Т-клеточная лимфома история болезни

Лимфома — это группа онкологических заболеваний, которые поражают лимфатическую систему человека. К основным симптомам этой группы заболеваний относят:

увеличенные в размерах лимфатические узлы;
снижение аппетита и потеря массы тела;
повышенная потливость, которая наиболее сильно проявляется ночью;
повышенная утомляемость, хроническая усталость и апатия;
повышение температуры до уровня 37.0 — 37.5 градусов.

Стоит понимать, что в зависимости от формы, течения и стадии заболевания симптомы могут отличаться или вовсе отсутствовать.

Нам удалось пообщаться с пациенткой онкологического диспансера, которая поделились историей о том, как у неё нашли Т-клеточную лимфому. С её разрешения публикуем данную историю.

Далее повествование от первого лица:

В начале 2016 года я заметила, что у меня воспалились паховые лимфоузлы с обоих сторон. Они были немного увеличены и не болели. Я не придала этому особого значения.

Ближе к лету у меня воспалились лимфоузлы на шее, также с двух сторон. Тогда я поняла, что со мной что-то не так, ведь лимфоузлы в паховой области так и не уменьшились в размере. Поэтому я отправилась к врачу.

Терапевт отправила меня к инфекционисту, который назначил анализы и не дожидаясь их результатов назначил мне антибиотики. Он был уверен, что это инфекция, так как каких либо других симптомов, кроме увеличенных лимфатических узлов у меня не было.

В тот момент я подумала, что посещение онколога — это пустая трата времени, просто врач решил спихнуть на другого специалиста. Но всё же записалась на приём к онкологу.

За неделю, которую я ждала приёма, у меня начали воспаляться и другие лимфатические узлы на шее, при этом они стали довольно болезненными. Когда я пришла к онкологу, он сразу мне сказал, что необходима биопсия шейного лимфатического узла.

Я всегда думала, что биопсия — это когда забор материала производится иголкой. Но онколог сказал, что мне нужна экзициозная биопсия, расшифровав, что это процедура при которой происходит полное удаление лимфатического узла. В тот момент у меня ноги от страха подкосились.

Но боялась я данной процедуры зря. Под местным наркозом я даже ничего не почувствовала. А через неделю по результатам биопсии мне поставили диагноз — Т-клеточная лимфома. С этого момента вся моя жизнь перевернулась.

Меня положили в больницу и начали проводить дополнительные обследования, в том числе сделали и трепанобиопсию костного мозга. А после начались курсы химиотерапии.

Вот такую историю нам рассказала пациентка онкологического диспансера, которая продолжает бороться с онкологией и на текущий момент.

Берегите себя и своих близких и не забывайте о том, что многие опасные болезни начинаются совершенно безобидным образом, поэтому, если вас что-то начинает беспокоить, нужно обратиться к врачу и выяснить, что с вами происходит.

Т-клеточная лимфома кожи (ТКЛК) — это разнородная группа заболеваний, относящихся к неходжкинским лимфомам, основной чертой которых является инфильтрация кожи злокачественными моноклональными Т-лимфоцитами.

Почему развивается Т-клеточная лимфома кожи
Виды Т-клеточных лимфом кожи и их стадии
Как проявляется лимфома кожи, симптомы
Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи
Как проводится лечение лимфомы кожи
Трансплантация костного мозга и стволовых клеток
Процесс восстановления после лечения
Прогноз

Почему развивается Т-клеточная лимфома кожи

Возникновение Т-клеточной лимфомы связано с мутацией зрелых Т-лимфоцитов, что приводит к их бесконтрольному размножению, миграции в кожу и ее инфильтрации. Что именно вызывает мутацию, неизвестно. Предполагается, что она может быть спровоцирована стимуляцией антигенами в результате сбоя работы иммунной системы.

Спровоцировать сбой иммунной системы могут следующие факторы:

Вирусные инфекции: вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ретровирусы, лимфотропный вирус человека и др.
Некоторые химические вещества, которые используются в промышленности, сельском хозяйстве, строительстве и др.
Ионизирующее излучение, в том числе лучевая терапия в анамнезе.
Избыточное воздействие УФ-лучей на кожу.

Т-клеточная лимфома кожи может быть первичной и вторичной. Первичные формы начинаются с поражения кожи. При вторичных сначала поражается лимфоидный орган (например, лимфоузлы), в результате чего в нем происходит размножение и накопление лимфоцитов, потом они мигрируют в кожу и инфильтрируют ее.

Виды Т-клеточных лимфом кожи и их стадии

Выделяют следующие виды Т-клеточной лимфомы кожи:

Грибовидный микоз.
Синдром Сезари.
CD30+ Т-клеточные лимфомы — лимфатоидный папулез (ЛП) и кожная анапластическая крупноклеточная лимфома (КАКЛ).
Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки.
Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома.
Первичная кожная мелко/среднеклеточная CD4+ Т-клеточная лимфома.

Наиболее часто встречаемые первые 2 типа опухоли. При их стадировании заболевания учитываются следующие факторы:

Степень поражения кожных покровов.
Вовлеченность в процесс лимфатических узлов.
Лимфоидное поражение внутренних органов.
Поражение системы кроветворения.

Их стадирование происходит согласно следующей схеме:

1А стадия. Имеются кожные поражения в виде пятен, которые занимают менее 10% кожного покрова, лимфоузлы не увеличены, в крови обнаруживается незначительное количество атипичных клеток Сезари.
1В стадия. Помимо пятен на коже, образуются бляшки, но объем высыпаний не превышает 10% от кожного покрова. Остальные признаки такие же, как на 1А стадии.
2А стадия. К вышеперечисленным симптомам добавляется поражение лимфатических узлов.
2В стадия. На коже появляются узлы.
3 стадия. Кожные проявления генерализуются, образуют сливающуюся эритему и покрывают более 90% поверхности тела.
При 4 стадии, в крови обнаруживается большое количество атипичных клеток Сезари (более 1000 на микролитр), плюс присоединяется лимфоидное поражение внутренних органов.

Пациентов с синдромом Сезари изначально относят к 4 стадии заболевания, поскольку у них имеется обширная эритродермия и большое количество атипичных лимфоцитов в крови.

Остальные нозологии Т-клеточных лимфом, не являющиеся грибовидным микозом и синдромом Сезари, стадируются на основании следующих признаков:

Т1А — имеется единичный очаг поражения не превышающий 5 см.
Т1В — единичный очаг поражения, превышающий 5 см.
Т2 — имеются множественные высыпания кожи, не выходящие за пределы 1-2 зон
Т2А — зона поражения не превышает 15 см.
Т2В — зона поражения не превышает 30 см.
Т2С — высыпания распространяются более чем на 30 см.
Т3 — имеется поражение кожи, затрагивающее не рядом расположенные зоны, либо высыпания занимают более 3 зон.

Поражение лимфатических узлов:

N0 — нет увеличения лимфоузлов, ни центральных, ни периферических.
N1 — поражена 1 группа периферических ЛУ, которые осуществляют лимфодренаж от пораженного участка кожи.
N2 — поражено более 1 группы ЛУ, липо есть признаки поражения ЛУ, не осуществляющих дренаж вовлеченной области кожи.
N3 имеются данные за поражение центральных ЛУ.

Поражение внутренних органов:

М0 — поражения внутренних органов не обнаружено.
М1 — есть данные за поражение внутренних органов (требуется морфологическое подтверждение).

Как проявляется лимфома кожи, симптомы

Симптоматические проявления будут зависеть от типа Т-клеточной лимфомы.

Симптомы грибовидного микоза:

Высыпания в виде пятен и бляшек различной формы и цвета. Они носят множественный характер и располагаются на участках кожи, не подвергающихся инсоляции (зона купальника).
Феномен одновременного прогрессирования и регресса разных элементов сыпи.
Пойкилодермия — в зоне клеточных высыпаний имеется пятнистая пигментация, расширение кровеносных сосудов и атрофические изменения кожи.
Наличие зуда.

В зависимости от стадии заболевания, грибовидный микоз будет иметь следующие особенности. На начальном этапе (1 стадия) отмечается наличие множественных или единичных пятен, которые могут достигать размеров в 20 см. Пятна зудят и могут шелушиться. Внешне они напоминают псориаз или экзему. На этой стадии заболевание может существовать годами и даже десятилетиями. Пятна могут спонтанно регрессировать и образовываться снова. Учитывая то, что клиническая картина сходна с другими дерматологическими нозологиями, правильный диагноз сразу поставить сложно, как правило, на это занимает достаточно длительное время.

Для второй стадии пятна начинают трансформироваться в бляшки — пораженная кожа утолщается и как бы приподнимается над здоровой, ее цвет становится красно-синюшным. Бляшки могут спонтанно регрессировать, или, наоборот, увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. На их поверхности может быть шелушение.

На 3 стадии образуются кожные опухоли в виде куполообразных красно-синюшных узлов, с гладкой поверхностью. Узлы увеличиваются в размерах и распадаются, при этом образуются язвы с кровянисто-гнойным отделяемым.

Панникулитоподобная Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки проявляется множественными плотными бляшками, либо узлами различного цвета, которые преимущественно располагаются на нижних конечностях. Клинически напоминают панникулит (воспаление подкожной клетчатки).

Первичная CD4+кожная лимфома из мелких/крупных клеток проявляется единичными или множественными узлами синюшно-багрового цвета. В отличие от грибовидного микоза, узлы появляются сразу, без этапа пятна и бляшки.

Клиническим проявлением синдрома Сезари является наличие обширной эритемы (покраснения кожи), которая распространяется не менее чем на 80% покровов тела. Эритема может шелушится, но не обязательно. Характерно увеличение лимфоузлов до размеров ореха. Чаще всего, поражаются паховые и подмышечные ЛУ.

CD30+ Т-клеточная лимфома проявляется рецидивирующими сгруппированными или диссеминированными папулезными высыпаниями. Отдельные элементы могут спонтанно регрессировать в течение нескольких недель, причем на данном фоне могут образовываться новые папулы. В ряде случаев элементы сыпи могут некротизироваться с образованием некротических язв размером от 1 до 4 см, которые самопроизвольно разрешаются с формированием рубца.

Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи

Для постановки диагноза необходимо комплексное обследование:

Осмотр кожных высыпаний.
Морфологическое и иммунотипическое исследование биоптатов кожи из очагов поражения. Чтобы результаты биопсии были более информативным, необходима отмена всех наружных препаратов, а также системных глюкокортикостероидов за две недели до забора материала. В сомнительных случаях проводят повторную биопсию через 2-4 недели после предыдущей и материал берут из разных очагов.
Молекулярно-генетические исследования для определения характерных генетических мутаций.

При подозрении на синдром Сезари проводят такое же обследование, как и при грибовидном микозе (ГМ), плюс добавляют следующие данные:

Определение площади поражения кожи. Если есть узлы, определяют их количество и размер наибольшего из них.
Производят определение количества клеток Сезари с помощью проточной цитометрии.

Как проводится лечение лимфомы кожи

Для лечения лимфомы кожи используется химиотерапия. Схемы будут определяться типом заболевания и его стадией.

Топические кортикостероиды. Их необходимо наносить на поверхность пятен и бляшек.
УФО спектра В — узковолоконное ультрафиолетовое облучение лучами спектра В. Может применяться для пятен и тонких бляшек.
ПУВА-терапия — псорален + УФО лучами спектра А. Данный вид лечения эффективен при толстых бляшках и фолликулярной форме ГМ.
Локальная лучевая терапия в СОД 10-20 Гр. Применяется при единичных высыпаниях.
Тотальная лучевая терапия (ТЛК). Проводится при наличии распространенных высыпаний, которые не реагируют на топические стероиды. Облучение проводится в суммарной очаговой дозе 30-40 Гр с фракционированием разовой очаговой дозы 1,2-1,5Гр. В качестве поддерживающего лечения после ТЛК применяется ПУВА-терапия. Т-клеточная лимфома кожи является чувствительной к облучению опухолью, поэтому лучевая терапия может применяться, как терапия первой линии при лечении ранних и поздних лимфом, так и для лечения рецидивов.

Если наружная терапия лимфомы кожи не оказала эффекта, добавляют вторую линию терапии, в рамках которой могут использоваться следующие системно действующие препараты:

Ретиноиды.
Интерфероны.
Вериностат — ингибитор гистондеацетилазы.
Цитостатики метотрексат или проспидин.

На поздних стадиях лимфомы кожи используется химиотерапия и электронно-лучевая терапия. Химиотерапия проводится с помощью вориностата. Его необходимо принимать перорально до достижения контроля заболевания (критериями контроля является отсутствие признаков прогрессирования). В случае развития неприемлемых токсических реакций препарат отменяют.

Лечение СС базируется на следующих принципах:

Комбинированное лечение (наружное и системное) является более эффективным, чем монотерапия.
По возможности, следует избегать назначения цитостатиков, поскольку они подавляют иммунитет.
Необходима своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений.
Поскольку одним из основных симптомов, снижающих качество жизни пациентов, является зуд. Необходимо его эффективное устранение.

Терапия первой линии

Наилучшую эффективность в рамках терапии первой линии у больных с СС показал экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ). Из цельной крови выделяют лейкоциты, которые обрабатывают фотосенсибилизирующим веществом и затем обрабатывают светом с заданной длиной волны. Это приводит к их гибели. За одну процедуру можно удалить только часть клеток, поэтому сеансы повторяют с определенной периодичностью — 1 раз в день в течение 2-х дней с последующим 4-х недельным перерывом.

Также может использоваться альфа-интерферон, только в более высоких дозах, чем при лечении ГМ, или метотрексат в низких дозах, при недоступности других видов терапии.

Для достижения лучшего эффекта, эти методы лечения комбинируют с методами наружной терапии, которые используются при ГМ, например:

Альфа-интерферон + ПУВА.
Метотрексат + наружные глюкокортикостероиды.
ЭКФ + ТОК и др.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от лечения первой линии, переходят ко второй. Здесь уже используются цитостатические препараты:

Хлорамбуцил.
Доксорубицин.
Вориностат.
Гемцитабин.
Пентостатин.
Флударабин+циклофосфамид.

Устранение зуда

Часто больных кожной лимфомой беспокоит зуд. Он может иметь ярко выраженный характер и существенно снижать качество жизни таких людей. Для борьбы с этим симптомом используются следующие препараты и методы терапии:

Увлажняющие кремы.
Антигистамины.
Антибиотики. Доказано, что кожа больных СС обширно колонизирована золотистым стафилококком, поэтому назначение антибактериальных препаратов благоприятно сказывается не только на выраженности зуда, но и на общем течении заболевания.

Если зуд носит нестерпимый характер, назначается габапентин, который используется для лечения боли при нейропатиях. Начинают с дозировки 900 мг/сут, постепенно увеличивая ее до 3600 мг/сут. Для улучшения сна могут назначаться снотворные препараты.

Если имеются многочисленные генерализованные высыпания, используется ПУВА-терапия и низкие дозы метотрексата. Во время терапии наблюдается частичное исчезновение высыпаний, но после отмены лечения, они образуются снова. Полной ремиссии удается достичь редко.

В связи с этим, для контроля лечения необходима поддерживающая терапия с помощью данных методов, но необходимо помнить о возможных осложнениях. Например, ПУВА может спровоцировать развитие рака кожи, а метотрексат — фиброз печени.

Если имеются крупноузелковые элементы (более 2 см), которые не разрешаются самопроизвольно или под действием терапии, их можно удалить хирургически. Тем более при их наличии необходима биопсия для исключения вторичной анапластичной крупноклеточной лимфомы. Альтернативой может стать локальная лучевая терапия. В целом пациенты с ЛП должны пожизненно наблюдаться у врача, поскольку есть вероятность трансформации их заболевания в другие формы лимфом.

При одиночных или сгруппированных высыпаниях показано их хирургическое удаление или локальное облучение. Такая тактика позволяет добиться полной ремиссии у 95% пациентов. Но независимо от применяемого метода лечения, у 40% больных возникают рецидивы. Если они ограничены только кожными проявлениями, без затрагивания лимфатических узлов и внутренних органов, других методов лечения не требуется, можно использовать предыдущую тактику.

Для больных с множественными высыпаниями рекомендованы низкие дозы метотрексата (5-25 мг/нед). Если желаемый эффект не наступает, добавляют терапию альфа-интерфероном. При наличии очагов внекожного проявления необходима системная химиотерапия по протоколу CHOP.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

При неэффективности других методов лечения, молодым пациентам с поздними стадиями заболевания может быть рекомендована химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Процедура проводится следующим образом.

Первый этап — это химиотерапия, которая призвана уничтожить клон злокачественных Т-лимфоцитов. Этот этап называется кондиционирование. В рамках химиотерапии используются следующие препараты и режимы:

CHOP — циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон
EPOCH — этопозид, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон.
Пентостатин.
Флурадабин+ интерферон альфа или циклофосфамид.
Гемцитабин.

Вторым этапом является пересадка гемопоэтических клеток донора. Для реципиента эта процедура не представляет проблем и выглядит как обычное переливание крови. В течение последующих 3-4 недель трансплантат начинает приживаться в костном мозге, о чем свидетельствует повышение уровня лейкоцитов в крови. Генетически, это лейкоциты донора, и они должны полностью заменить иммунную системы больного. Весь этот процесс занимает от нескольких месяцев до года.

Процесс восстановления после лечения

После того как иммунная система восстановится, необходимо будет заново пройти полный курс вакцинации, который выполняется в детском возрасте.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от клинической формы Т-клеточной лимфомы и ее стадии. Для пациентов с ранней стадией ГМ прогноз благоприятный, поскольку эта лимфома кожи очень редко прогрессирует до более серьезных стадий, и средняя продолжительность жизни таких больных составляет 12 лет.

Для пациентов с изначально более поздними стадиями Т-клеточной лимфомы (2В и больше) без признаков поражения внутренних органов, средняя продолжительность жизни составляет 5 лет, при этом для больных с поражением лимфоузлов прогноз несколько хуже, чем при системном обширном поражении кожи. Для больных, у которых лимфома кожи поразила внутренние органы, средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года.

CD 30+ Т-клеточные лимфомы характеризуются относительно доброкачественным течением. В частности, лимфоматоидный папулез не влияет на продолжительность жизни больных, за исключением случаев трансформации в другие виды лимфом, в том числе грибовидный микоз, лимфому Ходжкина и др. Трансформация возникает у 4-25% больных и может возникнуть в период дебюта ЛП, после его излечения и даже предшествовать ему. Кожная анапластическая крупноклеточная лимфома также характеризуется благоприятным прогнозом, пятилетней выживаемости достигают 96% больных.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов.

I. Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст:
Образование:
Место учебы:
Место жительства:
Дата госпитализации: 17.04.2008 года
Дата начала курации: 22.04.2008 года
Дата окончания курации: 26.04.2008 года
Клинический диагноз: Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.

II.Жалобы, предъявляемые больным:
1. На день курации жалоб не предъявляет.
2. При поступлении: жалоб не предъявляла.

III.Anamnesis morbi.
Считает себя больной с октября 2007 года, когда обнаружила у себя на фоне полного здоровья увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха. Обращалась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз лимфаденит и больная в течение 10 дней принимала антибактериальную терапию и компрессы на область пораженного лимфатического узла. Положительная динамика не наблюдалась и больная была направлена в ГУЗ ОКОД. 5.12.2007года в торакальном отделении ГУЗ ОКОД была проведена операция: биопсия надключичного лимфатического узла справа. Гистологический анализ №7744 от 11.12.2007года: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза, смешаноклеточный состав узелков с низкой митотической активностью.
Получила 5 курсов индукционной полихимиотерапии по схеме BEACOPP с положительной динамикой, поступила на 6й курс полихимиотерапии.

IV.Anamnesis vitae.
Родилась в Ульяновской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.
Условия труда (учебы) и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.
Операций не проводилось.
Наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
За последние 3 недели в контакте с инфекционными больными не была
VI. Данные физических методов обследования
Status praesens.
1. Наружный осмотр.
1.1. Общее состояние больной относительно удовлетворительное.
1.2. Положение активное. Сознание ясное.
1.3. Телосложение нормостеническое.
1.4. Масса тела 89 кг, рост 179 см, индекс массы тела по Кетле: [ИМТ = кг/м2] ИМТ=22.77, что соответствует норме, площадь поверхности тела = 2,0 м2
1.5. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Наблюдается угревая сыпь на лице.
1.6. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов, глотки бледно-розовые, чистые, отделяемого нет.
1.7. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.
1.8. Периферические лимфатические узлы: надключичный справа d до 1,5 см, слева d до 1,0 см плотноэластической консистенции, малоподвижные, безболезненные при пальпации.
1.9. Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
1.10. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
1.11. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии.

2. Система органов дыхания.
2.1. Осмотр. Грудная клетка нормостенической конфигурации, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. Искривления позвоночника нет. Межреберные промежутки обычной ширины, косо-нисходящего направления. Лопатки прилежат. ЧДД 16 в мин.
2.2. Пальпация. Грудная клетка эластична. Болезненность при пальпации отсутствует. Пальпаторно ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
2.3. Перкуссия. При сравнительной перкуссии: звук легочный, симметричный.
При топографической перкуссии.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка.
Подвижность нижнего края легкого по l. axillaris anterior - 6см.
Высота стояния верхушек спереди-4см, сзади- на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига-5-6 см.
2.4. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

3. Сердечнососудистая система.
3.1. Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация в области сердца и сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяются.
3.2. Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, положительный, ослабленный, локализованный. Сердечный толчок и сердечное дрожание не определяются. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
3.3. Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости: правая в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l.parasternalis sinistrae и l.medioclavicularis sinistrae; левая в 5-м межреберье, по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины; верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
3.4. Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологические тоны и шумы, акценты не выслушиваются. При аускультации крупных периферических сосудов патологических тонов и шумов не выявлено. ЧСС – 76 в минуту. А\Д - 120\80 мм. рт. ст. на обеих руках.

4. Пищеварительная система.
4.1.Осмотр. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, зубы, десны без патологии. Язык – влажный, чистый. Глотание не нарушено.
Живот нормальной конфигурации, симметричный, видимой перистальтики нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
4.2.Пальпация. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, защитное мышечное напряжение, грыжи отсутствуют. При глубокой пальпации: отделы толстой кишки нормальной формы и консистенции, безболезненны. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
4.3.Перкуссия. Перкуторный звук тимпанический. Газ и свободная жидкость в брюшной полости не определяются.
4.4.Аускультация. Перистальтика умеренная.
Гепато-лиеналъная система.
Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 12 см, по передней срединной линии - 10 см, по левой реберной дуге -8 см.

5. Система мочеотделения.
5.1.Осмотр. Бледности, пастозности лица, параорбитальных отеков не выявлено. Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей, гиперемии нет. Область мочевого пузыря без деформаций.
5.2.Пальпация. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточников безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
5.3.Перкуссия. Верхняя граница мочевого пузыря не определяется.
5.4.Аускультация: при аускультации почечных артерий шумы отсутствуют.
Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Диурез в норме.

6. Нервная система.
6.1.Сознание: ясное.
6.2.Общемозговые явления. Головная боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами отсутствуют.
6.3.Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные, напряжения брюшных мышц нет. Менингеальная поза не наблюдается. Общая гиперестезия, реакция на свет отсутствуют.
6.4.Высшие корковые функции. Не нарушены.
6.5.Черепно-мозговые нервы.
Обоняние, вкус сохранены. Глазные щели симметричны, зрачки не расширены, на свет реагируют, конвергенция и аккомодация не нарушены. Острота зрения не снижена. Слух не нарушен, в пространстве ориентируется. Речь, чтение, письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, брюшные и сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности отсутствуют.

7. Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.

VII. Предварительный диагноз:
Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.

VIII. План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, общий белок, ЩФ, сахар крови, К+, Na+ ,общ. Ca2+)
4. УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости

IX. План лечения:
1) Стол ОВД
2) Режим палатный
3) ПХТ после дообследования
4) Аллопуринол по 1таблетке 3 раза в день внутрь

18.04.08 начать курс ПХТ по схеме BEACOPP:
1) контроль ОАК

2) Преднизолон по 80мг (8 таблеток после завтрака, 6 таблеток после обеда, 2 – до 16:00) внутрь с 1 по 14 день

3) Альмагель по 1 мерочной ложке 3 раза в день внутрь с 1 по 14 день

4) Омез по 1 таблетке на ночь внутрь с 1-14 день

5) Панкреатин по 1таблетке 3 раза в день внутрь с 1 по 14 день

6) Латран 4мг внутрь с 1-3 дня, 8 дней

7) Ондансетрен 8мг
Дексаметазон 8мг внутривенно капельно с 1-3 день
Физиологический раствор 250,0

8) Циклофосфан 1300мг внутримышечно 1 день

9) Доксорубицин 50мг
Физиологический раствор 400,0мл в/в капельно 1 день

10) этопозид 200 мг в/в капельно с 1-3 день
Физ.раствор

11) Дакарбазин 750 мг в/в капельно 1 день
Физ. раствор

12) Винкристин 2 мг в/в сут 8й день

13) Блеомицин 20мг в/в струйно в 8йдень

14) Р-р глюкозы 5,0%-400,0
Калия хлорид 7,5%-10,0 в/а капельно 1-3дни, с8-10 после ПХТ
Магния сульфат 25%-5,0

15) Кокарбоксилаза 100мг в/в струйно с 1-3день, с 8-10 день

16) Жидкость Петрова 400,0 в/в капельно с 1-3 день, с 8-10 день

X. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Er 4,0 – 5,0 х 1012 3,6 х 1012 снижено
Hb 130-160 г/л 108 г/л снижен
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
тромбоциты 180-350х109 350 х 109 норма
Лейкоциты 4,0 - 9,0 х 109 4,3 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 2 норма
Базофилы -
Палочкоядерные 1 – 6% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 48% норма
Лимфоциты 18 – 40% 33% норма
Моноциты 2 – 9% 13 повышено
СОЭ 2 – 10 мм/ч 12м/ч ускорено
Заключение: нормохромная анемия, ускоренное СОЭ

Общий анализ крови 21.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Er 4,0 – 5,0 х 1012 3,4х 1012 снижено
Hb 130-160 г/л 115 г/л снижен
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
тромбоциты 180-350х109 340 х 109 норма
Лейкоциты 4,0 - 9,0 х 109 8,3 х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 2 норма
Базофилы -
Палочкоядерные 1 – 6% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 49% норма
Лимфоциты 18 – 40% 35% норма
Моноциты 2 – 9% 11 повышено
СОЭ 2 – 10 мм/ч 12м/ч ускорено
Заключение: нормохромная анемия, ускоренное СОЭ

Общий анализ мочи 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество
Удельный вес 1010 - 1025 1008 снижен
Цвет соломенно-желтый Светло-желтый норма
Прозрачность прозрачная прозр норма
Белок отр. отр норма
лейкоциты 1-2 в п зр 1-2 в п.зр. норма
Эритроциты 0-2 в п\зр. 0 норма
Эпителий 1 – 2 в п/зр. До10 в п зр повышено
Заключение: незначительные отклонения от нормы

Биохимический анализ крови 18.04.08.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
мочевина 4,2-8,3 ммоль/л 1,3 снижено
Общий белок 70-90 г/л 64 снижено
Общий билирубин 8,5-20,5 ммоль/л 7,2 снижено
Прям билирубин
Непрям билируб 0,9-4,3
7,6-16,2 2,1
5,1 норма
снижено
холестерин 3,35-6,45 ммоль/л 5,58 норма
АЛТ 0-68 ед/л 17,7 норма
АСТ 0-45 ед/л 14,2 норма
Сахар 3,3-5,5 ммоль/л 4,1 норма
ЩФ До 240 ед/л 85,9 норма
К+ 3,5-5,5 ммоль/л 4,3 норма
Na+ 136-145 ммоль/л 140 норма
Общ Ca2+ 2,15-2,50 ммоль/л 2.45 норма
Заключение: незначительные отклонения от нормы

19.04.08 УЗИ лимфатических узлов
Заключение:
В надключичной области справа лимфатические узлы овальной формы с четкими неровными контурами, умеренно пониженной эхогенности 25х14мм и 9х7мм. в подключичной, подмышечной, паховой областях с обеих сторон и в надключичной области слева явных увеличений лимфатических узлов не выявлено.

19.04.08 УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, лимфатических узлов
Заключение:
Контуры печени четкие, ровные, структура паренхимы печени диффузно-неоднородна, акустическая плотность повышена. Внутрипеченочные желчные ходы и венозная сеть не изменены
В области 4 сегмента печени – очаговое образование с четкими контурами, умеренно повышенной эхогенности, размерами 11х9мм (больше данных за гемангиому печени)
Размеры не изменены, правая доля 144мм, левая 65мм

Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, лимфатические узлы – в норме, данных за онкопатологию нет.

XI.Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз: Лимфома Ходжкина IIб стадии, вариант нодулярного склероза с поражением надключичных лимфатических узлов с двух сторон и лимфатических узлов средостения.
Выставлен на основании:
Жалоб в анамнезе: увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха
Данных анамнеза: Считает себя больной с октября 2007 года, когда обнаружила у себя на фоне полного здоровья увеличение правого надключичного лимфатического узла до размеров грецкого ореха. Обращалась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз лимфаденит и больная в течение 10 дней принимала антибактериальную терапию и компрессы на область пораженного лимфатического узла. Положительная динамика не наблюдалась и больная была направлена в ГУЗ ОКОД. 5.12.2007года в торакальном отделении ГУЗ ОКОД была проведена операция: биопсия надключичного лимфатического узла справа.
Гистологического анализа: лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза, смешаноклеточный состав узелков с низкой митотической активностью.

XII. Дневники.
23.04.08.
Жалобы на момент курацации: отсутствуют
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
В легких дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. ЧД = 19 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 140/80 мм рт. ст. ЧСС = 85 в минуту.
Язык – влажный, чистый. Миндалины бледно-розовые, не выступают за дужки, отделяемого нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Стул оформленный
Диурез в норме.
Полихимиотерапию переносит удовлетворительно.
Назначения: продолжать лечение

26.04.08
Жалобы на момент курации отсутствуют
Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 74 в минуту.
Язык – влажный, чистый. Миндалины бледно-розовые, не выступают за дужки, отделяемого нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Стул оформленный.
Диурез в норме.
Лечение переносит удовлетворительно.

Читайте также: