Синхронный рак прямой кишки

Синхронные множественные колоректальные раковые образования определяются как множественные злокачественные колоректальные опухоли, которые происходят одновременно. Все опухоли удалены друг от друга, и ни один из них не является результатом метастазирования от других опухолей. Здесь мы представляем случай 79-летнего мужчины, который был госпитализирован из-за трехмесячной истории боли в животе, связанной с анемией, потерей аппетита и потерей массы тела. У пациента не было семейной истории рака. Компьютерная томография показала толщину стенки кишечника и воспаление брыжейки при печеночном изгибе толстой кишки и слепой кишки. Колоноскопия выявила опухоль, расположенную в 10 см от анального края. Колоноскопическое исследование толстой кишки было невозможно из-за непроходимости кишечника из-за ректальной опухоли. Синхронная тройная аденокарцинома толстой кишки и прямой кишки была подтверждена патологическим исследованием. Опухоль была хирургически удалена с помощью двухсегментной резекции толстой кишки, низкой передней резекции и правой гемицеллюлозы. Мы использовали интраоперационную колоноскопию, чтобы подтвердить отсутствие других повреждений после резекции трех опухолей. Насколько нам известно, это первый случай синхронной тройной карциномы толстой кишки и прямой кишки на Тайване. Мы считаем, что комплексное предоперационное исследование, обширная интраоперационная разведка и радикальная резекция могут увеличить выживаемость пациентов с синдромом множественного колоректального рака.

Двоеточие является органом, наиболее часто участвующим в синхронной злокачественности, особенно у пациентов пожилого возраста
2. Синхронные раковые заболевания являются исключительными, а частота множественной синхронной толстой и прямой кишки еще реже, особенно у тайваньского населения. Мы сообщаем случай синхронной тройной карциномы, возникающей из толстой кишки и прямой кишки у пожилого тайваньского человека без семейной истории рака толстой кишки.

79-летний мужчина с историей гипертонии, представленный 3-месячной историей боли в животе, связанной с гематоцезией, плохим аппетитом и потерей массы тела. У пациента не было семейной истории рака. Физическое обследование выявило нежность в правом верхнем квадранте брюшной полости. Лабораторные исследования показали величину гематокрита 24,9%, уровень гемоглобина 7,5 г / дл и значение СА-199 486,2 Ед / мл. Другие маркеры рака, такие как á-FP, CEA и PSA, находились в нормальном диапазоне. Никаких аномалий не выявлено при рентгенографии грудной клетки, абдоминальной сонографии и волоконно-оптическом гастроскопическом исследовании. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила очевидную толщину стенки кишечника и воспаление брыжейки при печеночном изгибе толстой кишки и слепой кишки (рис.
1). Предполагалась опухоль прямой кишки. Колоноскопическое обследование выявило опухоль, расположенную в 10 см от анального края. Обследование всей толстой кишки не было возможным из-за обструкции кишечника из-за ректальной опухоли (рис.
2b). Гистопатологическое исследование образца биопсии показало умеренно дифференцированную аденокарциному. Исследовательская лапаротомия выявила опухоль диаметром 3 см в области прямой кишки. Вторая опухоль диаметром 7 см также была обнаружена при печеночном изгибе толстой кишки. В слепой кишке обнаружена третья опухоль диаметром 4 см. Никаких метастатических опухолей не было обнаружено в брюшной полости или печени. Увеличенные лимфатические узлы присутствовали в брыжейке около печеночного изгиба толстой кишки. Проводилась низкая передняя резекция и расширенная правая гемикоэктомия. Гистопатологическое исследование удаленных образцов выявило три макроскопически различных опухоли. Были обнаружены две различные опухоли, одна справа, примерно на 3 см от илеоцекального клапана, а другая примерно на 25 см от илеоцекального клапана. Микроскопическое исследование образцов показало, что аденокарцинома умеренно дифференцирована и обнаружена метастатическая опухоль в региональных лимфатических узлах печеночного изгиба толстой кишки. (этап IIIc, T3N2M0 в соответствии с Американским объединенным комитетом по системе опухолевых узлов и метастазов рака). Сбор образцов был одобрен Комитетом по этике.

Абдоминальная компьютерная томография (КТ) показала большую опухоль печеночного изгиба толстой кишки (а) (стрелка). Другая опухоль слепой кишки видна на другом разрезе (b) (стрелка).

Абдоминальная компьютерная томография (КТ) показывает опухолеподобное поражение в области прямой кишки (а). Колоноскопия показывает одну кольцевую опухоль, расположенную примерно на расстоянии 10 см от анального края (б). Обратите внимание, что просвет почти полностью затруднен.

Частота множественных первичных видов рака в толстой и прямой кишке составляет от 2 до 5%
7. Фактическая заболеваемость, вероятно, выше, потому что не каждый случай идентифицирован. Эта заболеваемость увеличивается у пациентов с историей полипоза аденоматоза, наследственным неполипозным колоректальным раком или язвенным колитом
[10,11]. Синхронные колоректальные раковые образования определяются как опухоли, диагностированные либо до операции, во время операции при пальпации, либо после операции колоноскопией в течение менее 6 месяцев. Синхронные опухоли обычно не менее 4 см друг от друга без вмешательства в подслизистый слой толстой кишки
[4]. Здесь мы сообщаем редкий случай тройных синхронных раковых образований, возникающих из толстой кишки и прямой кишки у пожилого пациента без семейной истории рака или генетических факторов предрасположения.

Дооперационный диагноз множественных синхронных колоректальных карцином остается сложным. Дополнительные опухоли могут быть проигнорированы или пропущены после открытия первой опухоли. В этом случае мы сосредоточились на печеночном изгибе пациента в толстой кишке и слепой кишке в соответствии с клиническими симптомами, признаками и результатами исследования изображения. Рак прямой кишки был неожиданно идентифицирован колоноскопией, поскольку эта небольшая кольцевая опухоль не была очевидна при КТ (рис.
2а). Рекомендуется проводить рутинную предоперационную колоноскопию у пациентов с колоректальным раком, чтобы идентифицировать синхронные полипы или раковые образования. Эти поражения полипов или опухоли могут быть удалены эндоскопически или хирургическим путем. В противном случае полипы или опухоли могут оставаться незамеченными во время операции
[12]. Дооперационная колоноскопия всей толстой кишки часто недостижима из-за обструкции кишечника опухолью, плохой подготовки кишечника или технических ограничений. В этом случае интраоперационная колоноскопия — возможное альтернативное исследование
[13]. После хирургической резекции тройных злокачественных опухолей мы использовали интраоперационную колоноскопию, чтобы подтвердить отсутствие других опухолей. Однако не каждый исследователь согласен с эффективностью интраоперационной колоноскопии. В некоторых исследованиях сообщалось, что частота рака вне хирургического места высока и что внутриоперационная колоноскопия увеличивает риск инфицирования
[14].

Точное обнаружение всех синхронных колоректальных раков перед операцией очень важно, так как количество и расположение опухолей могут повлиять на хирургическую процедуру. Требуется повторная операция для необнаруженных синхронных раковых образований, которые обычно в конечном итоге представляют собой раннюю метахронную карциному продвинутой стадии. Поскольку закупоренное дистальное поражение может привести к тому, что проксимальные повреждения трудно обнаружить с помощью бариевой клизмы или колоноскопии, он затрудняет диагностику синхронных колоректальных раков. Поэтому необходимо тщательно исследовать всю толстую кишку как до, так и внутриоперативно у больных раком толстой кишки. Также важно пальпировать всю толстую кишку, а также тщательно проверять патологические образцы во время операции. Эти процедуры могут помочь в минимизации ошибочного диагноза синдрома рака.

Колонография колоколопии и магнитно-резонансной томографии (МР) CT представляет собой два метода мини-инвазивных изображений, которые были описаны в 1994 и 1997 годах, соответственно, и были использованы для исследования всей толстой кишки на основе соответствующих наборов данных CT и MR
[15,16]. Основными преимуществами этих двух методов визуализации являются то, что они могут помочь визуализировать весь колоректум у пациентов с неполной колоноскопией. Потенциальные синхронные поражения толстой кишки могут быть обнаружены с использованием этих подходов
17. Недавнее исследование показало, что целая позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) / КТ-колонография играет важную роль в качестве способа постановки всего тела у пациентов с колоректальным раком, особенно у пациентов с обструктивным состоянием кишечника или сомнительными синхронными поражениями. Он также обеспечивает дополнительную оценку толстой кишки, ближайшей к стенозу
24. Эти методы обследования кишечника являются привлекательными альтернативами для использования обнаружения целых колоректальных поражений. Кроме того, эта ценная информация позволяет хирургу решить оптимальную операцию для пациента. Эти методы могли бы дополнительно производить больше изображений всей толстой кишки и экстраколонных аномалий, чем традиционные методы. К сожалению, эти средства в настоящее время не широко распространены в больницах общего профиля, и по-прежнему существуют значительные различия в результатах диагностики в зависимости от интерпретации персонала учреждений.

Оперативные методы для управления множественными поражениями или раковыми заболеваниями должны быть адаптированы к конкретному человеку на основе местоположения, состояния вторжения и состояния здоровья пациента. Первоначальная оперативная процедура для множественных колоректальных карцином является спорной. В некоторых исследованиях была предложена общая или субтотальная колэктомия для удаления любых существующих существующих синхронных опухолей или полипов, которые не были обнаружены
27. Считается, что удаление всей толстой кишки предотвратит развитие метахронных опухолей. Однако в других исследованиях рекомендуется более консервативный хирургический подход
[30,31]. Мы выполнили операцию в соответствии с последней рекомендацией с двухсегментной резекцией толстой кишки, низкой передней резекцией и правой гемицеллюлозой. Однако мы использовали интраоперационную колоноскопию, чтобы подтвердить, что после операции не было других повреждений. Следует отметить, что нет существенной разницы в выживаемости между множественными и одиночными колоректальными раковыми заболеваниями
[32].

Насколько нам известно, настоящий доклад является первым случаем синхронных множественных колоректальных раковых заболеваний на Тайване. У пациента не было семейной истории рака толстой кишки. Первая опухоль диаметром 3 см находилась в области прямой кишки, вторая опухоль диаметром 7 см находилась в печеночном изгибе толстой кишки, а третья опухоль диаметром 4 см находилась в слепой кишке. Для лечения синхронных множественных колоректальных раков идентификация сопутствующих поражений имеет жизненно важное значение для улучшения прогноза. Поэтому очень важна тщательная оценка всей толстой кишки. Лечение синхронных колоректальных раков не отличается от лечения однократного колоректального рака. Всестороннее предоперационное исследование, обширная интраоперационная разведка и радикальная резекция позволяют раннюю диагностику и лечение синхронных множественных колоректальных раков, что может увеличить выживаемость пациентов с этими раковыми заболеваниями.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях заболевания и любых сопроводительных изображений. Копия письменного согласия доступна для рассмотрения Главным редактором этого журнала.

КТ: компьютерная томография; MR: магнитный резонанс; ПЭТ: позитронно-эмиссионная томография.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

C-CY написал основную рукопись и выполнил операцию. S-CH, C-PC и Y-HK пересмотрели рукопись для важного интеллектуального контента и дали окончательное одобрение версии, которая должна быть представлена для публикации. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Эта работа была поддержана грантами Национального научного совета Тайваня (NSC101-2311-B-008-002 и NSC101-2918-I-008-004) и Главного госпиталя Вооруженных сил Таоюань (№ 10123, № 10124 и № 10126) ) до Y.-HK и грантом от общей больницы Вооруженных сил Таоюань (№ 10130) до C.-CY Орган по финансированию не играет никакой роли в разработке исследования; сбор, анализ и интерпретация данных; и рукописное письмо и подчинение.

О существовании у одного человека двух или нескольких злокачественных опухолей в различных органах, независимых друг от друга, известно давно. Первым документированным наблюдением первично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Сины (Авиценны) на рубеже X–XI веков. Первые исследования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) как научной проблемы принадлежат лондонскому хирургу Джону Пирсону в 1793 году [1; 5; 6].

В настоящее время вместе с ростом общей онкологической заболеваемости наблюдается увеличение частоты встречаемости и первично-множественного рака толстой кишки, который составляет 17% от всех наблюдений первично-множественных злокачественных новообразований и считается одной из наиболее частых локализаций первично-множественных злокачественных новообразований [3]. По данным Р. Филлипса, риск развития первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки составляет 6% от всех злокачественных новообразований толстой кишки, при этом риск синхронных, как и метахронных опухолей, составляет по 3% [7].

Цель исследования: изучить некоторые особенности клинического течения первично-множественного рака толстой кишки.

Материалы и методы. В нашем исследовании были отобраны 90 больных раком толстой кишки, разделенных на 2 группы: 60 человек – группа больных с первично-множественным раком толстой кишки (30 человек – подгруппа больных с метахронным раком толстой кишки; 30 человек - подгруппа больных с синхронным раком толстой кишки), 30 человек – контрольная группа больных одиночным раком толстой кишки.

Больные были изучены с точки зрения сопутствующей патологии, отягощенной наследственности (генетической предрасположенности), пищевых предпочтений, места проживания, наличия избыточного веса и т.д., т.е. факторов риска по развитию рака толстой кишки. Изучались и сопоставлялись возрастные показатели. У больных метахронным раком исследовался возраст заболевания как первым, так и вторым раком, интервал между возникновением первого и второго рака

Считается, что больные первично-множественным метахронным раком моложе больных синхронным и одиночным раком толстой кишки [5]. При детальном рассмотрении группы больных метахронным раком выяснено, что при диагностике первой опухоли наибольшее количество больных находилось в возрасте от 51 до 60 лет – 46,7%. При диагностике второй опухоли преобладание было среди пациентов в возрастной группе от 51 до 60 лет - 40%. Среди больных синхронным раком толстой кишки наиболее часто была группа больных от 61 до 70 лет - 40%. Среди больных одиночным раком преобладали пожилые пациенты - старше 71 года. Возрастное распределение больных представлено в таблице 1.

Возрастные характеристики больных различными вариантами рака толстой кишки

Группа больных метахронным раком

Группа больных синхронным раком (n=30)

Группа больных одиночным раком (n=30)

Первая опухоль (n=30)

Вторая опухоль (n=30)

По данным разных авторов, наиболее часто метахронные опухоли встречаются в сроки от 5 до 10 лет после лечения первого новообразования [2]. В нашем же исследовании интервал между обнаружением первой и второй злокачественной опухоли толстой кишки колебался в широких пределах – от 6 месяцев до 38 лет. Однако пик диагностики приходился на первые 2 года либо в период с 5 до 10 лет после первой операции (рисунок 1)

Рисунок 1 Частота обнаружения вторых, метахронных опухолей толстой кишки (%).

По результатам нашего исследования, первично-множественное поражение толстой кишки чаще встречается у мужчин ( 58% против 42% у женщин). В контрольной же группе преобладали женщины (53%), мужчин было - 47%.

При детальном рассмотрении особенностей стадирования (таблица 2) выяснено, что в III стадия чаще всего встречалась среди больных одиночным и синхронным раком толстой кишки (56,7% и 40% соответственно). Среди больных метахронным раком чаще всего встречалась II стадия (50%), однако при диагностике первой опухоли II стадия составляла 56,7%, 3 стадия - 43,3%. Вторая опухоль при метахронном процессе чаще всего находилась на II стадии злокачественного процесса (43,3%), III стадия составляла 33,3%. Однако в отличие от первой локализации среди вторых метахронных злокачественных новообразований у больных наблюдалась I стадия в 13,3% случаев и IV стадия в 10% случаев. Надо отметить, что при синхронном поражении 1 стадия была реже всего – 6,7%.

Распределение больных в группах исследования по стадиям рака толстой кишки

По результатам нашего исследования, в группе больных метахронным раком I место принадлежит патологии сигмовидной кишки (30%), II место занимают опухоли прямой кишки (25%). Аналогичная ситуация среди больных синхронным раком толстой кишки: на I месте рак сигмовидной кишки (33,3%), на втором - рак прямой кишки (31,7%). Таким образом, наиболее частая локализация первично-множественного рака толстой кишки - сигмовидная и прямая кишка.

Клиника полинеоплазий зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, а также от сочетания с новообразованиями других локализаций, когда на первый план выступают клинические проявления опухоли, характеризующейся более злокачественным течением. Считается, что клинические проявления первично-множественных злокачественных опухолей толстой кишки мало отличаются от таковых при одиночном раке толстой кишки [5].

На основе проведенного исследования подтверждено, что клиника первично-множественного рака толстой кишки многообразна и складывается из симптомов, характерных для солитарной опухоли. Как видно из таблицы 3, степень выраженности клинических симптомов различна.

При одиночном раке толстой кишки наиболее выраженной является боль различной степени проявления – 60%. В 56,7% случаев была обнаружена кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки и в 46,7% - запоры. Вероятнее всего, это связано с тем, что чаще на лечение попадают больные одиночным раком толстой кишки III–IV стадии, что и предопределяет клиническую картину, когда преобладают боль, кровь и запоры.

При первично-множественном поражении толстой кишки проявления клинической симптоматики немного иное: чаще всего отмечалась слабость - 58,3% и боль – 56,7%. Но, в отличие от одиночного поражения, в основной группе четко прослеживалась тенденция к более редкому предъявлению жалоб на тенезмы, запоры и кровянистые выделения из прямой кишки. При детальном анализе синхронных и метахронных поражений четко определяется разница и в этой патологии: тогда как при синхронной патологии наиболее выражены боль (56,7%), слабость (53,3%) и похудание (40%); при метахронной локализации в клинической картине преобладала слабость (63,6%), боль (56,7%), кровь в кале либо кровянистые выделения из прямой кишки (33,3%). Снижение аппетита и жидкий стул чаще встречались в основной группе.

При анализе симптоматики четко прослеживалась тенденция к нарастанию количества жалоб у всех пациентов обеих групп: от проксимальных отделов в сторону дистальных отделов толстой кишки, а также наблюдалось усиление клинических проявлений с возрастанием стадии. Основное количество жалоб предъявлялось пациентами III-IV стадии онкопроцесса при локализации злокачественного очага в сигмовидной и прямой кишке.

Клинические проявления рака толстой кишки

Надо отметить, что время развития клинических симптомов до обращения в стационар, а, следовательно, и развития опухоли у больных одиночным и первично-множественным раком толстой кишки отличается. У пациентов с одиночным раком толстой кишки клинические проявления до обращения в стационар чаще всего продолжались в течение 6-12 месяцев, у больных синхронным раком в течение 2-3 месяцев, как и у больных метахронным раком толстой кишки. Такая картина при синхронном раке скорее всего говорит о более выраженной скорости прогрессирования онкопроцесса, чем при одиночном раке толстой кишки, а короткий промежуток времени между обнаружением второй опухоли при первичном множественном метахронном раке толстой кишки, вероятно, свидетельствует об острой онкологической настороженности больных и полноценном диспансерном наблюдении.

Известно, что диагностика первично-множественного синхронного рака толстой кишки в последние годы привлекает все большее внимание. Причиной этому являются сложность своевременной диагностики этой патологии из-за отсутствия специфических клинических симптомов, которые позволили бы дифференцировать полинеоплазию от солитарной опухоли; затруднение проведения полноценного эндоскопического и рентгенологического обследования толстой кишки из-за стеноза дистального отдела; утрата онкологической настороженности в связи с фоновыми соматическими заболеваниями. К тому же известно, что основную клинику чаще дает опухоль, большая по размерам. Поэтому диагноз синхронного поражения толстой кишки достаточно часто ставится интраоперационно [5]. В нашем исследовании это произошло в 60% случаев (18 человек), а до операции диагноз синхронного поражения был поставлен у 12 человек (40%).

Известно, что одно из самых тяжелых последствий лечения злокачественных новообразований - развитие второй злокачественной опухоли, риск которого, по данным одних авторов, превышает таковой в общей популяции в 10-20 раз [4]. По данным других авторов, лечение первой опухоли, включающее оперативное, химиотерапевтическое и лучевое лечение, повышает риск развития второй опухоли на 3-5% [2]. В нашем исследовании у 23,3% больных, получивших химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественного новообразования толстой кишки, развился метахронный злокачественный процесс в толстой кишке. У 6,6% больных метахронным раком обнаружили вторую опухоль после проведения ДГТ в СОД 40Гр на область малого таза.

Неблагоприятная экологическая обстановка (в городах с высокоразвитой промышленностью отмечается учащение полинеоплазий) также влияет на увеличение заболеваемости онкопатологией. В нашем исследовании жители городов в контрольной группе с солитарным раком составили 56,7%, в основной группе: метахронный и синхронный раки встречались у горожан в 70% и 66,7% соответственно.

Кроме того, преобладание заболеваемости онкопатологией среди городского населения можно объяснить сочетанием дополнительных факторов: характером питания, недостаточной физической активностью, излишним весом: у 53,3% пациентов больных первично-множественным и 46,7% у больных одиночным раком толстой кишки наблюдалась избыточная масса тела.

Подводя итог изучению клинических, эпидемиологических особенностей первично-множественного рака толстой кишки, можно сделать следующие выводы.

1. Среди пациентов, больных полинеоплазиями толстой кишки, преобладает относительно молодая группа в возрасте 50-60 лет в случае метахронного процесса и 60-70 лет в случае синхронного. В рассмотренном гендерном соотношении наблюдается лидерство мужской части пациентов.

2. Пик развития второй злокачественной опухоли приходится либо на первые 2 года, либо на промежуток 5-10 лет после радикального лечения. Таким образом, учитывая средний возраст больных с метахронным поражением, необходима пожизненная диспансеризация пациентов после проведенного лечения по поводу первой опухоли, и особенно тщательная в течение первых двух лет.

3. Первично-множественным поражением толстой кишки чаще страдают жители городов, с излишним весом, ведущие малоподвижный образ жизни.

4. Специфической клинической симптоматики у первично-множественных злокачественных новообразований толстой кишки не существует, но выраженность клинических симптомов при разных вариантах онкопроцесса различная. При одиночной и синхронной патологии наиболее выражена боль; при метахронной локализации в клинической картине преобладает слабость.

5. К особенностям первично-множественных поражений можно добавить более раннюю стадию злокачественного метахронного процесса.

6. Наиболее часто первично-множественное поражение толстой кишки происходит в сигмовидном отделе.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Николаева Н.В. д.м.н., ассистент кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону.

Рак прямой кишки – хроническая и злокачественная патология у женщин и мужчин, проявляющиеся опухолью из клеток ее эпителия. Появляется в пределах ануса и проявляется выделениями из анального канала.

Несмотря на современные средства диагностики и лечения онкологических болезней, миллионы людей имеют начальные признаки распространения данной патологии – отдаленные метастазы.

Данная болезнь является одним из основных лидеров инвалидности и смертности среди пациентов с злокачественными опухолями.

Симптомы заболевания

В запущенных стадиях – это недержание кала и болевые ощущения в анальной области.

Симптомы болезни	Характерные признаки
Выделение темной крови	Кровь на одежде, кале, в унитазе. В виде капель, прожилок и сгустков. Кровотечение часто возникает после дефекации и напряженного сокращения тазовых мышц. При запущенных стадиях может появиться анемия.
Выделения гноя и слизи из заднего прохода	Проявляется реже чем кровотечение. Характерны запущенных стадиям при локализации воспаленной опухоли.
Общая слабость	Распространение опухоли может сказываться общей слабостью, быстрой утомляемостью, потерей аппетита и истощением.
Неправильная работа кишечника	На ранней стадии развития опухоли могут появиться метеоризм в животе, запоры, вздутие и ложные позывы к опорожнению.
Болевые ощущения	При распространение опухоли на запущенных стадиях болезни или поражении дистальных отделов прямой кишки могут появиться болевой синдром в заднем проходе.
Острая кишечная непроходимость	Характерна запущенным формам болезни с проявлением болевых ощущений в области живота, длительной задержкой дефекации, болью в животе и рвотой.

Места появления опухоли:

Анальный канал;
Нижне-ампулярный отдел – до 6 сантиметров;
Нижне-ампулярный отдел (от 6 до 12 сантиметров);
Верхне-ампулярный отдел (от 12 до 20 сантиметров).

Любые перечисленные симптомы должны стать поводом обращения к врачу-проктологу или хирургу.

Причины появления

Учеными до конца не известны истинные причины развития заболевания.

Принято считать, что главными факторами риска являются: наследственность и неправильное питание.

Факторы риска, которые могут спровоцировать рак:

Избыточное питание растительной пищей и отсутствие клетчатки в рационе;
Злоупотребление алкоголем и курением;
Частое употребление жирного и красного мяса;
Хронические заболевания прямой кишки (геморрой, полипы, диффузный полипоз, инфекции);
Работа с вредными и тяжелыми условиями труда;
Наличие у родителей аденоматозного полипоза, синдрома Линча, язвенный колит или болезнь Крона.

Стадии рака

Существует 4 стадии рака прямой кишки. Окончательный диагноз устанавливается только после успешной операции.

Точная градация зависит от трех параметров: Т, N, M:

Символ Т означает глубину врастания опухоли в стенке кишки, от Тis – единичные клетки рака на фоне полипа до Т4 – врастание в соседние органы. Имеет значения is, 1, 2, 3, 4;
Символ N означает присутствие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
М указывает наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Характеризуется значениями 0 или 1.

I стадия	небольшая опухоль без метастазов
II стадия	более крупная опухоль без метастазов
III стадия	любая опухоль с метастазами только в окружающие её лимфатические узлы
IV стадия	любая опухоль с метастазами в другие органы, вне зависимости от наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах

Классификация заболевания

Международная гистологическая классификация эпителиальные опухоли
Эпителиальные опухоли	I. Доброкачественные опухоли

ü 8211/0 Тубулярная аденома

ü 8261/0 Ворсинчатая аденома

ü 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

ü 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

8480/3 Муцинозная аденокарцинома

8490/3 Перстневидноклеточный рак

8041/3 Мелкоклеточный рак

8070/3 Плоскоклеточный рак

8560/3 Аденоплоскоклеточный рак

8510/3 Медуллярный рак

По форме опухоли

Формы роста опухоли	Описание
Кодирование по МКБ 10	C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки
Экзофитные опухоли	По виду схожи с цветной капустой, которая растет в просвет прямой кишки.
Эндофитные опухоли	Локализуются в глубину кишечной стенки и имеют вид язвы с неровным дном и с плотными валикообразными краями.
Переходные формы	Блюдцеобразные опухоли с умеренно приподнятыми краями и полого западающими центральными отделами.

Диагностика

Ранняя диагностика – залог быстрого предотвращения осложнений заболевания. Доктор собирает анамнез и назначает исследование.

При подозрении на рак прямой кишки обязательно нужно пройти:

Осмотр у врача и пальцевое исследование прямой кишки;
Исследование мочи и кала;
Клинический и биохимический анализы крови;
Коагулограмму и опухолевые маркеры;
Ректороманоскопию или колоноскопию. При опухоли с биопсией.

Доктор для тщательного исследования может назначить дополнительные методы диагностики:

Электрокардиографию;
Рентген органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости и малого таза;
Позитронную эмиссионную томографию;
Радиоизотопное исследование костей;
МРТ малого таза.
Ирригоскопию при противопоказании колоноскопии.

Сбор анамнеза	Жалобы. История болезни пациента и родственников.
Физикальное обследование	Осмотр и исследование прямой кишки пальцевое, оценка внутритивного статуса.
Лабораторные исследования	Развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, оценка свёртывающей системы крови, исследование мочи.
Инструментальная диагностика	Колоноскопия с биопсией, МРТ малого таза, ирригоскопиюили КТ-колонография

Эффективное лечение

Хирургическая операция – единственный и оправданный метод лечения. Выбор метода обусловлен состояние пациента и местом локализации опухоли. Оценивается ее вид, рост и степень распространения.

Первая помощь пациенту:

При обнаружении начала болезни — операция полипэктомия.
На 1 стадии выполняют трансанальную резекцию прямой кишки.
На 2 стадии хирургическая операция с химио/лучевой терапией.

После хирургического вмешательства по показаниям проводят химиотерапию.

Выполнение эндоскопической терапии оправдано лишь в случаях:

локализация опухоли категории T1;
опухоль высокой и средней дифференцировки;
вовлечено не более 30 % окружности.

Лечение начальной формы требует комбинированную терапию с использованием предоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Комбинированное лечение	При лечении рака прямой кишки сT3N0 или сТ1-3N1-2 с локализацией в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по данным МРТ проводят курс курса дистанционной конформной лучевой терапии с последующим хирургическим лечением в течение 3 дней или через 4-6 недель в качестве альтернативы пролонгированному курсу химиолучевой терапии.
Адъювантная химиотерапия	Назначают в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования.
Паллиативная химиотерапия	Назначается больным с малосимптомным процессом (статус ECOG 0-1) в отдельных случаях назначают монотерапию фторпиримидинами.
Симптоматическая терапия	При обильном кровотечении выполняют эндоскопическое исследование и системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов диагностики производят эндоскопическую остановку кровотечения.

Хирургические операции

Для радикального удаления опухоли прямой кишки выполняют резекцию, отступая от верхнего края новообразования на 12-15 сантиметров, от нижнего края до 2- 5 сантиметра.

Виды оперативного вмешательства:

Радикальное иссечение опухоли с удалением замыкательного аппарата прямой кишки;
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки;
Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
Передняя резекция прямой кишки с сигмо-ректоанастомозом конец-в-конец;
Метод Гартмана. Резекция прямой кишки с ушиванием дистального отрезка кишки;
Симптоматическиме операции: наложение двухствольной колостомы, сигмостомия и трансверзостомия.

Виды лечения в зависимости от стадии болезни

Начальная стадия (Tis–T1sm1-sm2N0M0)	Хирургическое трансанальное полнослойное эндоскопическое удаления опухоли.
При раннем появлении рака прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)	Тотальная или частичная мезоректумэктомия.
При локализации нижнего полюса опухоли в нижне- и средне ампулярном отделах прямой кишки	Тотальная мезоректумэктомия с удалением всей параректальной клетчатки
При локализованном и местно распространенном раке прямой кишки 2 и 3 стадии стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0,T2N0M0 )	Предоперационная лучевая/химиолучевая терапия с последующей мезоректумэктомией.
При нерезектабельном раке прямой кишки (Т4N0-2M0)	Лучевая терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами.
При генерализованном раке прямой кишки с синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)	Выполнения R0 резекции метастазов.
Патолгии с нерезектабельными синхронными метастазами	Выполнение максимально эффективной химиотерапии.
При рецидиве рака прямой кишки	Дистанционная конформная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зону регионарного метастазирования, СОД 54-58 Гр на зону рецидива

Удаляя опухоль, врач должен удалить все реагионарные лимфатические узлы, которые располагаются от устья брыжеечной артерии.

Сколько живут с этим диагнозом

Не существует точных данных. При успешной проведенной операции и эффективного лечения в течении первых 5 лет — 90% выживаемости.

На успешный прогноз выживаемости влияют следующие показатели:

Стадия болезни;
Размер и локализация опухоли;
Наличие метастазов;
Сопутствующие хронические заболевания;
Общее состояние больного.

Профилактика

Основной профилактикой рака прямой кишки принято считать быстрое обнаружение доброкачественных полипов. Для этого больной должен периодически проходит диагностическое обследование.

Чтобы избежать возникновение опухоли нужно:

При первых симптомах посещать врача;
Принимать препараты, назначенные врачом;
Соблюдать режим дня и питания по схеме врача;
Прохладить плановые исследования: анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия;
Наблюдение у врача после операции.

Первые годы после операции рекомендуется проходит осмотр у врача не реже 2-3 раз в год.

_________________________
Литература источники:

Клинические рекомендации Рак прямой кишки МКБ 10: C20 2018 Профессиональные ассоциации:·Ассоциация онкологов России·Российское общество клинической онкологии;

Рак прямой кишки: диагностика и лечение: метод. пособие / А. А. Захаренко, М. А. Беляев, А. А. Трушин [идр.]. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer и TNM Classifi cation of Malignant Tumors / James D. Brierley, M. Gospodarowicz, Christian Wittekind. – 8th ed. – Wiley Dlackwel, 2017

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Автор статьи Егоров Алексей Александрович, врач-проктолог

Читайте также: