Тактика фельдшера при раке прямой кишки

Тактика лечения злокачественных опухолей толстой и прямой кишки во многом зависит от стадии заболевания. Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия 0 (in situ)

Опухоль расположена в слизистой оболочке и хорошо поддается резекции. В зависимости от расположения и размера новообразования, проводится локальное иссечение, полипэктомия или частичная резекция толстой или прямой кишки. На этой стадии, как правило, используются малоинвазивные методики, среди которых криохирургия, радиочастотная абляция опухоли.

Стадия I

Опухоль распространена на слизистую и подслизистую оболочку. Поддается хирургическому удалению и имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев проводится резекция фрагмента кишки с анастомозом (соединение образовавшихся концов). Возможно лапароскопическое исполнение этой процедуры, которое имеет меньше осложнений и требует меньшего периода восстановления.

Стадия II

На второй стадии опухоль поражает мышечный и серозный слои. Основным методом лечения служит хирургическая резекция. В зависимости от локализации возможны различные виды резекции. В большинстве случаев проводится удаление фрагмента кишки с последующим анастомозом. Как и на I стадии, операция может быть выполнена лапароскопически.

В некоторых случаях после удаления опухоли назначается адъювантная терапия. Ее необходимость может быть обусловлена локализацией опухоли, дефектами лимфатических узлов, а также наличием дефектов на генном уровне, которые выявляются в ходе гистологического анализа удаленных фрагментов кишки. Для предотвращения возможных побочных эффектов, химиотерапия может быть заменена на виды иммунотерапии.

Стадия III

На третий стадии в опухолевый процесс вовлекаются лимфатические узлы. Количество пораженных ЛУ во многом определяет прогноз и тактику лечения заболевания. Случаи поражения 1-3 узлов имеют значительно более благоприятный прогноз, чем при вовлечении более 4 узлов.

Лечение состоит из хирургического удаления части кишки и адъювантной терапии. Проводится либо обширная резекция с анастомозом, либо колостомия (при невозможности сращения полученных концов, требуется установка специальной емкости для отведения продуктов жизнедеятельности.) Чаще осуществляется в ходе открытой операции.

Традиционными препаратами для адъювантной терапии служат цитотоксические препараты на основе 5-FU (фторурацил). Препараты этой группы постоянно совершенствуются, вырабатываются новые стратегии, проводятся клинические исследования адъювантной химиотерапии, позволяющие достигать максимальной эффективности. Помимо химиотерапии используются и различные виды иммунотерапии.

Стадия IV и рецидив опухоли

На последней стадии опухоль распространяется на висцеральную брюшину и метастазирует на другие органы. Курс лечения сильно зависит от того, какие органы поражены раковой опухолью, могут проводиться следующие процедуры:

  • хирургическая резекция локализованных опухолевых очагов,
  • резекция толстой кишки с анастомозом или колостомия,
  • резекция или абляция метастаз в печени,
  • резекция метастаз в легких или яичках,
  • паллиативная лучевая терапия,
  • паллиативная химиотерапия,
  • комбинированная химио-, иммуно-, целевая терапия,
  • монотерапия препаратами таргетного действия

Критическое значение имеет диагностика, для этого проводятся дополнительные исследования: радиоиммуносцинтиграфия, ПЭТ-КТ. Почти в 50% случаев наблюдаются метастазы в печени, в некоторых случаях они поддаются хирургическому удалению с использованием малоинвазивных методик (эмболизация, радиочастотная абляция). Резекция проводится при выполнении следующих условий:

  • небольшое число очагов,
  • внутрипеченочное расположение,
  • незначительные поражения сосудов,
  • отсутствие печеночной недостаточности или других заболеваний печени,
  • достаточный запас тканей печени.

В некоторых случаях после резекции проводится адъювантная химиотерапия, однако её целесообразность оспаривается в научном сообществе. Также изначально нерезектабельные новообразования могут стать резектабельными после курса предоперационной химиотерапии.

Основным методом лечения метастатического или далеко зашедшего колоректального рака служит химиотерапия. Наиболее распространены следующие препараты:

  • 5-FU,
  • Капецитабин,
  • Иринотекан,
  • Оксалиплатин,
  • Бевацизумаб,
  • Цетуксимаб,
  • Панитумумаб.

Помимо цитотоксических препаратов применяются агенты иммунотерапии и целевой терапии, они могут использоваться в комбинации с препаратами химиотерапии.

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки. Организация предоперационной подготовки пациентов. Исследование особенностей профессиональной деятельности фельдшера в ранней диагностике, лечении и профилактики заболеваний и повреждений прямой кишки.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 06.05.2018
Размер файла 2,7 M
  • посмотреть текст работы
  • скачать работу можно здесь
  • полная информация о работе
  • весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Анатомо-физиологические особенности строения прямой кишки. Принципы обследования пациентов с заболеваниями прямой кишки. Клиника, диагностика и принципы лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. Особенности ухода за проктологическими пациентами.

методичка [29,7 K], добавлен 18.11.2014

Анатомия прямой кишки. Расположение лимфатических сосудов и узлов по направлению прямокишечных артерий. Эпидемиология рака прямой кишки. Способствующие заболеванию факторы. Гистологическая структура опухолей прямой кишки. Диагностика, стадии заболевания.

презентация [217,6 K], добавлен 19.01.2016

Характеристика врожденных уродств, связанных с пороками развития заднего прохода и прямой кишки. Особенности диагностики атрезии заднего прохода и прямой кишки. Анализ основных причин и специфика лечения различных повреждений и заболеваний прямой кишки.

реферат [21,1 K], добавлен 15.05.2010

Анатомия и топография прямой кишки. Классификация опухолей. Метастазирование, этиология, способствующие факторы. Клиническая картина и диагностика рака прямой кишки. Масштаб помощи при оперативном лечении в предоперационный и послеоперационный период.

курсовая работа [674,6 K], добавлен 10.06.2014

Значительный рост заболеваемости рака прямой кишки в США и странах Западной Европы. Предраковые заболевания прямой кишки. Кишечная непроходимость. Свищи - ректовагинальный, ректовезикальный, параректальный. Комплекс исследований для уточнения стадии.

презентация [1,4 M], добавлен 22.10.2013

Значение анамнеза в диагностике заболеваний прямой кишки, методика его проведения. Клиническая картина и диагностика геморроидальных узлов. Этиология и патогенез трещины заднего прохода. Парапроктит и свищи прямой кишки, хирургическое вмешательство.

контрольная работа [413,3 K], добавлен 17.12.2014

Краткие анатомо-физиологические сведения о строении и функциях прямой кишки. Причины появления эпителиального копчикового хода. Клиника, диагностика и лечение воспаления копчикового хода. Стриктуры и стенозы прямой кишки, проктит, свищи, геморрой.

презентация [1,0 M], добавлен 23.05.2015

Понятие и клинические проявления, а также предпосылки формирования и развития рака прямой кишки как злокачественной опухоли, развивающейся из клеток эпителия прямой кишки. Особенности ее расположения, диагностирования и эффективная схема лечения.

презентация [242,3 K], добавлен 08.12.2015

Характеристика и особенности течения рака прямой кишки, его клиническая классификация и отличительные признаки. Описание опухоли при раке прямой кишки и ее расположение, возможные метастазы. Техника проведения биопсии и порядок формирования диагноза.

реферат [17,2 K], добавлен 15.05.2010

Причины возникновения и клинические симптомы заболеваний прямой кишки и заднего прохода (трещины, полипы, проктит, геморрой, язва, рак). Особенности строения прямой кишки. Основные методы лечения. Условия применения хирургического вмешательства.

презентация [1,4 M], добавлен 12.03.2017

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование прямой кишки.


Код протокола: РH-S-036 "Рак прямой кишки"



Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.


* Опухолевые депозиты (сателлиты) - макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Диагностика

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Методическая разработка для хирургов-интернов по теме:

«Рак прямой кишки. Диагностика. Лечебная тактика. «

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Частота рака прямой кишки в различных реги­онах мира подвержена значительным колебаниям. В США каждый год раком прямой кишки заболевают в среднем 35 тыс. человек, из которых умирает

8800. Максимальная заболеваемость отмечена среди мужского населения штата Коннектикут 17, 7 случаев на 100 тыс. По сводной международной статистике высокая распространенность рака прямой кишки, кроме США наб­людается в европейских странах:Дании, Чехословакия, Англии, Венгрии, а также в Новой Зеландии. Согласно сведениям приведенным в литературе , заболеваемость раком прямой кишки у городского населения выше, чем у сельского. Сведения последних лет свидетельствуют о том, что частота ра­ка прямой кишки постоянно увеличивается. Наиболее высокий прирост отме­чен в группе китайского населения Сингапура, у народности Маори в Новой Зеландии, в Японии.

В СССР на протяжении последних десятилетий также наблюдался от­четливый рост заболеваемости раком прямой кишки. Так, в 1980 г. общее число больных раком прямой кишки у которых диагноз был установлен впервые в жизни превысило 21 тыс. человек. В России частота рака прямой кишки в 1983 г. составляла 10. 1

2. ВОПРОСЫ ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.

1. Предраковые заболевания прямой кишки.

2. Эпидемиологическая характеристика рака прямой кишки.

3. Патологическая анатомия, метастазирование.

4. Классификация рака прямой кишки.

5. Клиника и диагностика рака прямой кишки.

6. Хирургическое лечение рака прямой кишки:

— выбор метода операций;

— показания и противопоказания к операции;

— методика формирования колостом;

— радикальные и паллиативные операции;

7. Ведение послеоперационного периода.

8. Результаты хирургического лечения, профилактика осложнений.

3. КРАТКИЙ КОНСПЕКТ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ.

Среди заболеваний прямой кишки на фоне которых достоверно ча­ще, чем у здоровых людей возникает рак, ведущее место занимают адено­мы, диффузный полипоз и неспецифический язвенный колит. Этиология поли­пов не выяснена. По мере роста полипов изменяется их структура, все бо­лее четко прослеживается зависимость между увеличением размеров, нарас­танием ворсинчатости и частотой малигнизации. В основе изменения харак­тера аденом лежит полиферация эпителия, которая по неизвестным пока причинам часто прогрессирует и приводит сначала к развитию в аденоме ворсинчатых структур, а затем и раковых изменений. Практически большинс­тво аденокарцином прямой кишки имеет или имело в основе аденому. Злока­чественное перерождение полипа чаще всего происходит у лиц в возрасте 50 лет и старше, время малигнизации в среднем 2-3 года.

По микроскопическому строению полипы прямой кишки подразделяются: 1 — Тубулярные аденомы (железистые полипы), представляют собой обра-

зования небольших размеров, имеющие как правило, выраженную ножку. При

исследовании прямой кишки пальцем и ректороманоскопии они выглядят как

гладкое, неизъязвленное , подвижное образование, не отличающиееся ни по

консистенции ни по цвету от окружающей слизистой оболочки.

2 — Ворсинчатые аденомы прямой кишки имеют слегка дольчатую поверх­ность, напоминая ягоды малины. Верхушка их окрашена несколько интенсив­нее чем окружающая слизистая оболочка, и по размерам такой полип как правило бывает больше тубулярной аденомы.

К полиповидным образованиям прямой кишки , не имеющим такой , как аденомы выраженной тенденции к озлокачествлению, относятся ювенильные полипы. В отличие от аденом в них усиливаются процессы секреции, а не пролиферации. К редким неэпителиальным полипоидным образованиям прямой кишки, описываемым обычно как казуистика, относятся карциноиды, липо­мы, лейомиомы и др. Клинические проявления одиночных и групповых поли­пов прямой кишки крайне скудны, а патогномоничных симптомов для них нет.

Принцип лечения больных с полипами прямой кишки один- все обнару­женные полипы следует удалять:низко расположенные путем трансанального иссечения, находящиеся на более высоком уровне с помощью электрокоагу­ляции через ректоскоп.

3 — Диффузный полипоз — это облигатный предрак , при котором индекс малигнизации полипов приближается к 100%. В большинстве случаев диффуз­ный полипоз передается по наследству по признаку аутосомной доминан­ты, поражает несколько членов семьи, неизбежно кончается малигнизацией полипов. Диагностика не трудна. На основании результатов биопсии полипов на разных уровнях устанавливают форму болезни и степень морфологичес­кой дифференцировки полипов. Лечение диффузного полипоза только хирур­гическое. Производят по возможности одномоментное удаление всей пора­женной полипами толстой кишки с сохранением тех участков, которые могут быть санированы и за которыми после операции можно осуществлять посто­янное эндоскопическое наблюдение.

4 — Неспецифические колиты. К заболеваниям на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает рак прямой кишки, относятся неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит ( болезнь Крона толстой киш­ки). При длительном течении язвенного колита с частыми обострениями не­обходимо регулярно выполнять биопсию на различных уровнях. Если опреде­ляется выраженная дисплазия, то может возникнуть вопрос о выполнении

В питании населения стран с высоким уровнем заболеваемости раком прямой кишки преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, в то время как в странах , где отмечается низ­кая частота данной формы рака в рационе питания населения преобладают растительные компоненты. Исследователи предполагают, что наиболее су­щественным моментом в развитии рака является образование эндоканцеро­генных веществ, главным образом, из жиров и белков, содержащихся в пи­ще. Обнаружено, что избыточное введение животного жира влияет на уровень желчных кислот в организме, которые рассматривают как потенциально кан­церогенные вещества из-за структурного сходства с циклическими углево­дородами, обладающими свойствами промоторов канцерогенного процесса.

Предполагают, что за 50 лет жизни человека через его кишечник про­ходит до 1300 г. различных канцерогенов. В связи с этим большое значение имеет длительность кишечного пассажа, которая в свою очередь зависит от содержания в пище растительной клетчатки. Защитное действие раститель­ной клетчатки заключается также в увеличении объема каловых масс, в ре­зультате чего снижается концентрация канцерогенных агентов.

Патологическая анатомия рака прямой кишки, метастазирование.

В прямой кишке раковая опухоль может расти в просвете кишки — эк­зофитная форма, или наоборот, прорастать в глубину кишечной стенки — эндо­фитная форма. Между этими крайними формами существуют переходные, выде­ляется самостоятельная группа блюдцеобразного рака, сочетающего в себе элементы экзо- и эндофитной опухоли.

Экзофитные формы рака. Различают три основные группы: полиповид­ные, бляшковидные, крупнобугристые.

Эндофитные формы: две разновидности — эндофитно-язвенная и диф­фузно-инфильтративная. Эндофитные опухоли не имеют таких четких гра­ниц, как экзофитные и чаще обладают внутристеночным ростом, что имеет существенное значение при выборе границ резекции.

Согласно новой Международной гистологической классификации опухо­лей толстой кишки различают следующие формы злокачественных эпители­альных опухолей:

1. Аденокарциномы с выделением трех степеней

дифференцировки 80, 4 %

2. Слизистая аденокарцинома ( синоним слизистый

или коллоидный рак ) 12, 0 %

3. Перстневидно-клеточный ( слизеобразующий ) рак 4, 4 %

4. Плоскоклеточный рак 2. 13 %

5. Железисто — плоскоклеточный 0, 07 %

6. Недифференцируемый рак 1, 0 %

7. Неклассифицируемый рак

Клинические и патологоанатомиические наблюдения свидетельствуют о том, что большая часть злокачественных опухолей прямой кишки имеет овальную форму. При этом чаще всего длинная ось опухоли располагается не вдоль оси кишки, а поперек. А. С. Холдин (1962) объясняет такой попе­речный рост сегментарным характером распределения кровеносных и лимфа­тических сосудов, особенно хорошо выраженных в подслизистом слое.

Метастазирование рака прямой кишки

Частота метастазирования рака прямой кишки в регионарные лимфоуз­лы колеблется по данным ряда авторов, от 31 до 61 %.

Гематогенное метастазирование. Опухолевые элементы иногда пол­ностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые раковые тромбы.

Усиление фибринолиза способствует выбросу раковых клеток в кровяное русло. Частота поражения печени находится в прямой зависимости от глу­бины прорастания стенки кишки опухолью и чаще локализуется в правой доле печени, чем в левой. Диагностируются в 13, 4 — 20 %.

Имплантационные метастазы. Этот тип метастазирования чаще наблюда­ется при переносе живых раковых клеток по поверхности брюшины или сли­зистой оболочки. Одним из примеров такого метастазирования является карциноматоз брюшины, развивающийся в некоторых случаях при прорастании опухолью серозного покрова кишки. Довольно характерны имплантационные метастазы в области анастомозов.

Классификация рака прямой кишки.

В нашей стране принята классификация рака прямой кишки в основу которой положены одновременно размер опухоли, глубина ее прорастания в стенку кишки и степень метастазирования в лимфоузлы. Согласно этой классификации выделяют четыре стадии рака прямой кишки. В последние го­ды широкое распространение получила классификация ТNМ, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза ( 1967 ). Основным принципом системы ТNM является описание первичных нелечен­ных опухолей и их распространенности на основании клинических и морфо­логических методов исследования.

Клиника и диагностика рака прямой кишки.

По сведениям разных авторов продолжительность заболевания от мо­мента появления первых симптомов до госпитализации колеблется от нес­кольких месяцев до 1-2 лет. Анализируя клинические проявления рака пря­мой кишки, можно выделить от 3 до 9 групп симптомов, характерных для данного заболевания. Наиболее характерные из них:

1. патологические выделения из прямой кишки;

2. расстройства функции кишечника;

3. нарушение его проходимости;

4. болевые ощущения и нарушение общего состояния.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кро­вотечение. Оно встречается как в ранних стадиях заболевания, так и в бо­лее поздних и отмечается у 75-90 % больных. В более поздних стадиях за­болевания наряду с кровью выделяется слизь и гной.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройств функции кишечника:изменения ритма дефекации, формы ка­ла, понос, запор и т. д. Наиболее тягостны для больных раком прямой кишки частые ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделениями небольшо­го количества крови, слизи, гноя.

По мере роста опухоли запоры становятся упорными — периодически вздутие живота и урчание — частичная, или полная непроходимость.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении процесса, особенно при переходе его на окружаю­щие органы и ткани. Лишь при раке заднепроходного канала боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. Эндофитные опухоли, сдав­ливая нервные окончания стенки прямой кишки или рядом расположенного органа могут вызвать болевые ощущения в более ранней стадии заболева­ния.

Методы диагностики рака прямой кишки.

1. Общий осмотр больного.

2. Осмотр области заднего прохода.

3. Пальцевое исследование прямой кишки: при этом можно оценить состояние тонуса сфинктера заднего прохода, обнаружить и локализовать опухоль , определить размеры и характер роста, а также подвижность и степень распространения на окружающие ткани и органы, определить сте­пень проходимости прямой кишки в зоне опухоли, выявить состояние окру­жающей прямую кишку жировой клетчатки и содержащихся в ней лимфатичес­ких узлов, дать оценку характера отделяемого из прямой кишки.

4. Влагалищное исследование.

7. Биопсия и цитологическое исследование опухолевой ткани.

8. Исследование крови и мочи.

Основной метод рентгенологического исследования толстой кишки яв­ляется ее ретроградное контрастирование. Применяют в основном три ос­новных варианта : классическую трехэтапную контрастную клизму (ирри­госкопия), пневмоколонографию и одномоментное (первичное) двойное конт­растирование.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

В настоящее время все чаще применяют расширенные и комбинирован­ные резекции, а также экстирпации прямой кишки. Под расширенными опера­циями подразумевают вмешательства , при которых вместе с прямой кишкой удаляют пораженные лимфатические узлы 2 и 3 порядка , или парциальная аорто-тазовая лимфаденэктомия. К комбинированным относят вмешательства , при которых одновременно удаляют прямую кишку и другой, вовлеченный в опухолевый процесс, орган:ампутация или экстирпация матки, резекция или удаление мочевого пузыря, тонкой кишки, печени и т. д.

Основные принципы, которые необходимо неукоснительно соблюдать при осуществлении радикальных операций по поводу рака прямой кишки, сформи­рованы С. А. Холдиным: 1)радикализм и абластичность вмешательства; 2) как можно более асептичное его выполнение; 3) обеспечение кровоснабже­ния остающихся в брюшной полости , или выводимых из нее участков кишеч­ника; 4) создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого через естественное или искусственно созданное отверстие.

Предоперационная подготовка должна быть комплексной и складывать­ся из мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма и коррекцию сопутствующих заболеваний у этой категории боль­ных.

Выбор метода операции очень сложная задача. Он зависит от степени распространения опухолевого процесса, локализации опухоли, ее макро- и микроскопического строения, наличия или отсутствия лимфогенных и гема­тогенных метастазов, а также топографоанатомических особенностей распо­ложения выше лежащих отделов ободочной кишки , строения ее сосудов и общего состояния больного. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки, т. е. на расстоянии не более 6 см от края заднего прохо­да, даже при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах следует удалять всю прямую кишку вместе с замыкательным аппара­том. Сфинктеросохраняющие операции могут быть выполнены при локализации опухоли выше этого уровня при ее распространении, соответствующем Т1Т1- Т4Р4, NХ- или NХ+, МО-. В запущенных случаях при прорастании опухолью параректальной клетчатки, наличии метастазов в лимфоузлах 2 и 3 порядка и отдаленных метастазов выполнять сфинктеросохраняющие операции неце­лесообразно. Сравнительный анализ отдаленных результатов брюшно-промеж­ностной экстирпации прямой кишки и сфинктеросохраняющих операций пока­зал, что оба вмешательства при правильном выборе показаний достаточно радикальны. При локализации опухоли прямой кишки на расстоянии более 7 см от края заднего прохода производят брюшно-анальную резекцию с низ­ведениемм сигмовидной кишки в заднепроходной канал. При опухолях верх­неампулярного и ректосигмоидного отделов осуществляют переднюю резек­цию прямой кишки. . Абсолютным противопоказаниями к радикальной операции при раке прямой кишки являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, сопровождающиеся отеками, асцитом, увеличением печени, поражения легких с выраженной дыхательной недостаточностью, де­компенсированные формы сахарного диабета и др.

Методика формирования колостом.

Существует 2 основных типа петлевых колостом — временные и посто­янные. Показанием к формированию временной колостомы являются выражен­ные перифокальные воспалительные процессы ( абсцесс ), которые иногда препятствуют одномоментному выполнению радикальной операции у больных раком прямой кишки;перфорация кишки в результате толстокишечной непро­ходимости, вызванной опухолью;послеоперационные осложнения (частичный некроз дистального отрезка низведенной кишки, несостоятельность анасто­моза, флегмона клетчатки таза).

Наложение постоянной двухствольной колостомы показано при неопе­рабельной форме рака прямой кишки, осложнениях, возникших после выполне­ния сфинктеросохраняющих операций (высокий некроз низведенной киш­ки, высокая ретракция низведенной кишки), а также развитии рецидивов ра­ка в полости таза, вызывающих кишечную непроходимость.

Существуют следующие виды стом: а) плоская двухствольная колосто­ма, б) одноствольная (концевая) сигмостома, в) плоская колостома (на уровне кожи), г) плоская забрюшинная сигмостома, д) колостома с имплан­тацией магнитного кольца.

Паллиативные операции выполняют больным с запущенными злокачест­венными опухолями прямой кишки. Распространенность рака прямой кишки определяется различными клиническими формами, из которых можно выделить три основные : местнораспространенный процесс без отдаленных метаста­зов; первичная опухоль любых размеров с отдаленными метастазами; гене­рализация процесса. Различают 2 вида хирургических вмешательств, произ­водимых при распространенном раке прямой кишки:первый — операция, при которой удаляют первичную опухоль, второй — отключение кишки, несущей опухоль, методом наложения колостомы.

За ранний послеоперационный период у больных, которым произведена операция на прямой кишке, принимают период я 1-го по 4-ый день, а у больных, перенесших расширенные комбинированные вмешательства — с 1-го по 6-ой день. В этот период у больных восстанавливается гемодинами­ка, функция дыхания, моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишеч­ного тракта, происходит стабилизация гематологических и биохимических показателей крови. Инфузионно-трансфузионная терапия, проводимая в этот период, должна быть индивидуальна и удовлетворять следующие требования:

1) поддерживать гемодинамику на оптимальном уровне; 2) способствовать коррекции водно-электролитного и белкового дефицита; 3) восполнять де­фицит циркулирующего гемоглобина и железа; 4) создавать адекватный ко­лораж; 5) стабилизировать системы гемостаза.

Летальность при радикальных хирургических вмешательствах на пря­мой кишке по поводу рака еще высока и наиболее частой причиной смерти является перитонит. Смертность от 3, 1 до 38 %. По данным литературы интраоперационные осложнения встречаются довольно часто — у 6, 5 —

11, 9 % больных. Частота послеоперационных осложнений достаточно высока от 20 до 60 %. Мерами профилактики перитонита являются тщательная под­готовка кишечника перед операцией, минимальная травма тканей, асептичес­кая техника оперирования, полноценный гемостаз, использование интактного шовного материала. При возникновении перитонита показана экстренная ре­лапаротомия.

По данным литературы пятилетняя выживаемость составляет 31, 3-68% больных, она зависит от многих факторов: распространения опухоли по ок­ружности кишечной стенки, глубины прорастания, анатомического и гистоло­гического строения опухоли. Однако, основными факторами, влияющими на прогноз хирургического лечения, являются регионарное метастазирование и локализация рака.

Читайте также: