Саркома капоши федеральные клинические рекомендации

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ САРКОМОЙ КАПОШИ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
С46.0, В21.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Саркома Капоши – это заболевание, ассоциированное с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризующееся множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus. Как и при других герпес-вирусах, экспрессия гена HHV-8 связана с вирусной латентностью или лизирующей вирусной репликацией.
Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК) значительно варьирует в различных географических областях от 0,14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин) до 10,5 на 1 млн. мужчин и 2,7 на 1 млн. женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания СК регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин.

Большая частота встречаемости СК наблюдается в странах расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) –1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации. Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИД.

Трансплантационная СК наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний.

Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов.

Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях.

Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса.

Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта.

Клиническая картина

Выделяют четыре типа СК:
- классический (идиопатический, спорадический, европейский);
- эндемический (африканский);
- эпидемический, связанный со СПИДом;
- иммунносупрессивный (ятрогенный, возникающий при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами).

При классической (идиопатической) СК (С 46.0) на коже дистальных отделов нижних конечностей появляются одно- или двухсторонние синюшно-красные пятна диаметром 1-5 см с четкими границами, напоминающие гематому. Далее элементы медленно растут, трансформируясь в плотные узелки (при слиянии формируют бляшки) и узлы. Крупные узлы на нижних конечностях темнеют (из-за отложения гемосидерина) и изъязвляются, вызывая отторжение некротизированных тканей. По периферии узелков наблюдаются выраженные отеки с явлениями лимфостаза (в дальнейшем образуются участки фиброза).
Классическая СК обычно имеет доброкачественное течение, медленно распространяясь в проксимальном направлении; иногда пациенты могут жить с медленно прогрессирующей болезнью в течение десятков лет. Распространение высыпаний на другие участки тела, лимфатические узлы (С46.3), слизистую оболочку полости рта (С46.2) и гениталий, внутренние органы (часто с бессимптомным течением) (С46.7; С 46.8) происходит через 2-3 года. Летальный исход при классической СК чаще наступает от других причин, т.к. болезнь наблюдается у лиц пожилого возраста и заболевание развивается медленно.

Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом (эпидемический тип) (В21.0)
Для СК у больных СПИДом характерно быстрое течение с мультифокальным диссеминированием. Первичные проявления СК на лице отмечаются чаще на коже носа, век, ушных раковин, на туловище - вдоль линий наименьшего напряжения кожи. При отсутствии лечения диссеминированные элементы могут сливаться с образованием крупных бляшек, распространяющихся на кожу лица, туловища или конечностей, что нередко приводит к нарушениям функции органов.
Слизистая оболочка полости рта поражается у 10-15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где они быстро изъязвляются. Также часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания. Кроме того, в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и легкие. Желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации СК, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника. При легочной форм СК могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Иммуносупрессивный тип СК чаще развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлен ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов. Кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем распространяются и напоминают высыпания при СПИД-ассоцированной СК. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.

Диагностика

Диагностика СК основана на результатах физикального обследования (характерные клинические проявления на коже и слизистых оболочках).
Для верификации диагноза используют гистологическое исследование биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования.

Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.

При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты СК. В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках - отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках при СК выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна. Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах больных СК определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.

Дифференциальный диагноз

В начальной стадии заболевания и при его локализованных формах необходимо проводить дифференциальную диагностику с гематомой, бактериальным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, дифференцированной ангиосаркомой. В поздней стадии СК дифференциальная диагностика проводится с акроангиодерматитом (псевдосаркома Капоши типа Мали), бактериальным ангиоматозом. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом.

Лечение

- уменьшение выраженности симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
- ремиссия опухоли;
- продление жизни и работоспособности больного;
- улучшение качества жизни пациента.

Общие замечания по терапии
Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.
Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпес-вирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов неэффективно!

Показания к госпитализации
Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов)

Методы лечения
1. Локализованная форма СК
- хирургическое иссечение (А) [1];
- криодеструкция (А) [1];
- топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой (А) [1];
- лучевая терапия (А) [1].

2. Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов)
Терапия классической СК
- липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м 2 каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс (А) [2]
- винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7—14 дней до полного устранения симптомов). (В) [3]
- доксорубицин /блеомицин//винкристин 20-30 мг/м 2 // 1-2 мг каждые 2-4 недели до достижения эффекта (А) [1]
- интерферон -a 3-30 млн. ЕД. ежедневно внутривенно в течение 3 недель (В) [3].
Терапия СК, ассоциированной со СПИДом
начальная высокоактивная антиретровирусная терапия (А) [2]
При отсутствии эффекта – системная цитостатическая терапия (А) [2]
Терапия СК у больных, получающих иммуносупрессивную терапию
- изменение схемы приема иммуносупрессивных препаратов (А) [2];
- липосомальный доксорубицин 20-40 мг/м 2 каждые 2-4 недели течение, 6-8 введений на курс (А) [2,4]
- паклитаксел 100мг/ м 2 каждые две недели течение до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей (А) [2,3,4]

Требования к результатам лечения
- предотвращение развития осложнений;
- клиническое выздоровление

ПРОФИЛАКТИКА
Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8 и повышением их иммунного статуса.
Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения и их реабилитацию.

Информация

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Treatments for classic Kaposi sarcoma: A systematic review. Régnier-Rosencher E, Guillot B, Dupin N. J Am Acad Dermatol. 2013 Feb; 68(2):313-31. 2. Cianfrocca M, Lee S, Von Roenn J, Tulpule A, Dezube BJ, Aboulafia DM, et al. Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy. Cancer. Aug 15 2010;116(16):3969-77. 3. Di Lorenzo G, Konstantinopoulos PA, Pantanowitz L, et al. Management of AIDS-related Kaposi's sarcoma. Lancet Oncol. Feb 2008;8(2):167-76. 4. Brinkhof MW, Pujades-Rodriguez M, Egger M. Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2009;13:e5790. doi: 10.1371.

МЕТО​ДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций

Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus. Как и при других герпес-вирусах, экспрессия гена HHV-8 связана с вирусной латентностью или лизирующей вирусной репликацией.

Частота распространения классической формы саркомы Капоши значительно варьирует в различных географических областях от 0, 14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин) до 10, 5 на 1 млн. мужчин и 2, 7 на 1 млн. женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин.

Большая частота встречаемости наблюдается в странах расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) -1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации. Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИД.

• Трансплантационная саркома Капоши наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний.
• Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов.
• Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях.
• Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса.
• Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта.

Общепринятой классификации не существует.

Выделяют четыре типа:

1. классический (идиопатический, спорадический, европейский)
2. эндемический (африканский)
3. эпидемический, связанный со СПИДом
4. иммунносупрессивный (ятрогенный, возникающий при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами)

На коже дистальных отделов нижних конечностей появляются одно- или двухсторонние синюшно-красные пятна диаметром 1-5 см с четкими границами, напоминающие гематому. Далее элементы медленно растут, трансформируясь в плотные узелки (при слиянии формируют бляшки) и узлы. Крупные узлы на нижних конечностях темнеют (из-за отложения гемосидерина) и изъязвляются, вызывая отторжение некротизированных тканей. По периферии узелков наблюдаются выраженные отеки с явлениями лимфостаза (в дальнейшем образуются участки фиброза). Классическая форма саркомы Капоши обычно имеет доброкачественное течение, медленно распространяясь в проксимальном направлении; иногда пациенты могут жить с медленно прогрессирующей болезнью в течение десятков лет. Распространение высыпаний на другие участки тела, лимфатические узлы , слизистую оболочку полости рта и гениталий, внутренние органы (часто с бессимптомным течением) происходит через 2-3 года. Летальный исход при классической форме чаще наступает от других причин, т.к. болезнь наблюдается у лиц пожилого возраста и заболевание развивается медленно.

Слизистая оболочка полости рта поражается у 10-15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где они быстро изъязвляются. Также часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания.

Кроме того, в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и легкие. Желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника. При легочной форме могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Чаще развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлен ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов. Кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем распространяются и напоминают высыпания при СПИД-ассоцированной формы. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений саркомы у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.

Диагностика СК основана на результатах физикального обследования (характерные клинические проявления на коже и слизистых оболочках).Для верификации диагноза используют гистологическое исследование биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования.Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.

При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты.В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках - отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна.

Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.

В начальной стадии заболевания и при его локализованных формах необходимо проводить дифференциальную диагностику с гематомой, бактериальным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, дифференцированной ангиосаркомой. В поздней стадии дифференциальная диагностика проводится с акроангиодерматитом (псевдосаркома Капоши типа Мали), бактериальным ангиоматозом. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом.

Цели лечения

• уменьшение выраженности симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
• ремиссия опухоли;
• продление жизни и работоспособности больного;
• улучшение качества жизни пациента.

Общие замечания по терапии

Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.

Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпес-вирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов неэффективно!

Показания к госпитализации : Диссеминированные формы (в т.ч. с поражением внутренних органов)

Методы лечения

• хирургическое иссечение
• криодеструкция
• топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой
• лучевая терапия

2.Диссеминированные формы (в т.ч. с поражением внутренних органов)

Терапия классической саркомы Капоши

• липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м2 каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс
• винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0, 15 мг/кг (каждые 7—14 дней до полного устранения симптомов).
• доксорубицин /блеомицин//винкристин 20-30 мг/м2 // 1-2 мг каждые 2-4 недели до достижения эффекта
• интерферон -a 3-30 млн. ЕД. ежедневно внутривенно в течение 3 недель.

Терапия саркомы Капоши, ассоциированной со СПИДом

• начальная высокоактивная антиретровирусная терапия

При отсутствии эффекта - системная цитостатическая терапия

Терапия больных, получающих иммуносупрессивную терапию

• изменение схемы приема иммуносупрессивных препаратов
• липосомальный доксорубицин 20-40 мг/м2 каждые 2-4 недели течение, 6-8 введений на курс
• паклитаксел 100мг/ м2 каждые две недели течение до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей

Требования к результатам лечения

• предотвращение развития осложнений;
• клиническое выздоровление

Профилактика

Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8 и повышением их иммунного статуса.Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения и их реабилитацию.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ЕД – единица действия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МКБ – Международная классификация болезней

СК – саркома Капоши

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

HHV-8 (human herpesvirus 8) – герпесвирус человека 8 типа

LANA-1 (latency-associated nuclear antigen-1) – ядерный антиген, ассоциированный с латентностью-1

ORF (opening reading frame) – открытая рамка считывания

vFLIP (viral FLICE-inhibitory protein) – вирусный белок, ингибирующий протеазу FLICE

1. 2016 Клинические рекомендации "Саркома Капоши кожи" (Российское общество дерматовенерологов и косметологов).

Определение

Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов, заболевание ассоциировано с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризуется множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Проведено гистологическое исследование биоптатов кожи

Проведена идентификация HHV-8 с помощью молекулярно-биологических исследований

Проведено хирургическое лечение и(или) консервативная терапия и(или) иное лечение

Достигнута эрадикация HHV-8

Достигнуто осутствие осложнений, клиническое выздоровление

Уровни достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Представляет собой низкодифференцированное новообразование кровеносных сосудов, вызванное вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) или саркомы Капоши (ВГСК). Поражение часто затрагивает кожу и слизистые оболочки, однако может проявляться в более агрессивной форме и поражать также лимфоузлы и органы груди и брюшной полости. Кожные проявления варьируются от небольших пятен до сыпи, позднее переходящих в незаживающие язвенные узлы.

Все эпидемиологические подтипы СК могут поражать пациентов любого возраста, но обычно у мужчин предрасположенность выше. Эпидемическая СПИД-ассоциированная саркома Капоши (СПИД-СК) является наиболее распространенным новообразованием, возникающим у ВИЧ-положительных людей. СПИД-СК у ВИЧ-положительных пациентов, которые не получали антиретровирусную терапию (AРT), встречается примерно в 20 тыс. раз чаще, чем среди населения в целом. В то же время после назначения AРT отмечается значительное снижение заболеваемости СПИД-СК. Заболеваемость в Америке стабильна – примерно 0,7 случая на 100 тыс. человек. Однако заболеваемость СК остается высокой в Африке к югу от Сахары, где доступ к AРT ограничен.

Классическая спорадическая СК имеет самые высокие показатели заболеваемости в средиземноморских странах. До эпохи СПИДа заболеваемость СК в Италии была в 10 раз выше, чем в других западных странах. Пожилые мужчины еврейского происхождения находятся в группе риска классической спорадической СК.

Заболеваемость СК у реципиентов трансплантатов варьируется в разных этнических и географических регионах. Как сообщалось в докладах, в США заболеваемость СК среди реципиентов трансплантатов низкая, сообщалось о 8,8 на 100 тыс. реципиентов, или от 3 до 6% всех злокачественных новообразований в этой популяции.

До эпохи СПИДа на африканские эндемические СК приходилось около 10% всех злокачественных новообразований в Центральной Африке (Уганда, Малави, Замбия, Зимбабве и Свазиленд). Однако эти показатели заметно возросли в результате эпидемии СПИДа.

Хотя это не является специфическим для СК, считается, что для развития поражений необходим вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Поражения всех эпидемиологических форм гистологически сходны. Морфологически они состоят из веретеновидных, опухолевых клеток сосудов, аномальных сосудов и хронических воспалительных клеток.

Пораженные СК клетки экспрессируют латентный ядерный антиген-1 (LNA-1) HHV-8, который можно обнаружить методами иммуногистохимии. Поражения последовательно проходят стадии пятна, бляшки и опухолевых узлов. Регрессия поражений может возникать спонтанно (хотя и редко), после антиретровирусной терапии (АРТ), либо после отмены иммуносупрессантов. Внезапное обострение повреждений может возникать при воспалительном синдроме восстановления иммунитета (IRIS) на фоне АРТ у больных СПИДом после кортикостероидов и терапии ритуксимабом. Предполагается, что коинфекция ВИЧ является синергетической, что приводит к более агрессивному и широко распространенному заболеванию СК.

Существуют 4 основные клинические формы:

Эпидемическая СК, связанная со СПИДом: встречается у ВИЧ-положительных пациентов. Классическая спорадическая СК: не связана с ВИЧ-инфекцией и встречается в основном у пожилых мужчин средиземноморского или еврейского происхождения. Ятрогенная и трансплантат-ассоциированная СК: связана с иммунодепрессантами и чаще всего наблюдается после трансплантации цельных органов. Африканская эндемическая СК: наблюдается в центральной Африке и не связана с ВИЧ-инфекцией

Чтобы правильно диагностировать поражения при СК, разумно отнести пациента к определенной клинической категории (СПИД-ассоциированная; классическая спорадическая; связанная с трансплантацией; или африканская эндемическая), а также внешний вид поражений. Диагноз подтверждают биопсией и гистопатологией.

Пациенты могут сообщать о возникновении поражений кожи, связанных с психо-социальным стрессом (тревожное состояние). Кожные поражения обычно безболезненны и не зудят, поэтому могут быть бессимптомными. Опухоли голени могут влиять на походку. Лимфедема ног, гениталий и лица может сопровождаться болью. Поражения ротовой полости могут кровоточить и изъязвляться, а также влиять на жевание, речь и глотание. Саркома Капоши ЖКТ может вызывать потерю веса, боль в брюшной полости, тошноту и рвоту, кровотечение или диарею. При легочной СК может быть одышка, лихорадка, кашель, кровохарканье и боль в груди. СК может быть случайно выявлена у людей, которые поступили или наблюдаются по основному заболеванию, например, ВИЧ-инфекции либо трансплантации.

Для развития СК необходимо наличие инфекции вируса герпеса человека 8-го типа (HHV-8). Лица с другими заболеваниями, связанными с HHV-8, такими как многоцентровая болезнь Кастлемана и первичная эффузионная лимфома (ПЭЛ), также подвержены риску развития сопутствующей саркомы Капоши.

Первичное оценивание пациента с СК включает полный физикальный осмотр с особым вниманием к участкам, которые часто поражаются, таким как нижние конечности, лицо, слизистая оболочка полости рта и гениталии. Все повреждения слизистой оболочки должны быть зафиксированы документально.

Поражения кожи при СК обычно имеют следующие характеристики:

Многоочаговые Асимметрично распределенные Различной величины Разнообразного цвета (розовый, красный, фиолетовый, коричневый или синий) Папулезные Налето-образные Булезно-подобные Уплотненные (затвердевшие) Веррукозные Грибовидные Изъязвленные Инфицированные

Лимфэдема может быть обширной и, таким образом, маскировать основную СК. Висцеральное поражение, с и без слизистых поражений, необходимо определять с особым вниманием к лимфатическим узлам, желудочно-кишечному тракту и дыхательной системе.

Необходимо провести тест на ВИЧ у лиц, поступающих с СК. Если пациент ВИЧ-положительный, необходимо получить уровень лимфоцитов CD4 и вирусную нагрузку на ВИЧ. Клинически подозреваемые поражения кожи должны быть подтверждены щипковой биопсией от 2 до 4 мм с гистопатологией. Щипковая биопсия кожи легко выполняется и без труда помогает исключить симулирование. Гистопатология показывает характерные атипичные веретенообразные клетки. Пораженные клетки СК экспрессируют латентный ядерный антиген-1 (LNA-1) HHV-8 (который можно обнаружить методами иммуногистохимии), иммуномаркерами сосудистых эндотелиальных клеток (например, CD31, CD34) и иммуномаркерами лимфатических клеток (например, D2-40 ). Поскольку массивная лимфаденопатия включает несколько структур, то в этой ситуации может потребоваться диагностическая биопсия.

Визуализация легких с помощью рентгенографии или компьютерной томографии полезна для скрининга СК легких у пациентов с респираторными симптомами. Сопутствующая легочная инфекция должна быть исключена. Бронхоскопия для установления диагноза легочной СK показана для пациентов с аномальной рентгенограммой грудной клетки и для пациентов, для которых запись о вовлечении легких приведет к изменению рекомендаций по лечению. Биопсия поражений в дыхательных путях относительно противопоказана из-за риска кровотечения.

Серология вируса герпеса человека 8-го типа (HHV-8) может указывать на пациентов в зоне риска и/или коррелировать с тяжестью заболевания СK. Клиническая ценность этих тестов требует дальнейшей проверки.

Скрытая кровь в кале полезна для скрининга болезни желудочно-кишечного тракта. У пациентов с симптомами может быть полезна эндоскопия ЖК. КТ, ПЭТ-сканирование и МРТ могут быть полезны для оценивания глубоких узловых и висцеральных СК. Костные повреждения лучше обнаруживаются с помощью КТ и МРТ, поскольку они часто остаются не обнаруженными обычными рентгеновскими лучами или томографией костей. У пациентов, нуждающихся в системной химиотерапии, необходимо оценить функции печеночной, почечной и костной тканей.

Пациенты делятся на группы с высоким или низким риском в соответствии с 3 параметрами (TIS):

Т: Размер опухоли I: Иммунный статус S: Степень тяжести системного заболевания.

Несмотря на то, что каждый параметр перспективно прогнозирует выживаемость, изначальное исследование валидации стадийной системы TIS было проведено до эры доступной антиретровирусной терапии (АРТ). Одна проспективная оценка этой стадийной системы, проведенная в эпоху АРТ, показала, что только сочетание запущенного состояния опухоли и запущенного системного заболевания адекватно идентифицировало пациентов с неблагоприятным прогнозом.

Для классической KS предлагается 4-ступенчатая система для обеспечения принятия терапевтических решений:

I: Макуло-узелковая стадия с поражениями, локализованными на нижней конечности II: Инфильтративная стадия, с обширным вовлечением области на нижних конечностях III: Прогрессирующая стадия для избыточных, часто изъязвленных поражений с вовлечением одной или нескольких конечностей V: Генерализованная стадия, в котором KS распространяется на кожные участки в дополнение к конечностям.

Прогрессирование заболевания дополнительно оценивается как медленно прогрессирующая (A) или быстро прогрессирующая (B) KS (определяется как увеличение в количестве или общей площади поражений через 3 месяца). Также рассматриваются осложнения (например, изъязвление, лимфэдема или боль), а также висцеральное поражение.

Терапевтические цели включают:

Ослабление симптомов Предупреждение прогрессирования заболевания Косметическое улучшение.

Лечение индивидуально – в соответствии с прогнозом и желаемым результатом терапии. Методы лечения разных эпидемиологических форм СК аналогичны (эпидемическая СПИД-ассоциированная, классическая, ятрогенная и трансплантат-ассоциированная, а также африканская эндемическая), но могут быть изменены в зависимости от наличия препаратов в условиях нехватки ресурсов.

У тяжелобольных пациентов с системным поражением (например, поражение внутренних органов и лимфатических узлов) прогноз неблагоприятен. Им может понадобиться помощь в питании, передвижении, социальная и психологическая помощь для обеспечения нормального самочувствия; для контроля боли; а также для контроля и лечения осложнений заболевания, если они возникнут.

Хирургическое удаление СK показано для поражений, вызывающих косметический дефект, для облегчения дискомфорта или для контроля роста опухоли. Криотерапия и лазерная терапия могут быть альтернативой хирургическому вмешательству, также эти методы можно сочетать с хирургическим вмешательством. Местная терапия для лечения объемных поражений или устранения косметического дефекта:

Внешняя лучевая терапия (от 8 до 12 Гр) Местная терапия (например, ретиноиды – алитретиноин или имиквимод) Внутриочаговый винбластин.

Показания к системному лечению:

Обширное вовлечение кожи (> 25 кожных повреждений) Распространенное оральное заболевание Симптоматический отек Быстро прогрессирующее заболевание Симптоматическое висцеральное заболевание KS внезапное обострение (обострение).

Липосомальные антрациклины используются как терапия первой линии. Паклитаксел – эффективный препарат терапии второй линии. Винорелбин, этопозид, гемцитабин либо интерферон альфа могут быть эффективны у пациентов, которые не ответили на первую и вторую линию терапии.

Всем ВИЧ-инфицированным пациентам, независимо от уровня CD4, настоятельно рекомендовано назначать антиретровирусную терапию (АРТ).Оптимальный контроль за ВИЧ-инфекцией с использованием антиретровирусной терапии (AРT) является ключевым компонентом в лечении связанной со СПИДом СК. В одном проспективном исследовании пациентов с СК, связанной со СПИДом, были показаны положительные результаты поэтапного подхода к лечению. Это исследование стратифицировало использование только АРТ у пациентов с ВИЧ и СК на ранней стадии, а использование липосомных антрациклинов плюс АРТ – у пациентов с ВИЧ и СК на прогрессирующей стадии. Результаты исследования показали высокий уровень выживания как у пациентов с СК на прогрессирующей стадии, так и СК на ранней стадии, а также уменьшение получаемой химиотерапии у пациентов с СК на ранней стадии. Этот подход также поддерживается в одном Кокрановском обзоре, было обнаружено, что у пациентов с тяжелой или прогрессирующей КС AРT плюс химиотерапия может замедлить прогрессирование заболевания по сравнению с одной AРT.

У пациентов на AРT не наблюдалось различий эффективности между режимами химиотерапии (включая липосомальный доксорубицин, липосомальный даунорубицин и паклитаксел). Скорректируйте степень иммуносупрессии при ятрогенной и трансплантат-ассоциированной СК. При пересадке почки можно отменить иммуносупрессивную терапию, если доступен диализ. У реципиентов с трансплантацией сердца или печени изменить дозу иммунодепрессантов может быть сложнее. Сиролим следует назначить пациентам с СK после трансплантации.