Современные взгляды на этиологию, клиническую картину, терапию лейкозов у детей. Клиническая картина заболевания. Диагностика лейкозов у детей, принципы лечения. Деятельность медицинской сестры. Примеры реализации сестринского процесса в ряде случаев.

Рубрика	Медицина
Вид	дипломная работа
Язык	русский
Дата добавления	01.08.2016
Размер файла	1,7 M

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

лейкоз ребенок сестринский

Актуальность темы. Детская онкология - одна из самых страшных и острых тем для современного общества. Каждый год в России онкологические заболевания диагностируются более чем у тысячи детей.

По данным мировой статистики, в структуре детской смертности онкология занимает 2 место, на первом - несчастные случаи.

Среди детских онкозаболеваний наиболее распространены лейкемии и рак головного мозга - 49,1% у мальчиков и 43,1% у девочек. Острый лимфобластный лейкоз - наиболее широко известное на сегодняшний день заболевание, лечение которого может быть вполне успешным.

Необходимо отметить, что 20% впервые заболевших детей нуждаются в трансплантации костного мозга.

Лейкемии - это группа злокачественных новообразований кроветворной системы, происходящих из костного мозга. Для этих заболеваний характерно прогрессирующее течение, неблагоприятные клинические проявления, которые ухудшают состояние здоровья, снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидизации и обусловливают высокую смертность.

В течение последних десятилетий проблема заболеваемости лейкемии приобрела особую актуальность через постоянный рост числа больных злокачественными заболеваниями системы крови, недостаточность сведений об этиологии, патогенезе и малой эффективностью существующих методов лечения.

Острые лейкозы (ОЛ) считаются достаточно редкими заболеваниями и составляют около 3% всех опухолей человека. Однако среди гемобластозов ОЛ занимают видное место. Заболеваемость ОЛ в мире составляет 5 случаев на 100 тыс. населения в год. 75% случаев приходится на взрослых. Среднее соотношение острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) составляет 6: 1. В детском возрасте 80-90% ОЛ приходится на ОЛЛ (медиана возраста - 10 лет), а после 40 лет у 80% больных ОЛ диагностируется миелоидный вариант заболевания. Медиана возраста ОМЛ составляет 60-65 лет.

До появления современных цитостатических препаратов и программ лечения ОЛ принадлежали к группе заболеваний, быстро прогрессирующих и заканчивающихся фатально. Средняя продолжительность жизни таких больных составляла 2,5-3 мес. Причинами смерти были тяжелые инфекционные осложнения, которые возникали на фоне агранулоцитоза, геморрагического синдрома и явлений тромбоцитопении. Современные схемы лечения ОЛ цитостатиками, гормональными препаратами, методами трансплантации, применением генной и иммунной терапии способствуют увеличению продолжительности жизни и продлению безрецидивного периода болезни.

Углубить знания медицинской сестры о лейкозах. Изучить современные лабораторно-инструментальные методы диагностики, лечения различных лейкозов. Определить функциональные обязанности медицинской сестры по уходу, лечению, профилактике детей с лейкозами.

Объект исследования: сестринский процесс при лейкозах у детей.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо изучить:

- этиологию и предрасполагающие факторы лейкозов;

- клиническую картину и особенности диагностики лейкозов;

- методы обследований и подготовку к ним;

- принципы лечения и лейкозов;

- манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

- особенности сестринского процесса при данной патологии.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо проанализировать:

- случаи, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с лейкозами;

- основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре.

Для исследования использовались следующие методы:

- научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

Дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

- биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

Практическое значение дипломной работы: Исследование по выбранной теме курсовой работы позволит улучшить качество медицинской помощи, своевременность, результативность, профессиональную компетентность медицинского работника, эффективность, непрерывность и безопасность медицинских потребностей пациента.

Глава 1. Современные взгляды на этиологию, клиническую картину, диагностику и терапию лейкозов у детей

1.1 Этиология и патогенез

Для ОЛ, как и для большинства других заболеваний, специфический этиологический фактор не установлен. Выделяют несколько факторов, которые могут обеспечивать склонность к ОЛ и увеличивать риск развития заболевания: врожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (врожденный агранулоцитоз, синдромы Блюма, Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Вискота-Олдрича, анемия Фанкони и т.п.); инфицирования вирусами, в частности HTLV-1, который может вызывать возникновение Т-клеточного ОЛ / лимфомы, РНК-ретровирусами, ДНК-вирусами, в частности Эпштейна-Барра, роль которого доказана в патогенезе лимфомы Беркитта и ряда В-клеточных ОЛЛ и лимфом; вирусом иммунодефицита человека и других; связь с ионизирующим облучением, а также химио- и / или лучевой терапии по поводу других опухолей (в 10-13% больных наблюдают вторичные ОМЛ, возникающих в течение 2-9 лет, особенно после применения таких препаратов, как хлорестезин, прокарбазин, хлорбутин, циклофосфан, тенипозид, этопозид); применение некоторых медикаментов и тому подобное.

Согласно современной теории патогенеза ОЛ, их возникновение является следствием повреждения (мутации) в генетическом аппарате клоногенной кроветворной клетки, в результате чего на молекулярном уровне происходят нарушения контроля клеточного цикла, изменения транскрипции, продукции ряда ключевых белков. Потомки клетки, которая подверглась мутации, теряют способность к дальнейшему созреванию и становятся автономными в отношении любых регулирующих воздействий со стороны организма. Вследствие неуправляемой пролиферации и отсутствия дифференцировки накапливаются патологические клетки, и происходит клиническая манифестация ОЛ.

1.2 Классификация

В 1976 гематологи Франции, Америки и Британии (FAB) разработали классификацию ОЛ, основанной на морфологических признаках клеток, а позже (1980 г.) - и на цитохимических. Со временем классификацию совершенствовали (J. Bennett et al., 1985; 1991). На сегодняшний день она имеет следующий вид:

· Острые нелимфобластные лейкозы:

- Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1);

- Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2);

- Острый промиелоцитарный лейкоз (М3);

- Острый миеломонобластный лейкоз (М4);

- Острый монобластный лейкоз (М5);

- Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, М6);

- Острый мегакариобластный лейкоз (М7);

- Острый миелобластный лейкоз с минимальным дифференцированием (М0).

· Острый лимфобластный лейкоз:

- L1-ОЛЛ микролимфобластный (у 80% детей);

- L2-ОЛЛ (преобладает у взрослых - 70% всех случаев ОЛЛ);

- L3-ОЛЛ (встречается одиночно - 10 тыс/л находят в 60% случаев, > 100 тыс/л - в 10%. Такой лейкоцитоз при ОЛЛ, как правило, не сопровождается церебральной или легочной недостаточностью, как в случае ОМЛ.

Тромбоцитопению 100 тыс/л наблюдают лейкостаз в сосудах головного мозга, клинически проявляющийся головной болью или болью в легких, характеризующееся дыхательной недостаточностью.

Костный мозг при ОМЛ гиперклеточный. Обнаруживают от 30 до 90% бластных клеток, количество мегакариоцитов основном уменьшена. В биохимическом анализе крови уровень ЛДГ повышенный, отмечают гиперурикемию.

1.4 Диагностика лейкозов у детей

Лабораторная диагностика ОЛ включает исследования периферической крови, КМ, в отдельных случаях - проведение трепанобиопсии. Диагноз устанавливают только при наличии в КМ или периферической крови более 20% бластных клеток, характеризующихся сетчатой структурой ядерного хроматина. Нормальные ростки гемопоэза в КМ сужаются. В отдельных случаях наблюдается увеличенное количество патологических форм нормобласты (эритромиелоз) или мегакариоцитов (в случае аномалии хромосомы 3). Иногда при ОЛ пункция КМ не информативна, поэтому возникает необходимость в проведении трепанобиопсии. Исследование трепаната дает представление о клеточности КМ, его состав и архитектонику костной ткани.

В периферической крови определяют различной степени выраженности лейкоцитоз, бластемию, лейкемический провал - отсутствие промежуточных форм созревания между бластными и зрелыми клетками. При алейкемическом варианте болезни формула крови может быть практически неизмененной и без бластных клеток.

После установления диагноза ОЛ необходимо уточнить его вариант. Определение принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоидной линии кроветворения в мазке периферической крови с использованием обычной окраски по Романовскому-Гимзе возможно в 70% случаев. Определение лейкозных бластов имеет решающее значение для выбора терапии и прогнозирования заболевания. Для более точной идентификации типа бластных клеток необходимо применять и другие исследования: цитохимические, иммунофенотипные, цитогенетические, молекулярно-биологические и культуральные.

Цитохимически все варианты ОЛЛ являются отрицательными на миелопероксидазы, липиды (окраска Суданом черным), хлорацетатэстеразу и б-нафтилестеразу. Характерной для ОЛЛ является выразительная реакция на гликоген (РАS-реакция). Т-клеточный вариант ОЛЛ отличает положительная реакция на кислую фосфатазу при возможной негативной реакции на гликоген. Для более точного установления варианта ОЛЛ проводят иммунофенотипирование клеток (табл. 1.1).

Таблица 1.1 Иммунологический фенотип ОЛЛ: частота, прогноз и ассоциированные генетические аномалии (А.Э. Ермолин, 2008).

Тема 2.3.11 Сестринский процесс при лейкозах.

· Лейкозы: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, прогноз, лечение, профилактика.

· Особенности течения лейкозов у детей.

· Особенности течения лейкозов у пожилых.

· Уход, сестринский процесс при лейкозах.

· Паллиативная помощь при лейкозах.

Этиология

Причинами, приводящими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, воздействие химических веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие лекарственные средства), иммунодефициты, наследственные хромосомные дефекты и др. Хронический лимфолейкоз имеет наследственный характер.

Патогенез

Лейкозы характеризуются угнетением нормального кроветворения, замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией незрелых, менее дифференцированных и функционально активных клеток (при острых лейкозах) или резким увеличением количества зрелых лимфоидных клеток в крови, лимфатических узлах, селезенке, печени (при хронических). Развитие обусловлено нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определенного клона кроветворных клеток и их метастазированием в различные органы.

Формы лейкозов.

Выделяют лейкемические (с резким увеличением числа лейкоцитов в периферической крови), сублейкемические и алейкемические формы лейкозов. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бластных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы.

Клиническая картина

Проявления заболевания зависит от формы процесса и его течения — острого или хронического. Основным симптомом являются резкие сдвиги в показателях гемограммы (клеточного состава крови), которые иногда обнаруживают случайно, а в других случаях на фоне явлений интоксикации с поражением различных органов я систем.

На этом фоне имеется слабость, утомляемость, анемия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, рвота), значительное повышение температуры, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, боли в костях. Затем присоединяется кахексия (снижение массы тела), явления геморрагического диатеза (петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, внутренние кровотечения).

Для острого лейкоза характерно внезапное начало с высокой лихорадкой, нередко в сочетании с ангиной, стоматитом и кровоточивостью.

При хронических формах заболеваний крови длительность их составляет несколько лет (от 1 года до 5–6 и более лет) с периодами временного улучшения (ремиссии) в течение нескольких месяцев и последующего возобновления клинических симптомов.

Диагностика

Диагноз злокачественных болезней крови устанавливают на основании изучения пунктата костного мозга (обычно грудины) в сопоставлении со всеми клиническими проявлениями.

Наличие бластов в костном мозге подтверждает диагноз острого лейкоза. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз.

При хроническом лимфолейкозе достаточно выявления абсолютного лимфоцитоза, представленного зрелыми клетками в мазке периферической крови. Подтверждающие данные — инфильтрация костного мозга зрелыми лимфоцитами, увеличение селезенки и лимфаденопатия (увеличение и болезненность лимфоузлов).

Лечение

Лечение при острый лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизнь этих больных.

Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией (снижением количества лейкоцитов в крови), возникшей вследствие химиотерапии. Поэтому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.

Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью — острые и отсроченные реакции, отторжение трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.

При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. В ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях — химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.

Прогноз

Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35–65% случаев.

Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом относительно неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12–18 мес). Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся трансплантации, развивается длительная ремиссия.

Прогноз у больных с хроническим лимфолейкозом относительно благоприятный. Длительность жизни в отдельных случаях может достигать 15–20 лет.

Профилактика

Поскольку причинами, предрасполагающими к острому лейкозу, могут быть ионизирующее излучение, влияние химических веществ, нужно по возможности избегать лишнего контакта с этими вредными факторами.

Лица с иммунодефицитами, наследственными хромосомными дефектами, а также имеющие в роду хронический лимфолейкоз, должны помнить о своей склонности к заболеванию и осознанно относиться к профилактическим осмотрам.

Особенности течения лейкозов у детей.

Клиника: В начальном периоде острого лейкоза выражены симптомы интоксикации — повышенная утомляемость, слабость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, незначительный подъем температуры.

Кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными, иногда на них появляются незначительные кровоизлияния.

В периоде разгара к ним присоединяются боли в трубчатых костях (бедренных и большеберцовых) и позвоночнике, которые связаны с лейкемической инфильтрацией костного мозга. Наиболее ярким проявлением этого периода являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, суставные полости, головной мозг. К ним могут присоединиться кровотечения из десен, носа, желудочно-кишечного тракта и т.д. Увеличиваются все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Иногда наблюдается симметричное увеличение слюнных, подчелюстных, околоушных и слезных желез, что придает лицу специфический одутловатый вид. Одним из частых проявлений лейкоза являются язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек и кишечника с развитием при этом ряда заболеваний.

Нередко выявляются поражения органов дыхания, сердечнососудистой системы, почек.

При вовлечении в патологический процесс нервной системы (нейролейкоз) у ребенка отмечается головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги, параличи и парезы, кома.

Государственное автономное учреждение Амурской области

Профессиональная образовательная организация

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ.

г. Благовещенск

Рассмотрено на заседании

Протокол № ___от______2017 г.

Председатель ЦМК _________

при информационно методическом центре АМК

2.1. структура и содержание теоретического занятия

2.2. структура и содержание практического занятия

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Методическое пособие включает в себя

организационно-методический блок

блок учебной информации

блок контроля

Рекомендации по работе с методическим пособием:

В содержании организационно-методического блока отражены конкретные цели, общие и профессиональные компетенции которыми должен овладеть студент. Блок включает внутрипредметные и межпредметные связи, структуру и содержание теоретического и практического занятия.

В блоке дана мотивация темы, освещены вопросы эпидемиологии и распространённости лейкозов, одновременно сделан акцент на актуализацию опорных знаний студентов по анатомии и физиологии органов кроветворения. Подробно освещены теоретические аспекты сестринского ухода при лейкозах.

В блок контроля включены тесты с эталонами ответа, задания для определения исходного уровня знаний студентов, проблемно-ситуационные задачи. Оценка общих и профессиональных компетенций проводится с применением инновационных технологий.

Количество часов на тему: 12

аудиторные, теоретические часы – 2 ч.

аудиторные, практические часы – 6 ч.

самостоятельная работа – 4 ч.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Цели занятия:

Организовать деятельность студентов по изучению и закреплению знаний сестринского ухода при лейкозах, причин их возникновения, клинических проявлений, диагностике, лечению, профилактике и роли медицинской сестры в осуществлении сестринского процесса.

Обеспечить формирование у студентов умений анализировать, сравнивать, выделять главное, формулировать проблемы пациентов при лейкозах. Содействовать развитию у студентов элементов самоконтроля, самооценки, самокоррекции учебной деятельности.

При усвоении данной темы студент должен овладеть следующими общими и профессиональными компетенциями:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

иметь практический опыт:

- выполнения назначений врача и оценки результатов сестринских вмешательств;

- организации сестринского ухода за пациентами при лейкозах.

причины, предрасполагающие факторы развития лейкозов;

клинические проявления лейкозов острых и хронических;

принципы диагностики и лечения;

механизм действия и группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения лейкозов;

проблемы пациентов и варианты их решения;

особенности сестринского ухода при лейкозах.

осуществлять сестринский уход при лейкозах;

эффективно общаться с пациентом в процессе учебной деятельности;

соблюдать принципы профессиональной этики.

Место проведения занятия: кабинет на базе лечебно-профилактического учреждения.

Оснащение занятия:

Пособие для студентов;

Истории болезни пациентов с лейкозами ;

Набор групп лекарственных препаратов;

Таблица строения органов кроветворения;

Тип теоретического занятия : изучение и закрепление новых знаний.

Тип практического занятия: комплексное применение знаний и способов деятельности с использованием элементов проблемного обучения .

Внутрипредметные связи :

Межпредметные связи:

СТРУКТУРА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Организационный момент 2 мин.

2. Актуализация опорных знаний 15 мин.

3. Мотивация и изучение нового материала 65 мин.

4. Закрепление 5мин.

5. Подведение итогов занятия и задание на дом 3 мин.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ :

Проверка готовности аудитории к занятию, отметка отсутствующих, ответы на вопросы по домашнему заданию.

Актуализация опорных знаний проводится в форме фронтального опроса (приложение №1).

Мотивация темы и конспект теоретического материала представлены в информационном блоке.

Закрепление проводится в форме решения тестовых заданий и ситуационных задач (приложение № 4).

Подведение итогов теоретического занятия проводится с учетом наиболее важных вопросов темы.

СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

1. Организационный момент с методической установкой.

Преподаватель проверяет готовность аудитории к занятию, отмечает отсутствующих, проверяет внешний вид студентов, отвечает на вопросы по домашнему заданию.

2. Актуализация опорных знаний:

Фронтальный опрос (приложение №1).

Решение проблемно-ситуационных задач (приложение № 2).

Самостоятельная работа:

Демонстрация пациентов: совместный разбор жалоб, изучение анамнеза болезни и жизни, выявление характерных клинических симптомов при объективном обследовании, знакомство с результатами дополнительных методов исследования.

Работа малой группой по 2 человека:

- самостоятельное выявление нарушенных потребностей, проблем пациента, составление плана сестринских вмешательств и алгоритмов действий медицинской сестры при лейкозах.

Работа на посту медицинской сестры, в процедурном кабинете по овладению профессиональными умениями:

-забор крови на клиническое исследование;

-забор крови на биохимическое исследование;

-забор мочи на исследование;

-оценка состояния пациента (окраска кожного покрова, измерение пульса, артериального давления);

-подготовка пациента к проведению стернальной пункции;

-заполнение учетно-отчетной документации.

4. Закрепление знаний студентов проводится в форме тест эталонного контроля и решения ситуационных задач. (Приложение №3)

Рекомендуемая литература (Приложение №4).

Дайте определение лейкоза?

Назовите причины лейкозов.

Назовите синдромы острого лейкоза?

Назовите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Назовите изменение в клиническом анализе крови при остром лейкозе?

Назовите лечение острого лейкоза.

Хронический лейкоз определение

Назовите этиологические факторы хронического лейкоза?

Назовите периоды хронических лейкозов?

Назовите изменения в крови при хронических лейкозах?

Назовите лечение хронических лейкозов?

Назовите профилактику лейкозов?

Назовите особенности сестринского ухода при лейкозах?

Лейкозы — это большая группа заболеваний, при которой происходит поражение системы кроветворения (гемопоэза). Чтобы лучше понять, что происходит с организмом при лейкозе, сначала нужно понимать, как организована система гемопоэза.

ГСК может пойти развиваться по двум направлениям:

• Миелопоэтическому, при котором образуются миелоидные клетки. Они названы так из-за того, что основную дифференцировку проходят в костном мозге (myelos — мозг, отсюда и название). В эту группу входят эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы), моноциты и тромбоциты.
• Лимфопоэтическому, при котором образуются лимфоидные клетки. В процессе развития, они помимо костного мозга проходят дифференцировку в лимфатических узлах, селезенке и тимусе.

Итак, ГСК в процессе развития проходит несколько стадий:

В зависимости от того, на каком этапе развития происходит сбой, выделяют острые и хронические лейкозы. При острых лейкозах сбой происходит на уровне незрелых клеток — бластов. Поэтому их еще называют бластными лейкозами. Они имеют агрессивное течение, поскольку опухолевые клетки не могут выполнять свои функции, что без лечения быстро приводит к гибели больного. При хронических лейкозах сбой дифференцировки происходит уже на стадии зрелых клеток, поэтому они имеют более доброкачественное течение.

В зависимости от того, какой росток кроветворения поврежден, выделяют следующие виды острых лейкозов:

• Острый миелобластный лейкоз — опухоль из миелоидного ростка кроветворения. Более характерен для пожилых людей, но может встречаться и у молодых пациентов.
• Острый промиелоцитарный лейкоз — это особый тип миелобластного лейкоза, при котором сбой происходит на уровне незрелых гранулоцитов — промиелобластов. Раньше это была фатальная форма лейкоза, при которой пациенты погибали в течение нескольких недель после постановки диагноза. Но сейчас, при появлении трансретиноевой кислоты, лечение этой формы патологии достигло колоссальных успехов.
• Острый монобластный лейкоз — поражается моноцитарная линии кроветворения.
• Эритромиелоз — поражается красный росток кроветворения — эритроцитарный.
• Острый мегакариобластный лейкоз — очень редкая форма миелоцитарного лейкоза. При нем происходит поражение тромбоцитарного ростка.
• Острый лимфобластный лейкоз — это форма лимфопоэтичекого лейкоза. При нем поражается лимфоцитарный росток кроветворения. Заболевание в больше мере характерно для детского возраста.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

• Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
• Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

• Наследственная предрасположенность.
• Вторичные и первичные иммунодефициты.
• Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
• Некоторые химикаты.
• Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
• Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Последствия (ремиссия и рецидив)

Еще несколько десятилетий назад острые лейкозы приводили к смерти пациента в течение 2-3 месяцев после постановки диагноза. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась благодаря появлению новых препаратов для лечения.

На данный момент в клинике острых лейкозов выделяют следующие стадии:

1. Первая атака — в этот период происходит активное размножение опухолевых клеток в костном мозге и выход их в кровь. Именно на данном этапе происходит постановка диагноза. Симптомы заболевания будут определяться тем, какой кроветворный росток поражен. Как правило, это упорные инфекции, анемии, общая слабость, увеличение лимфатических узлов и др.
2. Период ремиссии. Если острый лейкоз ответил на химиотерапию, опухолевые клетки уничтожаются, и кроветворение восстанавливается. Количество бластов в костном мозге приходит в норму и не превышает 5% от общего количества клеток. Выделяют несколько видов ремиссии, в зависимости от того, насколько полно подавлен опухолевый клон. В настоящее время целью лечения является достижение полной ремиссии в течение 5 лет. По истечении этого срока, пациент считается полностью здоровым.
3. Рецидив. У некоторых пациентов возникает рецидив, при котором опять увеличивается количество бластов. Они опять выходят в кровоток и могут образовывать внекостномозговые очаги инфильтрации. Рецидивов может быть несколько, и с каждым разом их все сложнее ввести в ремиссию. Тем не менее, у многих пациентов удается добиться полной пятилетней ремиссии, даже после нескольких рецидивов.
4. Терминальная стадия. О ней говорят, когда все используемые методы лечения острых лейкозов теряют свою эффективность и сдерживать опухолевый рост уже невозможно. Происходит полное угнетение кроветворной системы организма.

Паллиативная помощь

Для терапии острого лейкоза имеется большое количество методов лечения. Это может быть химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Все эти методы могут привести к ремиссии даже после многократных рецидивов. Поэтому как таковая, паллиативная терапия назначается редко и, как правило, у возрастных пациентов, которые не могут перенести тяжелое лечение.

В этом случае используется химиотерапия, медикаментозная терапия и лучевая терапия.

Химиотерапия при паллиативном лечении проводится не с целью достижения ремиссии, а для удержания опухолевого клона от стремительного размножения. На этом этапе могут применяться стандартные цитостатические препараты в меньших дозировках, иммунотерапия, таргетная терапия и другие методы противоопухолевого лечения.

Лучевая терапия может применяться для облегчения болевого синдрома при сильном поражении костей, а также при наличии внекостномозговых очагов.

Устранение болевого синдрома

Для помощи пациентам с болевым синдромом применяют различные обезболивающие препараты, начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов (тот же ибупрофен) и заканчивая легкими и/или тяжелыми наркотическими средствами. Уменьшить выраженность болевого синдрома помогает и лучевая терапия.

Профилактика инфекций

На терминальных стадиях у больных серьезно нарушено кроветворение, и, как следствие, нет полноценной защиты от всех видов инфекций — бактериальной, грибковой, вирусной, что может привести к гибели пациента. Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин смерти при терминальных стадиях лейкозов.

Для предотвращения заражения, рекомендуется тщательно соблюдать принципы гигиены — уход за полостью рта, антисептическая обработка рук как самого больного, так и ухаживающего персонала, назначение профилактических антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Трансфузионная поддержка

При сильном угнетении кроветворения, развивается тяжелая анемия и тромбоцитопения. Для купирования этих состояний могут применяться трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

Раньше тромбомассу переливали при снижении количества тромбоцитов ниже 20*109/л. Но потом появились рекомендации, согласно которым тромбоцитарные трансфузии проводят при падении уровня тромбоцитов ниже 10*109/л. При более высоких цифрах назначение тромбомассы не приводит к снижению риска развития кровотечения.

При появлении признаков геморрагического синдрома, тромбоцитарную трансфузию начинают немедленно и при необходимости увеличивают ее объем. Признаки геморрагического синдрома:

• Наличие петехиальных высыпаний, особенно в полости рта и других слизистых.
• Повышение температуры при отсутствии очагов инфекции.
• Наличие кровотечения.
• Возникновение инфекции.

Трансфузии эритроцит-содержащих сред

У терминальных больных желательно поддерживать целевой уровень гемоглобина не ниже 80 г/л. Особое внимание уделяется пациентам с тромбоцитопениями. При развитии тяжелых анемий показано переливание эритромассы до достижения целевого уровня.

В настоящее время во всем мире принят принцип — если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!