Уход при раке мочевого пузыря

На долю рака мочевого пузыря приходится 1,3-3,2% всех злокачественных новообразований. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте старше 50 лет и приблизительно в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Факторы, способствующие развитию рака мочевого пузыря:

• • влияние химических агентов, канцерогенов окружающей среды (дымы, выхлопные газы и др.);
• • курение;
• • застой мочи.

Наибольшее значение имеет влияние химических агентов, прежде всего канцерогенных аминосоединений. В частности, наблюдаются профессиональные заболевания у работников анилино-красочной промышленности. Развитие опухолей у них связывают с контактом с аминосоединени- ями ароматического ряда: а-нафтиламином, Р-нафтиламином, бензидином и 4-аминодефинилом. Избирательное поражение опухолями мочевого пузыря объясняется высокой концентрацией в моче канцерогенного вещества, длительное время контактирующего со слизистой оболочкой мочевого пузыря. Различные заболевания мочеполовой системы могут усугубить канцерогенное влияние химических агентов.

Опухоли могут поражать все отделы мочевого пузыря, но наиболее часто они локализуются на боковых и задней стенках органа. В подавляющем большинстве случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.

Следует отметить, что изначально доброкачественные эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папилломы — по мере своего существования и развития приобретают злокачественный характер, т. е. являются предраковыми заболеваниями.

Стадии рака мочевого пузыря:

I. Опухоль поражает слизистую оболочку, инфильтрирует подслизистый слой и разрушает базальную мембрану мочевого пузыря. Прощупывается мягкая, свободно смещаемая опухоль.

II. Опухоль инфильтрирует поверхностный мышечный слой. Пальпа- торно определяют подвижное уплотнение стенки мочевого пузыря.

III. Опухоль инфильтрирует глубокий мышечный слой, прорастает детрузор. Прощупывается подвижное плотное или бугристое образование.

IV. Опухоль поражает всю стенку мочевого пузыря, околопузыр- ную клетчатку, прорастает в соседние органы. При прощупывании определяется фиксация опухоли к стенке малого таза или переход на предстательную железу, влагалище или брюшную стенку.

Рак длительное время остается локализованным в пределах мочевого пузыря, затем начинает метастазировать в окружающие ткани и на последней стадии — в близко расположенные лимфатические узлы, кости, печень, легкие. Метастатические формы рака мочевого пузыря представляют собой наиболее злокачественный вариант заболевания, характеризующийся короткой (не более одного года) продолжительностью жизни.

Основные клинические проявления рака мочевого пузыря — гематурия и дизурические расстройства. Характерна внезапно появляющаяся, безболевая, однократная или повторяющаяся гематурия, нередко в моче обнаруживаются бесформенные сгустки крови, которые могут вызывать задержку мочеиспускания. Дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), мучительные тенезмы, недержание или, реже, задержка мочи обусловлены присоединением цистита, прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, сдавлением мочеточников. На фоне поражения мочеточников развиваются пиелонефрит, гидронефроз, появляются боли в поясничной области, повышается температура тела.

Диагностика. Врач назначает клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение концентрации креатинина, мочевины и электролитов в крови, общий анализ мочи, пробу Зимницко- го, посев мочи с подсчетом количества микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиотикам, проведение реакции Грегерсена, а также цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, внутривенную пиелографию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Сестринская помощь. При осмотре больного медицинская сестра может выявить бледно-серую окраску кожи, ее сухость, болезненность при поколачивании по пояснице. Глубокая бимануальная пальпация при опорожненном мочевом пузыре может дать представление о размере, консистенции и подвижности опухоли, но лишь на стадии прорастания опухоли в окружающую клетчатку и у худощавых пациентов.

Медицинская сестра информирует пациента об основных принципах диагностики и лечения заболевания, о целесообразности проведения и безопасности лабораторных и инструментальных исследований.

Медицинская сестра на основании анамнестических и клинических данных может заподозрить у пациента рак мочевого пузыря. В дальнейшем результаты лабораторных и, особенно, инструментальных (цистоскопия, гистологическая оценка биоптата и др.) исследований позволят врачу уточнить диагноз.

Принципы лечения. Выбор метода лечения рака мочевого пузыря зависит от общего состояния и возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, локализации, глубины инфильтрации и метастазиро- вания опухоли и относится к сфере деятельности врача. Используют эн- довезикальную электрокоагуляцию, хирургическое лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов), лучевую терапию и химиотерапию. Облучение применяют в пред- и послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод паллиативного лечения при неоперабельном раке мочевого пузыря. Его метастатические формы являются показанием к использованию химиотерапевтических препаратов (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). С целью иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря практикуют внутрипузырное введение вакцины БСЖ.

На долю рака почки приходится 1-2% всех опухолей. Это заболевание встречается обычно в возрасте 40-70 лет почти в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково часто поражается правая и левая почки. Гистологически рак почки представляет собой почечно-клеточный рак (аденокарциному), исходящий из эпителия почечных канальцев.

Факторы риска развития рака почки:

• • травмы почки;
• • курение;
• • токсическое влияние химических веществ (нитрозосоединения, циклические углеводороды, асбест);
• • злоупотребление анальгетическими препаратами;
• • длительный гемодиализ при хронической почечной недостаточности;
• • заболевания, способствующие возникновению нефросклероза (мочекаменная болезнь, хронические пиелонефрит и гломеруло- нефрит, сахарный диабет и др.).

Стадии рака почки:

I. Опухоль имеет размер менее 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

II. Опухоль имеет размер более 7 см и не выходит за пределы фиброзной капсулы почки.

III. Опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку, инвазирует почечную и нижнюю полую вену. Возможны единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV. Дополнительно к признакам, характерным для III стадии, — опухоль поражает несколько регионарных лимфатических узлов, ме- тастазирует в отдаленные органы (печень, легкие, кости, головной мозг, в противоположную почку и др.).

Клиническая картина опухоли почки складывается из местных (ренальных) и общих (экстраренальных) симптомов. К последним относятся развивающиеся на ранних стадиях заболевания ухудшение или отсутствие аппетита, похудение, повышение температуры тела, поражения кожи (дерматоз) и суставов, неврологические расстройства (нейромио- патия) на фоне общей слабости, повышенной утомляемости и сниженной физической активности.

Классические ренальные симптомы — гематурия, боль в поясничной области, пальпируемая опухоль— характерны для далеко зашедшего опухолевого процесса в почке. Тотальная безболевая гематурия с последующим возникновением боли в поясничной области и выделением червеобразных сгустков крови вначале появляется внезапно и с длительными интервалами, но по мере прогрессирования заболевания становится постоянной и сопровождается развитием гипохромной анемии. При прорастании опухоли в поясничное нервное сплетение боли в поясничной области приобретают невыносимый характер, иррадиируют в бедро и половые органы.

При объективном исследовании больного медицинская сестра может прощупать в подреберье плотную, большую, нередко неподвижную и бугристую опухоль (почку). При раке почки у мужчин можно обнаружить варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), причем мошонка на соответствующей стороне увеличена, в ней пальпаторно определяются узловато расширенные вены. Основными причинами формирования варикоцеле являются сдавление, прорастание опухолью или тромбоз яичковой вены.

Диагностика. Перечень лабораторных исследований при раке почки аналогичен таковому при раке мочевого пузыря, а список инструментальных исследований значительно больше за счет включения ценных в диагностическом плане при раке почки ангиографических методов (селективных артериографии и венографии почек и др.), компьютерной и магнитно-резонансной томографии почек.

Принципы лечения. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия, при которой почка удаляется вместе с околопочечной клетчаткой. При невозможности ее проведения прибегают к органосохраняющим операциям (резекция почки, удаление опухолевого узла).

К вспомогательным методам лечения относят лучевую терапию, химио- и иммунотерапию. Лучевое лечение нередко сочетают с хирургическим в до- и послеоперационном периодах, а также используют самостоятельно при неоперабельных формах рака почки с метастазами в кости и другие органы. Химиотерапию применяют, главным образом, при неоперабельных формах рака.

Контрольные обследования больных, оперированных по поводу рака почки, необходимо проводить не реже одного раза в 4 месяца в первые 3 года, каждые 6 месяцев — через 3-5 лет, далее — не реже одного раза в год.

Сестринская помощь. Общие принципы сестринской паллиативной помощи и ухода при онкологических заболеваниях, изложенные в разделе 2, приемлемы и в отношении больных раком мочевого пузыря и почки. Тактика (методика) сестринского ухода при этих заболеваниях во многом идентична таковой при раке предстательной железы (см. соответствующий подраздел).

Наиболее существенные и специфичные компоненты сестринской помощи больным при раке мочевого пузыря и почки:

• • помощь при дизурических расстройствах (преимущественно при раке мочевого пузыря);
• • купирование болевого синдрома;
• • лечение геморрагического и анемического синдромов;
• • раннее выявление и лечение инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит);
• • помощь при симптомах (синдромах) хронической почечной недостаточности;
• • организация послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• • стимулирование разумной физической активности и предупреждение (лечение) пролежней.

Урология является медицинской дисциплиной, изучающей этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы у мужчин и женщин, половой системы у мужчин, заболевания надпочечников и разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве.

В настоящее время в состав урологического отделения, кроме палат, операционной и перевязочных, непременно входят кабинет для эндоскопических исследований (цистоскопическая), кабинеты уродинамических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Весьма желательно, чтобы рентгеновский кабинет в урологическом отделении был расположен вблизи цистоскопической, так как в последней проводятся манипуляции, предшествующие некоторым рентгенологическим исследованиям (например, катетеризация мочеточников для ретроградной пиелографии). Это требование необязательно при наличии в рентгеновском кабинете специального рентгеноурологического стола-кресла.

Основной принцип ухода за урологическими больными тот же, что и при уходе за хирургическими больными общего профиля. Однако имеется и специфика. В предоперационный период особое внимание уделяют улучшению функции почек. С этой целью назначают диету с ограничением белков и соли (стол № 7), вводят средства, повышающие диурез (40% раствор глюкозы). При инфицировании мочи показано антибактериальное лечение с учетом чувствительности микробов к лекарственным веществам (бактериологическое исследование мочи).

Большинство больных урологическими заболеваниями – это люди пожилого и старческого возраста, в связи, с чем необходимо учитывать снижение компенсаторных возможностей организма, особенно к операционной травме. Нервная система у пожилых очень ранима. В задачу медицинского персонала входит воздействие на психику больного с целью устранения страха, боязни за исход операции и т.д.

У пожилых людей часто наблюдаются изменения сердечнососудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения, нарушения деятельности печени и других органов. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку.

Существенным элементом предоперационного периода является подготовка к возможному переливанию крови. В урологической практике почти каждая операция может потребовать переливания крови: либо во время самой операции, либо после нее. Например: нефрэктомия, простатэктомия, цистэктомия. Поэтому накануне операции сестра берет у больного кровь из вены (4-5 мл), в которой за ночь в результате свертывания и отстоя образуется сыворотка (для пробы на индивидуальную совместимость).

В урологическом отделении в большинстве случаев больной поступает из операционной в палату с дренажными трубками или катетером, установленным для отведения мочи. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены емкости (мочеприемники) соответственно количеству и расположению дренажей, а больного нужно укладывать с таким расчетом, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, так как это затруднило бы наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Емкости должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора (например, фурацилина) и закупоривать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием соответственно калибру дренажа.

Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых, полихлорвиниловых трубок такого же калибра и соединительных трубок с равномерным просветом. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные у кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся в них жидкости максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент. Уретральные катетеры, нефростомические дренажные трубки удлиняются с помощью закрытых дренажных систем – мочеприемников.

После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера весьма большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру, начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если вовремя не заметить обтурбации катетера и не промыть его, моча, не находящая выхода, перерастянет мочевой пузырь и начнет просачиваться в окружающие ткани, образуя мочевые затеки.

В первые часы после операции важно наблюдать за отделяемым из раны и характером промокания повязки после операции, связанных с повреждением почечной паренхимы (нефролитотомия, резекция почки и др.), так как только при условии пристального, постоянного наблюдения можно вовремя распознать послеоперационное кровотечение и принять меры для его остановки. Обильное промокание послеоперационной повязки свежей кровью должно вызвать тревогу и требует осмотра врача.

Техника катетеризации мочевого пузыря.Существуют мягкие (резиновые) и твердые (металлические) катетеры. Различают 30 номеров катетеров, диаметр которых отличается на 1/3 мм. Обычно употребляют средние номера (14-18). Вначале, как правило, катетеризацию производят мягким катетером, а в случае неуспеха применяют металлический.

Катетеризация у мужчин: больной лежит на спине с раздвинутыми ногами. Между ними ставят чистый лоток. Левой рукой берут половой член, головку его обрабатывают дезинфицирующим раствором (0,1% раствор сулемы, раствор перманганата калия). Конец стерильного катетера обливают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Мягкий катетер вводят пинцетом, металлический берут за противоположный конец и вводят почти горизонтально, потом поднимают вверх и опускают вниз (клюв катетера проходит в мочевой пузырь). Мочу собирают в судно. Введение металлического катетера у мужчин проводит только врач.

Катетеризация у женщин: левой рукой раздвигают половые губы, вульву протирают дезинфицирующим раствором (оксицианистая ртуть, сулема) и вводят катетер в мочеиспускательный канал (не путать с влагалищем!).

Надлобковый мочепузырный свищ.Большинство больных с надлобковым мочепузырным свищом страдают гиперплазией предстательной железы, им противопоказано оперативное лечение. Чаще всего причиной длительного дренирования мочевого пузыря служит почечная или сердечно-сосудистая недостаточность. Многие из них после улучшения состояния могут быть подвергнуты простатэктомии (аденомэктомии). Поэтому главной задачей уролога, наблюдающих этих больных, является их лечение (часто совместно с другими специалистами), направленное на то, чтобы сделать возможным радикальное оперативное лечение. Одно из важных мероприятий в общем комплексе лечения этих больных – уход за мочепузырным дренажом.

Надлобковый мочепузырный свищ на длительное время или пожизненно производится при раке мочевого пузыря и предстательной железы, тяжелых травматических повреждениях уретры, заболеваниях и повреждениях спинного мозга. При оставлении надлобкового мочепузырного дренажа постоянного или на длительное время обычно пользуются головчатыми катетерами Пеццера или Малеко, которые, при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Для лучшего функционирования катетера Пеццкра, имеющего небольшие отверстия, часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и слизи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать дополнительные отверстия.

Ежедневно или через день производится промывание мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфицирующими растворами (марганцовокислый калий 1:5000, 3% борная кислота, фурацилин 1:5000, 0,1% риванол и др.). Цель промываний заключается не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но в удалении отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими порциями дезинфицирующего раствора (40-50мл), вводимого медленно до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из дренажной трубки, не будет прозрачной. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывают ватным шариком, смоченным в спирте. После промывания наружный конец трубки соединяют с мочеприемником, который подвешивают под одеждой у живота или бедра. При достаточной емкости мочевого пузыря больной обходится без мочеприемника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опорожняя мочевой пузырь через 2-3 ч. В последние годы появились мочеприемники из синтетических материалов. Такой мочеприемник вместе с дренажом в мочевом пузыре создают единую замкнутую систему, в которой постоянно поддерживается определенное давление. Пользование такими мочеприемниками удобно и просто. Система работает постоянно, круглосуточно. При ее использовании значительно реже наступают обострения хронического пиелонефрита.

Знать терминологию, применяемую в урологической практике.

Нормальный суточный диурез (суточное количество выделенной мочи) в среднем равен 1,5 л (от 700 до 3000 мл). Увеличение диуреза – полиурия - наблюдается при чрезмерном употреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), нарушении реабсорбации воды в канальцах вследствие недостаточной активности антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), снижении концентрационной способности почек при хронических нефритах.

Стойкое уменьшение диуреза –олигурия – и полное отсутствие мочи – анурия могут наступить вследствие заболевания почек, при обезвоживании организма, закупорке мочеточника камнем, слизью или сдавлением опухолью, а также при нарушении кровообращения или рефлекторно.

В норме опорожнение мочевого пузыря происходит 4-6 раз в сутки при соответствующей емкости мочевого пузыря (200-300 мл). Учащение ритма мочеиспускания – паллакиурия – часто сочетается с полиурией. В этих случаях учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря. Поллакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием – дизурией – наблюдается при воспалении или камнях мочевого пузыря вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями.

Протеинурия (альбиминурия) – появление белка в моче может наблюдаться и у здоровых лиц после физического напряжения, обильной еды, переохлаждения. У некоторых людей протеинурия появляется при вертикальном положении тела и исчезает при горизонтальном (ортостатическая протеинурия).

Чаще протеинурия наблюдается при нефритах, пиелитах (3-6%) и нефрозах (10-50%).

Гемоглобинурия – появление в моче свободного гемоглобина – указывает на усиленный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз). При этом моча в зависимости от количества в ней гемоглобина принимает цвет от розового до черного. Гематурией называется появление крови в моче.