Специализированная медицинская помощь злокачественных новообразований

Данная глава посвящена описанию факторов риска, общих принципов диагностики, лечения, специализированного сестринского ухода при различных онкологических заболеваниях.

РАК КОЖИ

Злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место в структуре онкологической заболеваемости населения России, уступая у мужчин раку легкого и желудка, у женщин — только раку молочной железы. Факторы риска развития злокачественных опухолей кожи:

• определенная расовая принадлежность: риск заболевания максимальный у людей с белой кожей, минимальный — у представителей азиатских национальностей и негроидной расы;
• возраст старше 50 лет;
• наличие семейных атипичных поражений кожи (невусов) и меланомы;
• хроническое воздействие солнечных лучей (солнечные ожоги);
• радиоактивное облучение;
• контакт с химическими канцерогенами;
• предшествующие поражения кожи (дерматозы, рубцы, трофические язвы, остеомиелитные свищи).

Наиболее высок риск возникновения рака кожи под влиянием солнечных лучей у плохо загорающих людей со светлым цветом кожи, веснушками, рыжими волосами, голубыми или серо-голубыми глазами. Опухоли кожи локализуются, как правило, на открытых участках кожи. Одним из наиболее злокачественных является плоскоклеточный рак кожи. Стадии плоскоклеточного рака кожи:

I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей без инфильтрации соседних тканей и без метастазов.

II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших региональных лимфоузлах может быть один небольшой подвижный метастаз.

III. Значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определенных метастазов.

IV. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров, но при наличии множественных подвижных метастазов или одного малоподвижного метастаза;

распространенная опухоль или язва, с прорастанием в подлежащие ткани с отдаленными метастазами.

Заболевание возникает чаще во второй половине жизни, особенно у стариков, преимущественно на коже лица. Различают три клинические формы рака кожи — поверхностную, глубоко проникающую в глубже- лежащие ткани и папиллярную.

Поверхностный рак кожи проявляется вначале в виде небольшого пятна или бляшки серо-желтого цвета, возвышающейся над нормальной кожей. Затем по краям опухоли появляется уплотненный валик, края становятся фестончатыми, а в центре появляется размягчение, переходящее в язву, покрытую корочкой. Края кожи вокруг язвы красные, болевые ощущения отсутствуют. При папиллярной форме образование имеет вид выступающего узла с четкими формами.

Изъязвления неглубокие, кровоточащие при травмировании, покрытые корками, боли отсутствуют или незначительные.

Различают поверхпостно-распространяющийся и узловой виды меланомы кожи.

Стадии злокачественной меланомы:

I. Имеется только первичная опухоль любых размеров, толщины, характеризующаяся любой формой роста без поражения регионарных лимфоузлов; 5-летняя выживаемость после лечения — 80-85%.

II. Имеются первичная опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах; 5-летняя выживаемость — менее 50%.

III. Имеются первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфоузлах и отдаленные метастазы. Все больные погибают в течение 1-2 лет.

Меланома кожи имеет вид папилломы, язвы или образования округлой, овальной либо неправильной формы, цвет может быть от розового до иссиня-черного; бывает беспигментная (амеланотическая) меланома. По мере роста первичной опухоли вокруг нее появляются радиальные лучи, дочерние пигментные включения в кожу — сателлиты, формируются внутрикожные, подкожные и отдаленные метастазы. При метаста- зировании в регионарные лимфоузлы образуются конгломераты с вовлечением в патологический процесс окружающих тканей и кожи. В дальнейшем появляются метастазы в легких, печени, головном мозге, костях, кишечнике, в любом другом органе или в любой ткани организма. В поздних стадиях процесса в моче больного может обнаруживаться меланин, придающий ей темную окраску (меланурия). Особенностями клинического течения бессимптомной меланомы являются обширное поражение регионарных лимфоузлов и относительно частое метастатическое поражение костей.

Принципы лечения. Лечение злокачественных новообразований кожи предусматривает радикальное удаление опухолевого очага и достижение стойкого клинического излечения, что способствует улучшению качества и увеличению продолжительности жизни пациента. Выбор метода лечения определяется врачом и зависит от характера (вида), стадии, локализации, распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов, общего состояния, возраста больного.

Способы лечения рака кожи:

• хирургическое лечение — иссечение первичного очага;
• использование рентгеновского и лазерного излучения;
• криотерапия, способствующая гибели раковых клеток под влиянием охлаждения жидким азотом;
• химиотерапия, иногда полихимиотерапия (цисплатина, блеоми- цин, метотрексат). Для лечения внутриэпителиальных форм рака используют аппликации мазей с цитостатиками (5% 5-фторураци- ловая, 1% блеомициновая мази и др.).

Сестринская помощь. Ниже приведен перечень сестринских мероприятий при оказании паллиативной помощи больным со злокачественными новообразованиями кожи:

• сбор анамнеза с выявлением наследственной предрасположенности к возникновению рака кожи;
• осмотр пациента, пальпация кожи и лимфатических узлов;
• информирование больного о заболевании, методах его лечения, профилактики рецидивов;
• сообщение пациенту о необходимости и диагностической ценности биопсии кожи с последующим гистологическим исследованием;
• взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования;
• контроль применения назначенных врачом лекарственных средств, выявление возможных побочных эффектов;
• динамическое наблюдение за общим состоянием больного и местными (локальными) проявлениями опухолевого поражения кожи;
• контролирование посещения пациентами сеансов лучевой терапии, лазерного облучения, криотерапии;
• организация физической и психологической поддержки больного и его родственников;
• обучение пациента приемам самоухода, родственников — ухода за больным;
• привлечение пациента к занятиям в школе онкологического больного, обеспечение его популярной литературой, буклетами, памятками и др.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В структуре онкологических заболеваний рак щитовидной железы занимает скромное место, встречается преимущественно у женщин, имеет тенденцию к росту заболеваемости в последние годы в России.

Возникновению злокачественных новообразований щитовидной железы способствуют:

• ионизирующая радиация, обусловленная авариями на атомных электростанциях или облучением в детском возрасте головы, шеи или верхнего средостения с диагностической или лечебной целью;
• попадание в организм радиоактивного йода при за1рязнении им окружающей среды;
• доброкачественные образования (аденомы, кисты, многоузловой зоб и др.), воспалительные заболевания (тиреоидиты) щитовидной железы;
• повышенный уровень тиреотропного гормона гипофиза;
• генетические факторы: наличие в семейном анамнезе случаев рака щитовидной железы.

Клиническое течение злокачественных новообразований щитовидной железы зависит от их морфологической (гистологической) структуры. Высокодифференцированные формы характеризуются длительным течением и благоприятным прогнозом, низкодифференцированные — агрессивным, крайне злокачественным течением и неблагоприятным прогнозом, промежуточное положение занимает медуллярная форма рака. Возможно отсутствие отчетливых клинических признаков онкологического заболевания, но по мерс его прогрессирования появляются симптомы, позволяющие заподозрить злокачественную опухоль. В первую очередь это обнаружение в области шеи одиночного, фиксированного, плотного, иногда бугристого узла, реже — множественных узелков или опухолевых образований. Распространение злокачественного новообразования за пределы щитовидной железы может сопровождаться появлением боли в области шеи, охриплостью голоса, кашлем, нарушениями дыхания и глотания.

Ухудшает клиническое течение заболевания метастазирование опухоли в регионарные лимфатические узлы и, особенно, в легкие, плевру, кости, головной мозг, печень и почки.

Диагностика рака щитовидной железы начинается с опроса пациента, касающегося возможности облучения в детстве средостения или миндалин, наличия злокачественных заболеваний щитовидной железы у его родственников. Объективное исследование предусматривает оценку общего состояния, осмотр кожи, видимых слизистых оболочек и шеи, пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• клинический анализ крови с подсчетом рстикулоцитов и тромбоцитов: возможно снижение концентрации гемоглобина (анемия) и повышение СОЭ;
• биохимический анализ крови — определение концентрации холестерина, билирубина, железа, кальция, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, аланин- и аспартатаминотрансферазы, креатинина;
• общий анализ мочи;
• копрограмма;
• УЗИ щитовидной железы, шейных лимфатических узлов и органов брюшной полости;
• аспирационная биопсия тонкой иглой узлового уплотнения на шсс с последующим гистологическим (цитологическим) исследованием биоптата.

Ведущая роль в диагностике (верификации) рака щитовидной железы принадлежит двум исследованиям: УЗИ щитовидной железы и, особенно, аспирационной биопсии, с помощью которых удается дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли.

Основные компоненты сестринского ухода:

• расспрос пациента и выявление возможных причин рака щитовидной железы;
• постоянное наблюдение за больным, пальпация опухолевых образований на шсс и регионарных лимфатических узлов;
• информирование пациента и его родственников о сущности заболевания, методах его диагностики и лечения;
• осуществление до- и послеоперационного ухода за больным, обучение его приемам самоухода;
• контроль за выполнением пациентом плана лучевой и гормонотерапии, выявление и лечение их побочных эффектов;
• оказание физической, психологической и медико-социальной помощи больному и членам его семьи;
• организация консультаций врачей-специалистов (хирурга, эндокринолога, пульмонолога, психотерапевта и др.).

Лечение рака щитовидной железы предусматривает применение:

• хирургических методов (тиреоидэктомия, лобэктомия с перешейком);
• лучевой терапии (наружное облучение, использование радиоактивного йода);
• гормонотерапии с применением тиреоидных препаратов (L-тирок- сина, тиреокомба и др.) для подавления выработки тиреотропного гормона гипофиза и роста злокачественных новообразований.

Основной метод лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы хирургический, иногда в сочетании с другими методами — комбинированный, комплексный. При недифференцированных формах рака применяют преимущественно паллиативное лечение.

В систему оказания онкологической помощи населению входят онкологические диспансеры, хосписы или отделения паллиативной помощи онкологическим больным, смотровые и онкологические кабинеты АПУ. В 2008 г. в РФ функционировало 107 онкологических диспансеров, 2125 онкологических отделений (кабинетов), в которых работало 7720 врачей-онкологов и радиологов.

Основные задачи этих учреждений — оказание специализированной медицинской помощи больным ЗНО, проведение диспансерного наблюдения за больными ЗНО, целевых (скрининговых) медицинских осмотров, а также проведения санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний.

В системе оказания специализированной онкологической помощи ведущая роль принадлежит онкологическим диспансерам, которые, как правило, организуются на уровне субъекта РФ (республики, края, округа, области). Работу диспансера возглавляет главный врач, который назначается и освобождается от должности руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Основная цель диспансера — разработка стратегии и тактики совершенствования онкологической помощи населению, обеспечение квалифицированной онкологической помощи населению прикрепленной территории.

В соответствии с этой целью диспансер решает следующие задачи:
• оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи онкологическим больным;
• анализ состояния онкологической помощи прикрепленному населению, эффективности и качества проводимых профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;
• ведение территориального ракового регистра;

• разработка территориальных целевых программ по борьбе с онкологическими заболеваниями;
• подготовка и повышение квалификации врачей-онкологов, врачей основных специальностей и средних медицинских работников по вопросам оказания онкологической помощи населению;
• внедрение новых медицинских технологий оказания медицинской помощи онкологическим больным и больным с предопухолевыми заболеваниями;

• координация деятельности учреждений здравоохранения общелечебной сети по вопросам профилактики, раннего выявления ЗНО, диспансерного наблюдения и паллиативного лечения онкологических больных;
• организация и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по формированию здорового образа жизни, предупреждению онкологических заболеваний.

Помимо традиционных для большинства диспансеров поликлинического и стационарного отделений, в состав онкологического диспансера входят: отделение паллиативной помощи, лучевой терапии, химиотерапии, пансионат и др.

Для всестороннего анализа деятельности онкологических диспансеров используются следующие статистические показатели:
• показатель контингента больных ЗНО;
• показатель первичной заболеваемости ЗНО;
• показатель смертности от ЗНО;
• показатель одногодичной летальности;
• показатель доли больных с I—II стадиями ЗНО, выявленных при целевых медицинских осмотрах;
• показатель запущенности ЗНО.

Показатель контингента больных ЗНО дает общее представление о распространенности злокачественных новообразований, организации статистического учета и диспансерного наблюдения онкологических больных. Последние I0 лет сохраняется тенденция роста этого показателя, значение которого в 2008 г. в РФ составило 1836,0 на 100 тыс. населения.

Показатель первичной заболеваемости ЗНО дополняет показатель контингента больных ЗНО и может служить одной из оценок эффективности реализации федеральных и региональных программ профилактики факторов риска возникновения ЗНО. Последние 15 лет этот показатель имеет стойкую тенденцию к росту, и в 2008 г. составил 345,6 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в учреждениях здравоохранения (рис. 14.4).

Показатель смертности от ЗНО может служить интегральной характеристикой уровня оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным. Динамика этого показателя в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 14.5.

Показатель одногодичной летальности служит одной из характеристик позднего выявления ЗНО, эффективности комплексной терапии и диспансеризации онкологических больных. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение умерших на первом году с момента установления диагноза ЗНО к общему числу больных с впервые в жизни установленным таким диагнозом. Последние годы в РФ наблюдается незначительное снижение показателя одногодичной летальности, значение которого в 2008 г. составило 29.9%. Наиболее высокие значения этого показателя отмечаются при раке пищевода (62,3%), легких (55,4%), желудка (54,0%).

Показатель доли больных с I-II стадиями ЗНО, выявленных при целевых медицинских осмотрах, характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) медицинских осмотров населения. По результатам таких осмотров, проводимых на отдельных территориях РФ, в среднем выявляется лишь 55% больных с I-II стадиями злокачественных новообразований. Это свидетельствует о недостаточном уровне, с одной стороны, организации и проведения целевых медицинских осмотров населения, с другой — онкологической настороженности медицинских работников и самих пациентов.

Показатель запущенности ЗНО представляет один из основных критериев качества работы всех ЛПУ и диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.). Этот показатель определяет долю больных с IV стадией всех и с III стадией визуальных локализаций ЗНО в общем числе онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Последние годы он имеет тенденцию к уменьшению в Российской Федерации, оставаясь, однако, высоким (2008 г. — 30%).

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 18 декабря 2015 года N 1087

О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю "онкология" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

(с изменениями на 13 ноября 2018 года)

____________________________________________________________________
Утратил силу с 29 февраля 2020 года на основании
приказа Департамента здравоохранения города Москвы
от 15 января 2020 года N 16
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14 сентября 2018 года N 638;
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758.
____________________________________________________________________

1.1. Инструкцию по оказанию специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (приложение 1).

1.2. План маршрутизации пациентов при подозрении и (или) выявлении онкологического заболевания в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (приложение 2*).

* Приложение см. по ссылке. - Примечание изготовителя базы данных.

1.3. Реестр медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "онкология" (приложение 3).

1.4. Реестр медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы стационарного типа для плановой госпитализации больных с онкологическими заболеваниями (приложение 4).

1.5. Алгоритмы обследования пациентов с подозрением на наличие злокачественных новообразований в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (приложение 5).

2. Директору Государственного казенного учреждения города Москвы "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы" А.В.Белостоцкому, руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы:
(Абзац в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14 сентября 2018 года N 638.

2.1. Обеспечить проведение обследования пациентов с подозрением на злокачественные новообразования (приложение 5).

2.2. Организовать направление на плановую госпитализацию пациентов с онкологическими заболеваниями для проведения специализированного лечения в стационарных условиях (приложение 4).

2.3. Исключить направление больных с онкологическими заболеваниями, нуждающихся в плановом хирургическом лечении, в непрофильные отделения медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы.

2.4. Обеспечить направление сводной информации по случаям выявления запущенных форм злокачественных новообразований руководителям медицинских организаций, координацию деятельности которых осуществляет ГКУ ДКД МО ДЗМ, в срок до 5 числа текущего месяца.
(Пункт дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758)

3. Руководителям ГБУЗ "МКНЦ им.А.С.Логинова ДЗМ", ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ, ГБУЗ ГКБ N 1 им.Н.И.Пирогова ДЗМ, ГБУЗ "ГКБ им.братьев Бахрушиных ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 24 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 40 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ им.Д.Д.Плетнева", ГБУЗ "МГОБ N 62 ДЗМ", ГБУЗ "ОКД N 1 ДЗМ" обеспечить плановую госпитализацию для лечения в условиях стационара больных с онкологическими заболеваниями по направлениям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, осуществляющих оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи, в срок не позднее 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования.
(Пункт в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14 сентября 2018 года N 638.

4. Главному внештатному специалисту-онкологу Департамента здравоохранения города Москвы И.Е.Хатькову:

4.1. Осуществлять постоянный контроль за организацией взаимодействия медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в соответствии с положениями настоящего приказа.

4.2. Организовать проведение анализа медицинской документации и медицинских свидетельств о смерти пациентов со злокачественными новообразованиями на предмет своевременной постановки диагноза, качества оказания медицинской помощи и кодирования причины смерти.

4.3. По результатам проведенного анализа ежеквартально направлять в Департамент здравоохранения города Москвы аналитическую справку и при необходимости предложения по дополнительным мерам, направленным на снижение смертности населения города Москвы.

4.4. Представлять сводную информацию по случаям выявления запущенных форм злокачественных новообразований в срок до 3 числа текущего месяца в ГКУ ДКД МО ДЗМ.
(Пункт дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758)
(Пункт 4 в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14 сентября 2018 года N 638.

6. Главным внештатным специалистам-онкологам Департамента здравоохранения города Москвы в административных округах города Москвы обеспечить:

6.1. Обеспечить формирование первичного перечня запущенных случаев выявления злокачественных новообразований по данным автоматизированной информационной системы города Москвы "Московский городской Канцер-регистр" и еженедельно направлять главному внештатному специалисту-онкологу Департамента здравоохранения города Москвы И.Е.Хатькову.

6.2. Ежемесячно обеспечить организацию и проведение совещаний с ответственными за организацию оказания медицинской помощи по профилю "онкология" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
(Пункт 6 дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758)

7. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы:

7.1. Осуществлять подробный анализ медицинской документации пациентов со злокачественными новообразованиями на предмет своевременной постановки диагноза, качества оказания медицинской помощи с заполнением протокола по форме N 027-2/У.

7.2. Ежемесячно направлять информацию по результатам проведенного анализа главному внештатному специалисту-онкологу Департамента здравоохранения города Москвы И.Е.Хатькову, главным внештатным специалистам-онкологам Департамента здравоохранения города Москвы в административных округах города Москвы.
(Пункт 7 дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758)

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Е.Ю.Хавкину.
(Пункт в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14 сентября 2018 года N 638.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение 1. Инструкция по оказанию специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 18 декабря 2015 года N 1087
(В редакции, введенной в действие
приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 сентября 2018 года N 638. -
См. предыдущую редакцию)

Инструкция по оказанию специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

(с изменениями на 13 ноября 2018 года)

1. Оказание плановой медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями осуществляется в медицинских организациях, участвующих в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования, в том числе в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь (онкологических диспансерах, онкологических отделениях/кабинетах поликлиник) и медицинских организациях стационарного типа (ГБУЗ "МГОБ N 62 ДЗМ", онкологические отделения ГБУЗ "ОКД N 1 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ им.братьев Бахрушиных ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 24 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ N 40 ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ им.С.И.Спасокукоцкого ДЗМ", ГБУЗ "ГКБ им.Д.Д.Плетнева", ГБУЗ ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ, ГБУЗ "МКНЦ им.А.С.Логинова ДЗМ", ГБУЗ ГКБ N 1 им.Н.И.Пирогова ДЗМ), имеющих соответствующую лицензию.

2. При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания лечащий врач в установленном порядке направляет пациента на обследование согласно утвержденным алгоритмам обследования пациента с подозрением на наличие злокачественных новообразований (приложение 5). Обследование осуществляется в медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Срок проведения обследования пациента с подозрением на злокачественное заболевание не должен превышать 10 (десяти) календарных дней.

Пациенты с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО любой локализации направляются на дополнительное обследование в соответствии со следующими критериями (при отсутствии указания о прохождении данных исследований ранее):

- женщины старше 21 года - осмотр гинеколога, взятие мазка на цитологическое исследование;

- женщины старше 39 лет - маммография;

- мужчины старше 50 лет - исследование крови на ПСА;

- пациенты старше 50 лет - кал на скрытую кровь, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия (сигмоскопия).

Ответственным за выполнение алгоритмов, полноту обследования и соблюдение сроков является заместитель главного врача медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

3. В случае невозможности установить диагноз и/или выполнить морфологическую верификацию в условиях медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, пациент в установленном порядке направляется на консультацию к врачу-онкологу в медицинскую организацию согласно приложению 3 или иную медицинскую организацию, участвующую в оказании услуг в рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования.

При направлении оформляются:

- направление на консультацию (форма N 057-у);

- выписка из медицинской карты пациента с результатами клинико-инструментальных и лабораторных исследований (рентгеновские снимки, КТ, МРТ, данные ультразвукового, эндоскопического и гистологического исследования, результаты лабораторной диагностики и пр.).

Направление и выписка должны быть подписаны заведующим отделением и заверены печатью медицинской организации государственной системы здравоохранения.

4. В медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "онкология", в 10-дневный срок проводятся необходимые дополнительные обследования.

5. При установлении онкологического диагноза и его морфологическом подтверждении или в случае невозможности его исключения в амбулаторных условиях пациент может быть направлен на госпитализацию в специализированные отделения городских стационаров (приложение 4). Направление и выписка должны быть подписаны заместителем главного врача поликлиники или заведующим отделением и заверены печатью медицинской организации.

6. Пациенты с подозрением на онкологическое заболевание, выявленное в ходе обследования и лечения в стационарных отделениях общесоматического профиля, по согласованию с заведующим профильным онкологическим отделением подлежат переводу в специализированные отделения стационаров (приложение 4).

7. В случае отказа в госпитализации в заключении указывается причина отказа (медицинские противопоказания, связанные с наличием основного и/или сопутствующего заболевания) и рекомендации по дальнейшему лечению.

8. В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика клинико-лабораторного, инструментального обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов (специалистов по хирургическому и лекарственному методам лечения) и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости врачей-специалистов других специальностей. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, который подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую карту стационарного больного.

9. Больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному динамическому диспансерному наблюдению врачом-онкологом. Если течение заболевания не требует изменения сроков диспансерного наблюдения больного, после проведенного лечения диспансерные осмотры проводятся:

- в течение первого года - один раз в три месяца;

- в течение второго года - один раз в шесть месяцев;

- в дальнейшем - один раз в год.

10. В случае выявления в процессе диспансерного наблюдения рецидива заболевания пациент подлежит направлению в онкологический стационар по месту ранее проведенного лечения.

11. При необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для коррекции проводимого лечения и оценки состояния здоровья, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по месту прикрепления пациента.

12. Пациенты с установленным онкологическим диагнозом направляются для прохождения курсов химиотерапии или лучевой терапии в медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы или в иные медицинские организации независимо от форм собственности, имеющие соответствующие лицензии и входящие в реестр медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

13. Направление пациентов, нуждающихся в проведении лучевого лечения, осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 30.03.2018 N 231 "Об организации направления жителей города Москвы на лучевую терапию в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы".

15. Маршрутизация пациентов с подозрением на злокачественное новообразование молочной железы осуществляется в соответствии с приложением N 6. При направлении из амбулаторно-поликлинического звена на уточняющую диагностику заболевания молочной железы пациент должен иметь:

- направление (форма N 057-у);

- паспорт, СНИЛС, полис ОМС;

- маммограммы в 2 проекциях: прямой, косой (возраст старше 35 лет);

- данные УЗИ молочных желез + региональные зоны.

Специализированная медицинская помощь пациентам с установленным диагнозом злокачественного новообразования молочной железы осуществляется в соответствии с приложением N 3 (раздел "Онкология").
(Пункт дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 13 ноября 2018 года N 758)

Приложение 3. Реестр медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Онкология"

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 18 декабря 2015 года N 1087
(В редакции, введенной в
действие приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 сентября 2018 года N 638. -
См. предыдущую редакцию)

Реестр медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю "Онкология"

Читайте также: