действует в первую очередь на бластные клетки. Медикаменты распределяются по всему организму с помощью кровотока (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.
Препараты применяются либо по отдельности (монотерапия), либо в сочетании с другими медикаментами (полихимиотерапия).
Лечение острых форм лейкемии обычно проходит в условиях стационара, а при хронических формах допускается амбулаторное проведение.

Пациент получает медикаменты в несколько приемов, которые называются курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью около двух недель. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.

В зависимости от вида препарата пациент получает его либо в форме таблеток и капсул (перорально), либо внутривенно (парентерально) при помощи инъекции или капельницы.

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов, хотя проявление побочных эффектов носит индивидуальный характер.

Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Регулярные исследования картины крови (по крайней мере, два раза в неделю) помогут контролировать этот процесс.

Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведет к повышенной подверженности инфекциям, которые ввиду ослабления организма могут быть опасными для жизни. В этот период пациентам необходимо избегать людных мест или контакта с носителями инфекций (людьми, домашними животными), не заниматься садовыми работами.
При первых признаках инфекции (кашель, диарея, озноб, температура) необходимо начать лечение антибиотиками, поскольку организм не сможет справиться с ней своими силами.

Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. Если показатель количества эритроцитов в крови крайне низкий, пациенту делают переливание крови (концентраты эритроцитов).

При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям. Очень важно в повседневной жизни избегать ситуаций, которые могут вызвать кровотечение (порезы и другие травмы). Если уровень тромбоцитов достигает критической отметки, пациентам делают переливание крови (концентраты тромбоцитов).

Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому что цитостатические средства напрямую влияют на область мозга, отвечающую за рвотный рефлекс. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их еще до начала химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться и после нее.

Цитостатики могут также негативно сказываться на слизистых оболочках. Например, воспаление языка и слизистой оболочки рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. Специальные средства для полоскания рта помогут снизить интенсивность жалоб. В некоторых случаях поражается слизистая оболочка кишечника, в результате чего возникает понос.

Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле. Тем не менее, после окончания курса волосы отрастают снова.

Препараты, применяемые при химиотерапии, ограничивают функцию яичников и яичек. У женщин в результате лечения могут прекратиться менструальные кровотечения, а у мужчин сильно сокращается число семенных клеток. Медикаменты также приводят к снижению сексуального влечения, в частности, могут повредить слизистую оболочку влагалища. У женщин зачастую возникают симптомы, схожие с симптомами наступления климактерического периода: приливы, ночная потливость, сердцебиение, перепады настроения, а также нерегулярные менструальные кровотечения или их отсутствие. В таких случаях иногда назначается гормональная терапия. Прием гормонов помогает смягчить симптомы и избежать в дальнейшем возникновения серьезных осложнений, например, заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза. Специалисты отмечают, что у женщин, принимающих противозачаточные средства, такие симптомы наступают реже.

Во многих случаях для пациента единственный шанс на выздоровление — пересадка (трансплантация) костного мозга или стволовых клеток. При трансплантации происходит пересадка клеток, которые участвуют в образовании кровяных телец. Их называют стволовыми. Они содержатся как в костном мозге, так и в периферической крови.

Раньше эти клетки можно было получить только из костного мозга. Для этого у донора из тазовой кости под общим наркозом извлекают около одного литра смеси, состоящей из костного мозга и крови. После этого костный мозг донора полностью восстанавливается в течение двух недель. Пациент находится в стационарном отделении около двух–трех дней.

Однако на сегодняшний день стволовые клетки можно получить и из периферической крови. Предварительно подготовив кровь донора с помощью препаратов для стимуляции выработки стволовых клеток, ее пропускают через центрифугу — прибор для разделения крови на компоненты. При этом стволовые клетки попадают в специальную емкость, а остальные клетки возвращаются в кровяное русло донора. Для получения достаточного количества стволовых клеток их забор (лейкаферез) проводится в несколько этапов. Обычно эта процедура проделывается от двух до шести раз.
По сравнению с пересадкой костного мозга этот метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, забор стволовых клеток проводится в амбулаторных условиях и без общего наркоза. Во-вторых, в этом случае стволовые клетки обычно лучше приживаются, и выработка здоровой крови начинается быстрее.
Решение о том, каким способом будут проводить пересадку, зависит от вида лейкемии, уровня сходства крови донора и пациента, а также от других индивидуальных факторов.

Обязательным условием для пересадки костного мозга является предварительное проведение химиотерапии, с помощью которой удалось добиться ремиссии. Так как этот метод лечения связан с большим риском, необходимо учитывать и другие факторы, такие как возраст пациента и его общее состояние.

Существует аллогенная трансплантация, когда пересаживаются стволовые клетки донора, и аутологичная трансплантация, когда пациенту трансплантируют его собственные стволовые клетки.

Для аллогенной трансплантации лучше всего подходят стволовые клетки брата или сестры пациента, так как необходимо, чтобы они обладали теми же характеристиками, что и клетки пациента. Кроме того, риск отторжения в таком случае существенно ниже.
Поиск неродственного донора, например, в Германии, проводят в специальных базах данных доноров, которые добровольно прошли тестирование. По всему миру насчитывается более 20 миллионов зарегистрированных доноров.

Перед трансплантацией пациент проходит курс интенсивной высокодозной химиотерапии, а при необходимости и курс лучевой терапии, в ходе которых уничтожаются все лейкозные клетки крови. Подготовка к трансплантации называется „кондиционированием“. После этого проводится пересадка стволовых клеток. В случае аутологичной трансплантации клетки на время кондиционирования замораживаются, а затем размораживаются и пересаживаются пациенту. При аллогенной трансплантации заморозка не требуется.
В среднем костный мозг или стволовые клетки приживаются за 3–6 недель, вследствие этого показатели крови нормализируются.

Выбор метода лечения зависит от вида лейкемии, возраста и общего состояния пациента, и прочих факторов.

В качестве первичного лечения острых форм лейкемии применяется химиотерапия. Первый этап химиотерапии называется индукционной терапией и осуществляется в условиях стационара. При химиотерапии применяются препараты, подавляющие деление клеток. Ее целью является разрушение всех лейкозных клеток и достижение полной или частичной ремиссии. При полной ремиссии показатели крови полностью нормализуются, а при частичной — значительно улучшаются. Во многих случаях ремиссия длится лишь некоторое время, а затем заболевание проявляется снова, то есть возникает рецидив.

Вторым этапом лечения является постремиссионная терапия. Это может быть как поддерживающее лечение, так и последующие курсы химиотерапии или пересадка костного мозга. Выбор постремиссионной терапии зависит от типа лейкемии.

Первый этап лечения острой миелоидной лейкемии проводится в стационаре. Пациент должен находиться в клинике от шести до восьми недель. Этот этап включает в себя один-два курса химиотерапии. Цитостатические препараты в этом случае пациент получает внутривенно, в форме инъекций и капельниц. В результате этого лечения сокращается количество лейкозных клеток, однако в определенный момент нарушается также производство здоровых кровяных клеток и наступает аплазия — состояние, при котором костный мозг не образует нормальных клеток крови. Снижение количества кровяных телец приводит к подверженности инфекциям, анемии и склонности к кровотечениям.

Примерно через две недели после окончания курса химиотерапии нормальное кроветворение восстанавливается. Если лечение прошло успешно, лейкозные клетки в крови больше не определяются.
Однако, если на этом этапе лечение прекратить, заболевание возникнет снова, поэтому для поддержания достигнутого результата необходимо предпринимать дальнейшие меры.

Выбор метода дальнейшего лечения осуществляется с учетом результатов лабораторных исследований. При острой миелоидной лейкемии огромную роль играют генные и хромосомные мутации, так как клетки с одним типом мутаций хорошо реагируют на химиотерапию, а с другим — хуже. Поэтому в первом случае в качестве последующего лечения пациент получает еще несколько курсов химиотерапии, а во втором случае зачастую требуется пересадка костного мозга или стволовых клеток. Если это невозможно, проводится симптоматическое лечение.

В случае возникновения рецидива пациент проходит еще один курс химиотерапии, но с применением других препаратов, так как лейкозные клетки могли выработать резистентность (устойчивость) к ранее используемым медикаментам.

Одна из форм лейкемии, острый промиелоцитарный лейкоз, отличается тем, что в 95 % случаев она полностью излечивается при помощи транс-ретиноевой кислоты и триоксида мышьяка в сочетании с химиотерапией.

Лечение острой лимфоидной лейкемии также проводится при помощи цитостатических медикаментов, но отличных от тех, которые применяются при миелоидной форме.

Первичная терапия длится шесть–семь недель. Помимо обычных химиотерапевтических препаратов, которые пациент получает внутривенно или в форме таблеток, определенный вид цитостатиков пациенту вводят напрямую в ликворное пространство. Кроме того, проводится облучение головного и верхней части спинного мозга. Таким образом уничтожаются лейкозные клетки, которые при этой форме заболевания часто поражают нервную систему. Необходимость введения препаратов в ликворное пространство, а также облучения головного и спинного мозга связана с тем, что из-за наличия гематоэнцефалического барьера химиотерапевтические препараты, получаемые внутривенно или перорально, не могут на них воздействовать.

В общей сложности лечение длится около двух лет. На второй год пациенты обычно уже чувствуют себя хорошо и могут вернуться к нормальной жизни.

В последние годы выбор дальнейшего лечения осуществляется с учетом количества лейкозных клеток, оставшихся в организме после достижения полной ремиссии. Этот показатель называется минимальной остаточной болезнью (МОБ). В зависимости от результата терапию прекращают через небольшой промежуток времени, продолжают в течение длительного времени или же назначается более интенсивная терапия. В последнем случае обычно требуется трансплантация стволовых клеток.

Кроме того, при выборе дальнейшего лечения большую роль играют тип генных и хромосомных мутаций. Например, при наличии филадельфийской хромосомы дополнительно применяется ингибитор киназы иматиниб. Иногда эти данные дают прогноз о том, как болезнь будет реагировать на химиотерапию.

При рецидиве применяются те же методы, что и при миелоидной форме: после химиотерапии проводится пересадка стволовых клеток.

Лечение лейкемии у пожилых людей затруднено как правило из-за большого количества сопутствующих заболеваний и худшей переносимости химиотерапевтических препаратов. Зачастую врачи вообще отказываются от проведения интенсивной химиотерапии и назначают только симптоматическое лечение, в частности, переливание крови, а также профилактику и лечение инфекционных заболеваний. При необходимости проводится низкоинтенсивная химиотерапия.

В отличие от острых форм лейкемии, хронический лейкоз не всегда необходимо начинать лечить сразу после постановки диагноза. Если терапия все-таки необходима, то она обычно более щадящая и более продолжительная.

В некоторых случаях тем, кто страдает от хронической лимфоидной лейкемии, лечение не требуется вообще.

Решение о необходимости терапии принимается с учетом нескольких факторов. На стадии А по классификации Бине (при отсутствии анемии и нормальном уровне тромбоцитов, а также увеличении лимфоузлов не более чем в трех областях) лечение, как правило, не требуется. Пациентам рекомендуют регулярно проходить амбулаторное наблюдение. На стадии B (при отсутствии анемии и нормальном уровне тромбоцитов, но увеличении лимфоузлов более чем в трех областях) лечение целесообразно начинать при возникновении B-симптомов (повышенная температура, ночная потливость, потеря веса), сильном или очень быстром увеличении лимфоузлов, увеличении селезенки, сильном повышении уровня лейкоцитов, загустении крови, увеличении числа лимфоцитов в два раза за меньше чем шесть месяцев, а также при аутоиммунной тромбоцитопении (недостатке тромбоцитов) и анемии (недостатке эритроцитов) в связи с неэффективностью кортизона. На стадии С (при наличии анемии и тромбоцитопении, а также увеличении лимфоузлов более чем в трех областях) лечение требуется обязательно.

В настоящее время есть возможность проведения обследований, которые позволяют определить, как в дальнейшем будет протекать заболевание. Для пациентов с плохим прогнозом это подразумевает своевременную и более интенсивную терапию.
К методам лечения хронической лимфоидной лейкемии относят химиотерапию при помощи одного препарата или сочетания нескольких препаратов, а также сочетание химиотерапии и приема антител. Аллогенная (донорская) трансплантация костного мозга применяется только в исключительных случаях.

У пациентов, страдающих от хронической лимфоидной лейкемии, как правило ослаблен иммунитет, поэтому они сильно подвержены инфекциям. При возникновении инфекционных заболеваний им необходимо принимать антибиотики. В некоторых случаях для повышения иммунитета применяются капельницы с иммуноглобулинами.

Из всех видов лейкоза хроническая миелоидная лейкемия изучена лучше всего. В 95 процентах случаев при этом виде лейкемии в лейкозных клетках обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома. Эта приобретенная (не наследственная) мутация приводит к тому, что лейкозные клетки производят молекулы белка, состоящие из двух фрагментов, которые обычно в такой комбинации не встречаются. В результате присутствия в организме аномальных белков клетки получают неверные сигналы к делению.

Для лечения хронической миелоидной лейкемии обычно применяется препарат иматиниб, молекулы которого распознают аномальные белки, соединяются с ними и тем самым блокируют неверные сигналы. В случае непереносимости иматиниба для лечения этого заболевания применяются медикаменты дазатиниб и нилотиниб. В большинстве случаях использование этих медикаментов на ранних стадиях позволяет добиться полного излечения заболевания. Недавно специалисты начали применять препараты босутиниб и понатиниб. Они назначаются в том случае неэффективности иматиниба, дазатиниба и нилотиниба, а также в случае рецидива.

При неэффективности или непереносимости вышеназванных препаратов для лечения хронической миелоидной лейкемии применяется аллогенная трансплантация стволовых клеток. С ее помощью также можно добиться полного излечения, но этот метод имеет ряд побочных эффектов.

Для оценки эффективности лечения и для выявления оставшихся лейкемических клеток в организме при ХМЛ применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий контролировать эффективность терапии и вовремя обнаружить рецидив.

Использование модифицированных иммунных клеток самих пациентов позволило победить разновидность рака, ранее бывшую практически неизлечимой на поздних стадиях.

Специалисты из Центра изучения рака в Сиэтле (США) добились того, что 27 из 29 пациентов с запущенной лейкемией после курса иммунотерапии оказались в долговременной ремиссии. Ранее излечение таких больных на поздних стадиях заболевания практически не удавалось. Новая методика борьбы с раком использует модифицированные иммунные клетки, взятые у самого больного, что делает её значительно эффективнее всех других существующих аналогов. Соответствующее исследование опубликовано в Journal of Clinical Investigation.

При обычном течении острого лимфобластного лейкоза быстро делящиеся незрелые белые кровяные клетки окружают спинной мозг и не дают ему продуцировать здоровые кровяные клетки, без которых организм погибает. Собственные иммунные клетки человека, о бычно борющиеся с раковыми, при таком заболевании неэффективны. Дело в том, что опухолевые кл е тки исходно являются частью того же организма, отчего их поверхность покрыта в основном теми же белками, что и поверхность обычных клеток. Иммунные Т-лимфоциты, потенциально способные убить раковую клетку, п росто не могут от личить ее от нераковой и поэтому не атакуют .

Ч тобы справиться с проблемой, несколько лет назад был предложен принципиально новый способ антираковой иммунотерапи и с использованием специально "обученных" Т-лимфоцит ов. Для этого у пациента заб и ра е т ся образец этой разновидности иммунных клеток. В лаборатории его подвергают небольшой генетической модификации. В её ходе в геном встраивается участок, который отвечает за появление на поверхност и Т-лимфоцит а искусственн ого Т-лимфоцитн ого рецептор а, способн ого распознавать те белки раковой клетки, которые отличают её от здоровой. Такой участок называется химерным антигенным рецептором.

Микропрепарат костного мозга больного острой В-лимфоцитарной лейколастной лейкемией. Фото: Wikipedia

Для проверки эффективности этого метода с 2013 года в Центре изучения рака в Сиэтле (США) проводились клинические испытания, окончившееся в начале 2016 года. В них приняли участие 29 больных острым лимфобластным лейкозом на поздних стадиях. На них уже испытывались другие виды антираков о й терапии , однако они не дали никаких устойчивых результатов. Затем учёные взяли образцы Т-лимфоцит ов у всех пациентов и оснастили их искусственными рецепторами для распознавания мутировавших клеток.

Посл е этого модифицированные Т-лимфоцит ы ввели в кровоток каждого из пациентов , где они нач али размножаться делением . Модифицированные клетки с новыми распознающими рецепторами интенсивно самовоспроизводились внутри человеческого организма и быстро росли в числе . В силу многочисленности, их атаки на раковые клетки были систематическими и непрекращающимися. В итоге все мутировавшие клетки погибали за считаные недели после однократного ввода новых Т-лимфоцитов.

Из 29 пациентов на поздних стадиях острого лимфобластного лейкоза у 27 произошла устойчивая ремиссия — врачи не выявили признаков наличия раковых клеток в их спинно м мозге . Это необычный результат, поскольку такой вид рака на поздних стадиях считается практически неизлечимым. П рогноз для всех пациентов, подвергшихся новой иммунотерапии, предсказывал им считаные месяцы жизни.

Создатели новой методики иммунотерапии, полагают, что результат ы её клинического испытания станут важным шагом на пути внедрения модифицированных Т- лимфоцитов в о врачебную практику. Они отмечают, ч то такой метод является во многом более эффективным, чем радио- или химиотерапия. М одифицированные клетки иммунной системы самовоспроизводятся (их не надо вводить многократно), не имеют побочных последствий (токсических или радиационных) , свободно разносятся по всему организму и способны атаковать раковые клетки самостоятельно, без дальнейшего врачебного вмешательства. Всё это с н ижает вероятность рецидива. В перспективе новый метод может быть распространен и на другие разновидности рака, о сторожно полагают врач и .

В арсенале средств, использующихся для лечения лейкозов, важное место занимает группа кортикостероидных гормонов. На сегодняшний день уже не подлежит сомнению, что данные препараты оказывают положительное влияние на течение и клиническую картину лейкоза. Они улучшают состояние костного мозга и периферические гематологические показатели.

Использование кортикостероидов при остром лейкозе основывается на их способности подавлять митотические процессы непосредственно в родоначальных патологических опухолевых клетках и тем самым оказывать цитостатическое действие. Гормональную терапию, как правило, начинают с умеренных доз преднизолона.

Если на протяжении первых двух недель клинико-гематологические показатели не изменяются в лучшую сторону, дозу препарата постепенно увеличивают. Применение больших доз оправдано при тяжёлых формах острых лейкозов, с резко выраженными признаками геморрагического синдрома.

В отсутствии должного эффекта от гормонотерапии, а также при формировании устойчивости к какому-либо конкретному назначенному лекарственному средству, его заменяют другим кортикостероидом в соответствующей дозировке, учитывая тот факт, что 5 мг преднизона эквивалентно 0,75 мг дексаметазона и 4 мг триамсинолона. Смена препаратов кортикостероидных гормонов в ряде случаев позволяет получить желаемый терапевтический эффект, хотя при этом каких-либо явных преимуществ одного лекарственного вещества перед другими не установлено. При тяжёлых состояниях, выраженной клинике интоксикации или при наличии рвоты вводят внутримышечно преднизон, исходя из расчёта 1-1,5 мг/кг/сут.

Лечение гормонами проводится непрерывно вплоть до получения явного клинико-гематологического улучшения. В данный период осторожно приступают к постепенному снижению суточного количества принимаемого препарата, уменьшая дозу преднизолона по 2,5 мг в 3-5 дней и имея в виду, что резкое и преждевременное её снижение, как и внезапная полная отмена гормонов, может быстро привести к рецидиву патологического лейкемического процесса. В течение периода клинико-гематологической ремиссии рекомендуются поддерживающие дозы кортикостероидов, составляющие 1/2-1/3 от лечебной.

Что же касается побочных эффектов, многолетние клинические наблюдения показали, что длительный, непрерывный приём данного класса препаратов сопровождается развитием кушингоида с характерным лунообразным лицом, жировым валиком в области шеи и общей повышенной упитанностью. Кроме того, может развиться транзиторная артериальная гипертензия, гипертрихоз (избыточный рост волос), эмоциональная лабильность и т.д. Однако все эти проблемы не должны служить противопоказанием к проведению гормонотерапии при лейкозах.

В целях профилактики и уменьшения выраженности побочного действия при длительном приёме кортикостероидных средств рекомендуется включать в суточный рацион пациента достаточное количество белков, содержащих аминокислоту триптофан (творог, мясо), продуктов, насыщенных солями калия (изюм, чернослив, урюк, некоторые овощи); ограничить объём выпиваемой жидкости и соли натрия. Дополнительно внутрь назначают 5-10%-ный раствор калия хлорида.

Учитывая ульцерогенное действие принимаемых внутрь кортикостероидов, при наличии отягощённого язвенного анамнеза, прикрывают желудочно-кишечный тракт ингибиторами протонной помпы.

Одним из эффективных способов, дающих возможность свести до минимума риск развития побочных явлений, сопряжённых с длительным применением данной группы гормонов, является курсовое подключение анаболических стероидов (метандростенолона (неробола), метиландростендиола).

+7 (495) 50 254 50 - ГДЕ ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ РАК КРОВИ

Долгое время лечение острого лейкоза ограничивалось применением симптоматических средств. С введением рентгенотерапии были предприняты попытки лечения острого лейкоза рентгеновыми лучами, но вскоре отказались от этого метода, так как последние обостряли заболевание и ускоряли течение процесса. В дальнейшем для лечения острого лейкоза было применено переливание крови.

Более мягкое действие при лейкозах оказывает переливание эритроцитной массы.

В настоящее время в нашей стране общепринятым является комплексный метод лечения лейкозов, основные принципы которого раннее начало и непрерывность. Оценка результатов лечения производится на основании клинического и гематологического улучшения. Ремиссии могут быть полными и частичными.

Полная ремиссия - абсолютная нормализация клинических и гематологических показателей. В костномозговом пунктате обнаруживается не более 7% незрелых патологических форм.

Частичная ремиссия - нормализация клинических показателей и частичная нормализация периферической крови больных. В костномозговом пунктате возможно содержание незрелых патологических форм до 30%.

Клиническое улучшение связано с устранением ряда клинических симптомов (уменьшение размера печени, селезенки, лимфатических узлов, исчезновение геморрагического синдрома и др.).

Гематологическое улучшение - частичная нормализация только показателей периферической крови (нарастание гемоглобина, Снижение количества незрелых форм и др.).

Для лечения острого лейкоза в настоящее время применяются гормоны и антиметаболиты (6-меркаптопурин и метатрексат). Указанные препараты могут комбинироваться в различных сочетаниях в зависимости от формы и периода заболевания.

При лейкопенических формах заболевания с нерезко выраженными гиперпластическими проявлениями (слабое увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов) показано постепенное включение препаратов (вначале гормонов, затем антиметаболитов). При опухолевых и генерализованных формах острого лейкоза более показано сочетанное применение препаратов (гормоны и антиметаболиты). При наступлении клинико-гематологической ремиссии в качестве поддерживающей терапии используют гормоны и антиметаболиты, чаще их комбинацию.

Из гормональных препаратов получили широкое применение в практике лечения лейкозов преднизон, преднизолон, триамсинолон и др.

Вопрос о суточных дозах гормональных препаратов до сих пор не разрешен. Одни исследователи рекомендуют применять большие дозы препаратов, другие - малые. Ряд исследователей указывает на возможность тяжелых осложнений при передозировке гормональных препаратов (диабетический синдром, язвы желудка и кишечника, остеопороз, сепсис, некрозы).

В настоящее время педиатры придерживаются умеренных доз гормональных препаратов (максимально 50-100 мг в сутки).

Длительность лечения гормональными препаратами не может быть ограничена определенными сроками. Большинство исследователей рекомендует лечить больных указанными дозами препаратов до наступления стойкого клинико-гематологического улучшения. При этом не следует сразу прерывать лечение гормонами, а нужно постепенно снижать суточную дозу. После достижения клинико-гематологической ремиссии назначают поддерживающую дозу.

В практику лечения лейкозов вошли наименее токсичные соединения фолиевой кислоты.

Антагонисты фолиевой кислоты более эффективны при лечении лейкозов у детей, чем у взрослых. У детей ремиссии наступают часто (до 60%) и продолжаются нередко до 6-8 месяцев. При лечении антагонистами фолиевой кислоты очень часто из-за токсичности препарата наступают побочные явления: некрозы слизистых оболочек полости рта и желудочно-кишечного тракта, понос, рвота, желтуха, угнетение костномозгового кроветворения, вплоть до апластической анемии.

Предложенная для ликвидации токсических явлений фолиниевая кислота, снимая побочные действия, одновременно значительно снижает, а иногда и полностью ликвидирует терапевтический эффект.

Многие авторы широко применяют 6-меркаптопурин (пуринетол) при лечении лейкозов у детей. Клиническая и гематологическая ремиссия наблюдается довольно часто (до 25-30%).

Первоначально предложенная суточная доза 6-меркаптопурина 2,5 мг/кг принята в настоящее время всеми клиницистами. В зависимости от индивидуальных особенностей больного и тяжести заболевания доза может колебаться от 1,5 до 5 мг/кг. У детей рекомендуется начинать лечение с небольших доз (1,5-2 мг/кг). В дальнейшем при отсутствии побочного действия можно перейти на полную суточную дозу. Длительность лечения зависит от его результатов, обычно улучшение под влиянием лечения 6-меркаптопурином наступает довольно медленно (не ранее 3 недель).

Впоследствии рекомендуется поддерживающая терапия 1/2-1/3 суточной дозы. Лечение 6-меркаптопурином обычно проводится в сочетании с гормональными препаратами или без них при выраженной резистентности к последним. Кроме гормонов и химиотерапевтических препаратов, проводятся и другие лечебные мероприятия.

1) Переливание эритроцитной массы в количестве от 30 до 100 мл, желательно одногруппной. Введение проводится капельным методом 1-3 раза в неделю в зависимости от показаний (степень анемий, тяжесть состояния больного, температурная реакция). При геморрагическом синдроме показано введение тромбоцитной массы.

2) Введение плазмы целесообразно при состояниях токсикоза и выраженном геморрагическом синдроме.

3) Антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин, террамицин, тетрациклин и др.) следует назначать при выраженной температурной реакции или подозрении на присоединение осложнений и сопутствующих заболеваний.

4) Наряду с этим при лейкозах необходимо назначать большие дозы аскорбиновой кислоты.

5) Рутин и викасол рекомендуется принимать при геморрагических формах. При обострении геморрагического синдрома внутривенно необходимо вводить плазму и 10% раствор хлористого кальция.

При лечении острых лейкозов противопоказаны некоторые лечебные средства, применяющиеся при хронических лейкозах (эмбихин, милеран, уретан), так как они обостряют течение острого лейкоза. Рентгенотерапия, будучи также противопоказанной при остром лейкозе, применяется лишь при опухолях средостения, которые вызывают тяжелое удушье с угрозой для жизни больных. Небольшие дозы рентгеновых лучей используются при лечении хлорлейкоза. Также противопоказано лечение больных острым лейкозом радиоактивными изотопами.

Все перечисленные выше методы терапии, несомненно, удлиняют жизнь больного и смягчают течение болезни.

В настоящее время наиболее распространены при лечении хронических лейкозов у взрослых и детей производные хлорэтиламинов (эмбихин и новэмбихин) и милеран (миелосан). Значительно реже педиатрами используется уретан. Имеются отдельные сообщения о лечении хронических лейкозов у детей триэтилентиофосфорамидом (тиотэф).

А. Ф. Тур рекомендует следующую методику применения эмбихина. Последний вводят внутривенно с кровью или физиологическим раствором из расчета 0,1 мг на 1 кг веса и эмбихин № 7, который действует более мягко - 0,15 мг на 1 кг веса. Лечение начинают с 1/3-1/2 дозы, доводят ее через 2-3 инъекции до полной. Всего на курс лечения до 10-12, реже 15- 20 инъекций. Препарат вводят 3 раза в неделю. Лечебный эффект наступает после 10-15 инъекций. Лечение эмбихином можно комбинировать с рентгеновским облучением. Ремиссия при этом продолжается от нескольких месяцев до года.

Дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно через 2 недели или через 1-3 месяца при появлении первых признаков рецидива (повышение количества лейкоцитов, ухудшение лейкоцитарной формулы).

В терминальном периоде заболевания при наличии кахексии, лейкопении и выраженной анемии эмбихин противопоказан. В качестве побочных явлений при лечении эмбихином могут появиться тошнота, рвота, лейкопения и глубокие поражения органов в виде некробиотических процессов.

Милеран (миелосан) менее токсичен и обладает выраженной антилейкемической активностью. Он считается лучшим препаратом при лечении хронического миелоидного лейкоза. Детям с хроническим лейкозом назначают милеран из расчета 0,06 мг на 1 кг веса, что составляет 2-4 мг (максимально 6 мг) в сутки на 2-3 приема. Продолжительность лечения милераном 2-6 месяцев. Основное лечение прекращается при наступлении клинико-гематологической ремиссии.

Учитывая способность милерана вызывать лейкопению, тромбоцитопению, а в некоторых случаях панцитопению, основное лечение прекращают, когда число лейкоцитов приближается к 30 000-20 000 в 1 мм3; в дальнейшем продолжается поддерживающая терапия (1 мг препарата 2-3 раза в неделю). Иногда уже в периоде поддерживающей терапии число лейкоцитов у больных внезапно падает ниже 10 000. В таких случаях следует прекратить лечение милераном и возобновить лишь при нарастании количества лейкоцитов. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход к больному с учетом особенностей реакции его кроветворной системы, формы и периода заболевания.

Тиотэф рекомендуется давать per os по 5-10 мг в день до появления признаков клинического улучшения.

Гормональные препараты (преднизолон, преднизон, триамсинолон и др.) применяются в период гемоцитобластного обострения хронического лейкоза в той же дозе.

Лучевая терапия у детей должна проводиться с особой осторожностью из-за опасности вызвать обострение. Более распространенным и безопасным методом является местное облучение, которое обычно сочетается с переливанием эритроцитной массы.

Показания к прекращению лечения: прогрессивное снижение числа лейкоцитов, тромбоцитопения, геморрагические проявления, высокая лихорадка. Лечение рецидивов следует начинать как можно позднее. Противопоказания к лечению: острый лейкоз, анемия, значительное омоложение белой крови (гемоцитобластное обострение).
Показанием к лечению радиоактивным фосфором является наличие форм хронического миелолейкоза, при которых имеется выраженная устойчивость к лечению химиотерапевтическими препаратами или рентгеновыми лучами.

Радиоактивный фосфор дается натощак в дозе 0,1-1,5 в 100 мл 20% раствора глюкозы с промежутками 8-10 дней. При лечении радиоактивным фосфором необходимо полноценное питание с введением аскорбиновой кислоты и препаратов печени, обильное питье. Однако в течение первых 3-4 дней от начала лечения обычно ограничивают пищу, богатую фосфором (яйца, мясо, рыба, икра, сыр). Ремиссии в результате лечения радиоактивным фосфором продолжаются в течение 2-12 месяцев. Это лечение противопоказано при острых и подострых формах лейкоза, также оно не рекомендуется при хроническом лейкозе, сопровождающемся выраженной анемией и тромбоцитопенией, проявлениями геморрагического синдрома.

Кроме перечисленных выше методов лечения, применяются переливания эритроцитной массы (50-100 мл) повторно через 4-10 дней, в зависимости от состояния больного и фазы заболевания. Переливание плазмы применяется в тяжелых случаях, сопровождающихся токсикозом и выраженными геморрагическими проявлениями.

Переливание тромбоцитной и лейкоцитной массы проводится при выраженной тромбоцитопении и лейкопении. Антибиотики назначаются при лечении больных хроническим лейкозом строго по показаниям (при лихорадке и при подозрении на присоединение сопутствующего заболевания). Наряду с медикаментозной и лучевой терапией необходимы режим и питание.

У детей, больных хроническим лейкозом, присоединение различного рода инфекционных и простудных заболеваний может обострить течение процесса. Этим детям противопоказаны физиотерапевтические процедуры. Вопрос о профилактических прививках должен решаться сугубо индивидуально. Летний отдых детей желательно организовать в той местности, где ребенок живет постоянно.

Таким образом, только применением комплекса мероприятий можно добиться улучшения состояния больных и значительного продления их жизни.