Тур на 3 стадии рака мочевого пузыря

Частота рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря согласно данным статистики находится на 11-м месте среди злокачественных новообразований у женщин. Среди онкологической патологии представителей мужского пола он занимает 5 место. В мире на 100000 населения диагностируют 19 случаев рака мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря - прогноз

На прогноз рака мочевого пузыря влияют такие факторы:

стадия и степень рака мочевого пузыря;

уровень оказания медицинской помощи;

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии рака мочевого пузыря представлена на таблице 1.

Таблица 1. Выживаемость в течение пяти лет при разных стадиях злокачественного новообразования мочевого пузыря

Прогноз выживаемости при этой патологии зависит от риска прогрессии опухоли, то есть, от скорости прорастания опухоли в глубину стенки органа и близлежащие органы, а также развития метастазов. У пациентов, которым диагностирована первая или вторая степень рака, это показатель находится в пределах от 2% до 4%. При третьей степени рака он составляет от 33% до 64%.

На прогноз выживаемости при раке мочевого пузыря влияет возраст и пол пациента. Это видно на гистограмме.

Зависимость прогноза при раке мочевого пузыря от гистологического строения опухоли

Какой прогноз при раке мочевого пузыря in situ? Если у пациента обнаружен папиллярный рак на стадии Т_1, который ассоциируется с плоскоклеточным раком, то прогноз крайне неблагоприятный. Рецидив заболевания наступает в 62-93% случаях. В 55-75% пациентов опухоль быстро прогрессирует и поражает мышечный слой мочевого пузыря.

На стадии Т₁ при сквамозно-клеточном раке пятилетняя выживаемость составляет 55%, а на стадии Т₂ – 67%. При обнаружении скваможно-клеточного рака на стадиях Т₃ и Т₄ этот показатель одинаков – 19%.

А так выглядит показатель пятилетней выживаемости по степеням:

a. первая степень – 61%

Прогноз при мелкоклеточном раке мочевого пузыря неблагоприятный, так как этот гистологический тип опухоли, как правило, диагностируют на более поздних стадиях. По степеням опухоли прогноз пятилетней выживаемости таков:

a) при первой степени – 64%

b) при второй степени – 15%;

c) при третьей степени – 11%.

Зависимость прогноза выживаемости от применяемых методов исследования

Для диагностики рака мочевого пузыря применяют современные методы исследования. Выполняют такие виды ультразвукового исследования:

При опухолях размером более пяти миллиметров информативность такого исследования составляет 82%. Цистоскопия с диагностической резекцией опухоли позволяет поставить правильный диагноз в 99% случаев. Информативным является и цитологическое исследование смывов с мочевого пузыря, так как в моче в 100% случаях при раке содержатся атипичные клетки.

Однако в 21% случаев результаты исследования могут быть ошибочными. Наиболее современным методом ранней диагностики рака мочевого пузыря является определение онкомаркеров. Они положительны в 100% пациентов, у которых имеется рак органа.

Рак мочевого пузыря у мужчин. Выживаемость

Прогноз выживаемости мужчин, которые болеют раком мочевого пузыря, зависит от их анамнестических данных, условий жизни и работы. Для мужчин важны такие факторы риска развития рака мочевого пузыря:

1. Контакт с ароматическими аминами. Это относится к лицам мужского пола, работающим с печатными станками, в газовой и металлургической промышленности, лакокрасочными изделиями. Прогноз заболеваемости раком мочевого пузыря ухудшается в 2,6 раза.

2. Табак и табачные изделия. Табакокурение увеличивает риск развития рака мочевого пузыря в 2 раза и в 1,5 раза уменьшает прогноз выживаемости.

3. Наличие цистита и конкрементов мочевого пузыря, а также установка мочевого катетера приводят к образованию опухоли и снижению показателя выживаемости в 1,6 раза.

4. Папилломатоз мочевого пузыря повышает степень риска рака в 2,1 раза.

5. Врождённые аномалии развития органа увеличивают риск развития рака в 1,7 раза.

Таблица №2. Показатели пятилетней выживаемости

Как видно из таблицы №2, при запущенном раковом процессе у мужчин вероятность прожить пять лет ниже, чем у пациентов с начальной стадией процесса.

Прогноз выживаемости также зависит от глубины прорастания опухоли. При её поверхностном расположении прогноз пятилетней выживаемости хороший (80-82%). Если опухоль распространяется на окружающие мочевой пузырь ткани, то даже при применении терапии химиопрепаратами большинство пациентов погибает в течение 2 лет. Но в том случае, когда метастазы обнаруживаются только в лимфатических узлах, прогноз значительно лучший – прогноз выживаемости составляет 6 лет. Следует учитывать, что при поверхностном расположении опухоли рецидив рака мочевого пузыря в 98% случаев определяют в течение первых 5 лет после операции.

Прогноз выживаемости после лечения рака мочевого пузыря

Ещё раз хочется акцентировать внимание на том, что успех лечения и, соответственно, прогноз, пациентов, у которых определён рак мочевого пузыря, зависит от многих факторов. До сих пор остаются неутешительными результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Операция цистэктомия не позволяет избежать рецидивов опухоли и её отдалённых метастазов. Она в 100% случаях приводит к инвалидизации человека и на 99% снижает прогноз качества жизни.

Не считается радикальной операцией и трансуретральная резекция мочевого пузыря. К этому выводу пришли из-за того, что при раке мочевого пузыря не представляется возможным определить до оперативного вмешательства глубину инвазии. Метахронно-мультицентричный рост рака мочевого пузыря также не позволяет выполнить радикально операцию. Трансуретральная резекция мочевого пузыря может быть радикальной в случае предоперационного облучения пациентов со второй или третьей стадией рака мочевого пузыря.

Если не применять лучевую терапию в предоперационном периоде, то в 50% случаях после операции возникают рецидивы болезни. Дооперационное облучение мочевого пузыря при второй стадии рака, выполненное по интенсивно-концентрационной методике, а при наличии третьей стадии опухоли методом среднего фракционирования, приводит к тому, что частота рецидивов уменьшается в 6 раз.

Как показывает проведенный анализ, послеоперационная выживаемость при второй стадии рака мочевого пузыря после проведенного комбинированного лечения составила 95%, а после одного хирургического вмешательства – 50%.

Во всех случаях рака мочевого пузыря местная терапия должна завершаться выполнением цистэктомии с облучением злокачественной опухоли и области возможного регионального метастазирования. Врачи считают стандартом лечения после выполненной цистэктомии создание искусственного мочевого пузыря. Его формируют из петли подвздошной кишки, которую соединяют с уретрой и создают резервуар для мочи. После такой операции пятилетняя выживаемость находится в пределах 40%.

Конечно же, такое оперативное вмешательство является травматичным. Параллельно проводят радиотерапию и вводят фазовоспецифические химиопрепараты, такие, как пять-фторурацил, лейковорин и интерферон. Малоэффективной считается системная полихимиотерапия. Прогноз двухлетней выживаемости пациентов после этого лечения составляет 98%, но пятилетняя выживаемость – не более 0,1%.

Рак мочевого пузыря довольно перспективен в плане прогноза выживаемости. При ранней диагностике заболевания и адекватном своевременном лечении пациенты живут более десяти лет.

Рак мочевого пузыря составляет 3-4% от всех диагностируемых типов рака. В урологии он наиболее распространен среди всех новообразований мочевыводящих органов. Его в 4 раза чаще диагностируют у мужчин, причем большая часть из них старше 60 лет. Это связано с тем, что мужское население сталкивается с нарушениями работы мочевых протоков из-за гиперплазии предстательной железы. Еще риск развития онкологии такого вида высок при хроническом цистите.

Прогноз рака мочевого пузыря зависит от его разновидности:

Переходноклеточный. Еще называется карциномой мочевого пузыря. Самая распространенная форма, которую диагностируют у 90% пациентов с подобным диагнозом.
Плоскоклеточный. Встречается редко, в 2% случаев такого заболевания.
Аденокарцинома. Еще одна редкая форма заболевания, встречаемая примерно у 2% пациентов.

Прогноз при инвазивной и неинвазивной форме рака

Еще рак делится на инвазивную и неинвазивную форму. Инвазивная сопровождается прорастанием опухоли через стенки органа с последующим переходом на соседние органы. При неинвазивном раке такого не наблюдается, поэтому заболевание имеет более доброкачественное течение. Если болезнь прогрессирует, неинвазивная форма может перетекать в инвазивную.

Прогноз при низкодифференцированном и высокодифференцированном раке

Не менее важна степень дифференцировки рака. Она определяет характер развития клеток. Так, прогноз при высокодиференцированном раке мочевого пузыря более благоприятный, чем при низкодифференцированном, поскольку клетки в пределах опухоли хорошо различимы. У них ядра правильной формы и нет структур, которые характерны для нормальной ткани.

Низкодифференцированный рак вызывает сильные изменения в структуре клеток, из-за чего иногда их даже не удается распознать. Еще для таких клеток характерна высокая скорость деления, которая дает им высокий потенциал злокачественности. По этой причине прогноз при низкодифференцированном раке хуже, чем при высокодифференцированном.

Прогноз на 1 стадии

Продолжительность жизни при раке мочевого пузыря 1 стадии шансы на выживание составляют 95%. Современные методы диагностики позволяют обнаруживать болезнь на раннем этапе. Очень часто ее выявляют именно на первой стадии, поэтому шансы на выживание остаются высокими.

На 2 стадии

На второй стадии заболевания сохраняется положительная динамика к выздоровлению, но вероятность равна уже 75%, хотя опухоль все еще остается чувствительно к лечению. Прогноз при раке мочевого пузыря 3 стадии менее благоприятный, и шансы на выживание снижаются до 35%.

На 3 стадии

Эта стадия делится еще на несколько подстадий, зависящих от того, куда стали распространяться аномальные клетки. Также третья стадия имеет важное значение. Если заболевание перейдет в четвертую, то прогноз будет крайне неблагоприятным.

На третьей стадии часто прибегают к операции по удалению мочевого пузыря, дополняя лечение химио- и лучевой терапией. Примерно в 25% случаев наблюдаются рецидивы. Но выживаемость при раке мочевого пузыря после операции выше, чем при других онкологических заболеваниях даже при запущенных формах. Прогноз благоприятнее у пациентов, которые не сталкиваются с дополнительными медицинскими проблемами.

На 4 стадии

Данные выживаемости приводятся в официальной статистике ВОЗ. В соответствии с ней самый неблагоприятный прогноз наблюдается при раке мочевого пузыря 4 стадии. При терминальной форме заболевания 5-летняя выживаемость составляет 10%, т. е. 90% больных не переступают данный рубеж.

Опухоль на четвертой стадии распространяется на соседние органы: у мужчин на предстательную железу, а у женщин во влагалище. Еще появляются метастазы в лимфоузлах, брюшной полости, тазовых костях. В связи с этим лечении чаще носит паллиативный характер и имеет целью продлить и улучшить качество жизни пациента.

Чтобы не доводить заболевание до последней стадии, стоит при появлении первых симптомов обратиться к урологу. В нашей клинике вам окажут квалифицированную помощь. Мы располагаем современными методами диагностики и лечения. Для записи на прием вы можете воспользоваться онлайн-формой или контактным номером нашей клиники.

В России на долю рака мочевого пузыря в общей структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7 %. Это составляет 21,8 % от всех онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря – это заболевание всей слизистой оболочки, склонное к развитию множественных очагов в органе. В Юсуповской больнице диагностику рака мочевого пузыря проводят с помощью современных методов обследования.

При подтверждении диагноза рака проводят комплексное лечение. Опухоль удаляют с помощью трансуретральной резекции мочевого пузыря. Для снижения степени риска развития рецидивов проводят адъювантную внутрипузырную химиотерапию или иммунотерапию. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами.

Признаки рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря на ранней стадии развития патологического процесса проявляется слабо выраженными симптомами. Основными признаками эпителиальных опухолей мочевого пузыря считают гематурию (кровь в моче) и дизурию (расстройство мочеиспускания). Гематурия при раке мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. Иногда гематурия кратковременна, повторяется с многомесячными интервалами. В ряде случаев она длится от нескольких дней до нескольких недель, часто повторяется. При запущенных распадающихся злокачественных опухолях мочевого пузыря кровь может быть в моче постоянно.

Дизурия обусловлена раздражением слизистой мочевого пузыря. Она характеризуется жжением при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание. Дизурические расстройства характерны для злокачественных опухолей, располагающихся в области шейки и новообразований с инфильтративным ростом. Мочеиспускание становится затруднённым и болезненным. При прогрессировании опухолевого процесса у пациентов появляются боли в надлобковой области постоянного характера. Боли усиливаются в конце мочеиспускания.

При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря боль появляется рано. Экзофитные (растущие наружу) новообразования могут достигать больших размеров, не вызывая болей. Эндофитный (внутрь мочевого пузыря) рост опухолей сопровождается постоянной тупой болью в полости малого таза и над лоном. Если опухоль прорастает в стенку мочевого пузыря и клетчатку, окружающую орган, возникают симптомы тазовой компрессии:

отёк нижних конечностей и мошонки;
флебит;
боль в промежности, крестце, ягодицах, поясничной области, половых органах.

Для того чтобы определить наличие показаний к операции ТУР мочевого пузыря, онкологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациентов:

трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря;
трансуретральную ультрасонография (цистоэндосонографию);
рентгеновскую компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию.

Цистоскопию (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью аппарата, введенного в орган через уретру) совмещают с лечебно-диагностической трансуретральной резекцией мочевого пузыря. В Юсуповской больнице используют методы ранней диагностики рака мочевого пузыря, основанные на тумор-ассоциированных антигенах и моноклональных антителах, специфичных для переходно-клеточного вида опухоли. Раннее выявление заболевания возможно благодаря использованию врачами клиники онкологии инновационного диагностического метода – фотодинамической диагностики.

Методы диагностики

Диагностика рака мочевого пузыря имеет решающее значение для выбора онкологами Юсуповской больницы метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Лаборанты точно определяют гистологическое строение опухоли, урологи – её локализацию и распространённость опухолевого процесса. Точный диагноз устанавливают на основании результатов клинических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, компьютерных и магниторезонансных, морфологических методов исследования.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут иметь разнообразные гистологические формы. Наиболее часто встречаются следующие гистологические типы злокачественной опухоли:

Переходно-клеточный рак – 90%;
Плоскоклеточный рак – 6-7%;
Аденокарцинома – 1-2%.

Для диагностики рака мочевого пузыря, выбора наиболее рациональной терапии и оценки прогноза врачи Юсуповской больницы применяют высокоэффективные методы диагностики, такие как:

Опрос;
Пальпацию;
Ультразвуковые, рентгенологические и магниторезонансные исследования;
Цитологическое исследование мочи или смывов из мочевого пузыря;
Цистоскопию.

Проводится фотодинамическая диагностика, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Часто применяют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря. Этот метод обладает рядом преимуществ:

Позволяет удалить опухоль целиком, после чего взять кусочки тканей из основания и убедиться, насколько радикально удалено новообразование;
Морфолог получает достаточное по объёму количество материала для последующего гистологического исследования;
На основании гистологического изучения ткани устанавливается степень инвазии.

Ни эндоскопическое исследование в белом свете, ни рандомная биопсия, ни цитологическое исследование не обладают способностью точно определить характер опухолевого процесса при поверхностном раке мочевого пузыря. Они не позволяют распознать в полном объёме все новообразования или же предоставить информацию о поражении стенки мочевого пузыря, лимфатической или сосудистой инвазии. По этой причине пациентам, у которых врачи Юсуповской больницы подозревают рак мочевого пузыря, проводят оптическую диагностику опухолей с использованием производных протопорфирина IX (PPIX), 5-аминолевулиновой кислоты. Их применяют для получения эффекта флюоресценции. Фотодинамическую диагностику под контролем глаза и с использованием эндокамеры.

Трансуретральная резекция

Один из методов хирургического лечения рака мочевого пузыря – трансуретральная резекция. При поверхностном раке мочевого пузыря ТУР является "золотым стандартом". Операция обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства.

Идеальная ТУР мочевого пузыря означает полное удаление видимого новообразования с резекцией окружающей здоровой слизистой оболочки на расстоянии 1 см от опухоли, последующим удалением мышечного слоя мочевого пузыря, который прилежит к новообразованию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство.

Существенным недостатком трансуретральной резекции является то обстоятельство, что опухоль в процессе операции подвергается фрагментации. Атипичные клетки могут обсеменять раневую поверхность. Таким образом, ТУР – это единственная в онкологии операция, которая, не соответствует онкологическим принципам абластики.

Разработаны методики трансуретральной резекции опухолей единым блоком. Это позволяет иметь в препарате все слои стенки мочевого пузыря для адекватного патоморфологического исследования. Урологи применяют различные методики оперативных вмешательств на мочевом пузыре, которые отличаются технологическим обеспечением:

Монополярную или биполярную резекцию;
Лазер;
Водоструйный гибридный нож.

Ограничением для выполнения ТУР является размер новообразования до 23-30 мм. Опухоль большего размера невозможно эвакуировать из мочевого пузыря. При локализации опухоли вне пределов задней стенки мочевого пузыря существенно возрастает риск неконтролируемого прободения стенки органа.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря – высокотехнологичная эндовидеоскопическая операция. Оперативное вмешательство не требует разрезов снаружи, онкологи Юсуповской больницы выполняют его с помощью эндоскопа. ТУР обладает следующими преимуществами перед открытой резекцией:

незначительная травматизация тканей;
небольшая кровопотеря во время операции;
минимальный риск инфекционных осложнений;
быстрое и лёгкое восстановление с низкой вероятностью развития послеоперационных осложнений;
отсутствие вероятности раскрытия шва.

Показания и противопоказания

Онкологи Юсуповской больницы не проводят ТУР при обострении хронических заболеваний выделительной и сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, при заболеваниях суставов таза, ограничивающих операционное поле. Пожилой возраст для проведения операции ТУР не является противопоказанием.

При опухолях мочевого пузыря ТУР необходима для определения степени злокачественности, стадии опухолевого процесса, выявления прогностических факторов опухоли (локализация, количество, размер, стадия) и эффективного удаления новообразования. Резекция особо эффективна при экзофитных опухолях, которые растут в просвет мочевого пузыря.

Тур при раке мочевого пузыря онкологи Юсуповской больницы проводят при условиях если:

раковая опухоль поразила только слизистую оболочку, мышцы не затронуты;
размеры новообразования не превышают 5 см;
отсутствуют метастазы в лимфоузлах;
уретра и сфинктер мочевого пузыря не поражены опухолью.

Подготовка к операции

Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) – операция на мочевом пузыре, перед выполнением которой онкологи Юсуповской больницы проводят специальную подготовку. За 3-10 дней до эндовидеоскопии пациенты сдают лабораторные анализы и проходят инструментальные исследования. Им регистрируют электрокардиограмму и делают рентгенографию грудной клетки.

Перед операцией ТУР пациента консультирует терапевт и анестезиолог. Врачи оценивают общее состояние пациента, наличие хронических заболеваний и возможные риски операции. Анестезиолог подбирает вид обезболивания. Вечером перед резекцией пациенту ставят очистительную клизму и очищают операционное поле от волос. В этот период нельзя принимать пищу и пить. Утром перед операцией пациенту вводят антибиотики для профилактики инфекционного заражения и отправляют на каталке в операционную.

Оперативное вмешательство

Операцию проводят под внутривенным наркозом или спинальной (эпидуральной) анестезией.

Во время ТУР мочевого пузыря может развиться кровотечение из кровеносного сосуда или прободение стенки мочевого пузыря. Они требуют проведения дополнительного оперативного вмешательства. После ТУР мочевого пузыря послеоперационный период может осложниться кровотечением, развитием инфекционного процесс, блокированием мочеиспускательного канала сгустком крови.

Сразу после операции ТУР шейки мочевого пузыря пациента перевозят в палату. Медицинская сестра осуществляет проверку катетера, который установлен с целью вымывания крови из мочевого пузыря, измеряет артериальное давление и считает пульс. Срок госпитализации длится около трёх дней. Перед выпиской катетер удаляют и назначают дату визита к врачу. Врачи рекомендуют пациенту в течение нескольких первых недель не поднимать тяжёлые предметы и не водить автомобиль.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после трансуретральной резекции мочевого пузыря в большинстве случае протекает без осложнений. Иногда пациенты сталкиваются со следующими проблемами:

кровотечение из раневой поверхности;
кровь в моче;
острая задержка мочи;
инфекционные осложнения (цистит, пиелонефрит).

Кровь в моче после ТУР мочевого пузыря появляется у многих пациентов. С мочой могут выделяться кровяные сгустки. Это нарушение проходит самостоятельно через 2-4 дня после операции. Если кровь в моче после ТУР сохраняется долго, это указывает на развитие серьёзных осложнений.

Многие пациенты сталкиваются с такой проблемой, как боли после ТУР мочевого пузыря. В первую очередь, дискомфорт связан с недавним хирургическим вмешательством, в процессе которого был забор тканей для биопсии или осуществлялось удаление выявленных новообразований. После операции боли носят временный характер. Врачи при выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, которые делают период восстановления более комфортным.

Иногда пациентов беспокоит частое мочеиспускание после ТУР операции. Когда нормализуется мочеиспускание, зависит от многих факторов. Прежде всего, должен нормализоваться тонус мочевого пузыря.

Кровотечение после трансуретральной резекции мочевого пузыря носит временный характер и проходит самостоятельно в течение нескольких дней после операции. Если кровотечение интенсивное, проводят промывание мочевого пузыря. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает пациентам после ТУР профессиональный уход.

После выписки из больницы пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки в течение 2-3 недель и не проявлять сексуальной активности. Во время дефекации не нужно напрягаться. При необходимости стоит принимать слабительные препараты.

Диета

Диета после операции на мочевом пузыре ТУР позволяет пациенту быстрее восстановиться. В течение первых нескольких дней после трансуретральной резекции пациенту проводят внутривенное вливание питательных элементов. Пить воду можно со второго дня. Пациенту для нормализации опорожнения мочевого пузыря назначают питьевую диету. В этот период из рациона необходимо исключить следующие продукты:

жареное и жирное;
солёное и пряное;
наваристые бульоны;
сдобную выпечку;
продукты с искусственными добавками и консервантами;
алкогольные и газированные напитки.

Как только восстановится перистальтика кишечника, в рацион добавляют диетические обезжиренные блюда. Питание должно быть дробным. Разрешены бульоны с перетертым мясом, рыбой, овощами. Можно кушать разваренные каши, отварное мясо и паровые котлеты. В меню должны быть некислые свежие ягоды, фрукты и овощи. Со второй недели можно вернуться к обычному рациону.

Чтобы пройти обследование и лечение с помощью ТУР мочевого пузыря, записывайтесь на приём к урологу-онкологу по телефону.

Высокая послеоперационная летальность (15-50%) после цистэктомии, а также большое количество осложнений различных методов деривации мочи и связанные с этим серьезные проблемы дальнейшей социальной реабилитации пациентов служат стимулом для выполнения органосохраняющих операций при раке мочевого пузыря (РМП).

Основным принципом их применения при мышечно-инвазивной опухоли является то, что эти операции должны выполняться как один из этапов комбинированного лечения, т.е. лечение необходимо дополнить неоадъювантной и/или адъювантной системной химиотерапией и/или лучевой терапией (ЛТ).

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (МП) широко применяется при лечении поверхностного РМП, однако в последнее время используется рядом авторов и при инвазивных новообразованиях. Данное оперативное вмешательство, как правило, является первым этапом в диагностике и лечении этого заболевания и носит лечебно-диагностический характер, его основная цель — максимально радикально удалить имеющуюся опухоль и установить стадию заболевания. Анализ достаточного количества гистологического материала, полученного при ТУР, дает возможность определить дальнейшую тактику лечения больного.

Решающими моментами в выборе тактики ведения пациента и прогнозирования дальнейшего развития заболевания являются прежде всего гистологическое заключение о строении опухоли и степени ее дифференцировки (категория G), а также глубина инвазии в стенку МП (категория Т). Однако существует ряд моментов, сдерживающих применение трансуретральная резекция при инвазивном раке. В первую очередь к ним следует отнести невозможность гарантированно удалить всю опухоль.

При инфильтративном росте всегда существует вероятность оставить резидуальную опухолевую ткань в макроскопически неизмененных участках стенки МП. Если применение ТУР при стадии заболевания T2а, т.е. новообразовании, инфильтрирующем внутреннюю половину мышечного слоя, при отрицательной биопсии из ложа опухоли можно считать радикальным, то при распространении заболевания на всю толщу стенки МП (Т2b), а тем более за ее пределы радикальность выполнения данного оперативного вмешательства представляется сомнительной.

Другим отрицательным моментом является то. что при этой операции не удаляются регионарные лимфатические узлы, довольно часто поражаемые метастазами инвазивного РМП (до 10% при стадии Т2, до 37% случаев при стадии Т3). Нередко использование метода ТУР при мышечно-инвазивной опухоли может быть ограничено локализацией в труднодоступных участках мочевого пузыря и размерами образования, степенью инвазии в стенку органа, мультифокальностью и распространенностью онкологического заболевания, а также зависит от наличия сопутствующей CIS.

В настоящий момент не существует однозначного мнения в отношении показаний к трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря, Некоторые урологи считают ТУР основным методом лечения при стадии заболевания Т2. Другие исследователи считают возможным выполнять ТУР только при высокой и умеренной степенях дифференцировки (Gr G2) в стадии Т2, предполагая необходимость выполнения цистэктомии при низкодифференцированных опухолях и считая, что трансуретральные оперативные вмешательства при стадии Т3 носят лишь паллиативный характер.

Присутствие рака in situ не считается противопоказанием, но подчеркивается необходимость адъювантной БЦЖ-терапии и более тщательного наблюдения. По данным различных авторов в 40% случаев трансуретральной резекции выявляет первоначально заниженную степень инвазии опухоли в стенку МП.

Техника ТУР при мышечно-инвазивном РМП заключается в следующем (рис. 3.58-3.60).

Рис. 3.58. Цистоскопия. Инвазивная опухоль мочевого пузыря (рТ2в)

Рис. 3.59. ТУР-биопсия мышечного слоя (основание опухоли). Удалена опухоль

Предварительно эндоскопическими щипцами выполняется биопсия экзофитной части и основания опухоли. После этого первым этапом осуществляется трансуретральная резекция экзофитного компонента опухоли путем горизонтальной или вертикальной резекции, затем выполняется полная резекция видимых участков поражения, включая послойную глубокую биопсию основания опухоли.

При ТУР боковых стенок вводятся миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки МП в результате синдрома запирательного нерва. В случаях сдавления или прорастания опухолью мочеточникового устья выполняется его резекция с катетеризацией (стентированием) соответствующего мочеточника.

Во всех случаях экзофитную часть удаленной опухоли и резецированные фрагменты стенки МП маркируют для гистологического исследования раздельно. При множественном росте материал от каждого опухолевого образования подлежит раздельной маркировке. После удаления видимых опухолей обязательно выполняется полифокальная биопсия остальных участков стенки МП для возможной верификации CIS. Операция заканчивается визуальным контролем и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в ряде случаев с применением ирригационной системы.

В течение нескольких лет ведутся дискуссии о целесообразности применения в качестве лечебно-диагностического метода ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии, широко известной в зарубежной литературе под названием second look TUR. Ранняя повторная цистоскопия и биопсия являются методом, позволяющим установить истинную стадию заболевания путем повторной трансуретральной резекции МП, таким образом она приобретает особое значение при определении дальнейшей тактики лечения инвазивного РМП. Среди ряда зарубежных урологических клиник пациентам с поверхностным раком мочевого пузыря введено в практику выполнение ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии (second look TUR) в сроки от 2 до 8 нед после первой ТУР.

Хорошо известен тот факт, что переходно-клеточный рак в стадиях T1-T2 со степенью дифференцировки G2 и G3 склонен к прогрессивному течению заболевания. Поэтому многие авторы считают достаточно рискованным удлинять интервал между проведением контрольных цистоскопии у пациентов со степенью дифференцировки G2 и G3, предполагая тем самым выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии.

В одном из последних исследований, проведенном в больнице Memorial Sloan-Kettering, 170 пациентам как с поверхностным, так и с инвазивным РМП после первичного трансуретрального оперативного вмешательства была выполнена ранняя повторная цистоскопия и биопсия. При этом у 114 (76%) больных выявлены резидуальные опухоли.

В группе пациентов с поверхностным РМП (Та, Тis, Тx) рецидивы выявлены у 72 (75%) патентов, из которых у 28 (22%) обнаружены инвазивные опухоли. А у больных с первичным мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (стадия Т2) только у 12 (22%) при ранней повторной цистоскопии и биопсии не выявлено рецидивов заболевания.

Основываясь на результатах данного исследования, можно предположить, что трансуретральная резекция, выполненная в качестве монотерапии у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, не может быть рассмотрена как стандартный алгоритм лечения этой категории больных. Таким образом, необходим строго дифференцированный подход у больных с мышечно-инвазивным РМП при выборе органосохраняющей оперативной тактики лечения.

Кроме того, возможно применение ТУР МП с паллиативной целью у неоперабельных больных. ТУР может быть выполнена у пациентов со стадией заболевания Т3a, у которых в результате неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии достигнута полная регрессия опухоли, подтвержденная данными повторной цистоскопии и биопсии, а также на основании гистологического исследования. Однако для однозначного решения вопроса о целесообразности трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря необходимо дальнейшее проведение рандомизированных исследований.

Резекция мочевого пузыря

Резекции МП нередко технически сложны и сопровождаются послеоперационными осложнениями у значительной части больных, но выбор уролога чаще продиктован несовершенством принятых методов деривации мочи и стремлением обеспечить пациенту приемлемое качество жизни, а не отсутствием желания выполнять радикальную цистэктомию.

В зарубежной практике урологи выполняют так называемую парциальную цистэктомию при инвазивном раке в случае первичного, солитарного поражения и при наличии возможности выполнения резекции стенки МП, отступив на 2 см от края опухоли. При этом необходимо выполнить биопсию из различных участков стенки мочевого пузыря.

Отечественные исследователи также считают, что эта операция может быть произведена при первичном поражении МП; при этом опухоль должна быть одиночной, локализованной на подвижных стенках МП и отстоять от шейки не менее чем на 3 см; размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; в окружающей макроскопически неизмененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Следует отметить, что при резекции МП необходимо удаление регионарных лимфатических узлов, так как при инвазивном раке увеличивается риск их поражения. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов способствует правильному установлению стадии заболевания и решению вопроса о проведении дополнительного лечения после операций.

Только при соблюдении этих условий отдаленные результаты резекции мочевого пузыря не уступают таковым после радикальной цистэктомии. Исследования, основанные на вышеизложенных критериях отбора пациентов для выполнения резекции МП, показывают, что только 6-19% больных в последующем была выполнена радикальная цистэктомия. По данным РОНЦ РАМН, 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекции составила 70,5%.

В зарубежной практике общая 5-летняя выживаемость варьирует от 25 до 60%, при этом уровень общего рецидивирования РМП составляет 40-78%. Рецидивы после выполнения резекции МП выявлены при стадии заболевания Т2 у 29% пациентов, при стадии Т3 в 33% и при стадии Т4 в 20% случаев. По данным М.Э. Ситдыковой и Э.Н. Ситдыкова, частота рецидивов также зависит от стадии рака мочевого пузыря. Она составляет 31,5% при стадии Т2 и 70,1% при опухолевой инвазии Есей толщи стенки МП. Авторы считают, что резекция мочевого пузыря является эффективным методом лечения при стадии Т2 и нерадикальна в стадии Т3.

С другой стороны, некоторые авторы полагают, что вышеперечисленные показания к резекции МП могут быть расширены у больных, получавших неоадъювантную химиотерапию с хорошим эффектом. Органосохраняющие техники могут использованы при центральной локализации опухоли, включая основание МП.

Некоторые урологи считают допустимой резекцию с реимплантацией устья мочеточника при расположении в данной зоне опухоли МП. Кроме того, некоторые авторы не считают противопоказанием наличие рака in situ в оставшейся слизистой оболочке или по краю резекции, так как данным больным после операции может быть проведена внутрипузырная БЦЖ-терапия. Насколько оправданы такие расширенные показания для выполнения резекции у больных с инвазивным РМП, должны показать последующие рандомизированные исследования.

Лучевая терапия

ЛТ — метод лечения злокачественных новообразований при помощи ионизирующего излучения, в основе которого лежит его повреждающее воздействие на злокачественные клетки, приводящее к их гибели. Лучевая терапия как радикальный метод лечения больных инвазивным РМП вызывает противоречивые суждения среди врачей и исследователей как в России, так и за рубежом. Неоднозначны результаты ЛТ и их интерпретация.

В литературе накопилось достаточно данных о положительных результатах — стойкой ремиссии заболевания и сохранности адекватной функции мочевого пузыря. Существующие мнения разнятся и зависят от наличия соответствующей оперативной или радиологической базы. Так, урологи США и Канады больше предпочитают оперативные пособия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. В Великобритании, напротив, лучевая терапия является стандартным методом лечения при данной стадии заболевания. Большинство специалистов все-таки предпочитают оперативные пособия ЛТ, которая редко используется в качестве первичного лечения инвазивного РМП.

Многие авторы полагают, что при соответствующих критериях отбора пациентов для ЛТ удается в 60-70% случаев достичь полной регрессии опухоли, сохранить функцию МП и обеспечить высокое качество жизни. При этом результаты лечения коррелируют с дозой облучения: чем выше подведенная доза, тем лучше ожидаемые результаты лечения. Однако следует отметить, что с увеличением дозы облучения возрастает вероятность возникновения как непосредственных, так и отсроченных (поздних) лучевых осложнений лечения.

Эффективность ответа на лучевую терапию выше при низкодифференцированных опухолях (G3). Местные рецидивы чаще развиваются у больных с меньшей степенью злокачественности опухоли В различных зарубежных исследованиях приводятся данные о 5-летней выживаемости практически 40% пациентов с инвазивным РМП после ЛТ. При этом уровень рецидивирования составляет 40-50%.

Отдаленные метастазы выявляются всего у 10% пациентов, 5-летняя выживаемость и уровень рецидивирования зависят от стадии заболевания. Так, при стадии Т 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 20%, а уровень рецидивирования рака мочевого пузыря варьирует от 50 до 70%. Соответственно, при стадии заболевания Т4 5-летняя выживаемость больных составляет всего 10%.

Большинство авторов предлагают следующие критерии отбора пациентов для применения ЛТ в качестве первичного лечения инвазивного РМП: наличие папиллярной опухоли высокой степени дифференцировки меньше чем 5 см в диаметре. При этом предварительно выполненная ТУР перед началом облучения позволяет улучшить качество лечения.

Тем не менее результаты исследований ряда авторов о применении лучевой терапии в лечении инвазивного РМП остаются неутешительными. Holmang и соавт. сообщают о 74 пациентах с инвазивным раком мочевого пузыря, которым выполнялась ЛТ, В 84% случаев наблюдалось персистирование опухоли, рецидивирование и сморщивание МП. Средняя выживаемость пациентов со стадиями заболевания Т2 и T3 составила 16 мес, при этом наблюдался высокий уровень непосредственных и отсроченных осложнений лечения.

Из-за осложнений ЛТ, как ранних, так и поздних, умерли 7 (9,5%) больных. Отмечено, что наибольшая смертность была среди пациентов пожилого возраста (70-75 лет), а также при высокой дозе облучения — 65 Гр и выше. Наибольшая выживаемость была в группе больных, которым перед началом лучевой терапии была выполнена ТУР мочевого пузыря. Таким образом, результаты первичного применения ЛТ примерно одинаковы с результатами трансуретральной резекции МП, выполненной в качестве монотерапии инвазивного РМП.

В своем исследовании Montie приводит данные об улучшении результатов ЛТ на 10-20% при применении радиосенсибилизаторов (cisplatin) у больных с инвазивным РМП. Канадские исследователи сообщают о 104 пациентах, которым удалось вызвать клиническую ремиссию заболевания в 90% случаев путем комбинированного использования лучевой терапии и интраартериального введения цисплатина.

8 литературе, также приводятся данные о комбинированном использовании 1921г и экстракорпоральной ЛТ, что приводит к улучшению результатов лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, но при этом значительно увеличивается токсичность и смертность. Так, Wijnmaalen и соавт. сообщают о 66 больных РМП в стадии Т1 с солитарным поражением и размером опухоли менее 5 см, которым первично была выполнена ТУР с последующим комбинированным назначением ЛТ и 1921г. При данном лечении выживаемость пациентов составила 60%, а безрецидивное течение заболевания наблюдалось более чем у 61% больных.

Основываясь на вышеизложенных данных литературы, лучевая терапия, используемая в качестве монометода у пациентов с инвазивным РМП, не дает результатов выживаемости, сравнимых с эффективностью радикальной цистэктомии.

Считается, что ЛТ показана при местно-распространенном раком мочевого пузыря (Т3b, Т4, N+), а также в случаях невозможности выполнения оперативных вмешательств пациентам с выраженными интеркурентными заболеваниями и в пожилом возрасте. В данных случаях лучевая терапия играет паллиативную роль в лечении пациентов с мышечно-инвазивным РМП. Таким образом, этот вид терапии занимает свое место з лечении определенного контингента больных.

Читайте также: