Укажите метастазы опухоль шминке

Лимфоэпителиома - (опухоль Шминке; синцитиальный, переходноклеточный рак) злокачественная опухоль эпителиального происхождения с примесью различного количества реактивных лимфоидных инфильтратов. Встречается чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет.

Хотя впервые опухоль описана в носоглотке, наиболее богатой лимфоидной тканью (по классификации ВОЗ - 3-й тип рака носоглотки) лимфоэпителиоидный рак возникает в различных органах, особенно в дыхательных путях. Однако это случается исключительно редко.

Как нозологическую форму, лимфоэпителиому впервые выделил A Schmincke в 1921 г. и считал ее комбинацией лимфосаркомы и переходноклеточного рака верхних дыхательных путей. На примере 5 наблюдений он достаточно подробно коснулся проблем гистогенеза заболевания, а также вопросов диагностики и лечения.

Лимфоэпителиома состоит из эпителиальных клеток и различных форм лимфоцитов, в частности малых лимфоцитов. Никакого систематического разъединения этих двух морфологических элементов межуточной тканью или мембраной не существует. Оба вида клеток находятся в непосредственном взаимном соприкосновении - “лимфоидный симбиоз”.

Второй особенностью образования является полное отсутствие ороговения эпителиальных клеток. Третья особенность - высокая чувствительность ко всякой лучевой энергии (даже от небольших доз низковольтного рентгеновского облучения).

Лимфоэпителиома имеет ретикулоэндотелиальное строение. Главную массу составляют различных размеров клетки с неясными очертаниями, с бледной цитоплазмой. Они то сливаются в сплошные массы, то соприкасаются цитоплазматическими отростками, образуя сетчатый фон и промежутки между отростками цитоплазмы. Ядра обычно круглые, большинство с митозами атипичного характера. Промежутки между отростками ретикулоэндотелиального строения более или менее густо и неравномерно заполнены лимфоцитами. Типичная ошибка морфологов - распознавание опухоли как “лимфосаркомы”.

Опухоль чрезвычайно радиочувствительна - “тает на глазах” в процессе лучевой терапии. Во многих случаях (примерно у каждого второго больного) удается добиться стойкой и полной ремиссии. У 9% больных обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Лимфоэпителиоидный рак - недифференцированная или низкодифференцированная плоскоклеточная злокачественная опухоль из эпителия дыхательных и пищеварительных путей с выраженной инфильтрацией лимфоидными элементами.

В России первые 5 случаев поражения глотки лимфоэпителиоидным раком описал А.О.Верещинский (1933). В последующем описано еще 24 наблюдения [Розенгауз Д.Е., Левин Я.Р.,1956]. В последние годы описаны также лимфоэпителиоидный рак слюнной и вилочковой железы, матки и кожи.

Распределением лимфоидных элементов в стенке трахеи впервые заинтересовался в 1930 г. С.Г.Боржима (см. гл.8).

Лимфоэпителиоидный рак легкого впервые описал L.R.Begin сравнительно недавно - в 1987 г. К настоящему времени известно о 23 наблюдениях [Chan J.K.C. с соавт.,1995].

При использовании современных методов исследования (серологические реакции, гибридизация, амплификация ДНК и др.) доказана связь опухоли с вирусом Эпштейна-Барр, особенно у жителей юго-восточной Азии.

A. Butler и соавт. (1989) привели четыре наблюдения лимфоэпителиоидного рака легкого у больных 56-72 лет.

Поражение гортани с распространением на трахею у больного 47 лет впервые описала В.А.Лукина в 1957 г. Округлая опухоль подскладочного пространства размером до 2,5 см располагалась на задней стенке гортани и сдавливала пищевод, затрудняя прохождение пищевого комка. После комбинированного лечения (ларингофиссура, экономная резекция и рентгенотерапия в дозе 4200 р) больного наблюдали без рецидива более 2,5 лет.

На ранних стадиях опухоль имеет вид округлого полипообразного образования, которое покрывает интактная слизистая оболочка (рис.17). На разрезе - опухоль бледно серого цвета. Консистенция плотноэластическая. При поражении носоглотки в поздних стадиях поверхность лимфоэпителиомы имеет тенденцию к распаду и изъязвлению. В отличие от дифференцированных форм рака опухоль отличается очень высокой радиочувствительностью.

Гистологическая структура. Опухоль построена из крупных пластинчатых клеток, лежащих разрозненно или в виде гнезд, рыхло связанных тяжами. Клетки имеют разную форму, контуры их могут быть неотчетливыми. Цитоплазма бледная, иногда отростчатая. Ядра крупные, светлые, обычно округлой или овальной формы с фуксинофильными ядрышками (рис.18).

Клетки опухоли располагаются небольшими пластами или гнездами среди инфильтратов, состоящих из лимфоцитов и плазмоцитов. Недифференцированные эпителиальные элементы теряются среди лимфоидной ткани, значительное количество которой делает опухоль похожей на лимфому.

Поскольку поражение трахеи лимфоэпителиоидным раком считается казуистическим и дифференциальная диагностика представляет большие трудности, считаем полезным подробное описание собственного наблюдения.

Больной Я.В.А., 22 лет (№ 778:87), агроном, госпитализирован в МНИИДиХ МЗ РФ 24.02.87 с жалобами на затрудненное дыхание. В течение 6 месяцев постепенно нарастала одышка. По месту жительства рентгенологически и эндоскопически выявили сужение и деформацию просвета подскладочного отдела гортани. При попытках биопсии уточнить характер заболевания не удалось.

При фиброларингоскопии в МНИИДиХ МЗ РФ: подвижность гортани сохранена: вестибулярный и складочный отделы - без особенностей. В подскладочном отделе определяется крупнобугристая опухоль серо-розового цвета без некроза и эрозий, на широком основании. Образование имеет протяженность до 2,5 см, исходит из правой боковой стенки трахеи, переходит на перстневидный хрящ и наполовину суживает просвет дыхательной трубки. Биопсия № 1812:87: злокачественная низкодифференцированная опухоль; не исключено неэпителиальное ее происхождение.

25.03.87 выполнена резекция трахеи и гортани с формированием щитовидно-перстневидно-трахеального анастомоза. Удалено первое хрящевое полукольцо. Щитовидный хрящ свободен от опухолевой инфильтрации. Сохранена пластинка перстневидного хряща. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование препарата № 2151-56: лимфоэпителиоидный рак трахеи с поражением гортани (рис.18).

С 16.04.87 по 14.04.87 проведен курс дистанционной телегамматерапии на ложе опухоли и регионарные зоны с двух боковых полей 4 Х 6 см под углом 450 к центру. Облучение - в режиме мультифракционирования (РОД 2,4 Гр с разделением на 2 фракции по 1,2 Гр). СОД - 45 Гр. Осложнений не отмечено.

При контрольной рентгенографии просвет гортани и трахеи свободны, сохраняется деформация гортани и трахеи. При фибротрахеоскопии отмечена неподвижность правой половины гортани, деформация и выбухание слизистой оболочки подскладочного отдела гортани. По правой и мембранозной стенке трахеи - мелкие грануляции и лигатуры.

Больной обследован через 2 года после комбинированного лечения. Линия анастомоза гортани и трахеи полностью эпителизирована. Признаков рецидива опухоли нет.

Таким образом, при отсутствии некрозов и изъязвлений опухоли отмечается относительно благоприятное течение заболевания. Возможно полное выздоровление после только лучевой терапии. При изъязвленных формах прогноз неблагоприятен при любом виде лечения.

Хотя лучевую терапию следует считать обязательным компонентом лечения, опыт применения этого метода при поражении дыхательных путей ограничен. Это связано с трудностями диагностики заболевания, истинная природа которого выясняется только после удаления опухоли. Кроме того, играет роль выраженный стеноз просвета трахеи.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что лимфоэпителиоидный рак щитовидной железы может прорастать стенку трахеи. За последние годы особое внимание уделяется этой группе новообразований, имеющих сходство с элементами вилочковой железы: гамартоматозная тимома, внутрищитовидная эпителиальная тимома, эктопическая тимома шеи, веретенноклеточная опухоль с тимусоподобными элементами, Рак щитовидной железы с признаками тимомы, рак с тимусоподобными элементами. Гистологически эти первичные опухоли не отличимы от лимфоэпителиомы. С другой стороны, известны цитологические критерии дифференциальной диагностики, позволяющие с достаточной точностью подтвердить диагноз лимфоэпителиоидного рака щитовидной железы [Ng W.K.с соавт., 1996, Shek W.H. с соавт.,1996].

Nomori H. с соавт. (1994) описали лимфоэпителиоидный рак левой доли щитовидной железы с инфильтрацией трахеи. Опухоль успешно удалена с последующей лучевой терапией в дозе 44 Гр.

Torii Y. с соавт. (1994) описали аутопсийный случай лимфоэпителиоидного рака средостения у больного 67 лет. При медиастиноскопии установлен диагноз “недифференцированный рак” и проведена лучевая терапия. Через 6 месяцев возник рецидив опухоли. Хотя химиолучевая терапия сопровождалась явной положительной динамикой, больной умер от пневмонии. На вскрытии обнаружена типичная картина лимфоэпителиоидного рака. Носоглотка и вилочковая железа оказались интактными.

Таким образом, лимфоэпителиоидный рак дыхательных путей встречается чаще, чем это принято считать. Точная диагностика опухоли до операции трудна, и заболевание протекает под маской низкодифференцированной опухоли. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о возможности вторичного поражения трахеи лимфоэпителиоидным раком щитовидной железы.

Злокачественные опухоли ротоглотки

Выделяют следующие анатомические области и части ротоглотки:

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область):
а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть);
б) валлекула.
2. Боковая стенка:
а) миндалина;
б) миндаликовая ямка и складка зева;
в) язычно-миндаликовая борозда.
3. Задняя стенка.
4. Верхняя стенка:
а) нижняя поверхность мягкого неба;
б) язычок.

Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30-35%). Новообразования чаще всего развиваются в области небных миндалин (63,7-85%), реже в области корня языка и мягкого неба (10-26%), задней стенки глотки (5-9,1%). Преобладающая гистологическая форма опухолей ротоглотки — плоскоклеточный рак и его разновидности. Основная клиническая форма роста — инфильтративно-язвенная. Для сарком более характерен экзофитный рост. Особенности метастазирования злокачественных новообразований ротоглотки определяются локализацией, распространенностью и морфологическим строением опухоли. Наиболее рано метастазами поражаются регионарные и отдаленные лимфатические узлы у больных с лимфоэпителиомой и лимфосаркомой.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей ротоглотки является общей с таковой органов полости рта (см. Опухоли слизистой оболочки полости рта).

Международная классификация по системе TNM

Классификация относится только к раку. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома,
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении,
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры: кость, мягкие ткани шеи, глубокие (наружные) мышцы языка, нижнюю челюсть, твердое небо, гортань.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0	TisN0М0
Стадия I	Т1N0М0
Стадия II	Т2N0М0
Стадия III	Т1-2N1М0
Т3N0-1М0
Стадия IVА	Т4N0-1М0
Стадия IVВ	Любая ТN2-3М0
Стадия IVС	Любая Т Любая NM1

Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр и пальпацию органов ротоглотки и шеи, инструментальное обследование (орофарингоскопия, эпифарингоскопия, передняя и задняя риноскопия, отоскопия), УЗИ, рентгенологическое исследование (компьютерная и ЯМР-томография) и морфологическую верификацию опухоли.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Клиника. Рак небной миндалины — наиболее частая опухоль ротоглотки (65,7-85%). В начальной стадии развития опухоль выглядит как экзофитное бугристое образование. Жалобы на неловкость при глотании и боли появляются несколько позже, когда опухоль, как правило, изъязвлена и инфильтрирует окружающие ткани (мягкое небо, корень языка).

Лимфоэпителиома (опухоль Шминке), лимфосаркомы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдаются у лиц молодого возраста.

При лимфоэпителиоме небной миндалины определяется увеличенная, плотная миндалина с растянутой гиперемированной слизистой оболочкой. Впоследствии опухоль изъязвляется.

Лимфосаркомы небной миндалины составляют до 70% аналогичных опухолей глоточного кольца. Опухоль растет экзофитно и быстро инфильтрирует окружающие ткани. Течение распространенных лимфосарком сопровождается симптомами интоксикации (повышение температуры тела более 38 0С, лихорадка, ночные поты и др.).

Для всех форм опухолей миндалины характерно раннее регионарное лимфогенное метастазирование (50-80%), лимфосаркома наиболее часто метастазирует в костный мозг (40%) и желудок (30%), лимфоэпителиома — в легкие, печень и другие органы желудочно-кишечного тракта.

Лечение. Лечение рака небных миндалин преимущественно лучевое. Используют дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. Облучение проводят с двух боковых полей, размеры которых определяются распространением опухоли. В зону облучения обязательно включают регионарные лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов на стороне локализации первичного очага производят в тех случаях, если опухоль не распространилась на основание языка или на середину мягкого неба. Хирургическое вмешательство выполняют при наличии небольшой остаточной опухоли и клинически определяемых метастазов на шее. В этих случаях можно также провести дополнительное внутритканевое облучение (35-40 Гр), которое следует начинать через 4-6 нед после завершения дистанционной лучевой терапии.

Лечение лимфосарком химиолучевое. Наиболее часто используют схемы, включающие циклофосфан, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабин и преднизолон (СОР, CHOP, СОРР, MAP и др.). При лечении лимфосарком I стадии на первом этапе показана лучевая терапия. При II стадии проводят 2-3 цикла полихимиотерапии до начала лучевой терапии и 2-3 после ее завершения (суммарно 6 курсов). Лечение лимфосарком III и IV стадии преимущественно химиотерапевтическое. Лучевую терапию используют в качестве дополнительного метода лечения первичного очага и регионарных метастазов.

В системе комплексного лечения лимфоэпителиомы может применяться следующая схема: адриамицин — 50 мг/м 2 внутривенно во 2-й день, винкристин — 1,2 мг/м 2 внутривенно в 1-й день, метотрексат — 30 мг/м 2 внутривенно в 3-й день с интервалами между курсами 3 нед.

Прогноз. По данным американских авторов, показатели общей трех- и пятилетней выживаемости больных с плоскоклеточным раком небной миндалины составляют при I стадии 76-100%, при II стадии — 40-83%, при III стадии — 23-58%, при IV стадии — 17-29%.

Химиолучевое лечение лимфосарком приводит к двухлетней ремиссии у 54-76% пациентов.

Рак корня языка

Клиника. Первые симптомы рака корня языка проявляются чувством неловкости при глотании. Характерная его особенность — тенденция к быстрому инфильтративному росту и раннему лимфогенному метастазированию (60%). Экзофитная форма роста более характерна для цилиндром и аденокарцином, развивающихся из малых слюнных желез. По мере прогрессирования заболевания нарушается подвижность языка, появляются боли при глотании и поперхивание. Опухоль может инфильтрировать язычные ямки и надгортанник.

Лечение. Предпочтительный метод лечения опухолей корня языка — дистанционная или сочетанная лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию проводят с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей в суммарной очаговой дозе 70-75 Гр. Регионарные лимфатические узлы, не входящие в зону облучения первичного очага, облучают с дополнительных полей. Применение брахитерапии на втором этапе сочетанной лучевой терапии в связи с развивающимся отеком языка требует выполнения превентивной трахеостомии. При наличии метастазов высокодифференцированного рака в шейных лимфатических узлах через 3-4 нед после завершения радикальной лучевой терапии проводят шейную фасциально-футлярную лимфаденэктомию на стороне поражения. Метастазы низкодифференцированного рака лечат лучевым методом (60-65 Гр).

При комбинированном лечении через 3-4 нед после предоперационного курса лучевой терапии выполняют электрохирургическое иссечение пораженной половины языка до надгортанника, части дна полости рта и боковой стенки глотки с одномоментным фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Операцию завершают наложением временной трахеостомы. При клинически не определяемых метастазах лимфаденэктомию можно выполнить через 3-4 нед после удаления первичного очага. Элективная профилактическая диссекция шейных лимфатических узлов может играть большую роль в определении стадии заболевания и тем самым показать необходимость проведения адъювантной лучевой терапии.

Химиотерапию используют в основном как неоадъювантное воздействие при распространенных и низкодифференцированных формах рака корня языка или паллиативное лечение при неэффективности других методов.

Прогноз. По данным различных авторов, показатели общей пятилетней выживаемости составляют при I-II стадии 44-68%, при III — 45-50%, при IV — 11-28%. Показатели пятилетней выживаемости уменьшаются с 60% у пациентов с N0 до менее чем 30% у пациентов с N1.

Рак мягкого неба

Клиника. Большинство злокачественных новообразований мягкого неба возникают на его передней поверхности. Опухоли этой локализации быстро изъязвляются и вызывают боли при глотании. Распространенные и глубоко инвазирующие раки могут достигать превертебральной области, инфратемпоральной ямки, основания черепа. Регионарные метастазы выявляются у 30-44% больных. При расположении опухоли на срединной линии отмечается двустороннее метастазирование в шейные лимфоузлы (15%).

Лечение. Основной метод лечения — лучевая терапия. В объем облучаемых тканей включается первичный очаг, заглоточные и шейные лимфатические узлы с обеих сторон. Диссекция шейных лимфатических узлов рекомендуется в случаях, если метастазы в лимфатических узлах не уменьшились в течение 6 нед после завершения облучения. При распространенных опухолях или при переходе процесса с неба на язык, а также в случаях обширного метастазирования в регионарные лимфатические узлы лечение комбинированное (лучевая терапия + операция).

Показатели пятилетней выживаемости при опухолях мягкого неба и небных дужек составляют 60-70% и варьируют от 80-90% при I-II стадиях до 30-60% при III-IV стадиях заболевания (Garry L. Claiman, 1997). Наиболее часто причиной неэффективного лечения являются местно-регионарные рецидивы.

Основные сведения

Метастазы рака неизвестной первичной локализации (МРНПЛ) представляют собой одну из наиболее важных медицинских проблем. Несмотря на обширный арсенал диагностических средств, находящихся в распоряжении врача в настоящее время, этот синдром занимает 8-е место среди наиболее часто встречающихся вариантов рака.

В медицинской литературе неоднократно описывались случаи, когда, несмотря на самое тщательное обследование, первичный очаг так и не удавалось обнаружить при жизни, а иногда и на вскрытии. Действительно, данный синдром относится к чрезвычайна трудным диагностическим задачам: врач знает, что он должен искать, однако не всегда может найти.

Синдром МРНПЛ можно определить как злокачественное заболевание, проявляющееся подтвержденным биопсией метастатическим процессом без выявленной первичной опухоли. Это определение очень расплывчато. На какой стадии обследования можно заключить, что первичная опухоль не может быть обнаружена?

В литературе нет единого ответа на этот вопрос. В клинической практике диагноз МРНПЛ правомочен при метастазировании опухоли в случае, когда ни тщательный сбор анамнеза, ни данные физикального обследования и лабораторных исследований (включая общий анализ крови, анализ мочи, данные биохимического исследования в рентгенологического исследования грудной клетки) не обнаружили первичную опухоль.

МРНПЛ проявляется необычно, прежде всего это касается распространения метастазов. К примеру, появление метастазов в печени при непораженной костной ткани может быть первым признаком рака предстательной железы.

Другой особенностью данного синдрома является частая локализация первичной опухоли во внутренних органах. Так, рак поджелудочной железы составляет лишь 3% ,всех случаев рака, тем не менее он является самой распространенной причиной МРНПЛ.

Анамнез и физикальное обследование

Прн диагностической оценке МРНПЛ нельзя переоценить важность правильно собранного анамнеза и тщательного физикального обследования. Нередко первичную опухоль удается установить, лишь осмотрев больного несколько раз на протяжении нескольких недель.

Данные анамнеза и физикального обследования могут оказаться решающими при определении местонахождения первичной опухоли или при выборе соответствующих диагностических тестов для ее выявления. Далее следует описание различных вариантов метастазирования и диагностических методик, помогающих исключить синдром МРНПЛ.

Увеличение шейных лимфатических узлов проявляется в виде припухлости в области шеи, иногда совершенно безболезненной. Такое образование всегда следует считать злокачественным, пока не будет доказано обратное.

Необходимо осмотреть гортань, ротовую полость, носоглотку, ротоглотку, наружные слуховые проходы, а также носовые ходы. Для более детального осмотра можно применить местную анестезию или седативные препараты, а иногда и наркоз.

В большинстве случаев гистологическое исследование первичных опухолей обнаруживает либо плоскоклеточный рак, либо недифференцированного типа карциному головы и шеи. Если гистологическое исследование выявляет аденокарциному, первичная опухоль может находиться в щитовидной железе, легких, слюнных железах, грудной клетке или в пищеварительном тракте, поэтому все эти области следует подвергнуть тщательному исследованию.

Первичные опухоли околоушных и других слюнных желез, как правило, легко устанавливаются при физикальном обследовании. Если вдоль средней линии шеи между перешейком щитовидной железы и перстневидным хрящом обнаружен узел, щитовидная железа должна подвергнуться тщательнейшему обследованию.

В случае аденокарциномы надлежит выяснить у больного все, что касается возможных выделений из соска, болей в животе, опухолей брюшной полости, любых нарушений в работе кишечника, а также кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Проведение полного физикального обследования подразумевает обязательный анализ каловых масс на скрытую кровь.

У некоторых больных с увеличением надключичных лимфатических узлов, в особенности при недифференцированном раке, первичная опухоль может локализоваться в области головы или шеи, поэтому в этих случаях целесообразно предпринять детальное обследование, о котором говорилось выше.

Но чаще всего такого рода метастазы исходят из первичных опухолей легких или желудочно-кишечного тракта. Наличие узелков Вирхова или Труазье (левая надключичная область) позволяет предполагать первичную локализацию опухоли в брюшной полости.

При поражении метастазами эти лимфатические узлы можно обнаружить глубокой пальпацией под ключицей. Метастазы в лимфатические узлы правой надключичной области часто исходят из дервичной опухоли легкого или предстательной железы.

Поражение лимфатических узлов подключичного треугольника указывают на рак легкого или молочной железы. Поэтому необходимо внимательно исследовать состояние легких, предстательной железы и желудочно-кишечного тракта больного. Необходимо выяснить, есть ли у больного какие-либо легочные симптомы.

У мужчин следует спросить, не отмечали ли они гематурию или признаки увеличения предстательной железы. Изменился ли в последнее время характер стула, не было ли крови в кале? Если к врачу обращается женщина, необходимо выяснить, были ли у нее объемные образования или злокачественные опухоли в молочной железе и нет ли опухоли в настоящее время. Вот примеры вопросов, с помощью которых можно заподозрить локализацию рака.

Метастазы в эту область может дать плоскоклеточный рак аногенитальной области, меланома нижней части туловища, нижних конечностей или аногенитальной области, а также аденокарцинома яичника или желудочно-кишечного тракта.

Поражение лимфатических узлов в области бедренного треугольника часто наблюдается при локализации первичной опухоли в нижней конечности. Опухолевидное разрастание лимфатических узлов медиального треугольника указывает на первичную локализацию злокачественной опухоли в аноректальной области или в органах мочеполовой системы (мочевой пузырь, яичник или прямая кишка).

Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов у большинства больных не бывает злокачественным. У женщин метастазы в подмышечную впадину часто появляются из первичной опухоли молочной железы или легкого. Эти органы должны подвергнуться тщательному исследованию.

Для правильной локализации первичной опухоли необходимо внимательно осмотреть верхние конечности, чтобы установить, нет ли каких-либо повреждений на ладони или под ногтями, так как в этих местах может локализоваться первичный процесс при меланомах или даже раке кожи.

После лимфатических узлов при МРНПЛ метастатическим процессом чаще всего поражаются легкие. Нередко бывает трудно определить, является ли очаг в легком первичной опухолью или метастазом из другого органа. Больные могут жаловаться на кашель, одышку, свистящее дыхание, кровохарканье и боль в груди. Физикальное обследование может установить плевральный выпот, пневмонию или ателектаз.

Иногда у больных с новообразованиями в легких обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек или гипертрофическая легочная остеоартропатия. Важно помнить, что этот синдром может сопровождать как метастический процесс, так и первичную опухоль легкого.

При синдроме верхней полой вены могут отмечаться отеки лица, шеи, верхних конечностей и надключичной области. У 75% больных с этим синдромом констатируется рак легкого, у 15% — лимфомы, а у 7% — метастазы ,в область легких и средостения.

Если в процесс вовлекается перикард, в клинической картине наблюдается либо шум трения перикарда, либо признаки и симптомы выпотного перикардита, иногда с тампонадой сердца. Самыми распространенными источниками метастазов в этой области являются бронхогенный рак, рак молочной железы, лимфома, лейкоз, меланома и опухоли желудочно-кишечного тракта (причины приводятся в порядке убывания распространенности).

Не считая лимфатических узлов, второй после легких областью, наиболее часто поражаемой метастазами, является костная ткань. Метастазы в кости обычно проявляются болями, хотя иногда может возникать опухоль или патологический перелом.

Метастазы чаще всего обнаруживаются в костях с самым высоким содержанием костного мозга, т. е. в костях таза, в ребрах и позвоночнике. Особое внимание при сборе анамнеза должно уделяться вопросам, касающимся состояния щитовидной и молочных желез, кожного покрова и легких.

Печень является третьим по частоте поражения очагом метастазирования (не считая лимфатических узлов). Для клинической картины характерны боли, гепатомегалия и асцит. Желтуха встречается в случаях закупорки желчных протоков нли распространенного поражения паренхимы печени. Если синдром МГНПЛ проявляется метастазами в печень, первичная опухоль обычно локализуется под диафрагмой.

Другими симптомами, характерными для рака, являются объемные образования в брюшной полости, патологические образования, определяемые при пальцевом исследовании прямой кишки, асцит, объемные образования в области яичников, а также опухолевидные образования в области пупка, указывающие на злокачественную опухоль в брюшной полости.

Так проявляются многие виды опухолей, поэтому целесообразно провести подробное обследование, опираясь на данные анамнеза и физикального обследования желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы, молочных желез и легких.

Метастатические опухоли головного мозга могут проявляться по-разному, но у большей части больных отмечаются симптомы повышенного внутричерепного давления, такие как головная боль, сопровождающаяся тошнотой или рвотой, а также изменения личности. Чаще всего в мозг метастазируют опухоли легких, второе по частоте место занимают метастазы рака с неизвестной первичной локализацией.

Эпидуральные опухоли могут проявляться в виде очаговых неврологических знаков, иногда в сочетании с болевыми ощущениями. В этом случае первичная опухоль может локализоваться в молочной железе, предстательной железе или почках; это также могут быть миеломы или злокачественные лимфомы.

Поражение метастазами костного мозга чаще всего протекает бессимптомно, вместе с тем угнетение эритро- или (и) лейкопоэза может вызвать анемию, различные инфекционные или геморрагические осложнения, сопровождающиеся соответствующими симптомами.

Чаще всего метастазируют в костный мозг первичные опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы. При синдроме МРНПЛ следует помнить о возможности первичной опухоли поджелудочной железы.

Нередко по характерным эндокринным, ревматологическим, неврологическим и другим признакам удается определить скрытое новообразование. Паранеопластический синдром не является частью синдрома МРНПЛ, однако может рассматриваться вместе с ним как клиническое проявление скрытой опухоли.

Например, если у больного обнаружен синдром нарушения секреции антидиуретического гормона, следует заподозрить овсяноклеточный рак.

У больных с кожными метастазами первичная опухоль, за редкими исключениями, легко обнаруживается. Рак почек чаще всего метастазирует в кожу, обычно нижних конечностей, в то время как рак толстой кишки и мочевого пузыря чаще метастазирует в ткани передней брюшной стенки и верхних конечностей.