Клиническая оценка телегамматерапии как одного из методов лучевой терапии больных со злокачественными опухолями в поздних стадиях

Ученые записки горьковского государственного медицинского института имени С. М. Кирова
Выпуск XII, г. Горький, 1961 г.

Использование гамма-излучения с очень большой энергией и проникающей способностью, с очень большой жесткостью, для лечения больных со злокачественными опухолями методом наружного облучения давно привлекает внимание врачей. Основными методами наружного облучения являются аппликационный метод и телегамматерапия. Недостатками аппликационного метода является его ограниченность в применении. Если с помощью этого метода хорошо лечить кожные образования и образования, близко расположенные к коже, в пределах до 5 см, то лечить более глубоко расположенные опухоли этим методом совершенно не представляется возможным.
Интенсивность облучения с увеличением кожно-фокусного расстояния (КФР) резко падает, при этом уменьшающаяся мощность излучения не может быть компенсирована применением большого количества радиоактивного вещества. Это приводит к значительному увеличению веса самого аппликатора, а также к увеличению вредного воздействия ионизирующего излучения на обслуживающий персонал и на соседних больных.
Для того чтобы равномерно и с нужной интенсивностью облучить опухоль, расположенную глубже 5 см от кожи, и при этом не повредить покрывающих опухоль здоровых тканей, нужно прибегнуть к увеличению дистанции от источника облучения. Это положение и привело к созданию так называемых „радиевых пушек", т. е. установок для телегамматерапии. С помощью этих установок можно с успехом производить иррадиацию снаружи при опухолях любой локализации, так же, как это делается при глубокой рентгенотерапии. Распространение этих аппаратов до недавнего времени резко тормозилось дороговизной естественных радиоактивных элементов. Современная техника открыла способы превращения стабильных в естественном состоянии элементов в радиоактивные. При этом такой элемент, как радиоактивный кобальт Со-60, оказался наиболее пригодным для лечебных целей. Производство радиоактивного кобальта в неограниченных размерах, полностью заменяющего в медицинских целях естественный радий, привело к созданию так называемых кобальтовых пушек ГУТ-Со-20 и ГУТ-Со-400. Следует отметить, что еще 10 лет назад этих установок не существовало. Первые аппараты появились в 1951 — 1952 гг. Устройство этих аппаратов сравнительно не сложно, притом дистанционная система управления обеспечивает безопасность работы для обслуживающего персонала.
Горьковский городской онкологический диспансер в своем распоряжении имеет аппарат для длиннофокусной телегамма-терапии ГУТ-Со-400, имеющий первоначальный заряд 225 г-экв. радия. Лечение на этом аппарате осуществляется с июня 1958 г. Наблюдение за больными, леченными на этом аппарате, позволяет вынести первые впечатления о преимуществах этого вида терапии и привести некоторые непосредственные результаты лечения.
Работ, посвященных лечению на аппаратах ГУТ-Со-400, до настоящего времени почти нет. Причиной этому является то, что действующих аппаратов в нашей стране мало. И все появившиеся в литературе работы касаются наблюдений над больными, лечившимися на аппаратах ГУТ-Со-20. Несколько журнальных статей о лечении на ГУТ-Со-400 касаются лечения по отдельным локализациям, а именно, это лечение рака легкого (И. А. Переслегин) и рака пищевода (Ш. М. Бейбутов). О лечении инкурабильных больных на ГУТ-Со-400 мы в доступной литературе, не нашли.
Наши наблюдения, в основном, касаются больных с наличием метастазов, т. е. тех больных, которые раньше могли быть отнесены к группе инкурабильных больных, подлежащих только симптоматическому лечению. С введением в практику кобальтовых пушек большой мощности появилась возможность лечения и этих больных. Непосредственные наблюдения за многими из них позволяют придти к выводу, что подобных больных нельзя считать на данном этапе развития онкологии безнадежными и что они в какой-то степени могут быть излечимы. Именно этому вопросу и посвящена наша работа.
По отдельным основным локализациям больные распределялись следующим образом: метастазы рака молочной железы — 31 человек, метастазы и рецидивы рака шейки матки — 64, смешанные опухоли слюнных желез — 25, саркомы костей (неоперабильные)— 28, саркомы мягких тканей — 12, прочие — 71. Всего — 231 человек.
В основном на лечение брались больные с далеко зашедшими опухолями в третьей-четвертой стадиях болезни с наличием метастазов или рецидивов. Телегамматерапию в большинстве случаев назначали больным, не подлежащим хирургическому лечению в связи с распространенностью процесса. Но в отдельных случаях с помощью этого метода лечения неоперабильную форму рака можно перевести в оперебильную, с успехом провести комбинированное лечение.
При лечении рака молочных желез телегамматерапия оказывает наибольшую пользу при метастазах в позвоночник, а также при метастазах в надключичных областях, которые очень часто встречаются при раке этой локализации по нашим данным чаще, чем метастазы в позвоночник. Раньше все эти больные обрекались на большие страдания, связанные со сдавлением нервно-сосудистого пучка. Телегамматерапия во многих случаях дает хороший паллиативный эффект — отеки верхних конечностей уменьшаются, боли становятся меньше. Таким образом, метастазы рака молочной железы в позвоночник и в особенности в надключичные области подлежат единственно возможному методу лечения на аппарате ГУТ-Со-400.
Большую помощь телегамматерапия может оказать больным при лечении метастазов и рецидивов рака шейки матки. Основная масса этих больных имела пристеночные, у костей таза, изолированные метастазы. Эти больные ранее, до применения телегамматерапии, не получали никакой помощи, кроме симптоматического лечения. Если при рецидивах в культе наружное облучение можно сочетать с внутриполо-стным, то лечение пристеночных метастазов можно проводить только методом наружного облучения. При этом облучение с помощью обычных аппаратов для глубокой рентгенотерапии является малоэффективным, облучение же с помощью пушки дает значительный эффект. В тех случаях, когда опухоль полностью нельзя уничтожить, то все же паллиативное лечение приносит несомненную пользу — у больных значительно уменьшаются боли, восстанавливается проходимость кишечника, спадает отек нижних конечностей на стороне поражения, некоторые больные становятся трудоспособными.
Благоприятные результаты, достигнутые в некоторых „безнадежных" случаях, оправдывают применение лучевой терапии на ГУТ-Со-400.
Смешанные опухоли слюнных желез подлежат как предо-операционной, так и послеоперационной телегамматерапии.
При этом надо сказать, что кожные покровы над опухолью при лечении на ГУТ Со-400 травмируются значительно меньше, чем при рентгенотерапии, а это позволяет в некоторых случаях заведомо неоперабильные опухоли перевести в такое состояние, когда операция вполне становится возможной. Кроме того, облучая перед операцией, мы создаем лучшие условия для последующего оперативного лечения и уменьшаем возможность травмирования лицевого нерва.
Лечение больных со злокачественными опухолями в запущенных стадиях является еще далеко не разрешенной проблемой. Однако уже современные методы лечения позволяют достичь хороших ближайших результатов не только в смысле улучшения общего самочувствия больных, но и продления их жизни на разные сроки. Телегамматерапия является одним из существенных современных методов лечения.

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?

Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?

Избавляет ли пищевая сода от жира?

Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?

Можно ли похудеть от зеленого кофе?

Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?

Омоложение на клеточном уровне

Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?

Когда снятся вещие сны?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся.

Прочитать полностью >>

Почему снятся ушедшие из жизни люди?

Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений.

Прочитать полностью >>

Если приснился плохой сон.

Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро.

Прочитать полностью >>

Магия приворота

Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?

Заговоры: да или нет?

По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?

Сглаз и порча

Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.

Как приворожить?

Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.

Что вам сегодня приснилось?

Гороскоп совместимости

Выбор имени по святцам

Календарь именин

читать далее >>

При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>

Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>

Психология совместной жизни

Рецепты ухода за собой

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

Совместимость имен в браке

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

Искусство тонкой маскировки

Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>

Стильно и недорого - как?

Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>

Как работает оберег?

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

Камни-талисманы

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

ГАММА-ТЕРАПИЯ (гамма[-излучение]+ греч, therapeia лечение) — вид лучевой терапии, основанный на использовании гамма-излучения.

Источниками гамма-излучения служат естественные изотопы — радий и мезоторий и искусственные — кобальт, цезий, иридий и тантал.

Длительный период полураспада этих изотопов ( 226 Ra — 1620 лет, 228 Msth — 6,7 года, 60 Со — 5,25 года, 137 Cs — 30 лет, 192 Ir — 74,4 дня, 182 Та — 111 дней) обусловливает их применение только для наружного облучения; в ткани их вводят в герметически закрытых металлических трубках-фильтрах, изготовленных либо из тяжелого металла (для 226 Ra и 228 Msth), либо из никеля, нержавеющей стали или тонкого слоя золота (для 60 Со, 137 Cs, 192 Ir, 182 Та).

Методика Г.-т. (расположение источника излучения по отношению к облучаемому органу) зависит от локализации, объема и гистол, строения патол, образования.

Содержание

• 1 Дистанционная гамма-тeрапия
• 2 Внутриполостная гамма-терапия
• 3 Внутритканевая гамма-терапия
• 4 Аппликационная гамма-терапия
• 5 Осложнения
• 6 Противопоказания

Дистанционная гамма-тeрапия

Дистанционную гамма-тeрапию (телегамматерапию) применяют в комбинации с хирургическим методом лечения — до и после операции — и самостоятельно для лечения по радикальному плану или с паллиативной целью. Под влиянием предоперационного облучения изменяются биол, свойства опухоли, снижается митотическая активность опухолевых клеток, разрушаются анапластические клетки, наиболее склонные к диссеминации, в результате чего уменьшается частота рецидивов и метастазов. Цель послеоперационного облучения — воздействие на клетки, диссеминированные во время операции, а при нерадикальных операциях и на остаточную опухолевую ткань. Как самостоятельный метод лечения дистанционную Г.-т. применяют с целью достижения полной регрессии опухоли путем разрушения наиболее чувствительных к излучению опухолевых клеток, стойкого нарушения процессов размножения менее чувствительных клеток и усиления реакции окружающей соединительной ткани, к-рая, разрастаясь в самой опухоли и вокруг нее, разделяет опухоль на отдельные комплексы и нарушает ее кровоснабжение.

Источник излучения ( 137 Cs, 60 Со) находится на расстоянии 6—75 см от поверхности тела больного. Для лечения патол, процессов, расположенных на глубине 3—5 см от поверхности тела (рак гортани, миндалин, щитовидной железы, метастазы рака в периферических лимф, узлах), можно производить облучение как на малом, так и на большом расстоянии; при локализации патол, процесса на глубине более 5 см — только на большом расстоянии. Облучение может быть статическим и подвижным. В первом случае источник излучения и больной находятся в фиксированном положении. При подвижном облучении источник излучения перемещается относительно оси тела больного (длинной или короткой) обычно на 90—360°. Угол вращения от 360 до 240° показан при центральном расположении опухоли, длинник к-рой совпадает или параллелен оси тела больного. При эксцентрическом расположении опухоли угол вращения должен быть меньше. Эксцентрическое секторное облучение применяют при поверхностном расположении патол, образований. Подвижное облучение позволяет сконцентрировать максимум дозы в области патол, очага и уменьшить ее на поверхности тела. Вращение источника излучения можно производить вокруг одной, двух или четырех осей. Двух- и четырехосное облучение чаще применяют при лечении распространенных патол, процессов в органах таза. Размеры полей облучения определяют таким образом, чтобы в зону 100% изодозы входила первичная опухоль и регионарные метастазы, а в зону 80% изодозы — область субклиническом распространения опухоли. По мере уменьшения размеров опухоли в процессе Г.-т. поля облучения, учитывая малую толерантность здоровых органов и тканей, включаемых в зону облучения, и большую радиочувствительность периферической части опухоли (см. Радиочувствительность), соответственно уменьшают. Для перемещения максимума дозы в патол, очаг в целях защиты радиочувствительных органов от действия излучения применяют свинцовые блоки и клиновидные фильтры. При Г.-т. больших опухолей для повышения толерантности подкожной клетчатки и близко расположенных органов и тканей необходимо использовать свинцовые решетки или растры. Величина общей очаговой дозы при дистанционной Г.-т. определяется гистол. строением опухоли или характером патол, процесса, его распространением, локализацией, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний. Облучение производят фракционно. Дозы и интервалы между облучениями зависят от длительности митотического цикла опухолевых и нормальных клеток и от других факторов. При ежедневном фракционированном облучении разовая доза составляет 150—250 рад; при облучении с 2—3-дневными интервалами— 300—500 рад; при крупном фракционированном облучении с интервалом в 7 дней — 700—1000 рад. При увеличении разовой дозы соответственно уменьшают общую дозу.

При лечении рака полостных органов (шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря, носоглотки, пищевода и др.) дистанционную Г.-т. целесообразно сочетать с внутриполостной.

Внутриполостная гамма-терапия

Внутриполостную гамма-терапию применяют при небольших опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, полости носа после удаления небольших экзофитных опухолей этих органов или при любых размерах опухоли в сочетании с наружным облучением (при раке влагалища, матки, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода, носоглотки). Применение внутриполостной Г.-т. обусловлено необходимостью увеличения очаговой дозы в наиболее резистентной части опухоли, что вполне возможно вследствие быстрого падения мощности дозы излучения при распределении ее в тканях (уже на глубине 2 см остается до 40% дозы). В качестве источника излучения используют препараты 60Со цилиндрической или шаровидной формы (так наз. бусы), покрытые неактивным золотом.

В пораженную полость вводят и фиксируют в ней специальные аппликаторы, зонды или баллоны. Положение их по отношению к опухоли и соседним органам контролируют по рентгенограммам. Радиоактивные препараты из контейнера ручным способом или автоматически перемещают в аппликаторы. Мощность дозы определяют в зависимости от характера и распространения патол, процесса. Облучение с высокой мощностью дозы проводят в течение 30—60 мин. с интервалом в 1 нед. (при раке шейки, тела матки и прямой кишки), с малой мощностью — в течение 4—8 час. с интервалом в 3—4 дня (при раке пищевода, носоглотки и прямой кишки) или в течение 24— 48 час. с интервалом в 5—6 дней (при раке шейки, тела матки и носоглотки). В зависимости от локализации патол, очага и типа фракционирования аппликации повторяют 2—6 раз.

Внутритканевая гамма-терапия

Внутритканевую гамма-терапию применяют при лечении четко отграниченных опухолей диаметром не более 5 см, со средней и малой радиочувствительностью (рак языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, кожи, рецидивы опухолей различного гистол, строения, неоперабельные метастазы в лимф, узлах, рак мочевого пузыря в первой стадии, рак в области анального канала). При внутритканевой Г.-т. радиоактивные препараты в виде игл или найлоновых трубочек, содержащих б0Со, 182Та или 192Ir (см. Радиоактивные препараты), вводят непосредственно в опухоль и вокруг нее, располагая их параллельными рядами на расстоянии 1—1,5 см друг от друга или по прямоугольнику. Для фиксации радиоактивных игл используют приспособления из оргстекла или пластмассы. Помимо гамма-излучающих препаратов, можно применять жидкие изотопы со смешанным излучением (гамма и бета). При введении препаратов необходимо соблюдать правила асептики.

Облучение производят с малой мощностью излучения непрерывно в течение 6—8 дней. Общая доза в зависимости от объема облучаемого патол, очага—5000—7000 рад при мощности излучения 30— 40 рад в час. Распределение дозы при внутритканевом облучении характеризуется быстрым падением ее мощности на расстоянии 1 см от препарата, благодаря чему осуществляется локальное воздействие, обеспечивающее его высокую биол, эффективность.

При метастазах рака полости рта и гортани в лимф, узлы подчелюстной области и шеи, при раке молочной железы, саркоме мягких тканей и других операбельных и стоящих на грани неоперабельности злокачественных опухолях, а также с целью предотвращения рецидивов и метастазов опухоли по брюшине и лимф, путям после операции по поводу рака желудка, кишечника и яичников применяют радиохирургический метод внутритканевой Г.-т.: опухоль удаляют, а в ее ложе и в окружающие ткани вводят радиоактивные препараты или ткани инфильтрируют коллоидными радиоактивными растворами. Коллоидный раствор 198Au, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят в брюшную полость через 10—14 дней после операции. Для анестезии брюшины применяют 0,25% раствор новокаина: 200 мл до введения радиоактивного препарата и столько же после.

Аппликационная гамма-терапия

Аппликационная гамма-терапия показана при доброкачественных (кавернозные ангиомы) и злокачественных опухолях кожи и слизистых оболочек, распространяющихся по поверхности и инфильтрирующих ткани вглубь не более чем на 1 —1,5 см. Источники излучения (60Со, 137Cs) располагают в одной плоскости в виде прямоугольника, квадрата или многоугольника. Препараты укладывают на предварительно приготовленном слепке (муляже) пораженной области, сделанном из пластической, затвердевающей при комнатной температуре массы. По мере прохождения излучения через опухолевую ткань отмечается быстрое падение мощности дозы: на глубине 2 см нормальные ткани не повреждаются. Облучение проводят ежедневно фракционно, разовая доза — 200—600 рад в течение 4—10 час. в день. В связи с трудностями радиационной защиты больного и обслуживающего персонала аппликационный метод применяют редко.

Осложнения

Осложнения при Г.-т., так же как и при других видах лучевой терапии (см. Лучевые повреждения), возникают при понижении толерантности нормальных тканей и органов, вызванном сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, гипотензия, диабет, аллергии различной этиологии, сердечно-сосудистая недостаточность, авитаминоз, белковое голодание, ожирение). Причиной осложнений могут быть также ошибки при составлении плана терапии и отсутствие учета радиочувствительности соседних органов; в редких случаях — высокая индивидуальная радиочувствительность.

Характер осложнений определяется и методом Г.-т. При дистанционной Г.-т. осложнения чаще проявляются развитием склероза и атрофии облученных тканей и органов (фиброз подкожной клетчатки, пневмосклероз и др.); наиболее серьезные осложнения внутриполостной Г.-т.— перфорация органа, лучевые язвы, свищи; при внутритканевой Г.-т. (в случае расположения радиоактивных препаратов близко к хрящевой или костной ткани) — лучевые перихондриты, остеомиелит и лучевые язвы (в мягких тканях).

Противопоказания

Противопоказания к Г.-т.: 1) абсолютные — кахексия, истощение, декомпенсированные формы заболеваний сердца, печени, почек, гипоплазия костного мозга, наличие свищей в соседние полостные органы и выраженные склеротические изменения в тканях, вызванные предшествующей лучевой терапией, прогрессирующие формы туберкулеза; 2) относительные — воспалительные процессы, сопровождающие развитие опухоли, обширные опухолевые процессы, склонность опухоли к распаду и кровоточивости.

Библиография: Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971, библиогр.; П а в л о в А. С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Ратнер Т. Г. и Бибер-г а л ь А. В. Формирование дозных полей при дистанционной гамматерапии, М., 1972, библиогр.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапияи химиотерапия.При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

(1) ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

а) Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. Основные мероприятия:

выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей,

избегать механического травмирования ткани опухоли,

как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования,

перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету),

удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами,

перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками,

после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

б) Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическуюи химическуюантибластику.

облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,

внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,

регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтичес-кими препаратами.

в) Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету — полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1 /6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракап-сулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurens и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофаго-энтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.-д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

(2) ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большей интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения.

Задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие ее нормальные ткани и организм больного в целом.

а) Чувствительность опухолейк облучению

Разные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосаркомы, миеломы, эн-дотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования характеризуются высокой способностью к рецидивированию и мета-стазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологическим субстратом покровного эпителия: рак кожи, рак губы, рак гортани и бронхов, рак пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки, Если при этом облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента.

В наименьшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство.

б) Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучения выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее облучение, внутриполост-ное облучение и внутритканевое облучение.

При внешнем облучениииспользуют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряженные радиоактивными Со 60 и Cs 137 ).

Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия являются наиболее распространенными методами лучевого лечения злокачественных новообразований.

Внутрнполостное облучениепозволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т. д., добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.

Для внутритканевого облученияприменяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путем устанавливают втканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в послеоперационной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами J 131 : после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах ее опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазов.

в) Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия — далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие.

Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющуюся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур— умеренный отек, гиперемия, кожный зуд).

Лучевой дерматит (гиперемия, отек тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и те-леангиоэктазией — расширением внутрикожных сосудов).

Лучевой индуративный отек (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).

Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).

Профилактика указанных осложнений заключается прежде всего в правильном выборе полей и дозы облучения.

Общие осложнения

Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства, являющиеся проявлениями лучевой болезни. Ее клиническими симптомами являются слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, сердцебиение и одышка.

В наибольшей степени повреждаются органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже чем 1раз в неделю производить клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лейкопения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии.

Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и ее компонентов, витамины, высококалорийное питание.

(3) ОСНОВЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия — воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогрануломатоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы и пр.), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет).

Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфан, тиоТЭФ), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

б) Антиметаболиты

Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат(антогонист фолиевой кислоты), 5-фторурацил, фторафур(антогонисты пиримидина), меркап-топурин(антагонист пурина).

Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяются при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. При этом используют специальные схемы с применением различных препаратов. Широкое распространение, в частности, получила схема Купера при лечении рака молочной железы. Ниже представлена схема Купера в модификации НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова — схема CMFVP (по первым буквам препаратов):

■ на операционном столе:

— 200мг цилофосфана внутривенно;

■ в послеоперационном периоде:

с 1по 14сутки ежедневно 200мг циклофосфана,

в 1, 8и 15сутки:

метотрексат — 25-40мг 5-фторурацил — 500мг винкристин — 1мг,

— с 1по 15сутки преднизолон 15-25мг в сутки peros с постепен-

ной отменой к 25суткам. Курсы повторяют 3-4раза с интервалом 4-6яедель.

в) Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: актиномицин, дактиномицин, сар-колизин, рубромицин, доксорубицин, карминомицин, митомицин.

Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Развиваются лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов убольных старше 65лет от химиотерапии обычно воздерживаются.

г) Иммуномодуляторы

Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении гипернефроидного рака почки, в томчисле на стадии мета-стазирования, рекомбинантным иитерлейкином-2в сочетании с интер-феронами.

д) Гормональные препараты

Гормональная терапия используется для лечения гормонозависимых опухолей.

При лечении рака предстательной железы с успехом применяются синтетические эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстроли др.). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерона пропионат),а в последнее время — препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

(4) КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированномлечении, если все три — о комплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Ярким примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:

/ стадия (и рак in situ) — достаточно адекватного хирургического лечения;

// стадия — комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение; /// стадия

комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;

IV стадия — мощная лучевая терапия с последующей операцией по определенным показаниям.

(5) ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Применение сложных методов диагностики и лечения,а также необходимость диспансерного наблюдения идлительность леченияобусловили необходимость создания специальной онкологической службы.

Помощь пациентам со злокачественными новообразованиями оказывается в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах.

В онкологических диспансерах осуществляются профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных сподозрением на опухоль, проводятся амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируется состояние пациентов, ведется статистический учет.

В онкологических стационарах осуществляются все способы лечения злокачественных новообразований.

Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П. А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляется координация научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими учреждениями, разрабатываются проблемы теоретической и практической онкологии, применяются наиболее современные методы диагностики и лечения.

(6) ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, то рецидива и метастазирования не наступило, а прогрессировавие процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациенты, прожившие 5 и более лет после операции (лучевой или химиотерапии), считаются выздоровевшими от рака.

Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время является основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, процент регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет