Стандарты в детской онкологии

к приказу Министерства здравоохранения

от 31 октября 2012 г. N 560н

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ "ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ"

1. Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи детям по профилю "детская онкология" (далее - дети) в медицинских организациях. Оказание медицинской помощи по профилю "детская онкология" включает в себя оказание медицинской помощи больным со злокачественными заболеваниями, в том числе по кодам МКБ-10 : С00-С97.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.

2. Медицинская помощь детям оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь детям может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

4. Первичная медико-санитарная помощь детям включает в себя мероприятия по профилактике онкологических заболеваний, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, санитарно-гигиеническому просвещению детей.

5. Первичная медико-санитарная помощь детям включает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом - детским онкологом.

6. При подозрении или выявлении у детей онкологических заболеваний врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу - детскому онкологу детского онкологического кабинета медицинской организации.

В случае выявления у детей онкологических заболеваний врач - детский онколог детского онкологического кабинета уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера о постановке детей на учет.

Консультация врача-детского онколога детского онкологического кабинета медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

При наличии медицинских показаний для взятия биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований дети направляются врачом-детским онкологом детского онкологического кабинета в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями.

Врач-детский онколог медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного (операционного) материала с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме согласно приложению N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2016 г., регистрационный N 41799), а также организует направление детей для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, распространенности онкологического процесса и стадирования заболевания.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

7. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 августа 2013 г., регистрационный N 29422) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2016 г. N 33н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный N 41353), от 5 мая 2016 г. N 283н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2016 г., регистрационный N 42283).

8. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

10. Бригада скорой медицинской помощи доставляет детей с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей.

11. При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний дети переводятся в детское онкологическое отделение (койки) медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

12. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям в стационарных условиях и условиях дневного стационара оказывается врачами - детскими онкологами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

13. При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 210н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 14032), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).

14. При наличии медицинских показаний проведение лучевой терапии детям осуществляется в районном (областном, окружном) онкологическом диспансере.

15. Дети проходят пожизненное диспансерное наблюдение. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения детей, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

в течение первого года - один раз в три месяца;

в течение второго года - один раз в шесть месяцев;

в дальнейшем - один раз в год.

16. Плановая онкологическая помощь детям оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни детей, не требующих экстренной или неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния детей, угрозу их жизни и здоровью.

17. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях и иных организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в соответствии с Порядком направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, предусмотренным приложением к Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. N 796н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 февраля 2015 г., регистрационный N 35821), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 2015 г. N 598н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный N 38847).

18. При наличии у детей медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 г. N 930н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 декабря 2014 г., регистрационный N 35499), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 мая 2015 г. N 280н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июня 2015 г., регистрационный N 37770), от 27 августа 2015 г. N 598н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2015 г., регистрационный N 38847).

19. Медицинские организации, оказывающие онкологическую помощь детям, осуществляют свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 6 к настоящему Порядку.

20. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием онкологической помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений у детей, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.

Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями начала организовываться в нашей стране (в бывшем СССР) в 60-х годах прошлого века.

Значительное развитие специализированной детской онкологической службы в России отмечено в последнее десятилетие в связи с созданием сети крупных детских онкогематологических центров с материальной и финансовой помощью КЕР (Германия).

В большинстве административных, областных, краевых и республиканских центров открыты детские онкологические кабинеты, которые должны осуществлять сбор статистических данных, первичную диагностику, диспансерное наблюдение и амбулаторную химиотерапию детям со злокачественными новообразованиями, организационно-методическую работу с педиатрическими и неонкологическими специализированными детскими поликлиническими и стационарными отделениями.

В регионах, где нет детских онкологических кабинетов и отделений, помощь детям со злокачественными новообразованиями оказывают различные специалисты детских больниц или онкологических диспансеров для взрослого населения, что, к сожалению, не всегда дает положительные результаты.

В 1994 г. в стране насчитывалось 15 детских онкологических отделений, а там, где их нет, лечением этого контингента занимаются территориальные онкологические диспансеры и частично гематологические, нейрохирургические и урологические подразделения учреждений общей лечебной сети.

К этому времени в России были развернуты финансируемые Министерством здравоохранения Российской Федерации 833 койки для детей, больных злокачественными опухолями, или 0,25 на 10 000 детского населения. Кроме того, с учетом других источников финансирования общее число коек достигло 942 (0,28 на 10 000 детского населения). Таким образом, обеспеченность детскими онкологическими койками превысила соответствующий показатель для взрослых в 3,7 раза.

Однако до настоящего времени онкологическая служба в педиатрии в отличие от государственной системы онкологической помощи взрослым организационно несовершенна, что отчасти объяснимо молодостью науки "детской онкологии" и относительной редкостью этой патологии в детском возрасте.

В 1976 г. ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на 2-е место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев. В настоящее время в Российской Федерации смертность у детей с онкологическими заболеваниями конкурирует со смертностью от травматических повреждений и зачастую выходит на 1-е место.

Показатели заболеваемости детей со злокачественными новообразованиями в нашей стране примерно одинаковы во всех регионах и составляют, по данным ряда регионов (Москва, Московская область — Балашиха, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Волгоград, Кемерово, Челябинск), 13—15 на 100 тыс. детского населения. Эти цифры существенно выше, чем официальные данные онкологических диспансеров регионов, где детская онкологическая служба отсутствует (6—7 детей на 100 тыс. детского населения). Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями увеличилось за последнее десятилетие на 20 % и достигло 4,45 тыс.

Таблица 5.1. Обеспеченность детскими онкологическими койками в Российской Федерации на 2000 г.

Округа Российской Федерации	Город	Детское население	Коечный фонд
Центральный	Москва	7442,6	280
Балашиха	30
(Московская
область)
Калуга	15
Воронеж	40
Северо-Западный	Санкт-Петербург	3106,8	110
Приволжский	Нижний Новгород	6400,7	60
Волгоград	85
Южный	Ростов-на-Дону	3200,3	60
Уральский	Екатеринбург	4848,7	60
Пермь	30
Челябинск	40
Сибирский	Новосибирск	6037,9	60
Кемерово	40
Новокузнецк	40
Омск	40
Дальневосточный	Хабаровск	2080,9	40
Владивосток	40
Всего.	1070

Ежегодно в стране первично выявляются следующие онкологические заболевания: лейкозы — 1370, лимфосаркомы — 350, лимфогранулематоз — 310, нефробластомы — 770, нейробластомы — 770, саркомы мягких тканей и костей — по 770, ретинобластомы, опухоли ЛОР-органов — по 110, опухоли головного мозга — 1980 и прочие опухоли — 220 случаев. В Российской Федерации к настоящему времени имеется 1070 коек для детей с онкологическими заболеваниями (табл. 5.1).

В отличие от онкологической помощи взрослым, в которой для борьбы со злокачественными новообразованиями создано несколько научно-исследовательских институтов и огромная сеть онкологических диспансеров, а в медицинских институтах и на медицинских факультетах организованы кафедры онкологии, в педиатрической онкологической службе имеется лишь один научно-исследовательский институт (Институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра РАМН) и ни одной кафедры в медицинских институтах.

С 1990 г. по настоящее время Минздравом РФ, органами исполнительной власти, региональными отделениями здравоохранения и головным НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проведена организация межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г.), внедрены в практику работы международные протоколы лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской онкологической помощи). Под контроль поставлены около 70 % онкологических больных детей.

Вместе с тем не решены вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями, обеспечения необходимым оборудованием, реактивами, лекарствами и сопровождающими материалами современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями. Также не решены вопросы подготовки и переподготовки врачей, медицинских сестер и лаборантского состава, работающих по новым технологиям в центрах (отделениях) детской онкологии.

Для проведения разумной децентрализации детской онкологической помощи в России с созданием крупных межтерриториальных центров Министерством здравоохранения РФ совместно со специалистами головного НИИ и кафедрой детской онкологии РМАПО планируются лицензирование имеющихся отделений и сертификация сотрудников, работающих с детьми, больными онкологическими заболеваниями. Не исключено, что может возникнуть необходимость в перепрофилировании/сокращении некоторого количества коек на территориях.

НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН совместно с благотворительным обществом КЕР (Германия), региональными отделениями и центрами детской онкологии и гематологии (Волгоград, Нижний Новгород, Кемерово, Пермь, Челябинск, Балашиха, Ростов-на-Дону и др.) проводит большую научно-практическую работу по следующим направлениям:

• разработка научно обоснованных методов организации онкологической помощи детям;
• изучение эпидемиологии солидных опухолей и гемобластозов у детей;
• изучение особенностей клинического течения злокачественных новообразований у детей (солидные опухоли и гемобластозы);
• оценка эффективности различных методов диагностики солидных опухолей и гемобластозов в детском возрасте;
• разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики и лечения (хирургического, лучевого и лекарственного) новообразований в детском возрасте;
• разработка методов медико-генетического консультирования детей с солидными опухолями и гемобластозами, а также их семей;
• разработка принципов комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями (солидные опухоли и гемобластозы);
• изучение структуры онкологической заболеваемости детей из зон, загрязненных радионуклидами;
• диагностика и изучение лимфаденопатий у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
• обследование при дисплазиях гемопоэза детей из зон, загрязненных радионуклидами;
• разработка принципов мониторинга и раннего выявления онкологических заболеваний у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
• выявление онкологических проблем подросткового периода;
• разработка принципов паллиативной детской онкологии и хосписов.

Создание сети межтерриториальных центров с головным учреждением позволит улучшить качество статистики и оказания помощи детям с онкологической патологией, а также решит вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения, улучшения его качества и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.

Многолетний опыт создания и функционирования детской онкологической службы в регионах России (Московская область, Нижний Новгород, Волгоград, Кемерово и др.) показал, что наиболее целесообразной и эффективной является централизованная помощь детям со злокачественными новообразованиями. Она состоит из нескольких звеньев, каждое из которых выполняет свои функциональные задачи.

Это, по сути своей, и является стандартами оказания детской онкологической помощи в Российской Федерации, а именно:

А. Общая или специализированная неонкологическая педиатрическая служба:

• педиатрическое поликлиническое отделение (установочный диагноз, общее педиатрическое обследование, госпитализация);
• неонкологический педиатрический (или специализированный — гематологический, хирургический, урологический, ортопедо-травматологический, офтальмологический и др.) стационар (стационарное дообследование с установлением диагноза и консультацией детского онколога, перевод в детское онкологическое отделение, а при его отсутствии — в онкодиспансер; проведение профилактических или поддерживающих курсов химиотерапии по рекомендации детского онколога).

Б. Специализированная детская онкологическая служба:

• поликлиническое детское онкологическое отделение (кабинет) (организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей с онкопатологией, ее структуре, частоте и причинах поздней диагностики новообразований; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; амбулаторная специальная терапия; диспансерное наблюдение; комплексная реабилитация);
• специализированный детский онкологический стационар (педиатрический) (комплексное обследование с установлением вида и распространенности опухолевого процесса; проведение программной комплексной терапии; организационно-методическая работа в прикрепленном регионе; комплексная реабилитация; диспансерное наблюдение).

Перечисленные звенья существуют в полном или частичном составе практически во всех регионах России, но необходимы их тесная связь и преемственность для того, чтобы они функционировали как единое целое в детской онкологической службе региона. Только при выполнении этих условий возможно осуществление главной задачи — своевременной диагностики злокачественного новообразования с последующим адекватным лечением больного ребенка. К сожалению, почти у 50 % детей злокачественное новообразование распознается в распространенной стадии процесса, что требует не только более тяжелого и сложного лечения, но и ухудшает прогноз заболевания.

Структура детской онкологической службы России

• Первый уровень — специалисты Управлений охраны здоровья матери и ребенка, санаторно-курортной помощи и реабилитации Минздрава РФ и головной институт — НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
• Второй уровень — крупные межрегиональные центры детской онкологии.
• Третий уровень — отделения онкологии и гематологии/ онкологии многопрофильных республиканских, краевых и областных больниц и онкологических диспансеров.

Коечный фонд службы детской онкологии должен быть соотнесен с показателями онкологической заболеваемости (15 на 100 000 детского населения до 15 лет). При этом необходимо учитывать заболеваемость подростков 15—18 лет и длительность и кратность стационарной терапии у одного ребенка.

Важное место в этой сети занимает консультативный детский онкологический кабинет в детской поликлинике общей лечебной сети. В его функции входит организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей со злокачественными новообразованиями, ее структуре, запущенности, причинах; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; специальная амбулаторная терапия; диспансерное наблюдение; реабилитация.

Там, где учетом детей занимаются специализированные детские онкологические кабинеты (Москва), он значительно более полный. К сожалению, пока таких кабинетов еще мало и поэтому учет осуществляется областными и городскими онкологическими диспансерами (а как мы уже указывали, при этом недоучет составляет до 50 % больных).

В Санкт-Петербурге также создан детский раковый регистр и показана ненадежность существующей (формальной) системы учета детей со злокачественными новообразованиями на основе получаемой документации из различных детских стационаров и поликлиник. Недоучет числа заболевших в целом за 1990— 1997 гг. составил в Санкт-Петербурге около 50 %. Существенное колебание показателей заболеваемости и смертности в различных регионах России, низкий официальный общий показатель заболеваемости детей злокачественными новообразованиями в России (около 9,0 на 100 тыс. детского населения) также в основном связаны с недоучетом. Так, общее число первичных официально регистрируемых детей с онкологической патологией в России составляет около 3000, хотя с учетом численности детского населения и предполагаемом среднем показателе 15,0 на 100 тыс. таких больных должно быть около 6000.

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Как показывает опыт работы, правильность статистики теснейшим образом связана с уровнем организации детской онкологической службы в регионах России.

В 1997 г. в России заболевание ребенка злокачественным новообразованием регистрировалось в среднем каждые 2,8 ч, а из 10 000 новорожденных в этом году 14 рискуют заболеть в детском возрасте. В 2000 г. каждые сутки регистрировалось 10 новых заболеваний у детей. Уже эти несколько цифр свидетельствуют о важности оценки состояния детской онкологической помощи.

На конец 1999 г. в России на учете состояли 9418 детей, или примерно 0,5 % от общего числа наблюдаемых больных. Пять и более лет наблюдались 24 % детей. Летальность достигла 18 %.

Специальное исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями детей на Дальнем Востоке показало, что ежегодно заболевают 13 детей на 100 тыс., но, судя по всему, это неполные данные, так как существуют трудности учета на этих территориях. Исходя из этих сведений, можно предположить, что один из 450 детей, достигших 15 лет, заболеет злокачественной опухолью.

К этому следует добавить, что в России различными доброкачественными опухолями (главным образом гемангиомы, лимфангиомы, пигментные невусы) ежегодно заболевают до 650 детей на 100 000.

Сведения разных стран

Эти данные соответствуют сведениям из других стран. Так, в США заболеваемость детей до 15 лет злокачественными опухолями составляет 14 на 100 000. По данным Национального института рака США, заболевает один из 330 американцев в возрасте до 20 лет.

Первое место в структуре заболеваемости детей занимают гемобластозы (52,8 %), затем опухоли центральной нервной системы (13,2 %), почек (7,6 %), костей (5,8 %) и мягких тканей (4,1 %). Наиболее часто среди гемобластозов встречаются острый лимфолейкоз (36,2 %), неходжкинские лимфомы (24,7 %), лимфогранулематоз (16,4 %) и другие острые лейкозы (16,4 %).

Мальчики заболевают в 1,3 раза чаще, чем девочки, особенно при злокачественных новообразованиях печени (в 1,9 раза) и глотки (в 2,3 раза). Рак щитовидной железы поражает в 1,8 раза чаще девочек.

В возрасте 0—4 года дети чаще заболевают низкодифференцированными злокачественными новообразованиями (рак печени, почек, яичка и острый лейкоз). Максимальные показатели заболеваемости в возрасте 10—14 лет отмечаются для злокачественных новообразований полости рта, глотки, костей, мягких тканей, яичника, меланомы кожи.

Среди солидных злокачественных опухолей различных органов и тканей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы (около 20 %), реже — почек (нефробластома) — 8 %, костей и мягких тканей (7 %), глаз (3,5 %). Крайне редко встречаются типичные опухоли взрослых — рак желудка, кишечника, молочной железы и др.

Из гемобластозов существенно преобладает острый лейкоз, как правило, лимфобластный (65 %) по сравнению с миелоидным (2 %), и очень редко (в отличие от взрослых) встречаются хронические формы лейкозов (3 %). Среди поражений лимфатических узлов часто встречаются лимфосаркома (неходжкинская лимфома) (около 20 %) и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина — 10 %).

Наиболее высокая заболеваемость детей зарегистрирована в Дальневосточном (13,2), Уральском (12,8) и Центральном (11,1) округах. Максимальная заболеваемость гемобластозами выявлена в Дальневосточном (10) и Северном (5,8), злокачественными новообразованиями почек — в Центральном (2,4) и Дальневосточном (1,4), центральной нервной системы — в Волго-Вятском и Уральском (по 1,6), костей — в Северо-западном (0,68) и Южном (0,62) округах.

Из 10 000 новорожденных мальчиков рискуют заболеть в детском возрасте 15, девочек — 12. Наиболее высока вероятность заболеть в возрасте 0—14 лет гемобластозами — 0,085 и 0,059 % соответственно для мальчиков и девочек, злокачественными новообразованиями костей и мягких тканей — 0,014 и 0,013 %.

Расхождения между официальными и фактическими данными значительно затрудняют практическую и научную деятельность в детской онкологии. Первая причина недоучета состоит в том, что врачи общей лечебной сети не оформляют документы на ребенка о выявлении онкологического заболевания; вторая — часть детей направляют в другие города, а по месту жительства сведения о диагнозе не сообщают; третья — составляются извещения, где выставляется как основной диагноз непосредственная причина смерти (воспаление легких, отек мозга и т. д.), а не основное заболевание — злокачественная опухоль; четвертая — несовершенство контроля и способов передачи статистической информации.

- Анастасия Владимировна, 2018 - 2027 годы объявлены в России Десятилетием детства. А сегодня, 15 февраля, - Всемирный день детской онкологии. Как в Москве организована онкологическая помощь детям?

- Нет горя страшнее, чем горе семьи, в которой заболел ребенок. Онкология у малыша - для родителя это тяжелая трагедия и пугающая неизвестность. Но при этом ужасе, который охватывает семью после постановки страшного диагноза, надо помнить: детский рак излечим, особенно при выявлении на ранних стадиях. Город делает все возможное, чтобы семья не осталась наедине со своей бедой, а незамедлительно получила высокотехнологичную и эффективную помощь.

При подозрении участкового педиатра или специалиста др угой области на наличие у ребенка онкологического заболевания его направляют на консультацию к окружному детскому онкологу или в специализированный стационар. Окружной детский онколог при необходимости проводит диагностические исследования и обеспечивает направление детей на стационарное лечение в Морозовскую детскую городскую больницу, в Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Здесь маленьким пациентам оказывают весь спектр специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, соответствующий мировым стандартам (интенсивная высокодозная полихимиотерапия, клеточная терапия, инновационные хирургические пособия, заместительная терапия факторами свертывания крови и др.).

В Морозовской больнице работает новый семиэтажный корпус, оснащенный передовым оборудованием, который позволил открыть новые направления медицинской помощи, а также значительно улучшить работу существующих отделений - в том числе онкологической помощи детям. Маленькие пациенты размещаются в одно- или двухместных палатах, рассчитанных на совместное пребывание с мамами, или стерильных боксах. Каждая палата оборудована тревожной кнопкой и системой видеонаблюдения за состоянием пациента. В Центре детской онкологии и гематологии на базе Морозовки проходят лечение дети как из Москвы, так и из других регионов РФ . Все виды лечения осуществляются в рамках ОМС и по квотам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), то есть бесплатно для пациентов. Создание городского Центра детской онкологии и гематологии позволило реализовать проект по созданию городского реестра профильных пациентов, внедрить новейшие медицинские технологии обследования и лечения, включая впервые выполненную трансплантацию костного мозга в городском стационаре, улучшить лекарственное обеспечение и выживаемость пациентов.

Анастасия Ракова, заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития. Фото: mos.ru

- Планируется ли развивать детскую онкологическую помощь, внедрять новые методы лечения?

- До 50% случаев злокачественных новообразований у детей требуют проведения лучевой терапии. В мире существуют высокоэффективные альтернативные методы лучевой терапии - протонная и 4D лучевая терапия. В 2019 году мы переходим именно на эти, лучшие методы лечения. Все дети, имеющие показания для проведения лучевой терапии, будут обеспечены лечением с применением самых современных и эффективных методик.

Этот центр предоставляет самые современные услуги в сфере лучевого лечения онкобольных. В центре установлено сложнейшее высокотехнологичное оборудование, которое позволяет применять самую передовую технологию лечения протонами. Лечебный эффект лучевой терапии пучками протонов избирателен, то есть атакует клетки опухоли и почти не повреждает здоровые ткани, не подвергая пациента сильному облучению. Излечение при некоторых видах опухолей достигает 95%.

Клиник, в которых лечат рак протонами, во всем мире меньше 60. Их нет, к примеру, в Великобритании , Швеции и Израиле , тратящих немалые деньги на медицину. В западных странах стоимость лечения методом протонной терапии достигает 100 тысяч долларов США для взрослых и 150 тысяч - для детей. Такая цена связана прежде всего с высокой стоимостью строительства и оборудования, с затратами на подготовку квалифицированного персонала.

- Лечение онкологии - это длительный процесс. Делает ли город что-то для того, чтобы ребенок не отставал от школьной программы после нахождения в больнице?

- На базе Морозовской больницы сейчас запускается совместный проект со школой № 109 под патронажем Департамента здравоохранения и Департамента образования Москвы. На этой неделе школа монтирует свое оборудование и с апреля приступает непосредственно к учебным программам. Обучение смогут проходить дети, которые находятся на длительном лечении в больнице - как из Москвы, так и из других регионов России.

На базе Морозовской больницы создан Центр детской онкологии и гематологии, в котором лечатся дети как из Москвы, так и из других регионов России. Фото: mos.ru

Занятия будут проводиться по всем стандартам московского школьного образования. Для этого создается полноценная образовательная среда - мобильный электронный класс, - которая поможет ребятам и учителям использовать технологии Московской электронной школы. Задача школы не только обучать, не только помочь пациентам больницы всех школьных возрастов не отстать от школьной программы во время лечения, но и насытить жизнь детей знаниями, новостями, встречами с интересными людьми.

Обучение будет проводиться индивидуально, в больничных палатах, а также по возможности, учитывая состояние детей, в малых группах. Кроме того, онлайн-технологии позволят включить ребенка, который находится в палате, в групповое занятие.

- Последние исследования говорят о том, что средняя продолжительность жизни москвичей значительно выросла. Какого возраста она достигает сегодня?

- Действительно, ожидаемая продолжительность жизни москвичей сегодня составляет почти 78 лет, что выше общероссийского показателя более чем на 5 лет. Уже сейчас в Москве живут более 400 тысяч граждан старше 80 лет. А еще через пять лет число жителей старше 80 лет может составить более 600 тысяч человек.

- Социальная политика, которую ведет Москва, рассчитана на новую реальность?

- Конечно, возросшая средняя ожидаемая продолжительность жизни - это показатель улучшения качества жизни в городе. Это не может не радовать, и вместе с тем это ставит перед нами новые задачи, направленные на организацию работы именно с такими гражданами.

Борьба с онкологическими заболеваниями, как второй после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности, также выступает на первый план. Среди москвичей с онкологией старше 70 лет - более 40% пациентов. При этом онкологическими заболеваниями страдают не только пожилые, но и люди в трудоспособном возрасте. Важнейшая задача - обеспечить качество и продолжительность их жизни.

- Соответствует ли московская система борьбы с онкологическими заболеваниями федеральным стандартам и рекомендациям?

Москва станет первым регионом России, который перейдет на использование новых федеральных клинических рекомендаций по химиотерапии, и сделает это в полном объеме на годы раньше установленного срока.

Новая схема будет внедрена по 6 видам онкологических заболеваний - рак молочной железы, предстательной железы, меланома, рак почки, прямой кишки, рак легкого. Они составляют порядка 80% от всех видов рака.

Для этого мэром Москвы уже подписано распоряжение о выделении 15 миллиардов рублей для финансирования химиотерапевтической помощи.

Мы не только гарантированно выполняем федеральные стандарты, но и будем превосходить их по ряду показателей. К примеру, в дополнение к федеральным рекомендациям мы обеспечим лучшими лекарствами большее число пациентов. В основу расчетов заложена более эффективная и дорогая схема лечения. При этом учет проводимой терапии и ее оплата будут осуществляться не по усредненным нормативам, а персонифицировано по каждому конкретному случаю лечения каждого конкретного пациента.

Рак уже перестал быть фатальным диагнозом. Москва - первый регион России, который планомерно и комплексно развивает онкологическую помощь - от выявления болезни на ранних стадиях до современных методов лечения.

- Что можно назвать основным в эффективной системе борьбы с онкологическими болезнями?

- Выявление наиболее распространенных онкологических заболеваний на начальной стадии дает возможность полного излечения. Во всех 46 взрослых поликлиниках появились онкокураторы. Это специалисты, которые отслеживают сроки проведения назначенных исследований и назначений к врачам других специальностей.

Врачи проходят курсы онконастороженности и получают необходимые знания о симптомах рака и предраковых состояний. Роль врачей поликлиник в раннем выявлении онкологии крайне важна, ведь именно они первыми могут заподозрить развитие болезни и направить на лечение на начальных стадиях, когда оно намного эффективнее.

Поэтому в поликлиниках введена система грантов за раннее выявление онкозаболеваний. Всего выделяется 30 грантов в шести категориях (по пять в каждой) по самым распространенным видам рака.

- Есть ли что-то, что жители Москвы могут сделать самостоятельно для того, чтобы уберечь себя от страшного заболевания?

И такие акции московские медики проводят регулярно. В феврале по субботам наши клиники приглашают на дни диагностики, лекции и консультации ведущих врачей самых разных специальностей.

КСТАТИ

- Какие современные технологии используются для борьбы с раком?

Еще одна современная методика, доступная москвичам, - операции с использованием робота Да Винчи , которые позволяют врачам в режиме реального времени получать увеличенную 3D-визуализацию оперируемой области и производить максимально точные хирургические манипуляции.

Москвичам стали доступны самые современные методы 3D и 4D лучевой терапии. Это современный метод лечения онкологии, при котором высокая доза излучения попадает точно в раковую опухоль, не поражая при этом соседние ткани и органы. На эти цели правительство Москвы дополнительно в прошлом году выделило более 2,6 миллиарда рублей. Теперь москвичи могут пройти такую терапию бесплатно не только в государственных, но и в частных клиниках, где имеется соответствующее оборудование. В прошлом году такое лечение получили более 7 тысяч человек. В дальнейшем мы будем наращивать виды и механизмы раннего выявления онкологических болезней.

- Удалось ли всем применяемым методам уже доказать свою эффективность?

- Сейчас мы видим результаты работы в Москве системы по борьбе с онкологическими заболеваниями. Стандартизованный коэффициент смертности от новообразований (на 100 тыс. населения) с 2010 года снизился почти на 10% (151,7 на 100 тыс. населения).

Доля пациентов с выявленными заболеваниями на ранних стадиях (I и II) выросла более чем на 11% - с 53,9% (2010 г.) до почти 60% (2018 г.). Целевой показатель Минздрава России на 2018 - 53,9%.

Важный показатель - пятилетняя выживаемость больных с онкологией. С 2010 года этот показатель вырос почти на 30%. Более чем в 5 раз выросли затраты на медицинскую помощь больных с онкологическими заболеваниями с 2010 по 2018 год. Такой рост прежде всего обусловлен тем, что Москва закупает более эффективные и современные лекарства.

ВАЖНО

- Можно ли говорить о том, что мы движемся к победе над раком?

- Процесс лечения онкологических заболеваний очень долгий и сложный. Единого лекарства против рака пока не существует, но комбинация различных препаратов при онкологии позволяет добиться торможения роста опухоли, снятия болевого синдрома и общего улучшения состояния пациента, а у части больных и полного выздоровления, особенно когда заболевание обнаружено на ранних стадиях.

Москва должна задавать высокую планку в прогрессивных способах и методах лечения. Именно к таким технологиям относятся таргетная и иммунная терапия в лечении рака, которые становятся доступны москвичам с переходом на федеральные клинические рекомендации.

Таргетная терапия - одна из новейших разработок в области лечения рака. Таргетные препараты позволяют добиться контроля над опухолью на годы при значимо лучшей по сравнению с химиотерапией переносимости терапии. Этот метод лечения может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами противоопухолевой терапии.

При иммунотерапии назначаются препараты, которые активизирует собственный иммунитет для борьбы с опухолью. И уже сейчас мы можем говорить об излечении ряда пациентов даже с заболеваниями, которые ранее считались абсолютно фатальными.

Применение этих препаратов станет стандартом для каждого москвича, которому по назначению врача будет показано такое лечение.