Сестринский процесс при раке пищевода

Категория: Сестринское дело в хирургии/Хирургические заболевания и повреждения шеи гортани трахеи и пищевода

Рак пищевода — злокачественная опухоль, возникающая из плоского (в нижней трети возможна из железистого) эпителия слизистой оболочки пищевода.

Причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, в настоящее время полностью не изучены. Большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического воспаления пищевода – эзофагиту, с последующим изменением его клеток (дисплазией). Клеточные изменения вследствие действия повреждающих факторов нарастают на фоне повышенной митотической активности (более интенсивного деления клеток) и приводят к злокачественному перерождению тканей пищевода и возникновению рака. Рак чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен не резко, и потому сами больные и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счёт травмы пищевода грубым комком пищи или костью. В отличие от других доброкачественных заболеваний пищевода, дисфагия при раке не носит перемежающегося характера и раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твёрдой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протёртой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и всё, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.

При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностические мероприятия заключаются в первую очередь в рентгенологическом обследовании, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Второй основной метод исследования - эзофагоскопия, дающая возможность глазом увидеть в просвете пищевода опухоль или суженный участок, оценить распространенность и степень сужения. Иногда только стойкость рентгенологической и эзофагоскопической картины позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антиспастических средств сужение исчезает и восстанавливаются нормальные просвет и проходимость пищевода. Завершающий этап диагностики - биопсия под контролем эзофагоскопа для гистологического или цитологического исследования.

С целью выяснения степени распространенности опухолевого роста в средостении, оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов возможно применение компьютерной томографии. Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. В диагностически сложных случаях возможно применение медиастиноскопии.

Лечение больных раком пищевода - одна из самых сложных задач клинической онкологии. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения при раке пищевода мало эффективна.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли и её распространённости. Рак брюшной части и нижней трети грудного отдела лечат хирургическим путём. При раке средней трети грудного отдела пищевода применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудного отдела и шейного отдела пищевода подлежит преимущественно лучевому лечению.

Оперативное лечение рака пищевода заключается в его субтотальной резекции или экстирпации и последующей пластике желудочным, тонким или толстым кишечным трансплантатом.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов).

При неоперабельных опухолях применяется паллиативное лечение, в том числе некоторые виды хирургических вмешательств (паллиативные резекции пищевода, наложение гастростомы).

1. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
2. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Среди злокачественных новообразований пищевода наиболее часто встречается плоскоклеточный рак, поражающий преимущественно мужчин.

Факторы, способствующие развитию рака пищевода:

• • мужской пол и возраст старше 60 лет;
• • злоупотребление алкоголем;
• • частое употребление горячих пищи и жидкости (например, чая);
• • употребление грубой пищи, травмирующей слизистую оболочку пищевода;
• • ожоги, травмы и воспалительные заболевания пищевода.

Клиническая картина. Основное клиническое проявление заболевания — дисфагия. Это нарушение акта глотания в результате поражения пищевода растущей опухолью, его сдавления и сужения. Дисфагия чаще всего характеризуется как ощущение недостаточно свободного прохождения пищи по пищеводу, которое постепенно усиливается. Больной вынужден прибегать к запиванию пищи водой, а позднее ему приходится отказаться от употребления сухой и твердой пищи (хлеб, мясо и др.). Степень и скорость развития дисфагии зависит от особенностей роста опухоли. Пациент обращает внимание на затруднения при глотании пищи при поражении, как правило, не менее одной трети окружности пищевода. К этому времени опухоль прорастает слизистую оболочку, подслизистый, а иногда и мышечный слой пищевода. При дальнейшем росте опухоли появляются тупые, иногда резкие боли в различных отделах грудной клетки (за грудиной, в межлопаточном пространстве и др.), приступы кашля, осиплость голоса, беспричинная икота, одышка, а также общие симптомы ракового заболевания — повышенная утомляемость, недомогание, ухудшение и отсутствие аппетита, повышение температуры тела.

Достаточно ранними и характерными симптомами рака пищевода являются повышенное слюнотечение (гиперсаливация), срыгивание пищи и изжога.

В связи с непроходимостью пищевода и голоданием постепенно уменьшается масса тела, иногда вплоть до истощения. Изменения со стороны периферической крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) наряду с повышением температуры тела и наличием явлений интоксикации свидетельствуют о существовании далеко зашедшего — неоперабельного — рака пищевода.

Основными методами инструментальной диагностики являются рентгенологический (рис. 14) и эндоскопический (эзофагоскопия с прицельной биопсией).

Стадии рака пищевода:

I. Четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвета пищевода, в малой степени затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

И. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки, значительно нарушающая проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Есть множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Рис. 14. Дефект наполнения грудной части пищевода, выявляемый при рентгенологическом исследовании:

а — при опухоли циркулярного характера; б — при нсциркулярной экзофитной опухоли, растущей в просвет пищевода

1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок

IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходящая за пределы органа с прободением соседних органов. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы.

На основании анамнестических данных, выявления факторов риска развития рака пищевода, жалоб больного, в первую очередь на затруднение глотания (дисфагию), результатов объективного исследования (бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, похудение, увеличение и уплотнение шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов) медицинская сестра может заподозрить рак пищевода. Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать эту опухоль и верифицировать ее гистологический вариант.

Принципы лечения. В зависимости от локализации, стадии, гистологического строения опухоли, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния больного врач-онколог выбирает оптимальные способы лечения. Оно включает хирургические методы, лучевую, химио- и иммуностимулирующую терапию.

Хирургическая тактика определяется уровнем поражения пищевода. Нередко прибегают к радикальной операции — внутригрудной экстирпации пищевода, а при невозможности ее выполнения и нарастающей дис- фагии осуществляют паллиативную операцию — гастростомию.

Наиболее оптимальным считается комбинированное лечение больных с раком пищевода, включающее предоперационную лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством. С целью уменьшения выраженности отрицательных эффектов лучевой терапии и коррекции нутриционной недостаточности (похудение и истощение) используют энтеральное и парентеральное питание. Показана эффективность предоперационного использования сбалансированной смеси для энтерального питания (нутризон), обеспечивающей потребности больного раком пищевода с дисфагией II—III степени в основных питательных веществах и энергии. При дисфагии IV степени показано парентеральное питание.

Сестринская помощь. В сферу обязанностей медицинской сестры входят оценка уровня знаний пациента и членов его семьи о заболевании и особенностях ухода при нем, организация психологической, физической, экономической и социальной помощи больному, мероприятий, направленных на изменение стиля его жизни.

Дисфагия — основной симптом рака пищевода. Медицинская сестра должна своевременно выявлять проблемы, связанные с нарушением акта глотания, наблюдать за характером питания больных с дисфагией, которые обычно голодны. Она рекомендует им принимать полужидкую (в виде пюре) и жидкую пищу, дает советы по приготовлению такой пищи, контролирует посещение пациентом сеансов лучевой терапии.

Совместно с врачом-онкологом и диетологом медицинская сестра согласует план энтерального и парентерального питания, инфузии питательных смесей с целью уменьшения выраженности (или устранения) кахексии, нутриционной поддержки больного перед хирургическим вмешательством.

При выраженной дисфагии медицинская сестра по согласованию с врачом использует гастростому, обучает больного и его родственников приемам ухода за ней.

Главное о медицине

• Главная
• Карта сайта
• Контакты

• Пересадка тканей и трансплантация органов
• Здоровье. Эмоции. Красота
• XXI век – начало бессмертия людей
• Система естественного оздоровления

Главное меню

Рак пищевода

Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. С возрастом часто­та заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им забо­левают люди старше 60 лет. У мужчин рак пищевода наблюдается в 2— 3 раза чаще, чем у женщин.

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Язвенный рак—наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале в слизистой оболочке пищевода образуется узелок, который до­вольно быстро подвергается изъязвлению. Формируется язва с плотны­ми выступающими подрытыми краями. Язва имеет овальную форму, распространяется по длиннику пищевода, прорастает его стенку, рас­пространяясь затем на окружающие органы. Опухоль довольно рано дает метастазы.

Узловой рак часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано приводя к дисфагии.

При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является про­растание трахеи или аорты.

Инфильтрирующий рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В даль­нейшем опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно в 40—50% случаев рака пищевода возникают метастазы. Как правило, они распространяются лимфогенно. Различают че­тыре стадии рака пищевода: I стадия—опухоль располагается в пре­делах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет; 11 стадия—опу­холь прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в ближайшие лимфатиче­ские узлы; III стадия—опухоль прорастает все слои стенки пищево­да, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто имеются регионарные метастазы; IV стадия—отдаленные метастазы или прорастание опухолью жизненно важных органов.

Клиника. В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов—местные, зависящие от поражения стенок пищевода и ок­ружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непро­ходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других—медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хо­рошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходи­мости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

Парадоксы старения
Нет человека, который не задумывался бы о старости, о смерти. Это вечная тема для размышлений и лучших умов человечества, и самых обычных людей. Ученые пытаются найти универсальные причины механизма старения, нащупать пути управления этими процессами. Многие вопросы та .

Гистогенез, морфо-функциональные и гисто-химические особенности мышечной ткани
Мышечными тканями (textus muscularis) называют ткани, различные по строению и происхождению, но сходные по способности к выраженным сокращениям. Они обеспечивают перемещения в пространстве организма в целом, его частей и движение органов внутри организма (сердце, язык .

Трудно переоценить роль сестринского персонала в оказании помощи онкологическим больным. Сама суть работы медицинской сестры заключается в уходе за больным человеком, поддержке семьи в трудных жизненных обстоятельствах. Сестринский уход за онкологическими больными – значимый инструмент в системе лечебных и реабилитационных мероприятий.


Раковые заболевания диагностируются у людей разного возраста. Каждый год в России регистрируется 500 тыс. случаев злокачественных образований, выявленных впервые. Согласно данным исследований, в паллиативной помощи нуждается практически половина онкологических больных. Главными исполнителями данного вида медицинской помощи являются медсестры, деятельность которых направлена на улучшение качества жизни граждан, страдающих от онкологических болезней.

Принципы ухода за онкологическими больными

• Безопасность. Заключается в организации быта пациента таким образом, чтобы исключить потенциальный риск травматизма.
• Конфиденциальность. Медицинская сестра не вправе разглашать особенности состояния пациента, подробности его личной жизни, сообщать посторонним лицам диагноз.
• Уважение чувства собственного достоинства больного. Все процедуры выполняются исключительно с полного согласия пациента, при необходимости и по его желанию обеспечивается уединение.
• Независимость. Сестра всячески поощряет самостоятельное выполнение пациентом необходимых процедур.
• Инфекционная безопасность. Обеспечивает выполнение мероприятий, препятствующих распространению инфекций.

Основные задачи сестринского ухода за онкобольными

Тяжелое бремя болезни несут не только пациенты с онкологическим диагнозом, но и их близкие люди. Они выполняют функции опекунов, организуют уход и обеспечивают финансирование лечения. Медсестре принадлежит важная роль в жизни пациента и его родственников, она оказывает физическую и психологическую поддержку, выполняет целый ряд важных задач:

• Осуществляет динамическое наблюдение основного заболевания и сопутствующих патологий.
• Выполняет необходимые медицинские процедуры и манипуляции: делает уколы, ставит капельницы, обрабатывает раны и язвы, меняет повязки, предупреждает инфекционные осложнения, накладывает эластичные бинты при лимфарее и т.д.
• Проводит профилактику пролежней.
• Производит забор биоматериалов для проведения онкоцитологических исследований.
• Помогает в достижении максимально возможного физического и психологического покоя, уменьшая действие раздражителей.
• Обеспечивает практическое решение проблем, которые связаны с заболеванием – мероприятия личной гигиены, ежедневное оправление естественных потребностей, профилактика язв и пролежней:
• Помогает в решении бытовых вопросов – стирает вещи, убирает, гуляет с пациентом, совершает покупки в магазинах.
• Оказывает консультативную поддержку врачам-специалистам и родственникам, предоставляя достоверную и актуальную информацию о состоянии больного.
• Обеспечивает управление болью в рамках рекомендаций лечащего врача.
• Помогает организовать досуг больного приятными и посильными для него занятиями.
• Поощряет и поддерживает пациента в его борьбе с болезнью.
• Поддерживает больного на стадии смерти, облегчение его страданий в последние часы, фиксация факта смерти.

Особенно актуальным в последнее время становится оказание паллиативной помощи на дому, которая оказывается профессиональными домашними медсёстрами.

Форма обратной связи

Особенности ухода

Раз исключительно многообразен в своих проявлениях. Он может поражать самые различные органы, развиваться стремительно или, напротив, – медленно. Но независимо от вида раковые патологии требуют длительного лечения сначала в стационаре, а затем – в домашних условиях. Уход за больными с онкологическими заболеваниями, как и назначенное врачом лечение, во многом зависит от вида рака, его стадии, проведенной терапии.

После выписки из стационара перед родственниками могут встать нетипичные трудности, справиться с которыми неспециалисту довольно затруднительно: необходимость преодоления тошноты и рвоты, наложение повязок, выполнение гигиенических процедур. Одни записывают со слов доктора и медсестер в отделении пошаговую инструкцию, другие решают нанять сестру или сиделку с медицинским образованием. Каким бы образом ни был организован уход, он должен осуществляться с учетом следующих важных моментов.

• Тщательное наблюдение и контроль состояния пациента

Регулярное измерение массы тела при раковых заболеваниях имеет принципиальное значение. Ведь снижение массы тела в онкологии свидетельствует о развитии осложнений. Помимо этот следует периодически измерять температуру. Результаты наблюдений желательно записывать с специальный журнал.

Очень важно по мере возможности организовать прогулки на свежем воздухе или хотя бы своевременное проветривание комнаты, в которой находится больной.

• Рацион и организация питания

Пища, которая готовится для онкологического больного, должна быть вкусной, питательной и разнообразной. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемым блюдам, а вот от острых, жареных и тяжелых лучше отказаться. Сметана, творог, отварная рыба и котлеты на пару, мелко порезанные фрукты и овощи, негустые каши отлично станут хорошим выбором. Специальные диеты онкобольным обычно не назначаются.

Лечение противоопухолевыми препаратами зачастую сопровождается тяжелыми побочными эффектами, снизить интенсивность проявления которых можно с помощью правильного питания. Пищу следует давать маленькими порциями 4-6 раз в день, не предлагать пищу, вызывающую тошноту.

Особое внимание следует уделить питьевому режиму: жидкость в форме чая, морсов, ягодных напитков должна поступать в организм в достаточном количестве. В особо тяжелых случаях кормление производится при помощи зонда.

• Личная гигиена пациента

Поддержание чистоты тела очень важно не только с точки зрения борьбы с инфекциями и вредными бактериями, но и для поддержания бодрого настроя пациента, его желания бороться с болезнью. Если больной может ходить следует обеспечить комфортный ежедневный душ.

Тяжелым больным выполнять гигиенические процедуры помогают близкие люди, сиделки или медицинские сестры, владеющие необходимыми навыками. При полной беспомощности пациента нужно организовать уход за полостью рта, за глазами, полостью носа и ушами, регулярно стричь ногти, промывать промежность, ухаживать за кожей. Если ванна противопоказана, то производятся обтирания пациента в постели.

• Проблемы, связанные с хронической болью

Онкологический диагноз страшен не только большой вероятностью летального исхода, но возможной сильной болью. Каждый человек воспринимает боль по-разному, в зависимости от возраста, пола, болевого порога. Тревога, душевные переживания, бессонница, страх смерти также усиливают интенсивность болей. На выраженность боли влияет расположение опухоли, стадия заболевания, расположение метастазов.

Способы борьбы с болью подразделяются на медикаментозные и немедикаментозные. Лекарства назначаются врачом в строгом соответствии с индивидуальными показаниями, их прием контролируется медицинской сестрой. Она прислушивается к просьбам больного, наблюдает за его мимикой и жестами, придерживается схемы приема лекарств и разъясняет ее родственникам. Большое внимание уделяется немедикаментозным способам преодоления боли с помощью изменения образа жизни пациента и окружающей среды.

• Помощь при тошноте и рвоте

От проблем, связанных с тошнотой, рвотными позывами, регуритацией желудка, страдают 40% онкобольных. Облегчить подобные симптомы можно с помощью лекарственных препаратов, назначаемых врачом, или же нелекарственными способами – исключить полностью или минимизировать воздействие на больного неприятных ему запахов, обеспечить правильное питание и питьевой режим.

Большое значение при рвоте имеет гигиена полости рта: после каждого приступа следует проводить полоскание, тщательно удалять остатки рвотных масс.

Следует ежедневно проверять состояние ротовой полости, 2-3 раза в день очищать язык мягкой зубной щеткой и 4% гидрокарбонатом натрия. Бороться с сухостью помогает частое питье небольшими порциями либо рассасывание кусочков льда, мелко порезанных фруктов.

Общение в сестринском деле

К принципам терапевтического общения относятся поддержка, активное слушание, отражение чувств партнера, сопереживание. Важными компонентами общения считаются эмпатия и рефлексия. Чтобы достигнуть положительного эффекта при общении с больным рекомендуется:

• больше слушать и меньше говорить;
• не начинать разговор с личных интимных тем;
• реагировать на чувства и эмоциональное состояние пациента;
• задавать вопросы, проясняющие позицию больного, его планы и цели.

Не следует давать ложных обещаний, затрагивать болезненные темы, обсуждать диагноз, критиковать врача и лечащий персонал в стационаре.

Качественная сестринская помощь лежит в основе ухода за онкобольными, играя ключевую роль в решении медицинских, психологических и социальных проблем как самого пациента, так и его семьи.

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

13. Отдых и развлечения

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания"

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса:

Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;

Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при раке желудка

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

· отсутствие физиологического чувства удовлетворения от насыщения пищей,

· чувство переполнения и распирания в эпигастральной области,

· ощущение тупой боли как симптом рака желудка

· снижение или отсутствие аппетита,

· отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).

· иногда наблюдаются тошнота, рвота.

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

- Есть (изжога, тошнота, потеря аппетита )

- Двигаться (слабость, вялость );

Возможные проблемы пациента:

- ощущение вздутия живота после еды;

- периодические боли в животе, ноющие, тянущие, тупые (под левым краем ребер), чаще возникающие после еды

- рвота кровью или кровь в стуле.

- депрессия из-за приобретенного заболевания;

- страх неустойчивости жизнедеятельности;

- недооценка тяжести состояния;

- дефицит знаний о болезни;

- изменение образа жизни

- материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

- дефицит духовного участия.

- боль в эпигастральной области.

- риск развития осложнений.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

- зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

- независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

- взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Наблюдение из практики 1

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении мужчина 68 лет с диагнозом “рак желудка” 4 стадии. При обследовании выявлены жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, вступает в контакт с трудом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 37,9˚С, кожные покровы бледные с землистым оттенком, больной резко истощен, тургор снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительно наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см. из-под края реберной дуги.

I. Нарушенные потребности пациента:

Ø физиологические:

- быть здоровым (заболевание)

- избегать опасности (возможность развития осложнений)

- поддерживать нормальную температуру тела

Ø психосоциальные:

II. Проблемы настоящие:

- боль в эпигастральной области

- отвращение к мясной пище

- Боль в эпигастральной области

Ø Потенциальные:

риск развития желудочного кровотечения

Краткосрочная:пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения.

Долгосрочная:К моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья

IV.Сестринские вмешательства:

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2. Обеспечить пациенту покой ,уделять повышенное внимание, сочувствие	Для создания психологической поддержки и комфорта
3. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для создания физического покоя
4. Обеспечить высококалорийное, легкоусвояемое, богатое белками питание	Для улучшения пищеварения
5. Организовать кормление пациента в постели	Для комфортного состояния
6. Помочь пациенту при физиологических отправлениях и гигиенических процедурах; осуществлять профилактику пролежней, своевременно менять постельное нательное белье	Для поддержания гигиенических условий и профилактика осложнения
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты и уборку	Для предупреждения Внутрибольничной инфекции
8. Контролировать температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи	Для контроля состояния
9. Обучить родственников контакту и уходу за онкологическим больным	Для профилактики пролежней, инфекционных осложнений, аспирации рвотных масс
Зависимые вмешательства
1. Режим постельный 2. диета №1 - При заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки	Для улучшения пищеварения
УЗИ печени, почек.	Определение функционального состояния внутренних органов.
Церукал по 1 таблетке 3 раза в день.	Для снижения тошноты, рвоты

V. Оценка:Пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута

Наблюдение из практики 2

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (рост 180 см, вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду). Физиологические отправления без особенностей.

Нарушенные потребности:

Проблемы пациента:

- отказывается от приёма пищи;

Приоритетная проблема:

- отказывается от приёма пищи.

Потенциальная проблема:

- риск развития обезвоживания

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

План	Мотивация
Независимые вмешательства
1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.	Убедить в необходимости принимать пищу.
2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.	Возбудить аппетит.
3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).	Профилактика обезвоживания.
4. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.	Возбудить аппетит.
5. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.	Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение.
6. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.	Возбудить аппетит.
7. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).	Обеспечить возможность принимать пищу через рот.
8. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.	Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Оценка: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Выводы

Проанализировав обе сестринские истории болезни пациентов, страдающих Раком желудка, видны различия в оказании медицинской помощи:

- в первом случае, выполняя сестринский процесс, медицинская сестра выявляет нарушенные потребности и проблемы пациента, решая их с учетом приоритетности;

- во втором случае сестринский процесс заключается в оказании помощи при отказе от приема пищи, связанный с резким снижением аппетита и риском развития обезвоживания

Знания этиологии, клинической картины, особенностей диагностики и лечения, а так же возможных осложнений необходимы медицинской сестре для квалифицированного выполнения сестринского процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка остается одной из самых злободневных проблем современной медицины. По современным статистическим данным, умершие от злокачественных новообразований составляют около 1/6 всех умерших. Среди них почти 30% умирают от рака желудка. Это свидетельствует о большой социальной значимости раковых заболеваний вообще и рака желудка в частности.
Сегодня стала возможной уверенная диагностика ранних стадий рака желудка. Это обстоятельство приобретает особо важное значение. Так, по данным японских авторов, при расположении рака желудка в пределах слизистой оболочки выживаемость после радикальной операции доходит до 100%; при прорастании опухоли в подслизистый слой этот показатель снижается до 75%; при инвазии рака в мышечную и серозную оболочку желудка выживаемость соответственно составляет не более 25%. Наименьший размер рака желудка, при котором удавалось обнаружить метастазы в лимфатические узлы, был равен 1,3 см в диаметре. При локализации рака только в пределах слизистой оболочки желудка метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах выявлялись почти в 6% случаев, при проникновении опухоли в подслизистый слой частота метастазирования доходила до 21% и более. Однако глубина проникновения рака в стенку желудка далеко не всегда определяется его размерами. Бывают случаи, когда новообразование достигает 10 см в диаметре и не распространяется за пределы слизистой оболочки желудка.
В настоящее время медицина располагает методами исследований (рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим и цитологическим исследованием), которые позволяют диагностировать рак желудка на самых ранних его стадиях. Других методов достоверной диагностики рака желудка в начальной стадии его развития в настоящее время нет.

Однако наличие аппаратуры, с помощью которой можно распознавать рак на раннем этапе его развития, еще не гарантирует своевременной диагностики. Отсутствие патогномоничных симптомов для рака (в том числе раннего) желудка и так называемые клинические маски его проявления, позднее обращение больных к врачу и нередко длительное их обследование приводят к тому, что чаще всего больных оперируют уже в поздней стадии.
Поэтому для успешного лечения рака желудка необходимы, помимо наличия специальной аппаратуры, широкие организационные мероприятия, в частности массовые профилактические осмотры населения. Пока нет единой методики проведения таких осмотров. Чаще всего тщательному обследованию подлежат группы повышенного риска, в которые объединены лица с так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в возрасте от 40 до 60 лет. Несомненно, что, несмотря на некоторые успехи, система активного выявления случаев раннего рака желудка должна совершенствоваться.

Дальнейшие усилия ученых по изучению причин возникновения рака вообще и рака желудка в частности, разработка новых методов диагностики и лечения рака желудка должны привести к радикальному решению данной проблемы.

Важную роль в уходе за пациентами с онкологией желудка играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринская помощь нужна для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Смолева Э.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э. В. Смолева, Е. Л. Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652,

3. Лычев В.Г. Сестринское дето в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд., перераб. И доп. – М. : ФОРУМ: ИНФРА-М, 2013. – 304 с. – (Профессиональное образование).