Новообразование половых органов у девочек
Опухоли у детей и подростков встречаются относительно редко. Данные о характере и клиническом течении опухолей противоречивы и зависят от контингента госпитализируемых больных. В литературе имеются сообщения о том, что опухоли половых органов у девочек в 50% случаев могут быть потенциально злокачественными.
В детском и подростковом возрасте могут возникнуть опухоли половых органов различного строения. Герминогенные опухоли нередко обнаруживаются до полового созревания. Остальные могут иметь место в начале полового созревания, что косвенно указывает на роль гормональных воздействий в их возникновении. По морфологическому строению опухоли, присущие молодому возрасту, делятся на:
- доброкачественные (зрелые тератомы, дермоидные кисты)
- и злокачественные (тератобластомы).
Эти опухоли относятся к герминогенным опухолям. Среди опухолей стромы полового тяжа заслуживают упоминания дисгерминомы.
Разнообразные сведения о частоте возникновения и клиническом течении различных опухолей, часто основанные на единичных наблюдениях, не дают четкого представления о состоянии вопроса. Мы считаем необходимым кратко описать опухоли половых органов у детей и подростков, исходя в основном из собственных наблюдений за 150 больными. Согласно полученным данным, опухоли у детей и подростков не являются большой редкостью: около 4% больных в возрасте до 18 лет, лечившихся в гинекологическом отделении, имели опухоли и опухолевидные образования половых органов.
Отличие опухолей у детей от взрослых
Заболевания, по поводу которых операции производятся детям и подросткам, значительно отличаются от таковых у взрослых. Большинство девочек были оперированы в связи с выявлением опухолей и опухолевидных образований придатков матки, тогда как взрослых женщин оперируют чаще всего по поводу опухолей матки, в частности миомы.
У детей и подростков встречаются разнообразные опухоли и опухолевидные образования.
У детей и подростков опухоли и опухолевидные образования возникают наиболее часто в придатках матки. По нашим данным, чаще встречаются доброкачественные опухоли, которые обычно выявляются в период полового созревания. Следует подчеркнуть, что число девочек со злокачественными опухолями яичников среди больных поступающих в онкологические стационары, больше, чем в гинекологические, из-за специфики госпитализации. Врач должен всегда помнить о том, что у девочки может иметь место злокачественная опухоль.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли характеризуются быстрым ростом. Нередко опухоли и опухолевидные образования придатков матки сочетаются с аппендицитом.
При отсутствии осложнений (перекрут ножки опухоли, нагноение) доброкачественные опухоли яичников у детей имеют более легкое течение, чем у взрослых. Боли, как правило, появляются только при значительных размерах овариального образования. Спаечный процесс в малом тазе у детей наблюдается крайне редко.
Кисты яичников у девочек и девушек встречаются реже, чем у взрослых. По-видимому, фолликулярные кисты небольных размеров остаются нераспознанными.
В связи с особенностями анатомического строения (длинная ножка) перекрут опухоли яичника чаще всего происходит при наличии дермоидной кисты. Указанная опухоль имеет тератоидное происхождение и может выявиться в любом возрасте (описаны случаи перекрута ножки опухоли у девочек 4 и 5 лет, причем опухоли были значительных размеров). При этом возникают симптомы острого живота.
Злокачественные опухоли у девочек
Злокачественные новообразования яичников (тератобластомы, дисгерминомы) также могут быть причиной возникновения состояний, требующих неотложной помощи. Как и у взрослых, у детей с опухолями яичников необходимость срочной операции обусловлена тем, что оперативное вмешательство не было проведено вовремя. Принцип, который обязателен при лечении женщин с опухолью яичника (незамедлительная операция), в полной мере применим и к детям.
Гормонпродуцирующие опухоли
У детей и подростков редко имеют место гормонпродуцирующие опухоли. Чаще возникают гранулезоклеточные опухоли, реже — текомы.
Феминизирующие опухоли яичников у девочек, как правило, характеризуются яркими клиническими проявлениями, которые обусловлены тем, что опухоль продуцирует большое количество эстрогенных гормонов. У девочек возникают признаки преждевременного полового созревания: увеличиваются молочные железы, появляются вторичные половые признаки (рост волос на лобке, увеличение клитора и половых губ) и маточные кровотечения, которым предшествуют менструальноподобные выделения.
Омужествляющие опухоли яичников у детей и подростков являются казуистикой. Если имеются симптомы вирилизации, то можно заподозрить маскулинизирующую опухоль яичника. Может наблюдаться задержка полового развития как симптом развития маскулинизирующей опухоли, хотя это явление чрезвычайно редкое. Дифференциальная диагностика в этих случах трудна. Больные нуждаются в обследовании в специализированном стационаре.
Опухоли наружных половых органов
Опухоли наружных половых органов, влагалища и матки встречаются в детском и юношеском возрасте редко (8% по отношению ко всем опухолям и опухолевидным образованиям придатков матки). Как правило, эти новообразования имеют злокачественный характер (саркома влагалища, шейки или тела матки).
При развитии злокачественного новообразования из половых путей отмечаются кровянистые выделения с неприятным запахом, которые служат ведущим симптомом заболевания. Позднее к ним присоединяются боли различной интенсивности. В случае появления кровянистых выделений из влагалища у девочек раннего возраста родители обычно быстро обращаются к врачу. Более старшие девочки (после наступления менархе) длительное время не обращаются за медицинской помощью, и это нередко приводит к тому, что заболевание диагностируется в запущенной стадии.
Дифференциальная диагностика
Врач должен помнить, что если образование исходит из яичника, то это скорее всего опухоль, а не киста. Если опухоль возникает в области наружных половых органов, влагалища или тела матки, то надо предполагать злокачественное новообразование. Диагностика опухолей и опухолевидных образований матки и придатков у девочек часто представляет значительные трудности. Это в значительной мере объясняется недостаточным знакомством врачей с опухолями у детей и подростков.
Нередко диагноз ставят несвоевременно потому, что забывают о возможности возникновения опухоли у девочки или девушки. При жалобе на боли внизу живота и изменения поведения педиатр должен направить ребенка на консультацию к гинекологу. Опухоль, как правило, легко пальпируется через брюшные покровы. Диагноз подтверждается во время ректального исследования. У девочек матка и придатки располагаются относительно высоко и лишь к концу полового созревания спускаются в малый таз и занимают такое же положение, как у взрослых женщин.
Ограниченные размеры малого таза не позволяют опухолям располагаться в его полости даже при сравнительно небольших овариальных образованиях. Эти же анатомические особенности обусловливают отсутствие симптомов сдавления мочевого пузыря и прямой кишки. По показаниям ректальное исследование можно произвести под наркозом. Кратковременный наркоз обеспечивает достаточную релаксацию мышц передней брюшной стенки и облегчает пальпацию внутренних половых органов. При сомнительном диагнозе показано ультразвуковое или рентгенологическое исследование малого таза в условиях пневмоперитонеума.
Как показывает наш опыт, нередко при опухоли яичника ошибочно диагностируют беременность. При этом девочке по вине врача наносится тяжелая моральная травма. При установлении диагноза беременности прежде, чем поставить об этом в известность родителей и педагогов, необходимо подтвердить его (консультация гинеколога, ультразвуковое исследование, определение ХГ).
Дифференцировать опухоли и опухолевидные образования придатков матки у девочек приходится прежде всего от аппендицита, особенно при перекруте ножки опухоли. Ректальное исследование помогает уточнить диагноз. Сочетание опухоли яичника и аппендицита наблюдалось у каждой пятой из оперированных нами больных.
Новообразование яичника может симулировать дистопированная почка или ее опухоль, а также переполненный мочевой пузырь. Во избежание подобных ошибок ректальное исследование необходимо производить при опорожненном мочевом пузыре. При подозрении на патологию почки показана внутривенная пиелография.
Для уточнения диагноза опухолей и опухолевидных образований половых органов у девочек рекомендуются дополнительные исследования:
- вагиноскопия,
- эндоскопия,
- рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума,
- ультразвуковое исследование.
Оперативное лечение, проводимое у детей и подростков по поводу опухолей половых органов, должно быть максимально консервативным (частичная резекция яичника или вылущение опухоли). При паровариальной кисте производят только ее вылущение. Удалять полностью придатки матки приходится при перекруте ножки опухоли, когда ткань яичника настолько изменена, что оставлять ее нельзя.
Особое значение имеет проведение срочного гистологического исследования удаленного препарата, так как от его результатов во многом зависит объем оперативного вмешательства. Если у женщины в климактерическом периоде или постменопаузе вопрос о расширении вмешательства нередко решается на основании визуального осмотра пораженного органа, то у детей радикальная операция должна быть обоснована гистологически подтвержденной злокачественностью новообразования. Девочек и девушек необходимо направлять в специализированные стационары, где есть возможность проведения дополнительных исследований и где работают высококвалифицированные специалисты.
Необходимость срочного оперативного вмешательства, как и у взрослых, возникает при перекруте ножки опухоли, разрыве капсулы, нагноении ее.
Осмотр червеобразного отростка во время операции обязателен, так как из-за хронического его воспаления у большого числа девочек приходится одновременно производить аппендэктомию. В равной степени во время аппендэктомии необходим осмотр придатков, поскольку наблюдаются случаи удаления аппендикса и оставления овариального образования с перекрутом его ножки.
Опухоли и опухолевидные образования половых органов у детей составляют 1,5 - 4% от общего числа опухолей любой локализации и занимают по частоте 4-е место после новообразований центральной нервной, костной систем и почек. В этой статье мы расскажем о том, какие бывают опухоли половых органов у маленьких девочек, о причинах их возникновения и о симптомах, которыми они проявляются.
Почему возникают опухоли половых органов у девочек?
Чаще всего у девочек встречаются опухоли и опухолевидные образования придатков матки, тогда как у взрослых женщин - опухоли матки, в частности миома. Наблюдаются они преимущественно у девочек в возрасте до 6 лет, а также в периоде полового созревания и, несмотря на то что встречаются реже, чем у взрослых женщин, протекают тяжелее и дают более высокий процент смертности. Новообразования всех видов у девочек отличаются более быстрым ростом, чем у женщин.
Опухолевые процессы как доброкачественные, так и злокачественные могут поражать наружные и внутренние половые органы.
Доброкачественные опухоли половых органов
Из них на наружных половых органах девочек чаще встречаются гемангиомы и лимфангиомы, кисты на девственной плеве (из продольных протоков придатка яичника), из злокачественных - меланома, рак.
В начальных стадиях новообразования являются случайной находкой. При малейшем подозрении на доброкачественные, а тем более злокачественные опухоли на наружных гениталиях показана немедленная консультация детского гинеколога или онколога.
Гемангиомы и лимфангиомы могут рассасываться без вмешательства. Кисты и злокачественные образования гениталий требуют оперативного лечения (при злокачественных процессах с последующим облучением).
Злокачественные опухоли половых органов
Во влагалище у маленькой девочки крайне редко могут возникать фибромы, рак и саркома.
Рак влагалища
При этой опухоли процесс чаще поражает заднюю стенку, на которой возникает кратерообразная язва или появляются диффузные разрастания. Гистологически это плоскоклеточная форма. Поражение может быть вторичным при раке шейки матки.
Симптомы: При этой опухоли половых органов у девочки появляются скудные бели, иногда с кровью; ранняя диагностика затруднительна, большое значение имеет вагиноскопия в сочетании с кольпоцитологией и гистологическим исследованием ткани, подозрительной на рак.
Лечение: При раке влагалища показана лучевая терапия.
Рак матки (шейки и тела)
Опухоли матки встречаются редко у девочек. Особенно опасен рак матки (шейки и тела). Вначале наблюдаются бели, нередко с гнилостным запахом; в более поздних стадиях - кровянистые выделения; при далеко зашедшем процессе - боли. Для диагноза обязательно проведение вагиноскопии с цитологией мазков, взятых с шейки и из заднего свода, прицельной биопсии.
Симптомы: При этой опухоли половых органов основными клиническими симптомами являются обильные жидкие бели, кровянистые выделения различной интенсивности, боли появляются поздно при значительном росте опухоли. Может возникать скопление белей и крови в матке (при их опорожнении через канал шейки матки боли возникают периодически). Постоянные боли обусловлены сдавлением нервных стволов таза опухолевыми инфильтратами. Основное значение в диагностике имеет выскабливание эндометрия, которое следует производить при подозрении на рак и при упорных ювенильных кровотечениях, не поддающихся консервативной терапии.
Лечение: при раке шейки матки I и II стадии показана комбинированная терапия (расширенная экстирпация матки с последующей рентгенотерапией), в III стадии проводится сочетанная лучевая терапия, при раке тела матки лечение оперативное.
Саркома влагалища
Для нее характерно очень злокачественное течение. Она напоминает виноградную гроздь, которая, увеличиваясь, может выходить за пределы влагалища. Характерны бели с примесью крови. Метастазы при саркоме влагалища наблюдаются в регионарные лимфатические узлы, легкие, позвоночник.
Лечение: при опухоли половых органов - радикальная операция с удалением матки, большей части влагалища и лимфатических узлов с последующей лучевой терапией.
Отмечается относительно высокий рост частоты опухолей в детском возрасте. Встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли гениталий у девочек. Особенно большое количество этой патологии встречается в 4-6 лет (формирование иммунной системы) и в 10-14 лет (становление эндокринной системы).
Отмечается относительно высокий рост частоты опухолей в детском возрасте.
Встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли гениталий у девочек. Особенно большое количество этой патологии встречается в 4-6 лет (формирование иммунной системы) и в 10-14 лет (становление эндокринной системы).
По локализации наиболее часто встречаются опухоли яичников, затем — влагалища и вульвы, которые встречаются редко.
Рак матки у девочек
Симптоматика зависит от локализации и степени выраженности патологического процесса. Так, при доброкачественных опухолях вульвы и влагалища жалоб может не быть, и они выявляются лишь при осмотре. При злокачественных опухолях с этой локализацией жалобы появляются очень поздно и, как правило, связаны с интоксикацией организма и нарушением функций соседних органов.
Саркома влагалища у девочек
Особое место занимает саркома влагалища. Опухоль растет очень быстро, рано выходя за пределы влагалища.
Жалобы на гноевидные выделения из половых путей
Опухоли шейки матки проявляются в виде цервикальной аденокарциномы, интраэпителиальной неоплазии и рака.
Клинические проявления заключаются в наличии белей с гнилостным запахом, кровянистых выделениях из половых путей и болях при запущенном состоянии болезни.
Опухоли матки часто сочетаются с нарушением менструальной функции по типу гиперменструального синдрома с альгодисменореей.
Саркома матки сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей.
Опухоли яичников чаще всего возникают в период полового созревания, что связано с гормональными сдвигами. Часть из них не является истинными опухолями и проявляется кистозными образованиями (ретенционные кисты).
Истинные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.
Среди доброкачественных опухолей чаще всего встречается тератома (дермоидная киста) с содержимым, состоящим из кожи, волос, сального содержимого и т. д.).
Среди злокачественных опухолей имеют место эмбриональная карцинома, хорионкарцинома, опухоль эндодермального синуса, дисгерминома и др.
Доброкачественная опухоль часто никак себя не проявляет и обнаруживается случайно при осмотре. Отмечается медленный ее рост.
Злокачественные опухоли яичников отличаются быстрым ростом, ранним метастазированием, жалобами, связанными с локализацией основного и метастатического новообразования.
В диагностике опухолей половых органов девочки играют роль настороженность родителей, раннее обращение к врачу при малейшем подозрении на новообразование.
При обращении к специалисту обследование состоит из тщательного сбора анамнеза с учетом наследственности, осмотра общего и гинекологического и дополнительных методов исследования, направленных на постановку диагноза.
К дополнительным методам исследования относятся: цитологический и цитоскопический методы, УЗИ, рентгенологические, гормональные, иммунологические обследования, а также лапароскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография, аспирационная биопсия с последующим гистологическим исследованием субстрата и другие методы диагностики, Позволяющие установить наличие опухоли, распространенность процесса и другие характеристики выявленной патологии.
Лечение проводится с учетом вида опухоли, ее распространенности и симптоматики, возраста девочки и дальнейшего возможного прогноза.
По возможности стараются сохранить менструальную и детородную функции.
Профилактика опухоли половых органов у детей направлена на раннюю диагностику и, по возможности, щадящие меры терапии, своевременное лечение воспалительных процессов и нарушений менструальной функции, санитарно-просветительную работу среди родителей и школьников.
Опухоли любой локализации, в том числе и опухоли половых органов , как доброкачественные, так и злокачественные, встречаются, как известно, у людей всех без исключения возрастов, у детей у новорожденных, даже у плодов. По частоте и локализации, по особенностям патогенеза и микроскопическому строению, а также по клиническому течению новообразования у детей по многом отличаются от соответствующих заболеваний у взрослых. Известно, что новообразования у детей в отличие от взрослых очень редки. Однако точными статистическими сведениями о заболеваемости детей доброкачественными и злокачественными новообразованиями мы не располагаем и можем судить о частоте указанных заболеваний лишь приблизительно, главным образом на основании данных крупных детских, онкологических и других лечебных учреждений.
Так, по данным Andersen, среди госпитализированных по поводу разных заболеваний детей обоего пола доброкачественные опухоли встречаются у 1%, злокачественные - у 0,2% всех больных. В онкологических стационарах дети составляют в среднем от 1 до 2% всех больных, страдающих опухолями. По частоте заболеваемости опухоли половых органов у детей обоего пола, судя по литературным данным, стоят на одном из последних мест в таблице онкологических заболеваний детского возраста, где самые видные места занимают опухоли центральной нервной системы, кроветворных органов, области почек и некоторых других локализаций. Новообразования половых органов у девочек составляют в среднем от 1,5 до 2% всех новообразований у детей обоего пола и десятые доли процента - по отношению ко всем случаям опухолей половой системы у женщин. Из приведенных данных видно, что новообразования половых органов встречаются у девочек сравнительно редко, но абсолютное число детей, страдающих указанными заболеваниями, все же довольно велико.
Доброкачественные опухоли половых органов у девочек встречаются почти в 3 раза чаще, чем злокачественные. По частоте поражения отдельных органов половой системы опухоли у девочек значительно отличаются от соответствующих заболеваний взрослых женщин. Если у последних, как известно, злокачественными и доброкачественными новообразованиями чаще всего поражается матка, то у девочек эта локализация фигурирует крайне редко и чаще всего у них встречаются различные виды и формы опухолей яичников. Некоторые неоплазмы встречаются исключительно у детей (например, гроздевидная саркома влагалища), другие же - почти исключительно у взрослых женщин (например, опухоль Бреннера).
Анализируя условия и причины возникновения новообразований у детей, почти все авторы считают, что такие факторы, как травма, хронические раздражения и другие условия, способствующие развитию злокачественных опухолей у взрослых, по-видимому, имеют гораздо меньшее этиологическое значение в детском возрасте. Большинство злокачественных опухолей у детей возникает без нарушения гормонального обмена. В онкологической литературе последних десятилетий значительное внимание уделяется врожденным опухолям, к которым относят большинство новообразований, наблюдающихся у новорожденных и у детей раннего возраста (до 5 лет). По мнению многих авторов, значительное число указанных опухолей не являются истинными новообразованиями, а возникают из эмбриональных зачатков в результате пороков эмбрионального развития. Small высказывает мнение, что почти все обнаруживаемые в первые годы жизни ребенка злокачественные опухоли следует считать врожденными и возникшими у большинства детей на почве аномалий эмбрионального развития тканей и органов. Автор допускает также возможность передачи некоторых злокачественных опухолей от больной матери к плоду плацентарным путем при повреждениях детского места. В отношении меланом, например, такая возможность доказана. Но меланомы обнаруживаются также и у новорожденных, родившихся от здоровых матерей. В патогенезе врожденных опухолей еще много неясного и спорного. В частности, до сих пор остается спорным вопрос о том, является ли тератома истинной опухолью или врожденным пороком (уродством). Причина относительной редкости злокачественных опухолей у детей и значение фактора времени в их развитии также относятся к вопросам, требующим дальнейшего изучения.
Клиническое течение злокачественных опухолей у детей, особенно в младшем возрасте, отличается существенными особенностями по сравнению с таковым у взрослых. Так, например, у детей раннего возраста, благодаря реактивным особенностям их организма, злокачественные опухоли вначале протекают нередко как острый процесс, с повышенной температурой, и поэтому нередко принимаются за инфекционное заболевание и долго не распознаются. Некоторые опухоли (рак груди, саркома матки) развиваются у девочек быстрее, чем у взрослых женщин, и дают худший прогноз.
Материал адресован врачам-акушерам-гинекологам, онкологам.
Считала газету трибуной передачи богатого опыта, призывала к этому врачей. Ее статьи — образец изложения научной мысли: доходчиво, эмоционально, красиво. Зная, что жить ей осталось недолго, Екатерина Ефимовна передала работу о диагностике опухолей гениталий у девочек, поскольку, по ее словам, тема почти не освещалась в печати, а ошибок, вслед за которыми назначается неадекватное лечение, совершается много. Глядя на ребенка, врач подозревает все что угодно, только не опухоль…
Эта публикация — словно последний разговор с замечательным ученым и хирургом, великолепной женщиной…
Екатерина Вишневская, доктор мед. наук, профессор, лауреат Государственных премий СССР и Беларуси
Детская онкология — одна из самых молодых отраслей медицины. Как самостоятельная научная дисциплина сформировалась в конце XX столетия. Несмотря на относительно успешное развитие, многие аспекты остаются малоизученными. Большинство врачей-онкопедиатров и онкогинекологов имеют небольшие навыки работы в детской онкогинекологии. Результаты лечения девочек с опухолями гениталий, выявляемыми в далеко зашедшей стадии, неутешительны. Причина несвоевременного распознавания — в недостаточном опыте врачей и их неосведомленности о роли, месте и последовательности применения методов диагностики новообразований указанной локализации. Успех онкопедиатра и онкогинеколога недостижим без расширения знаний и накопления фактического материала об особенностях клинического течения и симптоматологии опухолей гениталий у детей.
Принимая во внимание отсутствие изданий по детской онкогинекологии, представляю наблюдения личного многолетнего опыта, характеризующие возрастные особенности больных, локализацию и морфологические разновидности опухолей, отличие клиники и семиотики новообразований гениталий у девочек от таковых у взрослых.
Новообразования гениталий у девочек диагностируют, прибегая к комплексу исследований, которые можно объединить в 3 группы.
Первую составляют общеклинические методы, уточняющие общее состояние больной и дающие основание для определения наличия или отсутствия опухоли в том или ином органе.
Ко второй относят методы дифференциальной диагностики злокачественной опухоли гениталий и заболеваний другой природы.
В третью группу входят методы для установления степени распространенности опухолевого процесса.
Общеклинические методы
Обследование больной девочки должно начинаться с подробного выяснения возраста, перенесенных заболеваний и характера жалоб, побудивших обратиться за врачебной помощью. Задавая наводящие вопросы, важно оценить нарушения со стороны смежных органов, поскольку опухоли у юных нередко проявляются не только местными изменениями, зависящими от локализации процессов, но и симптомокомплексом, обусловленным сдавлением или прорастанием в смежные органы. Следует помнить о снижении дифференцировки ощущений у детей, неточности анамнеза и полиморфности картины заболевания.
Мы пока не знаем пределов возможностей эндоскопической техники, поэтому нельзя противопоставлять рентгенологические, эндоскопические и инструментальные методы, дающие важную дополнительную информацию, клиническим методам, призванным решать главные диагностические вопросы.
Злокачественные опухоли висцеральных локализаций в начальных стадиях не имеют клинических проявлений, что нередко становится причиной серьезных диагностических ошибок и виновником запущенного процесса.
Попросите мать изложить картину заболевания дочери: как оно начиналось (внезапно, исподволь), в какой последовательности развивались симптомы. Уточните характер болей — острые или тупые, постоянные или приступообразные; их локализацию. Выясните общую реакцию организма на болезнь — наличие повышенной температуры, рвоты, головокружения. Если недомогание у ребенка длительное, следует узнать, ухудшилось ли состояние и в каком порядке прогрессирует: теряется ли масса тела, снижается ли аппетит, ослабевает интерес к играм…
Тщательно собранный анамнез нередко позволяет определить локализацию патологического процесса. Например, жидкие, с примесью крови выделения из половой щели типичны для опухолевого процесса во влагалище, шейке либо теле матки. Однако эти симптомы не специфические для злокачественных опухолей указанной локализации, т. к. наблюдаются и при травме наружных половых органов, доброкачественных и воспалительных процессах, инородном теле во влагалище. Появление циклически повторяющихся кровянистых выделений у девочек, не достигших половой зрелости, патогномонично для гормонопродуцирующей опухоли яичника. Жалобы на нарастающие признаки вирилизации (мужских черт) и огрубение голоса свидетельствуют о развитии андробластомы яичника.
Одним из специфических симптомов заболеваний органов половой системы у девочек являются бели. Многообразие причин, вызывающих их, снижает диагностическую ценность этого признака. Тем не менее на основании макроскопического вида белей можно сделать некоторые выводы о характере патологического процесса.
Пенистые выделения — симптом кольпита или вульвита; примесь крови к выделениям — частый признак злокачественности новообразования. Бели вызывают мацерацию половых органов, трудности при передвижении, чувство жжения при мочеиспускании, а в дальнейшем — раздражительность ребенка.
Нарушение менструальной функции — один из симптомов гинекологических заболеваний у девочек. При выяснении жалоб следует уделять этому вопросу особое внимание. Если девочка менструирует, необходимо уточнить, когда месячные проходили в последний раз, не было ли задержки, какой тип менструального цикла свойственен конкретной больной.
Все разновидности циклических маточных кровотечений, вызванные нарушением менструальной функции в сторону повышенной кровопотери, объединяются понятием меноррагии. В отличие от циклических ациклические маточные кровотечения обозначаются как метроррагии. Оба вида в большинстве случаев связаны общностью этиологии и патогенеза, хотя по своему характеру различны. И мено-, и метроррагии возникают в результате расстройств функции яичников, патологии внутренних половых органов либо болезней печени (цирроз), крови, кроветворных органов.
Характер маточных кровотечений при различных заболеваниях не отличается постоянством и закономерностью, хотя некоторую специфичность имеют кровотечения при злокачественных опухолях влагалища, матки, яичников, саркоме шейки матки, при редко встречающемся у девочек эндометриозе и полипозе детородного органа.
Установление основной причины маточного кровотечения и нарушения функции органа, его обусловившего, нередко затруднительно. К важнейшим методам, позволяющим уточнить причину и место кровотечения у девочек, относят ислледования: пальцевое влагалищное, в зеркалах — влагалища и шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При этом можно визуально либо пальпаторно определить кровоточащую опухоль или морфологически оценить характер процесса в матке.
Сегодня практическая медицина располагает мощнейшей техникой, многочисленными инструментальными, эндоскопическими и рентгенологическими методами. Главными в диагностике являются все же общеклинические методы, основанные на осмотре, пальпации, ректальном либо влагалищном исследовании и сравнении с нормой.
Как правило, половое развитие девочек начинается с 8–10-летнего возраста, когда заметно усиливается рост молочных желез, матки, яичников и влагалища. Первые менструации появляются в 11–14 лет. Эндокринная зрелость устанавливается лишь через 3–5 лет после начала менструации (менархе). Жизнь девочки до 12 лет рассматривается как детство, в интервале от 13 до 16 — как половое созревание, в 17–20 лет — как юношеский период.
Особенности обследования девочек
Надо начинать с осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность их может быть вызвана длительной кровопотерей, а если имеется желтушный или сероватый оттенок, следует задуматься о тяжелом истощающем заболевании.
Обращайте внимание на форму живота (шаровидная, овальная, бугристая, симметричная, асимметричная).
Шаровидная, овальная и симметричная формы наиболее характерны для доброкачественных серозных кист, бугристая — для тератом яичников.
Исследование половых органов у девочек представляет определенные трудности: гораздо болезненнее взрослых женщин реагируют на его проведение и больше сопротивляются действиям врача. Внутренние половые органы у девочек менее доступны для ручного и инструментального обследований вследствие недоразвития.
У пациенток младшего возраста половые органы миниатюрны, четко не контурируются; даже простые и безболезненные манипуляции вызывают напряжение и резкие движения. Исключается необходимость без строгих на то показаний выполнять вагинальное двуручное исследование и осуществлять раскрытие влагалища зеркалами, как это делается у женщин. У детей оно проводится только с письменного согласия матери под внутривенным наркозом.
Обратите внимание на состояние вульвы. Изменения тут могут в ряде случаев отражать общесоматические, а также эндокринные заболевания (например, сахарный диабет), не имеющие ничего общего с детской гинекологической патологией.
Внимательный осмотр девственной плевы помогает выявить ее заращение. С наступлением половой зрелости менструальная кровь из-за невозможности выхода наружу скапливается во влагалище. С каждой последующей менструацией оно все более растягивается, формируя объемное опухолевидное образование, механически сдавливающее мочевой пузырь и прямую кишку, симулируя тяжелое истощающее заболевание опухолевой природы. Диагностика этого порока не представляет трудностей, т. к. один взгляд на девственную плеву выявляет ее выпячивание наружу. При этом она перерастягивается, приобретает синюшный оттенок вследствие просвечивания через нее кровянистых слизеподобных масс. В практике эта патология нередко принимается за опухоль.
Тщательному осмотру подлежит также клитор. Гипертрофия его может быть следствием либо порока развития половых органов, либо наличия омужествляющей опухоли яичника.
Весьма важное значение имеет пальцевое ректальное исследование после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки. У детей раннего возраста этот вид обследования приходится осуществлять с применением миорелаксантов. Полное расслабление мышц и выключение сознания ребенка позволяют в спокойной обстановке обнаружить даже незначительные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Ректальное исследование дает возможность получить представление о состоянии брюшины заднего дугласова кармана, о наличии опухоли во влагалище и шейке матки, о состоянии маточно-крестцовых связок, паравагинальной и параректальной клетчатки. Удается не только определить новообразование яичника или матки, крестцово-копчиковую тератому, низко расположенные нейрогенные опухоли забрюшинного пространства, но и провести дифференциальную диагностику новообразований генитальной и экстрагенитальной природы.
Ректальное исследование следует проводить при подозрении на наличие опухоли внутренних половых органов и пороков их развития. В случаях, если ректальное исследование не применяется, врач может не увидеть ряд заболеваний (гематокольпос, забрюшинные опухоли малого таза и др.).
В детской практике важно и гинекологическое влагалищно-брюшностеночное исследование. При подозрении на злокачественное поражение влагалища, шейки либо тела матки оно незаменимо. Зачастую его осуществляют с письменного согласия родителей. В связи с болезненностью манипуляции и неприятными ощущениями, испытываемыми девочкой при бимануальной влагалищно-брюшностеночной пальпации, ее надо проводить с использованием миорелаксантов. Удается определить длину, ширину, растяжимость, складчатость и патологические разрастания на слизистой влагалища, оценить особенность его сводов, их глубину, эластичность, симметричность, уплотнение, сглаживание, выпячивание. Также уточняют размеры шейки матки, ее положение (срединное, кпереди, кзади), форму, консистенцию. При равномерном дыхании четко определяются величина, форма, поверхность, консистенция и подвижность матки, ее связь с окружающими органами.
Выяснив особенности матки, исследуют также трубы и яичники, связочный аппарат и стенки таза.
Неизмененные трубы и яичники у девочек не пальпируются.
При влагалищном исследовании особое внимание следует обратить на внутренние поверхности стенок таза: по их состоянию можно определить опухолевую инфильтрацию. Игнорирование этого этапа нередко ведет к серьезным диагностическим ошибкам и бесполезным хирургическим вмешательствам.
Лишь осуществив все это, врач составит четкое представление о характере опухоли, ее локализации (матка, трубы, яичники) и связи с окружающими органами.
Читайте также: