Стентирование желчных протоков при опухоли осложнения

Застой желчи в печени приводит к развитию таких заболеваний как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, цирроз. Все эти патологии в запущенных стадиях заканчиваются одинаково – летальным исходом. В связи с этим был найден уникальный и в то же время простой метод восстановления работы пищеварительной системы – стентирование желчных протоков.

Суть методики

Стентирование стало следствием методики восстановления просветов кровеносных сосудов в организме человека. Стент вводился в сосуд, обеспечивая качественное снабжение кровью органа, головного мозга и так далее. В настоящее время стенты стали устанавливать в желчные протоки, обеспечивая тем самым нормальный отток желчи, что благотворно сказывается на работе пищеварительной системы.

Устройство представляет собой пластиковую полую трубку, нужного диаметра. Она легко устанавливается в проток, увеличивая его просвет, уменьшившийся в результате какого-либо заболевания.

Стентирование желчных протоков - процедура безболезненная и бескровная, что позволяет значительно сократить время на реабилитацию после нее, в отличие от полномасштабной хирургической операции.

Показания к стентированию

Стентирование желчных протоков проводится для восстановления оттока желчи, нарушенного в результате одного из множества заболеваний печени и органов пищеварения. К ним относятся:

Образование кисты достаточного размера, чтобы перекрыть проток.
Желтуха инфекционного происхождения.
Опухоли различного характера, поразившие двенадцатиперстную кишку.
Наличие камней в желчных протоках.
Метастазы в печени, желчном пузыре и органах пищеварения.
Хроническое воспаление поджелудочной железы.
Хронический холецистит – воспаление желчного пузыря.

Стентирование желчных протоков при опухоли назначается в любом случае. При других заболеваниях процедура показана только после медикаментозного лечения, не оказавшего лечебного эффекта.

Назначается стентирование только специалистом, после тщательного обследования пациента.

Противопоказания к стентированию

Что это такое - стентирование желчного протока? Это хоть и простая, но все же хирургическая операция. В связи с этим существует ряд противопоказаний к данной процедуре, вызванных состоянием пациента:

Полная или частичная кишечная непроходимость.
Кровотечение образованное различными опухолями.
Сужение желчного протока настолько, что стент просто невозможно в него установить.
Перегиб или другая врожденная аномалия желчного протока.
Наличие в протоке спаек.
Отвердение тканей в протоке – стриктуры.

В особенно сложных случаях стентирование все равно проводится, но уже не эндоскопическим методом, а путем чрескожного проникновения к поврежденному протоку.

Подготовка к процедуре

Важным аспектом для успешного проведения процедуры установки стента является правильная подготовка к ней пациента. В первую очередь проводится биохимический анализ крови и исследования на скорость ее свертываемости.

Органы пищеварения изучаются с помощью различных инструментальных методик – рентгенографии, ультразвукового исследования, магниторезонансной томографии.

Все это делается для того, чтобы установить не только в каком именно месте произошла закупорка протока, но и что ее вызывало.

Более того, в процессе исследований определяется размер стента для каждого больного индивидуально.

Пациент обязательно проходит обследование у анестезиолога, так как процедура проводится под общим наркозом. У каждого человека может быть реакция на тот или иной препарат для анестезии.

Непосредственно за 10-12 часов до процедуры больной переводится на нулевую диету. Нельзя есть, а пить можно только чистую воду в ограниченных количествах.

Стентирование протоков желчного пузыря длится от 20 минут до 1,5 часов, в зависимости от сложности доступа к протоку, особенностей анатомии пациента и количества устанавливаемых стентов. Бывает так, что необходимо установить 2, 3 и более стентов за один раз. Например, когда проводится стентирование желчных протоков при раке поджелудочной железы.

Методы проведения процедуры

Для того чтобы избежать осложнений после операции, для каждого пациента, по его индивидуальным показаниям, выбирается методика проведения процедуры:

Эндоскопический метод. Данная методика представляет собой проникновение и установку стента в желчный проток специальным инструментом – металлической трубкой со встроенными в нее видеокамерой и инструментами. Трубок обычно 2, 3 или более. Процедура требует определенного навыка от хирурга, поэтому ее проводит наиболее опытный специалист. Операция бескровная, и не требует длительного послеоперационного периода. После нее на коже пациента остается едва заметный след от вводимых трубок.
Чрескожный метод. В данном случае стент в желчный проток устанавливается после непосредственного проникновения к пораженному месту через кожу и мягкие ткани больного. Процедура проводится под общим наркозом, после нее остается заметный шрам от разреза, а послеоперационный период занимает 2-3 недели. В ходе него больной наблюдается на предмет возникновения воспалений в местах разреза кожи и возможных кровотечений.

Осложнения

В целом, описываемая процедура простая, и после нее больной быстро идет на поправку. Но после стентирования желчных протоков могут наблюдаться и различные осложнения, вызванные непредвиденными факторами, низкой квалификацией медицинского персонала и анатомическими особенностями организма пациента. К ним относятся:

панкреатит;
воспаление протоков самого желчного пузыря;
закупорка расширителя;
разрыв снетки желчного протока под давлением стента;
смещение стента, сопровождаемое повреждением стенок проток;.
кровотечение.

Общая статистика показывает, что осложнения стентирования желчного протока случаются у 2 % пациентов.

Достоинства процедуры

Отзывы о стентировании желчных протоков при опухоли или других патологиях положительные. Так, к достоинствам процедуры можно отнести:

время проведения – не более 2-3 часов;
быстрая реабилитация пациента - он не должен длительное время находиться в стационаре;
малый процент осложнений;
сохранность желчных протоков - их не нужно удалять.

Все это позволяет быстро восстановиться всей пищеварительной системе.

Реабилитация после стентирования

Восстановление пациента после операции занимает примерно 2 недели. И все это время он должен соблюдать рекомендации лечащего врача:

Придерживаться постельного режима.
Соблюдать предписанную диету.
Продолжать медикаментозное лечение для полного восстановления. Обычно это курс антибиотиков и препаратов, укрепляющих иммунную систему.
Избегать физических нагрузок.
Не принимать горячих ванн.
При любом нарушении самочувствия немедленно сообщаться врачу.

Диета после стентирования

Питание после стентирования желчных протоков строго регламентируется лечащим врачом. Причем придерживаться определенных правил в питании необходимо на протяжении всей жизни, так как их нарушение может привести к рецидиву, то есть сужению и закупорке просвета желчного протока в другом месте. Это приведет к повторной операции или развитию смертельно опасных состояний.

Что можно, а что нельзя из пищи

В первую очередь из рациона человека удаляется жирное мясо, особенно приготовленное прожариванием – шашлыки, бифштексы и так далее. Исключается мясо жирных сортов – баранина, свинина, печень. Нельзя есть молочные продукты повышенной жирности. Все это направлено на снижение холестерина в крови и соответственно в желчных протоках.

Из этих же соображений резко ограничивается потребление куриных яиц, молока, сливок, сметаны, колбас.

Необходимость снизить потребляемые углеводы приводит к тому, что человек должен отказаться от сладкой сдобной выпечки, газированных напитков, шоколада, конфет и тому подобного. Следует снизить потребление белого хлеба, а лучше заменить его на ржаной.

Для того чтобы снизился риск возникновения спазмов протоков и сосудов, необходимо отказаться от кофе, крепкого чая и какао.

Категорически запрещается употреблять алкоголь и курить сигареты. Спирт и никотин разрушают стенки сосудов и протоков в разы быстрее, чем любая неправильная диета.

Нельзя употреблять консервы и блюда из заведений быстрого питания. Они богаты искусственными красителями и консервантами.

Рацион человека должны состоять из свежих фруктов и овощей, зелени, богатой витаминами. Нужно питаться супами и кашами из различных злаков. Потребление клетчатки из этих продуктов укрепляет стенки кишечника и снижает вероятность появления гастрита и язвы желудка. Мясо в рационе должно присутствовать обязательно, но только в отварном виде и только нежирных сотов – телятина, курица.

Обязательно включаются в рацион рыба, богатая йодом, морская капуста, орехи, семена подсолнуха, ягоды, растительное масло. Все это благотворно сказывается не только на работе пищеварительной системы, кишечника, но и укрепляет стенки сосудов и желчных протоков.

Питание должно быть дробным – примерно 7-8 раз в день, но небольшими порциями. Это позволит организму усваивать все полезные вещества из продуктов и снизить риск переедания, также снизится зашлакованность толстого кишечника.

Альтернативные методы

Стентирование желчных протоков на сегодняшний день является оптимальным решением проблемы закупорки желчных протоков.

Существует ряд альтернативных методик восстановления оттока желчи. Но все они предполагают обширные чрескожные хирургические операции, в ходе которых удаляется часть желчного протока или кишечника. Реабилитация после таких операций длительная, а риск возникновения осложнений гораздо выше.

В некоторых случаях для ускорения лечения и повышения его эффективности, стентирование является дополнительной мерой при проведении таких процедур, как баллонная дилятация, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, бужирование. Решение о необходимости той или иной процедуры остается за лечащим врачом.

Стентирование желчных протоков является универсальной малотравматичной методикой, позволяющей восстановить процессы пищеварения. Мнение большинства специалистов подтверждает, что это эффективный и безопасный метод лечения. Однако риск осложнений и противопоказаний обязывает врача ставить больного в известность и о других вариантах лечения.

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивная операция, направленная на то, чтобы восстановить проходимость желчного протока и предотвратить его повторную обтурацию. Вызвать непроходимость могут различные заболевания гепато-билиарной системы, в частности доброкачественные или злокачественные опухоли, конкременты, спайки. Невозможность оттока желчи приводит к ее стазу, инфицированию и развитию механической желтухи.

Противопоказания
Подготовка
Как проводится стентирование желчных протоков
Осложнения
Кровотечения
Инфекционные осложнения
Попадание желчи в брюшную полость
Нарушение проходимости стента

Главным методом устранения обтурации желчного протока является его декомпрессия с помощью стентирования — установки каркасного устройства в место его патологического сужения.

Стент имеет вид металлической или пластиковой трубочки, которая состоит из ячеек. Ее вводят в место стеноза желчного протока, где под действием температуры человеческого тела или с помощью раздувания баллоном он расправляется и вжимается в стенки органа, расширяя его и создавая дополнительный каркас, препятствующий обратной обструкции.

Рак 12-перстной кишки.
Рак печени.
Рак фатерова сосочка.
Метастазы в печень, в данном случае в гепатодуоденальную связку.
Киста поджелудочной железы.
Стриктуры желчевыводящего протока, развившиеся в результате предыдущих вмешательств на гепатобилиарной системе.
Наличие камней в желчных протоках.
Синдром Мириззи.

Противопоказания

Кровотечения из опухоли.
Выраженное сужение желчного протока, при котором к месту обтурации невозможно подвести доставочные инструменты.
Кишечная непроходимость.
Спаечная болезнь кишечника.

Подготовка

В рамках подготовки больного к стентированию проводится комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает следующие процедуры:

Общий и биохимический анализ крови.
Коагулограмма.
УЗИ печени.
При необходимости назначается КТ или МРТ.
Ретроградная холангиопанкреатография.

По результатам полученных данных, врач определяет оптимальный метод стентирования. При необходимости, проводят дренирование желчных протоков, а стент устанавливают вторым этапом, после нормализации состояния пациента.

Как проводится стентирование желчных протоков

Существует несколько методов проведения процедуры. Одни из них предполагают установку стента через 12-перстную кишку, другие — с помощью пункции билиарного протока под контролем УЗИ.

Под общей анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия и осматривается область фатерова соска, которым общий желчный проток открывается в просвет 12-перстной кишки. В просвет этого протока вводят проводник, по которому к месту сужения подводится стент в сложенном состоянии. Правильность установки проводника и стента контролируется с помощью рентгенографии. Только после этого стент освобождается и производится его расправление. Если имеется выраженный стеноз, перед установкой стента возможна баллонная дилатация просвета протока. Это облегчит установку каркасной конструкции.

Противопоказанием к эндоскопическому стентированию желчных протоков является прорастание опухоли в соседние анатомические структуры. В этом случае проводят более расширенные операции, например, чрескожное дренирование желчных протоков или полноценную операцию на печени. И только после купирования обтурационной желтухи проводят восстановление проходимости желчных протоков путем стентирования. В этом случае проводится пункционное стентирование

На первом этапе производится пункция билиарного протока под контролем УЗИ. Это позволяет визуализировать расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.
Проток расширяют, устанавливают холангиостому и производят санацию желчных путей.
Затем к месту стеноза подводят катетер и устанавливают интродьюсер — специальную трубку, которая расширяет проток и поддерживает его в таком состоянии.
Затем устанавливают стент, расправляют его и фиксируют в месте обтурации. При необходимости, проводится раздувание стента с помощью баллона, в который нагнетается воздух.
По показаниями устанавливается страховочная холангиостома.

Осложнения

Осложнения после стентирования желчных протоков можно разделить на две группы:

Тяжелые — геморрагии, инфекции.
Легкие — транзиторное повышение температуры, боль, холангиты без бактериального инфицирования, дислокация стента.

Кровотечения

Из интраоперационных осложнений чаще всего встречаются кровотечения (геморрагии). Предпосылкой к их развитию является длительная механическая желтуха, которая приводит к нарушению кровесвертывающей системы и наличие измененной опухолевой ткани. На этом фоне технические погрешности проведения процедуры могут спровоцировать кровотечения:

Повреждение опухоли или инфильтрированной опухолью стенки желчного протока.
Смещение стента при установке.
Грубые манипуляции при катетеризации.
Повреждение кровеносных сосудов на этапе пунктирования.

Инфекционные осложнения

К развитию инфекционных осложнений предрасполагают следующие факторы:

Длительная желтуха.
Повышенное давление внутри протоков, которое приводит к холангио-венозному рефлюксу и попаданию бактериальных токсинов в кровоток.
Нарушение микрофлоры. Если нарушается отток желчи в 12-перстную кишку, изменяется состав ее бактериальной флоры, начинают активно размножаться анаэробы.
Увеличение проницаемости стенки кишечника.
Нарушение иммунных механизмов.

У многих больных (20–50%) при холестазе желчь инфицирована на дооперационном этапе, и при проведении стентирования процесс начинает распространяться. Вероятность развития тяжелых септических осложнений определяется продолжительностью желтухи. Чем дольше существует стаз, тем выше риски. Поэтому абсолютно всем пациентам, идущим на операцию, показан прием антибиотиков.

Попадание желчи в брюшную полость

Возникновение желчного затека может быть обусловлено следующими причинами:

Высокое давление в протоках.
Случайное повреждение желчного пузыря при пункции.
Повреждение при пункции внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки.
Необходимость повторного пунктирования печени.

Поскольку при обтурационной желтухе желчь часто оказывается инфицированной, при истечении желчи в брюшную полость есть высокий риск развития перитонита. Поэтому необходимо своевременное дренирование желчных затеков с назначением антибактериальных препаратов.

Нарушение проходимости стента

Обтурация стента может развиться из-за его смещения, прорастания опухоли внутрь его просвета, а также инкрустрации стента кристаллами желчи. Во всех случаях требуется повторная операция по стентированию желчных протоков.

Рис. 1 -Анатомическое строение желчевыводящих путей в норме

Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.

Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.

Основные - перечислены на рис 2.

К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.

Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.

Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)

Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.

В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.

Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.

По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.

Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).

Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:

Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.

У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).

Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.

Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.

Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.

Выполняется под местной анестезией (т.е. не требует проведения общего наркоза)
В опытных руках частота успешного дренирования составляет 98-100% (что превышает технический успех эндоскопических методов).
Меньшее количество осложнений (при наличии необходимого оборудования и опытных специалистов).

Выполняется под контролем рентгеноскопии (хотя современное оборудование позволяет снизить дозу излучения до минимальных цифр – меньше, чем при проведении компьютерной томографии).
При установке наружного или наружно-внутреннего холангиодренажа часть желчи оттекает в специальный пластиковый контейнер, который нужно носить с собой от 3 до 14 дней, что ухудшает качество жизни пациента.

В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.

Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.

Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.

Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.

Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.

Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.

Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.

После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.

Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.

Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.

Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.

Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.

Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.

Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе

Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:

а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.

Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.

Рис. 6 - Дренажная трубка для чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков.

После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).

По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.

Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.

На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.

Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.

Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.

Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.

Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.

Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.

Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.

Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.


Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков.	Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени.

При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).

В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.

Читайте также: