Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании

При всех злокачественных опухолях применяются универсальные принципы стадирования, но при каждом типе рака они имеют определенные нюансы. Правильное определение стадии опухоли — одна из первостепенных задач, которая стоит перед онкологом на этапе обследования пациента.

Для чего нужно определять стадию рака?

Определение стадии злокачественной опухоли помогает решать важные задачи:

Стадии злокачественных опухолей TNM

TNM — основная система классификации стадий раковых заболеваний, она была разработана еще в середине прошлого столетия. Последняя, седьмая редакция Классификации TNM была принята в 2009 году. Она останется неизменной до тех пор, пока не накопятся новые технологии диагностики и лечения рака, из-за которых ее придется пересмотреть.

В классификации TNM учитываются три основные характеристики злокачественных опухолей, они соответствуют буквам аббревиатуры:

• T — tumor — характеристики первичной опухоли.
• N — nodus — распространение опухолевых клеток в регионарные лимфатические узлы.
• M — metastasis — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от характеристик конкретной злокачественной опухоли, при определении стадии к каждой букве приписывают цифру или специальное обозначение:

Характеристики первичной опухоли (T)

Если нужно уточнить стадию, к цифре дополнительно добавляют букву. Например, M1a при немелкоклеточном раке легкого означает, что опухолевые клетки распространились во второе легкое, либо присутствуют в плевральном выпоте (жидкости вокруг легких), либо в перикардиальном выпоте (жидкости вокруг сердца).

Иногда перед аббревиатурой TNM ставят букву, которая обозначает, каким образом был установлен диагноз:

• p — стадия рака была диагностирована патологоанатомами, после того как опухоль была удалена и оценена под микроскопом;
• c — клинический диагноз, установленный до проведения биопсии по данным обследования.

Оценивая результаты сентинель-биопсии, врачи применяют следующие обозначения:

• pNX(sn) — сторожевой лимфоузел не удалось оценить;
• pN0(sn) — в сторожевом лимфоузле не обнаружено метастазов;
• pN1(sn) — в сторожевом лимфоузле обнаружен метастаз.

Другие системы определений стадий опухолевого процесса

Врачи-онкологи часто используют упрощенную классификацию по стадиям злокачественных опухолевых образований. Она опирается на систему TNM, но в ней выделяют всего пять стадий, которые обозначаются римскими цифрами:

Под микроскопом раковые клетки отличаются от нормальных, и степень этого различия говорит о том, насколько агрессивно они себя ведут. В свою очередь, от этого зависит успешность лечения, вероятность рецидива, прогноз для пациента. Поэтому, наряду с общепринятой классификацией по стадиям, выделяют степени злокачественности рака. Их обозначают буквой G, к которой приписывают соответствующие индексы:

• GX — степень злокачественности онкологического заболевания не удалось оценить.
• G1 — высокодифференцированные опухоли. Опухолевая ткань сильно похожа на нормальную. Такой рак ведет себя наименее агрессивно, редко метастазирует. Прогноз для пациента наиболее благоприятный.
• G2 — умеренно дифференцированная опухоль. Раковые клетки уже довольно сильно отличаются от нормальных и ведут себя более агрессивно.
• G3 и G4 — низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Они отличаются наибольшей степенью злокачественности, ведут себя очень агрессивно, плохо реагируют на лечение.

Для того чтобы оценить, насколько успешно прошло хирургическое лечение рака, иногда онкологи используют специальную постоперационную классификацию:

• RX — сложно проверить, осталась ли опухолевая ткань в организме пациента после хирургического лечения.
• R0 — опухоль в организме пациента после операции отсутствует.
• R1 — обнаружена остаточная опухоль по данным микроскопического исследования.
• R2 — оставшаяся опухоль настолько большая, что обнаруживается при осмотре, без микроскопии.

Некоторые онкологические заболевания не укладываются в рамки общепринятой системы TNM:

• Опухоли у детей — это отдельная категория онкологических заболеваний. Они сильно отличаются от злокачественных опухолей, которые обнаруживаются у взрослых. Для них разработаны специальные системы классификаций, мы не будем их рассматривать в этой статье.
• Рак крови. Такие онкологические заболевания, как лимфома, лейкемия, множественная миелома не могут быть описаны системой TNM, потому что при них чаще всего нет солидной (плотной) опухоли с определенной локализацией. В каждом случае применяется своя специфическая классификация по стадиям.
• Опухоли нервной системы обычно не распространяются за пределы головного и спинного мозга. В настоящее время для них нет единой общепринятой классификации. Чаще всего, определяя стадию при таких онкологических заболеваниях, врачи используют только букву T.

Как определяют стадию онкологического заболевания?

В онкологии применяется много разных методов диагностики. Они обладают разной информативностью, позволяют установить диагноз с разной степенью точности. Соответственно, определить стадию можно тоже разными способами, с разной степенью достоверности. Для этого применяют специальные обозначения:

• C1 — стадия рака определена с помощью стандартных диагностических процедур — осмотра пациента врачом, рентгенографии, эндоскопического исследования. Это наименее точный метод.
• C2 — диагноз установлен на основании специальных, более точных методов диагностики: компьютерной томографии, МРТ, ПЭТ-сканирования, специальных разновидностей рентгенографии, эндосонографии, биопсии и др.
• C3 — выполнено диагностическое хирургическое вмешательство, получен фрагмент патологически измененной ткани, проведено цитологическое и гистологическое исследование.
• C4 — стадия опухоли установлена после полноценного хирургического вмешательства и исследования удаленной опухоли.

Важно понимать: стадия рака не меняется в процессе лечения

Стадию заболевания при раке устанавливают на момент первичного обследования — то есть сразу после того, как диагностировано онкологическое заболевание. Даже если в будущем опухоль уменьшится или, напротив, будет прогрессировать, стадия не изменится. Это важно понимать. Выживаемость и прогноз рассчитываются именно по стадии, которая диагностирована изначально.

Как быстро развивается рак?

За сколько времени рак переходит в 4 стадию? Здесь сроки тоже сильно различаются. Это зависит от агрессивности опухоли, от того, насколько рано больной обратился к врачу, какое проводилось лечение. Например, есть меланома, которая метастазирует очень быстро, а есть базальноклеточный рак кожи — он очень редко дает метастазы.

В онкологии есть такой показатель — время удвоения объема опухоли. Исследования показали, что масса быстрорастущих опухолей легких увеличивается вдвое примерно за 223 дня, а медленнорастущих — за 545 дней. Для аденокарцином этот срок составляет в среднем 303 дня, для плоскоклеточного рака — 77 дней, мелкоклеточного рака легких — 70.

Для того чтобы узнать, за какое время опухоль достигнет объема 1 см3, нужно время удвоения объема умножить на 30. Нехитрые расчеты показывают, что зачастую на это уходят годы.

На какой стадии можно излечиться от рака?

Вероятность ремиссии наиболее высока при стадиях рака 0 и I. Пятилетняя выживаемость таких пациентов приближается к 100%. При II стадии прогноз серьезнее, но у многих пациентов все еще можно добиться ремиссии. При III стадии некоторых больных все еще можно вылечить, остальным показано паллиативное лечение, которое помогает затормозить прогрессирование рака, справиться с мучительными симптомами, продлить жизнь. На IV стадии ремиссия возможна лишь в крайне редких случаях, ее вероятность ничтожно мала. У таких пациентов в основном проводится паллиативное лечение.

Конечно же, это очень обобщенные данные. Всегда нужно говорить не о раке в целом, а о его конкретных типах. Потому что рак бывает разным.

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы и подготовки студентов

6. Во время профилактического осмотра чабанов выявлено более чем у 1/3 обследуемых участки ороговения кожи лица и слизистой оболочки полости рта. Какими предрасполагающими факторами может быть вызвана данная патология? Каковы дальнейшие действия стоматолога в отношении выявленных больных? К какой клинической группе следует отнести этих больных?

Массивные зубные отложения

Хроническая травма слизистой оболочки

Заболевания желудочно-кишечного тракта

2. Основным этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является

Массивные зубные отложения

Заболевания желудочно-кишечного тракта

К районному онкологу

К участковому терапевту

К хирургу общего профиля

6. Под онкологической настороженностью понимают знание злокачественных новообразований

Препаратов для лечения

Допустимых доз лучевой терапии

7. Под онкологической настороженностью понимают знание

Допустимых доз лучевой терапии

Поздних симптомов злокачественных новообразований

Препаратов для лечения злокачественных новообразований

Системы организации помощи онкологическим больным

8. Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании клинических признаков

Жалоб больного, размеров опухоли

Размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов

Размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов

9. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят

10. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят

Задание для самостоятельной работы:

Назовите основные признаки злокачественных опухолей.

Перечислите принципы онкологической настороженности и приведите пример по каждому принципу.

Одонтогенные опухоли челюстей (адамантинома,

Цель занятия: Научиться диагностике одонтогенных опухолей, составлять план лечения

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы:

Развитие зуба в онтогенезе.

Морфология одонтогенной группы опухолей.

Каков генез адамантином?

Какова рентгенологическая картина адамантиномы?

Укажите особенности развития (роста) адамантиномы.

Опишите морфологическую картину одонтогенной фибромы.

Дайте рентгенологическую характеристику одонтогенной фибромы.

Какие виды цементом вы знаете?

Какие изменения развиваются в тканях окружающих одонтогенные опухоли?

Какие виды одонтом вы знаете?

Какие симптомы развиваются при росте цементомы?

Опишите рентгенологическую картину разновидностей твердых одонтом.

Порядок дей­ ствия

Диагностические симп­ томы

Опрос больного. Выясните жалобы:

Соберите анамнез заболевания

Длительность заболева­ния от момента появления первых симптомов до установления диагноза нередко составляет несколько лет

Иногда причиной обращения к врачу является отсутствие прорезывания постоянных зубов.

Анамнез жизни и перенесенные заболевания.

Бытовые условия. Перенесенные и сопутствующие заболевания.

При анализе данных анамнеза особое внимание необходимо обратить на сочетание ряда новообразований с пороками развития.

Обследуйте больного по органам

Методами возможными в условиях поликлиники

Для решения вопроса о лечении больного.

Пальпация припухлости позволяет уточнить консистенцию, характер поверхности, границы новообразования.

Пальпация лимфоузлов позволяет установить степень их увеличения, болезненность, подвижность, консистенцию и связь с окружающими мягкими тканями

При амелобластоме и амелобластической фиброме определяется веретенообразное выбухание кости с гладкой или бугристой поверхностью, позднее может определяться пергаментный хруст или флюктуация. При одонтоме и цементоме клинические проявления мало характерны

Состояние слизистой оболочки, зубов, альвеолярного отростка, твердого неба (производится визуально, при помощи стоматологического зонда, пинцета, шпателя).

У больных с небольшими опухолями может отмечаться сглаженность переходной складки свода преддверия рта, утолщение альвеолярного отростка. Возможно смещение или отсутствие зубов в зубном ряду, их подвижность. При перкуссии зубов — укорочение перкуторного звука.

Поставьте предварительный диагноз.

1. Амелобластома. 2. Амелобластическая фиброма. 3.Одонтома. 4. Цементома.

Дополнительные методы исследования:

Отмечаются участки с различным характером нарушения структуры костной ткани

При амелобластоме определяется поликистозная или монокистозная деструкция кости: тень гомогенная или мелкоячеистая (напоминает пчелиные соты или мыльные пузыри). Истинные границы опухоли не определяются.

Наличие нетипичных клеточных элементов.

При амелобластоме имеются эпителиальные комплексы различных размеров, напоминающие развивающийся эмалевый орган зубного зачатка.

Общеклиничес кий анализ мочи и крови

Изменений не наблю дается

Выявленные изменения могут быть связаны с присоединением воспалительного процесса либо с сопутствующей патологией.

Амело бластома, амелобласти ческая фиброма

Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной пластикой

Объем операции обусловлен распространенностью процес са.

Удаление опухоли с капсулой

При клинических симптомах (деформация челюсти, свищи и др.).

Больной К., 23 лет, обратился с жалобами на изменение формы нижней челюсти слева, которое заметил 3 месяца назад. При обследовании определяется резкая деформа­ция тела нижней челюсти слева, при пальпации — участок челюсти веретенообразно утолщен, безболезнен. При внутриротовом обследовании — альвеолярный отросток челюсти утолщен, зу­бы в зоне поражения смещены, несколько подвижны, при перкуссии зубов — укорочение перкуторного звука. Поставьте предварительный диагноз. Чем обусловлен симптом укорочения перкуторного звука? Какие дополнительные методы обследования необходимы?

2. Больная С., 25 лет, обратилась с жалобами на боли в области нижней челюсти слева, усиливающиеся при открывании рта. При осмотре полости рта — отек и гиперемия в ретромолярной области слева, 38 отсутствует. На рентгенограмме нижней челюсти в области угла слева выявлена гомогенная тень высокой интенсивности с четкими бугристыми контурами с полосой разрежения по периферии. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план лечения.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов биотехнологического факультета к лабораторно-.

Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки студентов к семинарским занятиям, а также для выполнения рефератов в рамках.

Ветеринарно-санитарная экспертиза с основами технологии и стандартизации продуктов животноводства: методическое пособие по выполнению.

Краткий словарь-справочник (для самостоятельной подготовки студентов)

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов языковых факультетов. Пособие содержит подборку аутентичных публицистических.

Охватывают нижнюю челюсть в области угла и тела. Оттягивая челюсть книзу, надо стремиться перевести ее кпереди с таким расчетом.

Учебно-методическое обеспечение самостоятельной работы учащихся группы 14411 (4 курс)

Методическое пособие рассчитано для студентов III курса, которые изучают основы электрокардиографии, приведены примеры экг, даются.

Диагностика и лечение больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

Целевая установка. Изучить частоту распространения злокачественных опухолей мягких тканей и костей лица, органов полости рта, схему обследования и ведения он — костоматологического больного. Ознакомиться с основными принципами комплексного и комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Диагностические ошибки, связанные со сложностью течения онкостоматологического заболевания, бывают редко. Чаще всего они возникают из-за неполного обследования больного и недостаточной осведомленности врачей — стоматологов в вопросах онкологии. Своевременная диагностика онкостома — тологических заболеваний возможна при наличии онкологической настороженности у врачей-стоматологов. Под онкологической настороженностью следует понимать: а) знание симптомов предраковых заболеваний, а также злокачественных опухолей в ранних стадиях; б) тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам-стоматологам любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; в) знание системы организации помощи онкологическим больным, незамедлительное направление онкологического больного или больного с подозрением на злокачественную опухоль в специализированное онкологическое учреждение.

Основные приемы клинического обследования изложены выше. Симптоматика предраковых заболеваний и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, а также вопросы диагностики приведены при рассмотрении соответствующих разделов руководства. Среди дополнительных методов обследования онкологического больного определенное место занимает радиоизотопная диагностика, которую необходимо использовать у больных при подозрении на злокачественную опухоль.

Часто решающее значение в диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой области имеет цитологическое исследование. Диагноз у больного со злокачественной опухолью челюстно-лицевой области должен обязательно включать стадию заболевания. Это необходимо для проведения рационального лечения. Стадия злокачественного новообразования устанавливается на основании ряда клинических признаков: величины опухоли и степени поражения органа, перехода на соседние органы и ткани, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов.

Помимо деления злокачественной опухоли на стадии, в последние годы все большее распространение получает классификация Комитета по клинической классификации Международного противоракового союза. В ее основу положена оценка трех элементов TNM, где Т — степень распространения первичной опухоли, N — наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы. Характеристика опухолевого процесса по системе TNM не противоречит общепризнанным клиническим стадиям, а позволяет сделать диагноз более конкретным. Например, к I стадии могут быть отнесены опухоли, соответствующие T1N0M0, T2N0M0- Наличие отдаленных метастазов — М или двусторонних фиксированных регионарных узлов — N дает основание определить IV стадию заболевания даже при первичной опухоли, соответствующей Т1 и T2.

Схема ведения онкологических больных

Для правильного определения степени распространения первичной опухоли следует знать анатомические границы органов лица и полости рта. От клинических стадий следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными.

Больные со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области наблюдаются и лечатся в специализированных отделениях для больных с опухолями головы и шеи, отделениях для лечения больных опухолями челюстно-лицевой области онкологических учреждений и общих соматических больниц. Такие формы оказания помощи онкостоматологическим больным являются наиболее приемлемыми. Но, поскольку таких учреждений еще недостаточно, больные со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области могут лечиться в отделениях хирургической стоматологии, имеющих возможности для проведения комбинированного и комплексного лечения.

Реконструктивные операции на лице, если они не были проведены одновременно с удалением опухоли, осуществляются не ранее чем через год при условии отсутствия продолженного роста, рецидива опухоли и метастазов.

В III группу включают больных, которым уже проведено комбинированное лечение и которые практически здоровы. Такие больные должны систематически осматриваться онкостоматологами или онкологами; первый год после лечения — ежеквартально, второй год — раз в полугодие, затем — ежегодно. При продолженном росте или рецидиве опухоли, появлении метастазов в случаях возможного радикального лечения больных переводят во II группу, если радикальное лечение не показано — в IV группу.

Для лечения злокачественных опухолей применяются хирургический, в том числе электрохирургический, и лучевой методы, а также химиотерапия. Только хирургическое или только лучевое лечение целесообразно при ограниченных опухолях мягких тканей. При более распространенном процессе радикальные хирургические вмешательства комбинируют с лучевым лечением (предоперационным или реже — послеоперационным), а в ряде случаев — с лекарственной терапией.

Радикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественной опухоли включает полное ее удаление в пределах здоровых тканей с учетом возможного врастания опухолевых элементов в окружающие ткани. Оперативное лечение проводят с соблюдением абластики, предупреждая рассеивание из раны опухолевых клеток. Для предупреждения имплантационных метастазов первичную опухоль удаляют в блоке с регионарными лимфатическими узлами. Эта мера исключает пересечение ближайших к опухоли лимфатических путей. Такое вмешательство может быть выполнено, например, при раке нижней челюсти, дна полости рта. При раке губ проводят двухэтапное оперативное вмешательство с удалением регионарных лимфатических узлов вторым этапом. Разновидностью хирургического вмешательства на первичном очаге является криодеструкция, т. е. использование низкой температуры для разрушения опухоли. В последние годы опухоли челюстно-лицевой области удаляют также с помощью С02-лазера.

От радикальных операций следует отличать паллиативные. При раке верхней челюсти и органов полости рта нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Эта операция в ряде случаев приводит к некоторому сокращению опухоли и уменьшению боли. Изменение трофики опухоли повышает ее чувствительность к облучению.

После операций по поводу рака кожи лица и губ образуются дефекты тканей, которые устраняют, как правило, одномоментно с помощью операций. Послеоперационные изъяны замещают местными тканями, свободной пересадкой тканей, филатовским стеблем, сочетанием различных видов пластики. Использование СО2 лазера при удалении опухолей лица и шеи не является противопоказанием для одномоментного устранения образовавшегося дефекта.

Для лучевого лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области применяются близкофокусная и глубокая рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, тормозное излучение высоких энергий, контактное облучение с использованием радиоактивных препаратов. Применение современных методов лучевой терапии при начальных стадиях рака кожи, нижней губы, органов полости рта позволяет в ряде случаев достигнуть полного излечения. Проводят курс облучения в общей дозе 60 — 80 Гр (6000—8000 рад). При лечении более распространенных опухолей, а также рака челюстей лучевую терапию комбинируют с хирургическим вмешательством.

Любому виду лечения предшествует тщательная санация полости рта.

Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.

Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.

Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.

Клиническая классификация злокачественных опухолей

Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.

Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.

Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).

Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.

В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:

Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.

Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.

Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.

Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).

Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.

Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.

Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата — опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.

Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.

Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.

Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.

С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.

В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа [Denoix Р., Франция] в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.

В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.

Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.

Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:

Т — размер и местное распространение первичной опухоли;
N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М — наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.

В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.

Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:

1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;

б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.

При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.

Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.

4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.

6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:

Т — первичная опухоль:
ТХ — оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 — отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М — отдаленные метастазы:

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.

Категорию М1 можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

pN — регионарные лимфатические узлы:
pNX — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 — метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.

Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу

рМ — отдаленные метастазы:

рМХ — наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 — при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Категория рМ1 может иметь такие же подразделения, как и категория М1.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка (G).

Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:

GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированные опухоли

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.

Среди них различают следующие:

r — обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а — указывает на установление TNM после аутопсии.
m — обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

LX — инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 — инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 — инвазия лимфатических сосудов выявлена.

Символ V описывает инвазию венозных сосудов:

VX — инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 — инвазии венозных сосудов нет;
V1 — микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 — макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.

С-фактор или уровень надежности.

Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

Градации С-фактора:

С1 — данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

С2 — данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ), ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);

С3 — данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

С4 — данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;

С5 — данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).

R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:

RX — недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM.

Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.

Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.