Синдром сезари что это такое

Синдром Сезари — злокачественное поражение кожи, обусловленное опухолевой трансформацией Т-лимфоцитов и проявляющееся триадой типичных клинических признаков: эритродермией, лимфаденопатией и присутствием в крови специфических клеток, имеющих складчатые ядра. Диагноз синдрома Сезари устанавливается на основании характерной клинической картины, с учетом данных анализа крови на клетки Сезари и результатов биопсии кожи. Для определения распространенности злокачественного процесса проводится исследование внутренних органов. К методам лечения синдрома Сезари относятся: химиотерапия, фотодинамическая терапия, лучевое воздействие, иммунотерапия, лечение ретиноидами.

Синдром Сезари

Сведения о синдроме Сезари были впервые опубликованы французскими учеными Sezari и Bovrain в 1938 году. Они же выделили три основных признака заболевания. Со временем и синдром, и специфические для него клетки со складчатыми ядрами получили название по имени впервые их описавшего автора.

Современная дерматология относит синдром Сезари к группе Т-клеточных лимфом кожи. Наряду с грибовидным микозом он является одним из часто встречающихся заболеваний этой группы. У мужчин пожилого возраста синдром Сезари наблюдается несколько чаще, чем у других категорий населения. Однако он может развиться у лиц обоего пола и в любом возрасте.

Симптомы синдрома Сезари

Начало синдрома Сезари может протекать в двух вариантах. В первом варианте наблюдается предэритродермический период, проявляющийся появлением на коже рассеянных высыпаний в виде эритематозных пятен или бляшек. От момента их возникновения до развития тотальной эритродермии может пройти от нескольких недель до 2-3 лет. Однако чаще отмечается быстрое начало синдрома Сезари, при котором происходит активное слияние эритематозно-инфильтративных элементов со стремительным развитием эритродермии. При этом предэритродермический период практически не выделяется.

Эритродермическая стадия синдрома Сезари сходна с клинической картиной эритродермического варианта грибовидного микоза. Пораженная кожа имеет застойно-синюшний или ярко-красный цвет. Выраженная инфильтрация приводит к утолщению кожи, она выглядит грубой и с трудом собирается в складки. В отличие от грибовидного микоза при синдроме Сезари более выражены кожные дисхромии: ониходистрофии, депигментации и гиперпигментации, алопеция, гиперкератоз стоп и ладоней, эктропион, пойкилодермия.

У всех больных синдромом Сезари наблюдается лимфаденопатия. Отмечается увеличение подмышечных, бедренных, паховых, кубитальных лимфоузлов. При прощупывании они имеют эластическую консистенцию, плотные и безболезненные, не спаяны с окружающими их тканями. У 25-30% пациентов выявляется увеличение селезенки и печени.

Эритродермия и лимфаденопатия при синдроме Сезари сопровождаются выраженным нарушением состояния больного. Характерны общая слабость, нарушение потоотделения, повышения температуры тела до 39°, сопровождающиеся сильными ознобами. Пациенты жалуются на интенсивный зуд, ощущение покалывания и жжения кожи.

В зависимости от распространенности злокачественного процесса выделяют 4 стадии синдрома Сезари.

Стадия I:

IА — эритематозные пятна и бляшки захватывают менее 10% поверхности кожи
IВ — эритематозные пятна и бляшки распространены на 10% кожного покрова и более

Стадия II:

IIА — эритродермия распространена на большую площадь кожного покрова; отмечается увеличение лимфоузлов, но при их биопсии метастазы не выявляются
IIВ — эритродермия сочетается с образованием на коже одной или более опухолей; лимфатические узлы увеличены, без признаков метастазирования

Стадия III — эритродермия распространена по всей поверхности кожи, сопровождается наличием бляшек и опухолей, лимфаденопатией; метастазирование в лимфоузлы не выявляется.

Стадия IV:

IVА — на большей части кожного покровы выявляются эритродермия, бляшки и опухоли; на фоне лимфаденопатии обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы
IVВ — большая часть кожи поражена; лимфоузлы увеличены, в них выявляются метастазы; метастазы определяются и во внутренних органах.

Диагностика синдрома Сезари

Заподозрить синдром Сезари дерматологу позволяет характерная клиническая картина заболевания — сочетание лимфаденопатии и эритродермии. Выявление клеток Сезари в анализе крови пациента подтверждает диагноз. С этой же целью применяется иммуннофенотипирование образца, полученного при биопсии кожи. Определение стадии заболевания и степени распространения опухолевых клеток по организму требует дополнительного обследования пациента. Последнее включает рентгенографию грудной клетки, МРТ, КТ почек, МСКТ или УЗИ органов брюшной полости и малого таза, биопсию лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз синдрома Сезари проводится с доброкачественными дерматологическими заболеваниями, сопровождающимися эритродермией: атопическим дерматитом, псориазом, истинной экземой, системной красной волчанкой и др. При этих дерматозах эритродермия носит, как правило, вторичный характер и тщательный опрос пациента выявляет в его анамнезе данные о перенесенном ранее заболевании. Также необходимо дифференцировать синдром Сезари от грибовидного микоза, системных лимфом и лейкозов.

Лечение синдрома Сезари

В лечении синдрома Сезари возможно применение фотодинамической терапии, химиотерапии, лучевых и иммунологических методов, терапии ретиноидами.

Фотодинамическая терапия заключается во внутривенном ведении пациенту специального препарата, который накапливается в основном опухолевыми клетками. Затем производится облучение кожи больного или экстракорпоральное облучение его крови, которое активизирует введенное вещество. В результате активации препарат начинает уничтожать злокачественные клетки.

Химиотерапевтические препараты для системной терапии назначаются внутрь или в инъекциях. В зависимости от стадии синдрома Сезари может проводиться топическая или региональная химиотерапия с на несением препаратов на кожу или их введением в отдельные пораженные участки организма.

Лучевая терапия может осуществляться как путем внешнего воздействия, так и введением радиоактивных препаратов внутрь. При синдроме Сезари также применяется воздействие пучком электронов на весь кожный покров. Иммунотерапия синдрома Сезари проводится с применением альфа-интерферона, интерлейкина-2 или моноклональных антител. Терапия ретиноидами основана на их способности тормозить рост злокачественных клеток.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2020

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация

Синдром Сезари (СС):

Т-клеточная лимфома кожи,
с эритродермией,
с генерализованной лимфаденопатией,
в крови злокачественные Т-лимфоциты (клетки Сезари).

Проникающие в кожу пролиферирующие злокачественные лимфоциты - зрелые Т-лимфоциты центральной памяти, экспрессирующие:

CD3,
CD4,
CD45RO,
CCR4,
CCR7,
L-селектин,
CD27.

Активация пролиферации Т-лимфоцитов обусловлена мутациями и/или хромосомными изменениями в генах.

Злокачественная популяция Т-лимфоцитов:

как Т-хелперы 2-го типа (Th2) вырабатывают ИЛ-4 и ИЛ-10;
как Т-регуляторные лимфоциты (Т-супрессор) экспрессируют маркер CD25 и белок Fox-P3.

Смещение иммунных реакций в сторону Th2 и T-регуляторного профилей:

подавляет функции естественных киллерных и CD8-экспрессирующих Т-лимфоцитов,
нарушает функции и дифференцировку дендритных клеток.

Синдром Сезари менее 5% всех первичных кожных лимфом.

Преимущественно болеют пожилые мужчины, средний возраст дебюта 60–65 лет.

C84.1 – Синдром Сезари.

Стадирование по TNM, предложенной ISCL-EORTC.

Эритродермия (Т₄) и В₂–вовлечение крови расцениваются как IVA или IVB стадии.

Начинается с сильно зудящей эритродермии и/или шелушения.

Выраженность эритродермии – от розовато-красной до ярко-красной.

ладонно-подошвенный гиперкератоз,
алопеция,
ониходистрофия,
увеличение периферических лимфоузлов,
в периферической крови большое количество клеток Сезари.

2. Диагностика

Критерии диагностики синдрома Сезари:

Отсутствие предшествующего грибовидного микоза;
Генерализованная эритродермия - диффузная эритема не менее 80% поверхности тела;
В крови доминантный клон Т-лимфоцитов (ПЦР или Southernblot);
Один и более признаков:
- в крови ≥ 1000 клеток/мм 3 клеток Сезари
- повышение CD3+ или CD4+ в крови с коэффициентом CD4/CD8 ≥ 10 (проточная цитометрия)
- повышение CD4+ в периферической крови с аберрантным иммунофенотипом без экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток).

При клинике синдрома Сезари проточная цитофлуориметрия крови для выявления злокачественной трансформации лимфоцитов:

по маркерам CD3, CD4, CD7, CD26;
значимо ≥ 1000 клеток/мм3 клеток Сезари или атипичных лимфоцитов >5%;
значимо повышение CD3+ или CD4+ крови с коэффициентом CD4/CD8 ≥ 10;
повышение CD4+ крови с аберрантным иммунофенотипом – без экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток).

При клинике и гистологии синдрома Сезари - ИГХ биоптата кожи:

определение маркеров CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30;
экспрессия CD3 и CD4, без экспрессии CD8 (менее 10%);
потеря экспрессии CD7 более 50% Т-лимфоцитами инфильтрата;
экспрессия Т-лимфоцитами инфильтрата белка программируемой гибели клеток 1 (PD-1).

Молекулярно-генетическое исследование T-клеточной клональности в крови и кожном биоптате.

Анализ аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в мазке крови:

клетки Сезари с ядрами неправильной формы с множественными инвагинациями -церебриформный вид;
абсолютное и относительное (%) число клеток Сезари в популяции лимфоцитов;
в крови ≥ 1000 клеток/мм 3 клеток Сезари.

Морфологические варианты клеток Сезари:

мелкоклеточный 8 - 11 мкм,
крупноклеточный 12 - 25 мкм,
двуядерный.

Анализы:

общий (клинический) крови;
биохимический общетерапевтический;
общий (клинический) мочи.

Активности ЛДГ – маркер агрессивности при прогрессировании процесса.

УЗИ лимфоузлов при подозрении на их поражение.

КТ грудной полости, органов малого таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства при подозрении на поражение внутренних органов.

ПЭТ/КТ для выявления поражения лимфоузлов и внутренних органов.

Стадирование заболевания согласно рекомендациям ISLE-EORTC.

Для верификации и контроля эффективности терапии патологоанатомическое исследование биоптата кожи:

самый частый признак - поверхностный периваскулярный или полосовидный инфильтрат из крупных лимфоцитов с признаками атипии (крупные, гиперхромные или конволютивные ядра);
возможен эпидермотропизм;
нередко отсутствие четких гистологических признаков.

При УЗИ-признаках поражения лимфоузлов - патологоанатомическое исследование биоптата лимфоузла.

При подозрении на поражение костного мозга - трепанобиопсия костного мозга.

3. Лечение

Принципы назначения терапии:

Подходы к лечению определяются массой опухоли и скоростью прогрессии
По возможности избегать подавления иммунного ответа
Предпочтительна иммуномодулирующая терапии, а не химиотерапии
Комбинированная или мультимодальная терапия эффективнее любой монотерапии
Своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений улучшает состояние

Необходимо лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.

Терапия 1-й линии

Интерферон альфа-2a (в/м), интерферон альфа-2b (п/к):

9–18 млн МЕ ежедневно 3 мес., затем 3 раза/неделю;
при непереносимости высоких доз интерферона-α- 3–6 млн МЕ ежедневно или 3 раза/нед.;
введение прекращается при прогрессировании симптомов;
при заболеваниях щитовидной железы контроль ТТГ до начала и каждые 6 месяцев;
до начала терапии - офтальмологическое обследование, при жалобах - немедленная консультация офтальмолога;
при заболеваниях ССЗ или прогрессирующем ЗНО - наблюдение и мониторинг ЭКГ;
при изменениях психики и/или ЦНС - наблюдение психиатра во время лечения и 6 месяцев после его окончания.

Метотрексат:

до 100 мг в неделю перорально;
ежемесячно в первые полгода и далее каждые 3 месяца исследования: слизистой ротовой полости и горла, дыхательной системы, анализ крови, печеночные пробы, функция почек, анализ мочи;
не проводится иммунизация живыми вакцинами;
перед началом лечения HBsAg, антитела к HBv и HCv.

При недостаточной эффективности монотерапии - комбинированная терапия:

интерферон-α + фотохимиотерапия,
или метотрексат не более 100 мг/нед. + глюкокортикоиды (дерматологические),
или интерферон-α + метотрексат.

Терапия 2-й линии

хлорамбуцил 2–12 мг/сутки + преднизолон 20 мг/сутки перорально,
или вориностат 400 мг/сут перорально,
или доксорубицин 20–30 мг/м 2 каждые 2–4 недели в/в.

Пациентам старше 18 лет с экспрессией CD30 + антигена при отсутствии/недостаточном эффекте одной линии терапии:

брентуксимаб ведотин 1,8 мг/кг каждый 21 день, в/в, 8 циклов,
при частичном ответе допускается еще 8 циклов;
при побочных эффектах допустимо 1,2 мг/кг и увеличение интервала между циклами.

Аллогенная трансплантация костного мозга:

при агрессивном течении и при отсутствии эффекта от стандартных режимов терапии;
не проводится пациентам пожилого возраста.

Для уменьшения интенсивности зуда:

антигистаминные средства системного действия;
предпочтительно парентеральное введение.

парацетамол 500–1000 мг 2–4 раза в сутки (с 12 лет)
или целекоксиб 400-600 мг в 1-й день, далее 200 мг 2 раза в сутки.

4. Реабилитация

Методов реабилитации при синдроме Сезари не существует.

Рекомендована комплексная реабилитация, при необходимости, поддерживающая терапия.

Реабилитация при возникновении осложнений проводится в рамках соответствующих нозологий.

вести здоровый образ жизни,
исключить избыточную инсоляцию,
запрет на тепловые физиопроцедуры.

5. Профилактика

Методов профилактики синдрома Сезари не существует.

Диспансерное наблюдение гематолога или онколога, каждые 6 месяцев:

физикальный осмотр с картированием кожи,
УЗИ периферических лимфоузлов,
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Обезболивание по стандартам паллиативной помощи.

6. Организация оказания медицинской помощи

При выявлении у пациентов высыпаний на коже, зуда, симптомов или признаков синдрома Сезари направление в дерматовенерологическое ЛПУ или кабинет онколога/ гематолога.

Специализированная медицинская помощь оказывается дерматовенерологом и/или гематологом/или онкологом стационара.

Показания для плановой госпитализации:

1) в дневной стационар:

недостаточная эффективность амбулаторного лечения при ограниченных высыпаниях;
невозможное в амбулаторных условиях инвазивное обследование.

отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
необходимость системной терапии;
невозможное в амбулаторных условиях инвазивное обследование.

тяжелая инфекция;
угрожающие жизни цитопении;
угрожающие жизни осложнения синдрома Сезари;
угрожающие жизни осложнения терапии.

Показания к выписке:

частичный или полный регресс высыпаний;
завершение курса лечения при условии отсутствия осложнений, требующих медикаментозной коррекции в стационаре.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Влияющие на прогноз факторы:

возраст
повышение ЛДГ крови
поражение лимфоузлов
степень тяжести вовлечения крови

Синдром Сезари — злокачественное поражение кожи, характеризующееся опухолевой трансформацией Т-лимфоцитов. Синдром Сезари проявляется такими типичными клиническими признаками:

лимфаденопатия;
эритродермия;
присутствие специфических клеток в крови (обычно такие клетки имеют складчатые ядра).

Симптомы синдрома Сезари
Диагностика синдрома Сезари
Лечение синдрома Сезари

Диагноз синдрома Сезари ставится на основании клинической картины, учитывая данные анализа крови на присутствие в ней клеток Сезари, а также результатов биопсии кожи. Для выявления того, насколько злокачественный процесс распространился в организме, проводят исследование внутренних органов. К методике лечения синдрома Сезари можно отнести химиотерапию, лучевое воздействие, фотодинамическую терапию, иммунотерапию, а также лечение ретиноидами.

Первые сведения о синдроме Сезаре впервые опубликовали французские ученые еще в 1938 году. Уже тогда ученые по фамилии Sezari и Bovrain выделили три основных признака данного заболевания. По прошествии времени заболевание и клетки, вызывающие его, получили название по имени автора, впервые описавшего их.

В современной дерматологии синдром Сезари относится к группе Т-клеточных лимфом кожи. Вместе с так называемым грибовидным микозом, синдром Сезари считается одним из наиболее часто встречаемых заболеваний данной группы. Следует сказать, что чаще всего синдром Сезари наблюдается у мужчин пожилого возраста. Но он может проявиться и у лиц других возрастов и другого пола.

Симптомы синдрома Сезари

В начале синдром Сезари протекает в двух вариантах.

Предэритродемический период

Первому варианту характерен предэритродемический период, который проявляется рассеянными высыпаниями на коже в виде эритематозных пятен (или бляшек). От момента возникновения таких бляшек до развития тотальной эритродермии проходит от нескольких недель до нескольких лет.

Чаще всего отмечается быстрое начало данного заболевания, при котором происходит слияние эритематозно-инфильтративных веществ с дальнейшим их стремительным развитием эритродермии. Следует сказать, что предэритродермический период почти не выделяется.

Эритродермическая стадия

Касательно эритродермической стадии синдрома Сезари необходимо заметить, что ее клиническая картина очень похожа на клинику эритродермического варианта грибовидного микоза. Пораженная кожа имеет синюшный или ярко-красный цвет. Инфильтрация приводит к утолщенной коже, которая выглядит грубо и очень сложно собирается в складки. Отличительной чертой данной стадии синдрома Сезари от грибовидного микоза считается значительная выраженность кожных дисхромий, что включает:

ониходистрофии;
алопецию;
депигментацию;
гиперпигментацию;
гиперкератоз ладоней и стоп;
эктропион;
пойкилодермию.

У больных с синдромом Сезари отмечается лимфаденопатия, значительное увеличение подмышечных, паховых, бедренных и кубитальных лимфоузлов. Во время прощупывания такие узлы характеризуются эластичной поверхностью, безболезненными и плотными тканями, которые к тому же не спаяны с другими близ лежащими поверхностями. Примерно у 30% людей выявляют увеличенную селезенку и печень.

При синдроме Сезари лимфаденопатия и эритродермия протекают с ярко выраженными нарушениями самочувствия больного. Для больных характерна слабость, нарушенное потоотделение, повышенная температура тела (до 39°) и озноб. Пациенты могут жаловаться на сильный зуд, на колики и жжение на поверхности кожи.

Относительно распространения самого злокачественного процесса выделяют четыре стадии синдрома Сезари.

Первая стадия

К первой стадии относят: эритематозные пятна (а также бляшки), которые охватывают меньше 10% всей поверхности кожи (IА); эритематозные пятна, бляшки, распространенные только на 10% всего кожного покрова.

Вторая стадия

Ко второй стадии относят эритродермию, распространенную на значительную площадь кожного покрова (IIА); эритродермию, сочетающуюся с возникновением на дерме одной или нескольких опухолей, при этом лимфатические узлы увеличены, а признаки метастазирования отсутствуют (IIВ).

Третья стадия

При третьей стадии эритродермия распространена по всей поверхности кожи, обычно сопровождается присутствием бляшек, опухолей и лимфаденоплатией. Интересно, что на данной стадии метастазирование не обнаруживается.

Четвертая стадия

Четвертая стадия включает следующие разновидности течения болезни:

когда на большей части всей кожной поверхности можно выявить эритродермию, опухоли, бляшки, на фоне обычно обнаруживаются метастазы, расположенные в лимфатических узлах (IVА);
значительная часть кожи поражена, наблюдаются увеличенные лимфоузлы, в которых можно обнаружить метастазы;
сами же метастазы видны и во внутренних органах больного.

Диагностика синдрома Сезари

Для выявления синдрома Сезари врачу-дерматологу достаточно обнаружить следующую клиническую картину: сочетающуюся лимфаденопатию и эритродермию. Обнаружение клеток Сезари во взятом анализе крови поможет подтвердить диагноз. Для этой цели используют и иммуннофенотипирование взятого образца, который получают во время биопсии кожи. Определить стадию синдрома Сезари, а также степень распространенности его клеток по всему организму позволит только дополнительный осмотр пациента. Обследование будет включать:

рентген грудной клетки;
КТ почек;
МРТ и МСКТ;
УЗИ органов брюшины;
биопсию лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз синдрома Сезари проводят обычно с различными доброкачественными болезнями, которые сопровождаются эритродермией (псориазом, атопическим дерматитом, истинной экземой, красной волчанкой. В случае данных дерматозов эритродермия характеризуется вторичным характером. Последнее можно выявить при тщательном опросе пациента и данных его анамнеза. Следует также дифференцировать синдром Сезари, к примеру, от грибовидного микоза, лейкозов и системных лимфом.

Лечение синдрома Сезари

При лечении синдрома Сезари показано использование фотодинамической терапии, лучевого и иммунологического методов, химиотерапии, а также терапии ретиноидами.

Интересно, что фотодинамическая терапия заключается в том, что пациенту внутривенно вводят специальный препарат. Такой препарат, как правило, скапливается в опухолевых клетках. После этого производят облучение кожи больного или допустима практика экстракорпорального облучения крови, активизирующего вводимое вещество. Результатом активизации будет уничтожение злокачественных клеток.

Если говорить о применении химиотерапевтических препаратов при системной терапии, то обычно их назначают внутрь или применяют в виде инъекций. Относительно стадии синдрома Сезари проводят топическую, региональную химиотерапию, нанося препараты на кожу, а также вводя их в конкретные пораженные места в организме больного.

Лучевая терапия осуществляется посредством внешнего воздействия, введения радиоактивных медикаментов во внутрь. В случае синдрома Сезари применяют воздействие электронами по всему кожному покрову. Если говорить об иммунотерапии синдрома Сезари, проводят ее с использованием альфа-интерферона, моноклональных антител и интерлейкина-2. Лечение ретиноидами основывается на способности остановить рост злокачественных клеток.

Синдром Сезари — это относительно редко встречающийся дерматоз, представляющий собой лейкемический вариант лимфомы кожи Т-клеточного эпидермотропного происхождения. Кожная лимфома представляет собой опухолевое образование, которое возникает как результат перерождения (трансформации) Т-лимфоцитов в раковые клетки и способно развиваться на любом участке эпидермиса под кожными покровами.

Некоторые особенности болезни, ее этиология и патогенез
Клиника заболевания
Диагностика
Лечение синдрома Сезари
Первая линия лечения
Вторая линия терапии
Поддерживающая, или третья линия препаратов

Синдром Сезари в числе всех кожных лимфом первичного происхождения составляет в среднем 3,5-4,5%. Страдают заболеванием преимущественно мужчины пожилого возраста. Начало его, как правило, отмечается после 60-лет, однако возможно развитие в любом возрасте как среди лиц мужского, так и женского пола.

Некоторые особенности болезни, ее этиология и патогенез

Ряд особенностей и сложностей заболевания являются объяснением редкости случаев достаточно продолжительной ремиссии или выздоровления. Это связано с тем, что во время ведения пациентов с этой патологией объективные сложности состоят в:

неблагоприятности прогноза при отсутствии адекватной терапии заболевания;
слабой клинически ответной реакции на проводимое лечение;
необходимости привлечения к лечебно-диагностическому процессу врачей-специалистов нескольких профилей;
отсутствии достаточного количества кабинетов с кабинами для проведения фототерапии;
недостатке лекарственных препаратов второй линии и нерегулярное их поступление в аптечные сети.

Что касается причины развития синдрома Сезари, следует отметить, что в последние годы общепринятой является теория клонального размножения и развития клона мутированных Т-лимфоцитов. В соответствии с клональной теорией наиболее частой причиной онкогенных мутаций с последующим появлением ветви злокачественно измененных лимфоцитов являются Т-лимфотропные ретровирусы человека первого типа — HTLV-1. Это подтверждают положительные тесты по выделению этого вируса и антител к нему у соответствующих больных.

Характерная черта построения ДНК (обратная транскрипция) у эндогенного ретровируса человека — это их изменчивость, которая носит индивидуальный характер, а также чрезмерная экспрессия при патологии опухолевой природы.

Кроме этого, другими причинами первичных эпидермотропных лимфом могут быть влияние вредностей сельскохозяйственного производства, промышленного производства, особенно строительного и химического, ионизирующего излучения, избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей, а также влияние некоторых лекарственных препаратов, например, антигистаминных средств, антидепрессантов, препаратов, применяемых при гипертонической болезни и некоторых других.

К наиболее значимым фоновым факторам, предрасполагающим к развитию синдрома Сезари, относят, преимущественно, различные дерматозы — акродерматит атрофический хронический, псориаз, атопический дерматит и другие хронические дерматологические заболевания.

В то же время, реализация воздействия различных факторов, обладающих свойством мутагенности и, соответственно, способностью приводить к возникновению клона онкогенных лимфоцитов и первичной Т-клеточной эпидермотропной лимфомы, детерминируется, в конечном счете, генетической предрасположенностью. Наиболее характерным, классическим примером механизма развития этой патологии является хромосомная неустойчивость, то есть нестабильность.

Различают также клинические разновидности, или нозологические варианты первичной Т-клеточной лимфомы эпидермотропной (одним из таких вариантов является синдром Сезари). Их клинические проявления главным образом зависят от опухолевой прогрессии болезни. Опухолевая прогрессия представляет собой главную составляющую кожных лимфом и, в свою очередь, определяется характером патологии митозов и выраженностью дифференцирования лимфом.

Клиника заболевания

Клиническая картина начала болезни может протекать в двух вариантах. При первом варианте отмечается период, предшествующий распространенной эритродермии. Он проявляется рассеянными высыпаниями по типу бляшек или эритематозных пятен на кожных покровах. Длительность этого периода может составлять от нескольких недель до 2-3-х лет. Но обычно он длится от полугода до 1 года.

Значительно чаще болезнь протекает по второму варианту, когда возникающие эритематозно-инфильтративные элементы активно и быстро сливаются между собой. При этом происходит настолько стремительное развитие эритродермии, что предшествующий ей период (упомянутый в первом варианте), практически, отсутствует.

Симптомы синдрома Сезари в эритродермической стадии очень сходны с клиническими проявлениями грибовидного микоза, протекающего по типу эритродермического варианта, что являлось поводом для некоторых специалистов считать рассматриваемый синдром одной из стадий последнего. Однако при синдроме Сезари кожные дисхромии и различные атрофические кожные расстройства выражены более значительно.

Таковыми являются диффузные или ограниченные участки гиперпигментации или депигментации, ониходистрофия (изменение окраски, формы и структуры ногтевых пластинок), а также пойкилодермия, избыточное ороговение и увеличение толщины (гиперкератоз) эпидермиса в области ладоней и стоп, алопеция, выворот нижнего века (эктропион).

Проявления Синдрома Сезари

Таким образом, на этапе развернутой эритродермии кожные покровы характеризуются сплошной гиперемией, инфильтрированностью, отечностью, крупно- и среднепластинчатым обильным шелушением эпидермиса, особенно выраженным в области предплечий, бедер и голеней. Кроме того, заметно диффузное облысение, а волосистая часть головы сплошь покрывается жирными чешуйками сероватой окраски, отмечается кератодермия ладонной поверхности кистей рук и подошвенной поверхности стоп, ногтевые пластины деформируются, становятся ломкими, крошащимися и отпадают. Постепенно на фоне яркой окраски кожи лица, туловища и конечностей появляются цианотичный оттенок, а на отдельных участках — очаги неравномерной пигментации бурого цвета.

У всех пациентов отмечается увеличение, практически, всех основных групп лимфатических узлов, особенно подмышечных, паховых, бедренных до 1,5-2,5 см. При пальпации лимфоузлы плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими их тканями, безболезненные. В среднем у 27% больных обнаруживаются увеличенные печень и селезенка.

Увеличение лимфоузлов и эритродермия сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, которое выражается в повышении температуры тела выше 38 ° , выраженных ознобах на фоне ощущений постоянного озноба, общей слабости и нарушении потоотделения. Больных также беспокоит выраженный, вплоть до мучительного, универсальный зуд, жжение, покалывание и ощущение стягивания кожных покровов. Кроме того, отмечается появление участков мокнутия кожи и трещин, покрытых серозно-кровянистыми корками.

Процесс считается стадийным. В соответствии с Международной классификацией Т-клеточной лимфомы кожи (в зависимости от ее распространенности) различают следующие стадии, характеризующиеся:

IA — пятнами, папулами и бляшками, площадь которых составляет менее 10% всей кожной поверхности. При этом увеличения периферических лимфоузлов и поражения внутренних органов не отмечаются.
IB — эритематозными пятнами, папулами и бляшками, распространенными более чем на 10% поверхности кожи.
IIA — кожными элементами, которые могут поражать меньше или больше 10% кожного покрова, но при этом увеличены периферические лимфоузлы, однако при гистологическом исследовании в них метастатические клетки не выявляются.
IIB —распространением кожных элементов на значительной площади, сочетающимся с одним или больше кожных опухолевидных образований. Отмечается увеличение периферических лимфоузлов без гистологических признаков метастазирования в них.
III — распространенной по всей поверхности кожи эритродермией, которая сопровождается бляшками и опухолевидными образованиями, отсутствием или наличием увеличенных лимфоузлов, но без признаков метастазирования в них.
IVA — наличием кожных элементов в соответствии с одной из предыдущих стадий вплоть до распространенной эритродермии, лимфатические узлы могут быть не увеличенными или, наоборот, увеличенными, но в обоих случаях гистология выявляет в биоптате лимфоузлов данные за Т-клеточную лимфому кожи, то есть метастатические клетки. Внутренние органы при этой стадии не поражены.
IVB —поражением эритродермией большей части кожных покровов, увеличением периферических лимфоузлов, в которых выявляются метастазы, а также поражением внутренних органов, при гистологическом исследовании которых также выявляются метастазы.

Следует отметить, что начальные стадии Т-клеточных лимфом своими кожными элементами характеризуются малой специфичностью и чаще всего не имеют характерных признаков принадлежности к той или иной нозологической форме болезни. Поэтому характерные для рассматриваемой нозологической формы сочетание таких симптомов, как эритродермия и наличие в крови клеток Сезари расценивается как 4 стадия болезни.

Диагностика

Диагностические критерии синдрома Сезари разработаны Международным обществом кожных лимфом совместно с Европейской организацией по изучению и лечению рака. К этим критериям относятся:

Отсутствие предшествующего грибовидного микоза.
Наличие генерализованной эритродермии, или диффузной эритемы с шелушением или без такового, распространенной не меньше чем на 80% кожной поверхности тела.
Выявление в крови с помощью полимеразной цепной реакции или метода Саузерн-блоттинга доминантного Т-лимфоцитарного клона.
Наличие одного или больше из перечисленных ниже признаков:

— содержание абсолютного числа клеток Сезари в 1 мм 3 крови равно или превышает 1000;
— повышено содержание в периферической крови опухолевых клеток с фенотипом CD3+ или CD4+ при коэффициенте CD4/CD8- равном или более 10, что определяется посредством такого специального метода исследования дисперсной среды, как проточная цитометрия;
— увеличенное содержание в периферической крови опухолевых клеток с аберрантным фенотипом CD4+, который включает отсутствие выраженности клеток CD7 или CD6 (в первом случае сумма Т-клеток CD4 и CD7 равна или более 40%, во втором — сумма Т-клеток CD4 и CD6 равна или больше 30%).

Гистологический, иммуногистохимический и молекулярно-биологический методы исследования кожных покровов и лимфатических узлов, если они равны или более 15 мм, представляют собой методы дополнительного исследования в тех случаях, если диагностика остается затруднительной или неясной у больных, страдающих эритродермией неясного происхождения.

Схема обследование пациента зависит от стадии патологического процесса:

при наличии I стадии осуществляется физикальный осмотр с определением общей площади пораженной пятнами и бляшками кожи, размеров пораженных кожных участков и кожного картирования, рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки, а также ультразвукового исследования лимфоузлов;
при остальных стадиях больные обследуются так же, как лица с узловыми лимфомами. Кроме того, осуществляется определение общего числа увеличенных лимфоузлов, величины максимально увеличенного лимфоузла, а также кожных областей, вовлеченных в процесс;
проводятся подсчет в крови абсолютного числа клеток Сезари, исследование методом проточной цитометрии, а также реанжировка гена Т-клеточного рецептора в крови.

Тематическое видео о заболевании:

Лечение синдрома Сезари

Выбор характера лечения должен быть основан на учете тяжести течения патологического процесса, скорости его прогрессирования и степени влияния на качество жизни больного. Учет тяжести течения включает выраженность инфильтративного процесса кожных покровов, отсутствие или наличие увеличенных периферических лимфоузлов и выраженность лимфаденопатии, выраженность поражения крови, уровень повышения в крови лейкоцитов и фермента лактатдегидрогеназы, скорость прогрессирования патологии и степень ее влияния на качество жизни больного.

Разработанные рекомендации терапии базируются на следующих принципах:

Применения иммуномодулирующих препаратов и, по мере возможности, ограничении или отказе от назначения средств, обладающих способностью угнетать иммунитет.
Проведении комбинированной или сочетанной терапии, поскольку они, в отличие от монотерапии, характеризуются более эффективными результатами.
Своевременное выявление и лечение осложнений инфекционного характера, даже если клинические проявления этой инфекции на кожных покровах отсутствуют.
Обязательная терапия зуда, жжения, чувства стягивания кожных покровов, парестезиий и др., которые значительно снижают качество жизни больного.

С учетом этих принципов рекомендовано терапевтическое воздействие двух линий.

На сегодняшний день наиболее эффективной методикой считается экстракорпоральный фотофорез, перед проведением которого в крови определяют циркулирующий Т-лимфоцитарный клон. В целях предотвращения отрицательных его эффектов дополнительно назначаются антиоксиданты (селен, токоферол, бета-каротин). Этот метод не применяется у больных с IV стадией заболевания.

Интерферон-альфа. Он назначается 3 месяца ежедневно в дозах от 9 до 18 МЕ, после чего — 3 раза в неделю.

Еще один препарат первой линии — это метотрексат в дозах менее 100мг в неделю. В случае отсутствия возможности применения других средств метотрексат может применяться в качестве монотерапии.

Лечение более эффективно при использовании комбинации системного лечения с наружными средствами. Рекомендованы комбинации:

Интерферон-альфа с ПУВА-терапией; метотрексат с кремом, содержащим кортикостероиды; экстракорпоральный фотофорез с тотальным облучением кожных покровов; интерферон-альфа с тотальным облучением кожи.
Интерферон альфа с экстракорпоральным фотофорезом; метотрексат с последним; метотрексат с интерфероном-альфа.

Она используется при отсутствии реакции на средства первой линии или в случае прогрессирования патологического процесса даже после проведенной терапии средствами первой линии. Препаратами второй линии являются Вориностат, Пегилированный липосомальный доксорубицин, Пентостатин, Гемицитабин, Флударабин в сочетании с Циклофосфамидом. При агрессивном течении болезни и отсутствии эффектов от перечисленных средств и методов возможно проведение аллогенной трансплантации костного мозга.

Она осуществляется системными и наружными глюкокортикостероидами, после отмены которых нередко наступает рецидив заболевания. Дополнительными средствами являются ультрафиолетовое облучение узковолновым спектром “B”, а также терапия ПУВА, лейкаферез, тотальное облучение кожи. В целях уменьшения зуда и других кожных явлений рекомендовано использование антигистаминных препаратов, увлажняющих кремов. В случае выраженного зуда назначается Габапентин с добавлением Миртазапина на ночь (для улучшения сна).

Основными факторами, оказывающими влияние на течение и прогноз болезни, являются возраст больного, степень повышения содержания в крови фермента лактатдегидрогеназы, участие в патологическом процессе лимфоузлов и степень тяжести изменений в крови. Синдром Сезари — это междисциплинарная патология, требующая участия в диагностике и лечении специалистов дерматологов, гематологов, онкологов и патоморфологов.

Читайте также: