Уход при раке почек

Рак почки (РП) занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний. Рак почек относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Течение этого заболевания таково, что у 25–50% больных на момент установления диагноза уже определяются метастазы, приблизительно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения. При первичном обращении у 25 - 30% больных имеются отдаленные метастазы, а после хирургического лечения больных с локализованной и местно-распространенной стадиями заболевания вероятность возникновения рецидива и метастазов составляет 20 - 30%. Наиболее часто метастатические очаги обнаруживают в легких, лимфатических узлах, костях, печени, надпочечниках, контралатеральной почке и головном мозге.[2]

Показатели общей выживаемости больных диссеминированным РП не превышает 13 месяцев, 5-летняя выживаемость – не более 5%, поэтому проблема лечения данной группы больных крайне актуальна.[1]

Цель исследования: изучить роль медицинской сестры при лечении пациентов с раком почек.

Объект исследования – пациенты с раком почек.

Предмет исследования - алгоритм действий медицинской сестры при лечении паци-ентов с раком почек.

- теоретические: анализ, систематизация, обобщение научных источников по изучаемой теме;

- эмпирические: наблюдение, анализ медицинской документации, анкетирование.

- методы анализа и интерпретации полученных данных.

База исследования: Клинический онкологический диспансер №1 г. Краснодара.

Теоретическая актуальность данной работы связана с тем, что содержит информационную базу для планирования сестринских вмешательств при основных проблемах пациента, нуждающегося в паллиативной помощи, и членов его семьи. Проанализированы и структурированы основные аспекты деятельности медицинской сестры по оказанию помощи при лечении рака почки.

Практическая значимость работы определяется тем, что более детальное изучение этиологии, клинической картины заболевания, методов обследования, особенностей сест-ринского процесса и ухода за пациентами с раком почки позволит повысить качество работы медицинской сестры и будет реализована на практике.

Краевой клинический онкологический диспансер Департамента здравоохранения Краснодарского края – ведущий центр по лечению пациентов с онкологическими заболеваниями в Южном федеральном округе. Он координирует деятельность онкологических служб Краснодарского края. В онкологическом диспансере используются высокие технологии: ультразвуковые и аргоновые скальпели, эндоскопические операции, электрохимический лизис опухолей. Применяется единственная в крае фотодинамическая диагностика опухолей мочевого пузыря. Активно используется малоинвазивная щадящая техника: резектоскопия для удаления опухолей мочевого пузыря и предстательной железы, смотровая и операционная цистоскопия, гибкая цистоскопия с фиброволоконной оптикой, пункционная биопсия опухолей под УЗИ-наведением. Специалистами онкоурологического отделения выполняется весь спектр открытых радикальных и циторедуктивных операций пациентам с онкологической патологией мочеполовой системы. Лечение онкоурологического пациента проводится с использованием современных достижений хирургии, радиологии, химиотерапии, реабилитации.

Проведено исследование 30 историй заболевания пациентов с местно-распрост-раненным раком почек, госпитализированных в онкоурологическое отделение Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера. В процессе исследования были проанализированы данные исследований больных, оценен характер оперативного вмешательства, изучены сопутствующие заболевания.

Для исследования была разработана анкета, которая заполнялась пациентом самостоятельно и включала вопросы, касающиеся выявления факторов,повышающих или снижающих риск развития рака почки.

Почечно-клеточный рак является химио-и гормонрезистентной опухолью.

Ишемия паренхимы почек и паранеопластический синтез биологически активных веществ являются основными факторами патогенеза симптомов рака почки. Для почечноклеточного рака характерна классическая триада ренальных симптомов - гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения.[3]

Хирургическое лечение занимает одно из ведущих мест в помощи больным распространенным раком почки. У пациентов с неоперабельной опухолью в ряде случаев с симптоматической целью показана эмболизация почечной артерии.

Паллиативная и симптоматическая терапия являются неотъемлемыми видами лечения больных раком почки. Своевременное целенаправленное применение паллиативного и симптоматического лечения позволяет в ряде случаев продлить жизнь больным и значительно улучшить ее качество.

В ходе проведения исследования было установлено, что на ранних стадиях рак почки редко сопровождается жалобами и диагностируется в большинстве случаев случайно, что указывает на возможный почечно-клеточный рак.

Основными симптомами при раке почки являются: кровь в моче (в результате чего моча приобретает цвет бледно-красного до насыщенно красного); осязаемое уплотнение в брюшной полости сбоку; непрекращающиеся боли в спине или боку; потеря в весе, анемия, перемежающаяся лихорадка или потливость, повышенная утомляемость.

Анализ статистических данных по распространенности заболевания показал, что

самый высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями почки среди федеральных округов в 2014 году отмечался в Приволжском ФО, в Центральном и Северо-Западном федеральных округах. Самый низкий уровень рака почки – в Северо-Кавказском федеральном округе.

Мужчины в два раза чаще болеют раком почки. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет; при наследственном характере патогенеза рак почки может возникать существенно раньше, зачастую у людей моложе 40 лет.

Профилактика злокачественных заболеваний почек имеет первостепенное значение для предотвращения заболевания. Снизить вероятность возникновения этой онкологической патологии позволяет соблюдение следующих рекомендаций: отказ от курения; рациональное питание; активный отдых; регулярный прием прописанных препаратов: систематическое использование антигипертензивных лекарственных средств позволяет избежать поражения почек при гипертонической болезни; избегание контакта с химикатами, используемыми в быту и на производстве; использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы, защитные костюмы).

Своевременное проведение лечебных и сестринских мероприятий помогает максимально продлить и даже спасти жизнь пациенту, заболевшему раком почки.

На долю рака мочевого пузыря приходится 1,3-3,2% всех злокачественных новообразований. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет и приблизительно в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Факторы, способствующие развитию рака мочевого пузыря:

• • влияние химических агентов, канцерогенов окружающей среды (дымы, выхлопные газы и др.);
• • курение;
• • застой мочи.

Наибольшее значение имеет влияние химических агентов, прежде всего канцерогенных аминосоединений. В частности, наблюдаются профессиональные заболевания у работников анилино-красочной промышленности. Развитие опухолей у них связывают с контактом с аминосоединени- ями ароматического ряда: а-нафтиламином, Р-нафтиламином, бензидином и 4-аминодефинилом. Избирательное поражение опухолями мочевого пузыря объясняется высокой концентрацией в моче канцерогенного вещества, длительное время контактирующего со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Различные заболевания мочеполовой системы могут усугубить канцерогенное влияние химических агентов.

Опухоли могут поражать все отделы мочевого пузыря, но наиболее часто они локализуются на боковых и задней стенках органа. В подавляющем большинстве случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Следует отметить, что изначально доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папилломы — по мере своего существования и развития приобретают злокачественный характер, т. е. являются предраковыми заболеваниями.

Стадии рака мочевого пузыря:

I. Опухоль поражает слизистую оболочку, инфильтрирует подслизистый слой и разрушает базальную мембрану мочевого пузыря. Прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль.

II. Опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Пальпа- торно определяют подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря.

III. Опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой, прорастает детрузор. Прощупывается подвижное плотное или бугристое образование.

IV. Опухоль поражает всю стенку мочевого пузыря, околопузыр- ную клетчатку, прорастает в соседние органы. При прощупывании определяется фиксация опухоли к стенке малого таза или переход на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку.

Рак длительное время остается локализованным в пределах мочевого пузыря, затем начинает метастазировать в окружающие ткани и на последней стадии — в близко расположенные лимфатические узлы, кости, печень, легкие. Метастатические формы рака мочевого пузыря представляют собой наиболее злокачественный вариант заболевания, характеризующийся короткой (не более одного года) продолжительностью жизни.

Основные клинические проявления рака мочевого пузыря — гематурия и дизурические расстройства. Характерна внезапно появляющаяся, безболевая, однократная или повторяющаяся гематурия, нередко в моче обнаруживаются бесформенные сгустки крови, которые могут вызывать задержку мочеиспускания. Дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), мучительные тенезмы, недержание или, реже, задержка мочи обусловлены присоединением цистита, прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, сдавлением мочеточников. На фоне поражения мочеточников развиваются пиелонефрит, гидронефроз, появляются боли в поясничной области, повышается температура тела.

Диагностика. Врач назначает клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение концентрации креатинина, мочевины и электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницко- го, посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам, проведение реакции Грегерсена, а также цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, внутривенную пиелографию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Сестринская помощь. При осмотре больного медицинская сестра может выявить бледно-серую окраску кожи, ее сухость, болезненность при поколачивании по пояснице. Глубокая бимануальная пальпация при опорожненном мочевом пузыре может дать представление о размере, консистенции и подвижности опухоли, но лишь на стадии прорастания опухоли в окружающую клетчатку и у худощавых пациентов.

Медицинская сестра информирует пациента об основных принципах диагностики и лечения заболевания, о целесообразности проведения и безопасности лабораторных и инструментальных исследований.

Медицинская сестра на основании анамнестических и клинических данных может заподозрить у пациента рак мочевого пузыря. В дальнейшем результаты лабораторных и, особенно, инструментальных (цистоскопия, гистологическая оценка биоптата и др.) исследований позволят врачу уточнить диагноз.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака мочевого пузыря зависит от общего состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, локализации, глубины инфильтрации и метастазиро- вания опухоли и относится к сфере деятельности врача. Используют эн- довезикальную электрокоагуляцию, хирургическое лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов), лучевую терапию и химиотерапию. Облучение применяют в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод паллиативного лечения при неоперабельном раке мочевого пузыря. Его метастатические формы являются показанием к использованию химиотерапевтических препаратов (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). С целью иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря практикуют внутрипузырное введение вакцины БСЖ.

На долю рака почки приходится 1-2% всех опухолей. Это заболевание встречается обычно в возрасте 40-70 лет почти в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково часто поражается правая и левая почки. Гистологически рак почки представляет собой почечно-клеточный рак (аденокарциному), исходящий из эпителия почечных канальцев.

Факторы риска развития рака почки:

• • травмы почки;
• • курение;
• • токсическое влияние химических веществ (нитрозосоединения, циклические углеводороды, асбест);
• • злоупотребление анальгетическими препаратами;
• • длительный гемодиализ при хронической почечной недостаточности;
• • заболевания, способствующие возникновению нефросклероза (мочекаменная болезнь, хронические пиелонефрит и гломеруло- нефрит, сахарный диабет и др.).

Стадии рака почки:

I. Опухоль имеет размер менее 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

II. Опухоль имеет размер более 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

III. Опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку, инвазирует почечную и нижнюю полую вену. Возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV. Дополнительно к признакам, характерным для III стадии, — опухоль поражает несколько регионарных лимфатических узлов, ме- тастазирует в отдаленные органы (печень, легкие, кости, головной мозг, в противоположную почку и др.).

Клиническая картина опухоли почки складывается из местных (ренальных) и общих (экстраренальных) симптомов. К последним относятся развивающиеся на ранних стадиях заболевания ухудшение или отсутствие аппетита, похудение, повышение температуры тела, поражения кожи (дерматоз) и суставов, неврологические расстройства (нейромио- патия) на фоне общей слабости, повышенной утомляемости и сниженной физической активности.

Классические ренальные симптомы — гематурия, боль в поясничной области, пальпируемая опухоль— характерны для далеко зашедшего опухолевого процесса в почке. Тотальная безболевая гематурия с последующим возникновением боли в поясничной области и выделением червеобразных сгустков крови вначале появляется внезапно и с длительными интервалами, но по мере прогрессирования заболевания становится постоянной и сопровождается развитием гипохромной анемии. При прорастании опухоли в поясничное нервное сплетение боли в поясничной области приобретают невыносимый характер, иррадиируют в бедро и половые органы.

При объективном исследовании больного медицинская сестра может прощупать в подреберье плотную, большую, нередко неподвижную и бугристую опухоль (почку). При раке почки у мужчин можно обнаружить варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), причем мошонка на соответствующей стороне увеличена, в ней пальпаторно определяются узловато расширенные вены. Основными причинами формирования варикоцеле являются сдавление, прорастание опухолью или тромбоз яичковой вены.

Диагностика. Перечень лабораторных исследований при раке почки аналогичен таковому при раке мочевого пузыря, а список инструментальных исследований значительно больше за счет включения ценных в диагностическом плане при раке почки ангиографических методов (селективных артериографии и венографии почек и др.), компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек.

Принципы лечения. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия, при которой почка удаляется вместе с околопочечной клетчаткой. При невозможности ее проведения прибегают к органосохраняющим операциям (резекция почки, удаление опухолевого узла).

К вспомогательным методам лечения относят лучевую терапию, химио- и иммунотерапию. Лучевое лечение нередко сочетают с хирургическим в до- и послеоперационном периодах, а также используют самостоятельно при неоперабельных формах рака почки с метастазами в кости и другие органы. Химиотерапию применяют, главным образом, при неоперабельных формах рака.

Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, необходимо проводить не реже одного раза в 4 месяца в первые 3 года, каждые 6 месяцев — через 3-5 лет, далее — не реже одного раза в год.

Сестринская помощь. Общие принципы сестринской паллиативной помощи и ухода при онкологических заболеваниях, изложенные в разделе 2, приемлемы и в отношении больных раком мочевого пузыря и почки. Тактика (методика) сестринского ухода при этих заболеваниях во многом идентична таковой при раке предстательной железы (см. соответствующий подраздел).

Наиболее существенные и специфичные компоненты сестринской помощи больным при раке мочевого пузыря и почки:

• • помощь при дизурических расстройствах (преимущественно при раке мочевого пузыря);
• • купирование болевого синдрома;
• • лечение геморрагического и анемического синдромов;
• • раннее выявление и лечение инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит);
• • помощь при симптомах (синдромах) хронической почечной недостаточности;
• • организация послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• • стимулирование разумной физической активности и предупреждение (лечение) пролежней.

Распространенная патология

На современном этапе рак почки считается одним из часто встречаемых онкологических заболеваний. И за последние годы можно отметить значимый прирост в выявлении опухолей этой локализации. Связано это с тем, что, конечно же, улучшилась инструментальная диагностика. Если раньше выявлялись преимущественно метастатические формы патологии, то сегодня довольно много больных с первичными локализованными и местно-распространенными формами заболевания. А это значит, что большему числу пациентов возможно провести операцию на ранней стадии, тем самым гарантируя в большинстве случаев полное выздоровление.

Однако при этом, к сожалению, остается довольно высокий процент больных с метастатическими формами заболевания — приблизительно каждый четвёртый пациент с впервые выявленным раком почки уже имеет метастазы в лимфоузлы или другие органы. Это усложняет лечение, так как необходимо проводить не только операцию, но и различные варианты системной терапии.

Также есть и такой нюанс — у каждого третьего пациента, которому на ранних стадиях заболевания выполнялось только одно хирургическое вмешательство, в течение последующих 5 лет (срок, признанный усредненным для оценки состояния человека с онкологическим заболеванием) появляются отдаленные метастазы. И им все равно в итоге приходится проводить системное лечение.

Факторы риска

Конечно же, многих интересуют факторы, которые могут поспособствовать развитию данной проблемы. Итак, если говорить про пол, то мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины.

Если рассматриваем возраст, то и тут есть зависимость. Чем старше человек, тем выше риски. Частота встречаемости рака почки у тридцатилетних в разы меньше, чем у пятидесятилетних.

Из числа провоцирующих факторов на первом месте стоит наследственность и генетическая предрасположенность. Так, триггером запуска онкопроцесса в почке может служить ген VHL. Кроме того, негативным фактором является и окружающая среда. Спровоцировать рак почки могут радиация, химические производства, коррозийные производства.

Не стоит злоупотреблять и приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые большинству известны как обезболивающие препараты. Они также могут влиять на частоту возникновения рака почки.

Определенным образом может влиять и питание. Да, этот фактор не самый значимый, но все же.

При этом довольно часто мы встречаем пациентов с раком почки, у которых он диагностируется независимо от связи с этими перечисленными факторами. Триггерами для развития рака почки могут служить такие сопутствующие патологии, как сахарный диабет, гипертония или какое-либо имеющееся у больного системное заболевание. Также спровоцировать проблему может доброкачественное образование почки, например аденома, или длительное воспаление органа — тот самый пиелонефрит. Киста почки озлокачествляется достаточно редко, поэтому при постановке такого диагноза впадать в панику не стоит, главное, просто вовремя проводить контрольные обследования.

Если мы говорим про поражение органа, чаще всего рак почки бывает односторонним. Очень редко бывает, чтобы в процесс вовлекались одновременно обе почки.

Что касается рецидивов, они напрямую зависят от стадии заболевания и степени дифференцирования опухоли. Чем более злокачественная опухоль, тем чаще она приводит к рецидиву заболевания.

Симптомы

Раньше, когда опухоль почки обнаруживалась на поздних стадиях, симптомами заболевания были боль в животе, кровь в моче и пальпируемая опухоль. Сейчас эти признаки встречаются крайне редко. Чаще всего рак почки характеризуется бессимптомным течением и случайно выявляется при диспансеризации, как правило, при ультразвуковом исследовании.

Если же говорить о симптомах, на которые надо обратить внимание, то я бы назвал одним из наиболее частых признаков рака почки гипертонию. Тем, у кого отмечаются скачки давления, стоит выполнять ультразвуковое исследование для проверки состояния почек. Почему гипертония? Потому что опухолевые клетки вырабатывают белки, токсины, которые выбрасывают в кровоток, приводя к сужению сосудов. На этом фоне и начинается повышение давления.

Хирургическое лечение

Одним из основных методов лечения является операция. Раньше при обнаружении такой патологии удаляли орган сразу. Сегодня же перед хирургами стоит другая задача — сохранение органа. Тем более что большинству пациентов можно выполнять органосохраняющую операцию — частичное удаление почки с опухолью.

Однако пациентам не стоит переживать, если понадобится удалить одну почку целиком. В общей популяции 10% людей рождаются с одной почки и даже не знают об этом, пока не пройдут обследование по поводу другого заболевания. Можно сказать, у нас одна почка запасная — так природа распорядилась. Причем даже если у человека остается после операции лишь половина почки, этого будет вполне достаточно, чтобы она смогла осуществлять свою секреторно-выделительную функцию в полном объёме.

Систематическая терапия

Ранее при раке почки использовались различные препараты, которые имели низкую эффективность (химиотерапия, гормонотерапия и др.). С 2005 года началась эпоха таргетной терапии, к настоящему времени уже зарегистрировано 8 препаратов. А в последние годы активное распространение получила иммунотерапия. Она показывает высокую эффективность, в 2-3 раза превышающую таргетные препараты. Согласно проведённым исследованиям, каждый третий пациент с отдаленными метастазами, получающий иммунотерапию, может быть полностью излечен от метастатического рака почки. Еще лет 5-7 назад мы о таком мечтать не могли.

Профилактические мероприятия

Обследование после

Частота обследований после обнаружения и лечения рака почки напрямую зависит от стадии заболевания. Обычно после операции рекомендуется выполнять обследования 1 раз в три месяца в первый год, 1 раз в полгода во второй год, 1 раз в год с третьего года после хирургического лечения. Если же имеются метастазы, контроль должен проводиться чаще — компьютерную томографию необходимо выполнять не реже чем 1 раз в 12 недель. Это необходимо, чтобы отслеживать прогрессию или метастазирование.

Людям после операции и эффективного лечения можно вести обычный образ жизни. Единственное, чего стоит избегать — курения, так как оно негативно влияет на сосуды.

Что делать, если у вас или вашего близкого выявлен рак почки? Что, собственно, собой представляет рак почки? Каковы признаки и симптомы рака почки? Как проводится диагностика опухоли почки и как понять стадию рака почки? Лечение рака почки: удаление почки, удаление опухоли почки, лучевая терапия или химиотерапия? Насколько эффективна химиотерапия рака почки? Что делать, если выявлены метастазы рака почки?

На эти и другие вопросы отвечает руководитель Научно-клинической группы онкоурологии, хирург-уролог, кандидат медицинских наук Оганес Эдуардович Диланян.

— Что делать, если у человека или его близкого выявлен рак почки? Ну, скажем, он пошёл в поликлинику, ему сделали УЗИ и сходу огорошили диагнозом.

— Оганес Эдуардович, а что, собственно, собой представляет рак почки? Кому нужно опасаться этого заболевания?

— Рак почки. Это враг. Курение, ожирение, повышенное артериальное давление, контакт с разными химикатами, в ряде случаев — бесконтрольный приём мочегонных препаратов — вот факторы, которыми мы подпитываем вражескую армию. Ну, то есть скопление клеток, прародитель которых в какой-то момент приобрёл характерные для опухоли черты: способность к бесконтрольному делению, отсутствие специализации, свойства распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам (метастазировать) и отравляя, убивать организм.

— Как человеку распознать у себя это заболевание? Каковы признаки и симптомы рака почки?

— Ну, на современном этапе развития медицины мы довольно редко видим так называемые классические симптомы рака почки: прощупываемое образование в животе, кровь в моче (особенно, когда она выходит червеобразными сгустками), возникновение расширения яичковых вен у взрослых или необъяснимый отёк ног. Чаще оказывается, что у наших пациентов поднималось артериальное давление или температура тела без явных причин держалась на уровне 37,0 — 37.1. По поводу этих симптомов пациент обращается в поликлинику, где при рутинном УЗИ выявляют. Опухоль почки.
Хуже того, более половины пациентов совсем не предъявляют никаких жалоб.

— Как проводится диагностика опухоли почки и как понять стадию рака почки?

— По сути, диагностика рака почки — это выяснение стадии опухоли. От стадии напрямую зависит эффективность того или иного метода лечения рака почки. НКГ Онкоурологии обладает всем спектром диагностических возможностей согласно последним рекомендациям Европейской Ассоциации Урологии. Это высококачественная компьютерная томография почек с контрастированием, обследование легких, печени и костей (остеосцинтиграфия), с целью исключения метастазов, магнитно-резонансная томография у пациентов, которым по тем или иным причинам нельзя выполнить КТ почек. Естественно, мы так же применяем стандартные обследования, позволяющие определить функцию почек. Из особенностей могу подчеркнуть, что в сомнительных случаях мы выполняем биопсию почки, что позволяет отличить доброкачественные опухоли от злокачественных, а в ряде случаев, когда пациенту невозможно провести операцию, определиться с возможностью абляции опухоли почки или терапевтическим лечением.

— Что выбрать пациенту в качестве лечение рака почки: удаление почки, удаление опухоли почки, лучевая терапия или химиотерапия?

— На мой взгляд, нельзя так ставить вопрос. Одному пациенту с опухолью почки размером, скажем, 3 см, мы выполним лапароскопическую резекцию почки (удаление только опухоли с сохранением органа) и выпишем его здоровым через 3-4 дня после операции. Другому, с опухолью того же размера мы предложим традиционную открытую нефрэктомию (удаление почки). Третьему выполним радиочастотную абляцию (разрушение опухоли почки без операции, пункционным способом) с предварительной биопсией почки, а после он будет находиться под динамическим наблюдением онколога и химиотерапевта.

— Почему так? Почему нет какой-то одной стандартной операции, ведь опухоль одинакового размера у всех трёх пациентов.

— В онкологии более, чем в других разделах медицины, востребован индивидуальный подход к пациенту. В том же примере наш выбор можно объяснить тем, что у первого пациента опухоль располагается на верхнем или нижнем полюсе почки, что делает возможной резекцию почки, у второго — врастает в сосуды почки и у этого же пациента — противопоказания к лапароскопической хирургии, а третьего совсем нельзя оперировать из-за сопутствующих заболеваний. Но, в любом случае, мы подберём максимально эффективный способ лечения, возможный для данного пациента.

— Насколько эффективна химиотерапия рака почки?

— Химиотерапия рака почки в традиционном смысле, к несчастью, малоэффективна. Однако существуют иммунотерапия и так называемая таргетная терапия рака почки, это новые направления химиотерапии опухолей почек. Можно сказать, что эти методы довольно эффективны.

— Что делать, если выявлены метастазы рака почки?

Опухоли почек- поражают мужчин в 2 раза чаще, чем женщин, встречаются во всех возрастных группах, но чаще в возрасте 41-70 лет. Опухоли почек у взрослых составляют 1-2% всех новообразований, у детей опухоли почки наблюдаются значительно чаще (20-25%).

Большую роль в этиологии опухолей имеют вирусы, паразиты, нервные и эндокринные факторы, лучевые, химические раздражения, врожденные пороки развития, нарушение иммунологической реакции, питание, хронические воспаления и др. Однако достоверных данных о роли этих факторов в этиологии опухоли почки нет.

Опухоли почечной паренхимы делятся на доброкачественные (аденома, липома, фиброма, лейомиома, ангиома и гемангиома, хондрома, остеома, максома, дермоиды); злокачественные (аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль Вильмса) и вторичные (метастатические).

Небольшие доброкачественные опухоли почек обнаруживаются обычно случайно, но достигшие большой величины проявляются клинически как злокачественные, потому что быстро растут, дают метастазы. После удаления почки по поводу аденомы нередко через некоторое время обнаруживаются метастазы в других органах. Поэтому все опухоли почки независимо от их гистологического строения следует считать злокачественными.

Аденокарцинома (гипернефрома) - самая распространенная опухоль почки у взрослых и составляет 80-90% всех опухолей почек.

Микроскопически аденокарцинома состоит из нескольких узлов округлой формы, четко ограниченных от окружающей ткани, разной величины, мягких. Поверхность почки бугристая. Крупный узел может быть дольчатым, вокруг могут обнаруживаться дочерние узелки. На разрезе опухоль имеет пестрый вид: коричневые участки перемежаются с желтыми, оранжевыми и красными, часто видны очаги кровоизлияний и некрозов. Опухоль вначале растет экспансивно, реже с самого начала обладает инфильтративным ростом, разрушает почку и врастает в околопочечную клетчатку. Опухоль растет в направлении капсулы почки, чашечно-лоханочной системы. По почечным венам прорастает в лоханку и стенку нижней полой вены.

Клиническая картина. В течении аденокарциномы почки различают три периода:

Период 1 - латентный; Период 2 - гематурия, боль, увеличение почки. Период 3 - быстрый рост опухоли, присоединение симптомов метастазов, анемия и кахексия.

Нередким, но поздним симптомом может быть варикоцеле. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, возникает как слева, так и справа, и не исчезает в горизонтальном положении тела. У женщин отмечаются варикозно расширенные вены половых губ. Течение опухоли почки длительное время бессимптомное.

Классическая триада симптомов ( гематурия, боль в пояснице, пальпируемая увеличенная почка - опухоль) наблюдается только у 15% пациентов. Чаще преобладает один-два симптома. Иногда обнаруживается распространенный рак почки при отсутствии перечисленных признаков классической триады.

Увеличенную почку пораженную опухолевым процессом, пальпировать удается приблизительно в 75% случаев, и это тоже не является ранним признаком заболевания, так как маленькие опухоли пальпировать удается очень редко. Большие опухоли у пациентов со сниженным весом видны визуально при обычном осмотре. Пальпируют почку бимануально в положении пациента на здоровом боку, при этом необходимо учитывать состояние передней брюшной стенки, величину и локализацию опухоли. Лишь 15% пациентов обнаруживают у себя опухоль, что приводит их в лечебное учреждение.

Боль при опухолях почки тупая, ноющая, может усиливаться особенно в момент гематурии. Боль чаще всего зависит от прорастания или растяжения опухолью почечной капсулы, богатой нервными окончаниями. По мере роста опухоль может оказывать давление на нервные стволы и поясничные корешки или прорастать их. В этих случаях у пациентов отмечается довольно сильная боль.

Кроме указанных симптомов, при опухолях почки наблюдаются симптомы, связанные с интоксикацией организма продуктами обмена в опухолевой ткани: слабость, снижение или потеря аппетита, повышение температуры тела и артериального давления, снижение веса тела. Такие больные длительно лечатся по другому заболеванию, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Чаще температура бывает субфебрильной, стойкой, что заслуживает особого внимания, так как возникает без видимой причины. Она отмечается при опухолях почки почти у половины пациентов. Повышенная температура при опухолях почки является неблагоприятным признаком, но не всегда свидетельствует о запущенности процесса. Обычно после удаления опухоли температура у пациентов нормализовывается и при рецидиве опухоли или появлении метастазов снова может повышаться от субфебрильной до 38-39 С. Пациенты с температурой невыясненного происхождения должны подвергаться тщательному урологическому обследованию.

На клиническую картину опухоли почки наслаиваются проявления местных и отдаленных матастазов. Иногда клиника метастазов доминирует: опухоль почки выявляется у пациентов в результате обследования, предпринятого после гистологического исследования удаленного метастаза, принятого за первичную опухоль.

Диагностика. Опухоль почки в латентном периоде часто диагностируется случайно при обследовании пациентов.

Распознавание опухолей почек способствует целенаправленное собирание анамнеза и внимательный методичный осмотр пациентов.

Пальпация почек производится в различных положениях - лежа на спине, на боку и стоя. Очень большие опухоли, расположенные в верхнем полисе, не удается про пальпировать и у худых людей. При этом очень часто пальпируется нижний полис почки, смещенной опухолью вниз, что может создать ложное впечатление опущения здоровой почки. Пальпация должна быть максимально бережной, не травмирующей опухоль; учитывается ее подвижность, плотность, характер поверхности.

В анализе крови отмечается ускоренная СОЭ, которая наблюдается почти у всех пациентов с клиническими проявлениями опухолей почек, анемия, гипопротеинемия. В редких случаях эритроцитоз является единственным основанием для подозрения не аденокарциному почки, протекавшей бессимптомно.

Анализ мочи у пациентов с опухолями почек в промежутках между гематурией может быть нормальным.

Наблюдается почти постоянная микрогематурия, чаще-небольшое количество белка и гиалиновых цилиндров. Обнаружение в моче, свободной от крови, значительного количества белка, а также цилиндров свидетельствует о воспалительно-дегенеративном процессе в одной или обеих почках. Перед операцией необходимо уточнить функциональную способность другой почки. Исследование осадка мочи в обнаружении опухолевых клеток целесообразно при прорастании опухолью почечной лоханки.

Ультразвуковые методы исследования (эхогрфия, ультразвуковое сканирование) основаны на отражении или поглощении ультразвуковых волн на границе сред с различной плотностью и разными акустическими свойствами и регистрации их отражения с помощью электронной аппаратуры. Этот метод позволяет получить представление о характере патологических изменений. Важное преимущество метода - отсутствие необходимости введения в организм каких-либо веществ, абсолютная безвредность и безопасность исследования, возможность его проведения в любом состоянии пациента, мгновенное получение результатов исследования. При эхографии получается изображение опухоли почки по отраженным сигналам, удается провести дифференциальную диагностику опухоли почечной паренхимы от кистозного образования почки.

Цитоскопия, производимая во время гематурии, позволяет установить сторону поражения.

Для подтверждения диагноза опухоли почки ценный метод диагностики - почечная ангиография с ее модификациями.

Лечение комбинированное (хирургическое, лучевая, химиотерапия). При опухолях паренхимы почки нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима и нет противопоказаний к операции со стороны общего состояния больного.

Рак мочевого пузыря - развивается из переходного эпителия. опухоль может иметь сосочковое строение и расти в просвет мочевого пузыря. Реже опухоль инфильтрирует толщину стенки, образуя на внутренней поверхности мочевого пузыря плоскую (каменистой плотности) лепешку. Прорастая стенку мочевого пузыря, опухоль инфильтрирует паравезикальную клетчатку и может врастать в соседние органы (прямую кишку, матку и др.). По микроскопическому строению различают: 1) сосочковый рак, состоящий из сливающихся и анастомозирующих сосочков, покрытых слоем эпителия различной толщины. Клетки эпителия крупные, атипичные, полиморфные, с многочисленными фигурами атипических митозов. Строма обычно инфильтрирована лимфоидными клетками; 2) переходноклеточный рак, состоящий из пластов, тяжей и ячеек атипичных эпителиальных клеток, сходных с переходным эпителием, часто из мелких недифференцираванных и полиморфных клеток. Эта форма характеризуется преимущественно инфильтративным ростом; 3) плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Встречаются редко.

Клиническая картина. Самым частым симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия. Обычно первое появление крови в моче наблюдается внезапно, при нормальном мочеиспускании. Гематурия длится в течении 1-2 суток, часто бывает однократной и может повториться через неопределенное время, иногда даже спустя несколько лет. При новообразованиях мочевого пузыря моча бывает окрашена кровью в течении всего акта мочеиспускания. Лишь в случаях, когда опухоль располагается вблизи шейки мочевого пузыря, может наблюдаться выделение крови в конце акта мочеиспускания. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным в случае присоединения цистита к основному заболеванию, а также при распаде опухоли или значительной инфильтрации ею пузырной стенки. Гематурия не всегда является ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Часто встречаются больные, у которых первое появление крови в моче наблюдается в 3 и даже 4 стадии заболевания. Интенсивность гематурии и ее частота также не могут служить основанием для суждения о стадии новообразования. Папиллома на тонкой ножке иногда приводит к кровотечению, в то время как проросшая всю стенку мочевого пузыря раковая опухоль может сопровождаться умеренной гематурией, мало влияющей на общее состояние больного.

По мере прорастания опухоль стенки мочевого пузыря и вовлечения в процесс имеющихся в ней нервных окончании усиливаются боли, главным образом в конце акта мочеиспускания. Ёмкость мочевого пузыря постепенно уменьшается. Появляются очень частые мучительные тенезмы, почти постоянные боли в надлобковой области и промежности. Распад опухоли сопровождается присоединением инфекции, которая усиливает дизурические явления.

Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление терминального отдела мочеточника, что приводит к нарушению динамики опорожнения верхних мочевых путей на стороне поражения. Постепенно развивается гидроуретеронефроз и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в поясничной области, повышением температуры. Вовлечение в процесс обоих мочеточников постепенно приводит к почечной недостаточности, азотемии и уросепсису. Долго раковый процесс ограничивается поражением стенки мочевого пузыря, и позднее вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Метастазы отдаленных органов встречаются редко.

Дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря сложна. Основные симптомы (боль, гематурия, дизурия) наблюдаются при мочекаменной болезни, туберкулезе мочевого пузыря, опухолях сигмовидной и прямой кишок, предстательной железы и матки и др. Правильно поставить диагноз можно только при комплексном урологическом обследовании.

Классификация рака мочевого пузыря:

Стадия 1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря.

Стадия 2. Опухоль инфильтрирует мышечный слой. Стадия 3. Опухоль прорастает все слои мочевого пузыря и распространяется на околопузырную клетчатку; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия 4. Опухоль прорастает соседние органы: имеются отдаленные матастазы, кахексия.

Диагностика.Точный диагноз опухоли мочевого пузыря ставится главным образом с помощью цистоскопии. Все остальные методы исследования дополняют основной метод. Большое значение в диагностике опухолей мочевого пузыря занимает цистоскопическое исследование, которое, помимо обнаружения самой опухоли, дает понятие о ее локализации, величине, характере, отношении к стенке мочевого пузыря. Оценка цистоскопической картины во многих случаях дает основание для правильного решения вопроса о выборе метода лечения.

Опухоль чаще располагается на дне мочевого пузыря вблизи устьев мочеточников, немного реже-на боковых стенках и в области шейки пузыря, еще реже-на передней стенке.

Цитологическое исследование мочи приобретает важное значение в тех сучаях, когда по какой-либо причине ( гематурия, большое количество сгустков в мочевом пузыре, сужение мочеиспускательного канала, малая емкость мочевого пузыря) цистоскопическое исследование затрудненно или невозможно. При этих условиях обнаружение раковых клеток в осадке мочи дополняет другие диагностические методы. При опухолях мочевого пузыря большое значение имеет применение радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования.

Лечение. Лечение опухолей мочевого пузыря представляет трудную задачу, потому что, во-первых, больные поздно обращаются ввиду длительного бессимптомного периода заболевания; во-вторых, опухоли мочевого пузыря склонны к рецидивированию и, в-третьих, попытка соблюсти основной онкологический принцип лечения-удаление пораженного органа (в данном случае мочевого пузыря)- встречает ряд затруднений, связанных не столько с тяжестью оперативного вмешательства, сколько с возможными послеоперационными осложнениями. Лечение комплексное ( операция, лучевая, химиотерапия).

Основным методом лечения опухолей мочевого пузыря пока остается хирургическое вмешательство.