История болезни по гинекологии опухоли яичников

Туренко Людмила Алексеевна

5. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

6. Время поступления в клинику

7. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Условия труда и быта хорошие.

III. Данные объективного исследования.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 165 см , вес 50 кг . Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, мускулатура развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не визуализируется. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Выпячиваний и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

На 1 см кнаружи от правого

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски . Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов , опухолей нет .

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируется.

Стул без особенностей.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Щитовидная железа при осмотре не визуализируется. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет. Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета. Наружный зев точечный. Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка в anteflexio, нормальной величины и формы, плотная, ограничено подвижная, безболезненная. Придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Ø Общий анализ крови 5.04.99 г.

Ø Общий анализ мочи 8.04.99г.

· цвет светло жёлтый

· удельный вес 1017

1. Эпителиальные клетки

· Плоские 1-1-2 в п/з

2. Лейкоциты 5-3-3 в п/з

3. Эритроциты отр.

4. Цилиндры 0-2-1 в п/з

5. Кл-ки почечного эпителия отр.

Ø Мазок из влагалища 6.04.99 г.

Эпителиальные кл-ки 1-3

Ø Мазок на gn, trich

Ø исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.

толерантность плазмы к гепарину – 7мин

рекальцинация плазмы – 15''W16''

протромбиновое время – 105''

степень тромботеста – 4 степень

фибринолитическая активность – 3 часа

общий фибриноген –2,6 г/л

фибриноген ''В'' – отриц.

Ø Исследование крови на резус - принадлежность 7.04.99 г.

Ø Глюкоза крови 6.04.99 г.

Ø Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.

Общий белок 74 г/л

Белковые фракции - нет расстройства

Ритм синусовый, замедленный. Нормальное положение электрической оси. Замедленная внутрижелудочковая проводимость по правой ножке п. Гисса.

Перфорация носовой перегородки. Синехии н/носового хода.

Полость рта санирована.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с серозной (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. Как и при кисте, так и при кистоме отмечаются боли в нижних отделах живота и в пояснице, а так же при относительно больших размерах или межсвязочно расположенные опухоли возникают дизурические явления. Но кистома чаще обнаруживается в возрасте 45 лет, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. Киста при бимануальном исследовании имеет меньшие размеры, чем кистома. Кистома не обладает гормональной активностью, следовательно менструальный цикл при ней не нарушен, тогда как при кисте отмечается его нарушение. Но решающее значение в дифференциальной диагностике имеет гистологическое исследование. Так же фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с субсерозной миомой на ножке. Миома чаще возникает у женщин 30 – 35 лет и старше, тогда как киста возникает чаще в молодом возрасте. При бимануальном влагалищно-брюшностенном исследовании у больных с миомой находят увеличенную и болезненную матку, а у нашей больной, в результате влагалищно-брюшностенного исследования определяется – матка нормальной величины, плотная, безболезненная. В крови при субсерозной миоме отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ, чего нет у данной больной. В процессе диагностического поиска возникает необходимость дифференцировки фолликулярной кисты от дермоидной. Дермоидная киста как и фолликулярная чаще встречается в молодом возрасте, симптомы этих заболеваний схожи. При влагалищном исследовании женщин с дермоидной кистой определяется опухолевидное образование неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, которая как правило располагается сбоку и кпереди от матки и обладает большой подвижностью. А у нашей больной справа и позади матки определяется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью.

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза, проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:

Киста правого яичника.

Этиология и патогенез данного заболевания.

Ретенционные кисты яичников представляют собой образование в результате накопления жидкости в соответствующей полости. Увеличение размеров кисты происходит не за счёт размножения клеточных элементов, а в результате накопления жидкости, являющейся транссудатом плазмы крови. Кисты яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у молодых женщин. Фолликулярная киста яичника наблюдается наиболее часто.

Патогенез связан со снижением эстрогенной функции яичников, что приводит к возрастанию уровня гонадотропных гормонов, при чём изменяется соотношение между ЛГ и ФСГ в сторону повышения уровня последнего. Также имеют значение воспалительные процессы.

Фолликулярная киста в своём развитии проходит несколько стадий. Под влиянием ФСГ фолликулы в яичниках увеличиваются в размерах. Один из фолликулов увеличивается особенно значительно. Образоваавшеяся киста растёт за счёт полости фолликула. Кисты могут образовываться из атрезированных и персистирующих фолликулов. Полость кисты заполнена гомогенным светлым содержимым, мало чем отличающимся от секрета нормального фолликула. В этой стадии развития внутренняя поверхность кисты выстлана хорошо сохранившимися гранулёзными клетками. Внутренняя оболочка кисты утолщается, клетки её увеличиваются в размерах, ядра набухают, протоплазма клеток вакуолизируется. Наружная оболочка заметно не изменяется. Следующая стадия развития кисты характеризуется различными дистрофическими и атрофическими изменениями гранулёзных клеток. Наступает вакуолизация протоплазмы, пикноз и распад ядер на мелкие глыбки хроматина. В аналогичные процессы вовлекается и внутренняя оболочка. В результате этого киста превращается в тонкостенную полость, заполненную жидким секретом. Фолликулярные кисты не активны в отношении продукции гормонов (эстрогенов). Нередко в одном яичнике наблюдается несколько кист, находящихся в разных стадиях развития.

Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл

Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO2 – O2 = 4 – 2 л/мин

Протокол операции: начало операции 9.50 – конец 11.30

ЛАПОРОТОМИЯ С ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕ КИСТЫ ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.

Обнаружено: к передней брюшной стенке припаян сальник на всём протяжении от пупка до входа в малый таз. Правый яичник размерами 6,0х5,0 см с тонкой капсулой, труба без особенностей. Матка в грубых спайках с сальником, кишечником. Левые придатки в спайках с сальником и кишечником.

Диагноз во время операции: спаечный процесс в брюшной полости. Киста правого яичника.

Произведено: правые придатки извлечены из брюшной полости, после чего капсула кисты острым и тупым путём выделена из ложа. На ножку капсулы наложен зажим, капсула отсечена. Яичник ушит отдельными кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет брюшной полости. Счёт салфеток и инструментов. Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа – лавсановыми швами, проведёнными через края разреза.

Продолжительность операции 1час 40 мин.

Общая кровопотеря 100 мл

Макропрепарат: содержимое – серозная жидкость, капсула гладкая.

Результаты патологоанатомического исследования (12.04.99.):

Характер материала – капсула кисты правого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.

Простая серозная киста. В яичнике мелкие фолликулярные кисты. Рубцовая ткань.

1. Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per

3. Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:

Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7. Активен в отношение Г “ + “ и ряда Г “ – “ микробов, расматривается, как антибиотик широкого спектра действия и применяется при заболеваниях, вызванных смешанных инфекцией.

Rp.: Ampicillini – natrii 0,5

S. Содержимое 2-х флаконов растворить в 4-х мл воды для инъекций и вводить в/м 3 раза в день.

4. Обезболивающая и противоспалительная терапия:

Sol. Analgini 50% - 2,0

ý в/м 4 раза в день

Sol. Dimedroli 1% - 1,0

Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.

Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетический наркотический анальгетик, уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml

5. Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:

Прозерин 0,05% 1,0х 2 раза в день в/м. Обладает сильной антихолинэстеразной активностью оказывает преимущественное влияние на периферическую нервную систему.

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml

S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

АД 110/70 мм.рт.ст.

на боли в области послеоперационной раны.

В лёгких - везикулярное дыхание , хрипов нет .

Сердце - тоны ясные , ритмичные .

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет.

· Холод, груз на живот

· Круговые банки в 22.00

· Касторовое масло 30 г per os

· С обезболивающей целью промедол 2% - 1мл по показаниям.

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% - 2,0

В/м 4 раза в день.

· Прозерин 0,05%-1,0 х

АД 120/70 мм.рт.ст.

На незначительные боли в области послеоперационного шва.

Повязка сухая, чистая.

В лёгких - везикулярное дыхание .

Сердце - тоны громкие , ритмичные.

Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.

· Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.

· Анальгин 50% - 2,0

В/м 4 раза в день.

Рекомендовано: УФО п/о шва.

АД 115/65 мм. рт.ст.

На тянущие боли в области п/о шва.

В лёгких - везикулярное дыхание .

Сердце - тоны громкие , ритмичные .

Повязка сухая и чистая.

Живот мягкий безболезненный.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.

Стул и диурез в норме.

Больная Туренко Людмила Алексеевна, 19 лет, поступила 7.04.99. с жалобами на нерегулярные болезненные менструации. На основании предварительного, дифференциального диагноза был поставлен окончательный клинический диагноз: киста правого яичника. 8.04.99. была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений назначен курс противовоспалительной терапии. Швы сняты на 8 день. Заживание раны первичным натяжением.

Рекомендовано: избегать тяжёлых физических нагрузок.

Прогноз: для жизни и репродуктивной функции – благоприятный.

Под ред. проф. Л.Н. Василевской

М. Медицина 1985 г.

2. акад. Петровский Б.В.

М. Советская Энциклопедия 1978 г.

М. Медицина 1991 г. стр . 131-134 , 380-383

Пензенский Государственный Университет

Пензенский Государственный Медицинский Институт

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Зав кафедрой: проф., к. м. н. -------------

Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника.

Предварительный диагноз: Киста правого яичника.

Клинический диагноз: Киста правого яичника.

Заключительный диагноз: Киста правого яичника.

Время курации: с 22 по 25 сентября 2004 года

Паспортная часть

· Место жительства: Пензенская область, --------------------

· Место работы: Магазин.

· Дата поступления в отделение гинекологии областной больницы им. Н.Н. Бурденко: 14. 09. 2004.

На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

История развития заболевания

Анамнез жизни

Месячные с 14 лет: безболезненные. Установились с 15 лет, по 6 дней, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, (1999 год, 2004 год). Роды в марте 2004 года путём кесарева сечения. Последние месячные 26 августа, без выскабливаний.

Пациентка бросила курить 2 недели назад. До этого курила 0, 5 пачек в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах, муж не курит, вредных привычек не имеет. Отец здоров, у матери холецистэктомия в возрасте 46 лет. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституциональный тип телосложения - нормостенический (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 - 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 100 0 , лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 - 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1.

Рост - 165 см., вес - 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела - 36,8 0 .

Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (операция по поводу острого аппендицита), в области шеи (зоб). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах. На нижних конечностях отмечаются варикозно расширенные вены.

Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 - 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая - (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 - 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 100 0 , лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 - 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне - заднему 2:1.

Окружность грудной клетки - 85 см., на вдохе - 89 см., на выдохе - 80 см.

Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД - 18 в 1 минуту, дыхание ритмичное.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При перкуссии симметричных отделов грудной клетки звук ясный лёгочный, одинаковый.

Верхняя граница лёгких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше середины

4 см выше середины

Высота стояния верхушек сзади

На уровне ост от-ка C VIII

На уровне ост от-ка C VIII

Ширина полей Кренига

Нижняя граница лёгких

По окологрудинной линии

По срединной ключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких

По задней подмышечной линии = 8 см.

Аускультация

Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.

Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован (V межреберья на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии), усилен, ограничен. Сердечные толчок не пальпируется.

Дрожания в области сердца не выявлено.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Отношение к топографической линии

На 1 см. вправо от правого края грудины

На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии

На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Поперечник относительной тупости сердца - 14 см.

Ширина сосудистого пучка - 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца

Отношение к топографической линии

По правому краю грудины

3 см. вправо от левой среднеключичной линии

То же, что и при определении относительной границы

Аускультация

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота - 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.

При измерении артериальное давление на обеих руках по методу Короткова одинаково 110 - 70 мм. рт. ст.

Патологии вен при исследовании не выявлено

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.

Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется по нижнему краю правого лёгкого - на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге - на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: по правой средне-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой рёберной дуге - 7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру - 8 см, поперечник - 6 см.

Пальпация

При поверхностной пальпации живот безболезнен, напряжения мышц брюшной стенки не выявлено, расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живот безболезнен. Сигмовидная кишка при пальпации в виде гладкого, плотноватого, легко смещаемого цилиндра. Размером около 2,5 - 3 см. Слепая кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 3 - 5 см. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко смещаемая, 5 - 6 см. Большая кривизна желудка в виде мягкого, гладкого, эластичного валика, практически безболезненна. Привратник при выполнении приёмов глубокой пальпации не выявлен.

Пальпация края печени не информативна. Определить её край не предоставляется возможным. Симптомы Керра, Мерфи, Мюсии отрицательны. Селезёнка при пальпации не прощупывается

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание безболезненное, частотой 6 - 7 раз в сутки.

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицателен обеих сторон.

Status presens

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено.

Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментировано.

Живот округлой формы, симметричный, при поверхностной пальпации безболезненный, при глубокой пальпации отмечает болезненность в правой подвздошной области.

Status gynaecologicus

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без патологии.

Осмотре шейки матки в зеркалах: стенки влагалища эластичны, слизистая оболочка розового оттенка. Шейка матки отклонена кпереди, наружный зев замкнут.

Влагалищное исследование: слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая.

Предварительный диагноз

Киста левого яичника.

План обследования

1. Анализ крови на группу и резус фактор.

2. Общий анализ крови.

3. Анализ крови для реакции Вассермана.

4. Общий анализ мочи.

6. Мазок из влагалища..

7. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген).

8. УЗИ органов малого таза.

Результаты обследования

1. Реакция Вассермана от 15 сентября 2004 года: экспресс - метод отрицательный.

2. Анализ крови на определение группы от 14 сентября 2004 года. 1 группа крови рез фактор положительный.

3. Общий анализ крови от 14 сентября 2004 года:

Гемоглобин - 142, 8 гл

Эритроциты - 4, 5 * 10 12 л

Цветовой показатель - 0, 95 гл

Тромбоциты - 220 тыс.

Лейкоциты - 8, 9 * 10 9 л

4.Общий анализ мочи от 14 сентября 2004 года.

Количество -30 мл

Цвет - насыщенно - жёлтый

Плотность - 1012 гл

Эпителий плоский - 7 - 9 в поле зрения

Лейкоциты - 10- 12 в поле зрения

5. Биохимический анализ крови от 25 февраля

Общий белок - 74 гл

Мочевина - 4, 5 ммольл

Билирубин - 17,1 мкмольл

6. ЭКГ от 16 сентября 2004:

Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 72 в 1 минуту.

7. Мазок из влагалища от 20 мая 2004 года:

лейкоциты 1 -2 в поле зрения.

роста гонококков не выявлено..

8. УЗИ: 8 сентября 2004 года.

матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина миометрия 14 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Левый яичник: 32 * 19 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы. с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

Заключение: киста левого яичника.

Этиопатогенез заболевания

Опухоли и опухолевидные образования яичников - чрезвычайно часто встречающаяся патология по данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6 - 11 % до 19 - 25 %. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75 - 87 % всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70, 9%).

Гистогенез опухолей до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют разнообразные клинико - морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулёзные клетки, тека - ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

определённую роль в развитии опухолей яичника играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развивается в возрасте женщины от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50 % составляют пациентки в постменопаузальном периоде. рост опухоли начинается задолго до её обнаружения. Каждая 3 - я больная наблюдается по поводу объёмного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4 - 5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления. Перенесённые заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз - яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичника определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее наступление менопаузы (позже 50 лет), нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучена роль эпидемиологических и генетических факторов в развитии опухолевого процесса. Определённое значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учётом их клинического течения.

Дифференциальный диагноз

1) Дифференциальный диагноз при данной патологии необходимо проводить с субсерозной миомой матки.

При двуручном влагалищном исследовании у пациенток с цистаденомой в области придатков определяется объёмное образование сбоку или сзади от матки, округлой формы, тугоэлластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см., безболезненное, подвижное при пальпации.

В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.

В нашем случае - при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая. То есть результаты пальпации говорят в пользу цистаденомы яичника.

При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсул (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.

При наличии цистаденомы яичника определяется округлое образование, диаметром 6- 8 см, толщина капсулы 0, 1 - 0, 2 см. Внутренняя поверхность опухоли гладкая. Содержимое однородное, гипоэхогеное. Часто могут определяться внутриопухолевые перегородки. Расположение обычно сбоку или сзади от матки.

В нашем случае определяется правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым. Данные УЗИ говорят также в пользу цистаденомы яичника.

При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия доброкачественного образования яичника определяется объёмное образование округлой формы с гладкой блестящей белесоватой поверхностью. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

В случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно - бурого цвета, плотной тугоэлластичной консистенции.

Данный метод исследования не проводился в связи с тем, что диагноз был ясен и без применения инвазивных методик.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно отметить, что в конкретном случае врач имеет дело не с субсерозной миомой матки, а с цистаденомой яичника.

Клинический диагноз

Киста правого яичника.

1)На основании жалоб пациентки: тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

2)На основании физикального исследования: при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см.

3)На основании результатов УЗИ: Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

В данном случае лечение исключительно оперативное. Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, злокачественностью процесса и сопутствующими заболеваниями.

Пациентка молодого возраста (30 лет), опухоль доброкачественная, малых размеров (5 - 6 см) сопутствующей патологии не выявлено.

Показано плановое оперативное лечение. Лапароскопия. Кистэктомия, сохранение яичника, придатков матки.

Операция 17. 09. 2004.

Лапароскопия, вылущивание кисты правого яичника. Время операции 11. 40. - 12. 25.

Интраоперационный диагноз: киста правого яичника с кровоизлиянием в капсулу.

Описание макропрепарата: образование округлой формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета, диаметром 5 - 6 см., на поверхности определяется сосудистый рисунок. Содержимое прозрачное, с желтоватым оттенком.

Описание микропрепарата: наружная поверхность образования покрыта низким кубическим эпителием, под которым определяется соединительная ткань. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием. На отдельных участках реснички отсутствуют, эпителий атрофирован.

План ведения пациентки после операции:

2. Режим постельный первые сутки, палатный 2 - 3 сутки, затем общий с ограничением физической нагрузки.

3. Анальгин 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл вм на ночь. № 5.

4. По показаниям при сильных болях - промедол 2 %. под контролем дежурного врача.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.