Русмедсервер рак щитовидной железы

Страница 1 из 7 1234567

Здравствуйте! Меня зовут Юлия, мне 30 лет. Уже в течении многих лет принимаю Эутирокс 50 мг. 29.09.2010 г. мне сделали УЗИ ЩЖ, выявили узел правой доли 26*22 мм неравномерно сниженной плотности. Рядом с ним под капсулой узел 9 мм однородной структуры. Заключение: Узловой зоб, АИТ. ТАБ почему-то не сделали. 20.04.2011 г. на повторном УЗИ в правой доли узел 22*15*29 мм с неровными четкими контурами неоднородной эхоплотности с множественными гиперэхогенными включениями, с нечеткой эхотенью, рядом узел повышенной эхогенности до 10 мм с четким ровным контуром. По результатам биопсии 04.05.2011 г.: препарат обильноклеточной группы, пласты и сосочкоподобные структуры из клеток опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом. Встречаются внутриядерные цитоплазматические включения. Заключение: картина папиллярного рака. Операцию назначили только на 18.08.2011 г. Чувствую боли с правой стороны, отдающие в ухо, болит правый бок. Доктор на вопросы отвечать отказался. Поясните, пожалуйста, видимо я минимум год уже хожу с раком, опухоль за полгода выросла, боюсь метастазов, а до операции еще 3 месяца. Насколько опасно ждать еще 3 месяца? Может, нужно сдать какие-то анализы на онкомаркеры? Что делать до операции?

Врач сказал, что возможно удалят не всю ЩЖ, а долю. Почитав форум, поняла, что при раке нужно удалять всю. Мне что, нужно самой настаивать, чтобы удаляли всю? По узи лимфоузлы не увеличены. Стадию рака и наличие метастазов можно определить разве только после операции?

У меня много лет нерегулярный менструальный цикл, сейчас задержка менструации уже на 2 цикла, выявили кисту яичника. Раньше цикл регулировали гормонами, потом отменили, т.к. он более-менее наладился. Как совместимо лечение кисты и регулирование цикла с раком ЩЖ? Есть сомнения в компетенции хирурга-эндокринолога, который пропустил у меня рак еще в сентябре 2010 г. Не подскажите, есть ли центры лечения радиоактивным йодом кроме Обнинска, поближе к Уралу?

Вам нужно удалить всю ЩЖ и т.н. клетчатку с лимфоузлами центральной зоны шеи независимо, есть в них изменения или нет.
После операции необходимо выполнить терапию радиоактивным йодом. Именно такой подход сведет до минимума вероятность рецидива и позволит контролировать болезнь при помощи самых высокочувствительных маркеров.
Биологическая природа папиллярного рака характеризует его как медленно (десятилетия) развивающуюся и поздно метастазирующую опухоль, но есть и более агрессивные формы. Как правило за 3 месяца ситуация врядли может измениться, но, поймите, я не Господь Бог.
Все остальные проблемы с Вашим здоровьем никак не связаны с опухолью ЩЖ.
По поводу операции у нас в ЭНЦ, думаю, что это возможно сделать в конце июня - начале июля. Если для Вас этот вопрос еще актуален, напишите мне на Vanushko@hotmail.com.

Уважаемый Владимир Эдуардович! По моей просьбе Вы приглашали меня на операцию в Москву на начало июля. Но к середине июня состояние мое резко ухудшилось, зав. отделением областного центра эндокринной хитрургии экстренно прооперировал меня. 22.06.2011 мне была проведена операция – удалена щитовидная железа и лимфоузлы шеи справа( в связи с наличием метастазов). Гистологическое заключение: папиллярный рак щз справа, АИТ слева, папиллярн. МН л/у шеи(если верно разобрала). Т2N1Mх Рекомендован Л-тироксин 100 мг. Мой возраст 30 лет, вес- 65 кг, рост – 171 см. Через месяц после операции хирургом-эндокринологом рекомендовано сдать (опять же, если верно разобрала) Т4 ТГ. Эндокринолог же считает, что нужно сдавать Т4 и ТТГ.
Меня беспокоит, что врачи (и хирург и эндокринолог) назначили 100 мкг Л-тироксина, разве это супрессивная доза? 21.07.2011 г. я должна придти на прием к оперировавшму хирургау с анализами. Какие же все-таки анализы мне необходимо принести врачу? Читала, что ТГ есть смысл сдавать не раньше чем через 6 недель после операции, верно ли это? Нужно ли сдать АТ к ТГ?

Первое и самое главное, что Вам необходимо сделать - пройти лечение радиоактивным йодом. В Москве в РНЦРР (м. Калужская) недавно открылось новое отделение, где лечат радиоактивным йодом.

С супрессивной целью я бы назначил 150 мкг левотироксина с оценкой уровня ТТГ не ранее чем через два месяца. Тиреоглобулин есть смысл смотреть не ранее, чем через 6 месяцев после терапии радиоактивным йодом. Это все - лирика. После радиоактивного йода я расскажу, что дальше и каким образом делать.

После операции в связи с папиллярным раком щз и метастазами в лимфоузлах шеи не проходит заложенность носа, врач ЛОР предложил сделать рентген носовых пазух. Хирург, делавший операцию, предупреждал, что при раке противопоказны различные тепловые процедуры, физиолечение и т.п. Опасен ли для меня рентген головы?
Не сталкивались ли Вы в своей практике, что после операции появилось опущение века глаза на той стороне, где оперировали, зрачок сужен и не реагирует на свет? После операции прошло почти 3 месяца. Врачи говорят, что это приобретенный синдром Горнера в результате операции и что помочь ничем нельзя. Можете Вы что-то посоветовать?

Для Вас и для Вашего ЛОРа будет гораздо полезнее выполнить КТ придаточных пазух, а не обычный рентген, это не менее безопасно и гораздо информативней.
Триада Горнера связана с повреждением т.н. "звездчатого" узла симпатического ствола. Насколько ситуация обратима, нужно оценивать не ранее, чем через год после операции.
Вы прошли лечение йодом-131?

Операция была 22 июня. ТТГ определяли 15.07.11 - 18,0 мМЕ/мл (N 0,23-3,4). Тогда же сдала T4 св - 16,8 нмоль/л (N 10-23.4). Анализ сдан на фоне приема эутирокса 100 мкг. С 22.07.2011 принимаю эутирокс 200 мкг. 13.09 сдала ТТГ - 0,001 мМЕ/мл. T4 св - 34,1. Т3 общ - 6,6 (N 1-2,8). Сейчас беспокоят периодические боли в другой стороне шеи, отдающие в ухо и боль в груди. Как можно определить распространяются ли метастазы сейчас, поскольку ТГ, как я поняла, сдают только через 6 месяцев после операции? Радиойодом не лечилась. Какие могут быть осложнения после радиойода? Имеет ли он смысл если выявятся метастазы? Медлила с радиойодом потому, что вынуждена буду остаться без всякого наблюдения оперировавшего хирурга из-за того, что придется отказаться от приема гормональных препаратов вопреки его назначению. Хирург не видит смысла в этом лечении.

Терапия радиоактивным йодом абсолютно безопасна. Не понимаю, чего Вы ждете? Прогноз может быть ухудшен из-за Вашей нерешимости.

По поводу Эутирокса - есть несколько нехитрых принципов, которые Вы должны знать:
1. После назначения Эутирокса адекватность его дозировки нужно оценивать не ранее, чем через 2 - 3 месяца. Т.е. первый анализ на ТТГ нужно было сдать не ранее конца августа.
2. После любой коррекции дозы нужно делать тоже самое, что написано в пункте 1.

Через 3,5 месяца после операции (проведена 22 июня) после полного удаления щз в связи с папиллярным раком щз и метастазами в лимфоузлах шеи сдала анализы: ТГ -

Нет, ТГ у Вас не определяется. Аппарат не может указать нулевое значение и пишет менее 0,2 нг/мл. Аналогичная ситуация с антителами.
Данные результаты получены на фоне подавления уровня ТТГ. Истинные результаты необходимо оценивать на фоне стимуляции уровня ТТГ путем отмены левотироксина на 4 недели.
Нормальные значения паратгоромна говорят о том, что функция околощитовидных желез после операции восстановилась полностью.

Делала флюрографию в середине июня 2011 перед операцией, сейчас у меня появились небольшие боли в груди и изредка кашель. Температура в течение 4 месяцев от 37 до 37,4. Возможно это связано с простудой после операции. ЛОР ставит диагноз подострый ринит. Оперировавший меня хирург предложил сделать флюрографию повторно. Не слишком ли опасно делать флюрографию снова через 4 месяца? Читала, что радиоактивное излучение при раке может спровоцировать его развитие. Сцинтиграфию в нашем городе не делают. Смущает, что анализы вроде нормальные и флюорография 4 месяца назад была нормальная, лишний раз облучаться не хочу, в то же время боюсь пропустить какие-либо процессы в легких.

Этот вопрос невозможно решить виртуально. Вашим лечащим врачам виднее.
Единственное, что могу сказать, флюорография необходима для выявления грубой легочной патологии при диспансеризации. Во всех остальных случаях нужно делать полноценную рентгенографию органов грудной клетки.

Подскажите, пожалуйста, я верно поняла, что флюорография может не показать какое-то мелкое новообразование в легких? Рентгенография - это обычный рентген? Может есть смысл сделать компьютерную томографию? Если бы были метастазы в легких, то ТГ был бы высокий или нет? не опасно ли просвечивать ренгеном место, где была щитовидка?

Беспокоят боли в левой стороне шеи. С правой стороны были удалены лимфоузлы в связи с метастазами. Подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл сделать УЗИ левой стороны шеи и не опасно ли это? А то УЗИ, проведенное до операции, не обнаружило метастазов. Как Вы думаете, с чем могут быть связаны боли, потому что они не постоянные?

Скорее всего имеют место проблемы с шейным отделом позвоночника. Следует обратиться к невропатологу.

Добрый день!
22.06.11 удалена щитовидная железа и лимфоузлы шеи справа (в связи с наличием метастазов). Гистологическое заключение: папиллярный рак щз. Принимаю 200 мкг эутирокса. 28.11.11 сдала Т4 - 35.0, ТТГ - 0.001, ATG

"Следует ли мне срочно идти ко врачу и разговаривать о том, чтобы сдать анализы на отмене эутирокса"
Именно это и нужно сделать.

2589
1,8
1
3

Аполлинария Боголюбова
Андрей Панов

Спонсором приза зрительских симпатий выступила компания BioVitrum.

Несомненно, XXI век — время развития научно-технического прогресса. Вместе с совершенствованием технологий приходит и их доступность в повсеместном использовании. Медицина не является исключением. Благодаря развитию технологий диагностики и лечения самых разных заболеваний мы стали спасать тех пациентов, которые когда-то входили в число неизлечимых. Однако не на все сферы медицины прогресс повлиял так положительно. Поэтому сегодня мы бы хотели познакомить вас с такими животрепещущими вопросами медицины, как гипердиагностика и гиперлечение. Сейчас мы остановимся лишь на одной, но весьма значимой стороне данной проблемы — гипердиагностика узлов щитовидной железы, а также гиперлечение этих узлов и рака щитовидной железы.

Что мы знаем сегодня про узлы щитовидной железы?

Однако то, что эта проблема была озвучена совсем недавно, не значит, что о ней больше не надо писать. Мы не хотим загружать вас медицинской терминологией, вновь писать о TI-RADS и разбирать по кусочкам, что может написать функциональный диагност в заключении. Мы обращаемся к вам в качестве потенциальных пациентов и хотим донести мысль, что не всегда узел в щитовидной железе опасен, а рак априори смертелен.

База, с которой нам нужно познакомиться: щитовидная железа

Немножко о щитовидной железе (ЩЖ). Это орган эндокринной системы человека, который располагается на передней поверхности шеи в области гортани, прямо перед щитовидным хрящом. Состоит железа из левой и правой долей и перешейка. ЩЖ богато кровоснабжается разными артериями, а иннервируется гортанными нервами.

Главной функцией щитовидной железы (лат. glandula thyroidea) является синтез тиреоидных гормонов, необходимых нашему организму. Под тиреоидными гормонами мы подразумеваем два соединения: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Основной функцией Т4 и Т3 является увеличение потребления клетками кислорода. Иначе говоря, эти гормоны стимулируют все энергетические процессы в клетке и обмен веществ, причем их влияние распространяется на все клетки организма.

Также клетки ЩЖ производят кальцитонин, ответственный за обмен кальция в организме.

Прямо за щитовидной железой располагаются четыре небольшие паращитовидные железы. Последние производят паратиреоидный гормон, который также отвечает за поддержание уровня кальция в организме, причем в большей степени, чем кальцитонин.

Откуда берется столько случаев рака щитовидки?

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее распространенное злокачественное новообразование эндокринной системы [2]. Все чаще мы слышим, что заболеваемость РЩЖ неуклонно растет. И звучит это ужасающе, однако так ли всё просто на самом деле? Возможно, вы будете шокированы, какая правда скрывается за этими, на первый взгляд, однозначными научными фактами. И прежде, чем мы разберемся с истинной причиной роста заболеваемости РЩЖ, необходимо ознакомиться с тем, какие виды рака щитовидки существуют.

Итак, начнем. Сейчас нам понадобится привести немного численных данных, но не пугайтесь их, всё крайне просто. В научном сообществе выделяют пять типов РЩЖ:

Папиллярный (80–85% случаев).
Фолликулярный (10–15% случаев).
Медуллярный (5% случаев).
Низкодифференцированный (1% случаев).
Недифференцированный (0,1–0,2% случаев).

Наиболее благоприятными принято считать два первых типа РЩЖ. И как мы можем заметить, они встречаются наиболее часто. Их также называют высокодифференцированными типами рака. Медуллярный, низкодифференцированный и недифференцированный типы считаются агрессивными формами РЩЖ. В нашей статье мы сделаем акцент лишь на первых двух типах РЩЖ, так как они являются наиболее распространенными.

Что касается рака — если клетки, из которых состоит опухоль, являются высокодифференцированными, в большинстве случаев врачи считают исход благоприятным. Однако если опухоль состоит из низкодифференцированных клеток, то с большой вероятностью она склонна к агрессивному течению. Как уже было сказано, наиболее часто выявляемые РЩЖ являются высокодифференцированными.

Папиллярный РЩЖ — наиболее распространенная форма: 80–85%. И с самым хорошим прогнозом. Пятилетняя выживаемость пациентов с РЩЖ — 98,1% [2]. Что это значит для пациента? Что наиболее часто выявляемые случаи РЩЖ имеют благоприятный исход!

Рак, ушедший в себя

Подбираемся к корню проблемы: статистика и диагностика

Вернемся к распространенности РЩЖ. Теперь мы готовы понять, что возросшее число случаев данной патологии не является поводом для беспокойства.

В 1975 году заболеваемость РЩЖ составляла 4,9 на 100 000 человек и оставалась относительно стабильной до начала 1990-х годов [6]. За последние 25 лет заболеваемость РЩЖ выросла более чем в 3 раза, то есть на 300% (рис. 1) [7], [8], причем в большинстве случаев за счет высокодифференцированного папиллярного РЩЖ. При этом очень важно понимать, что, несмотря на такой значительный рост, смертность от РЩЖ остается стабильной, примерно 0,5 случаев на 100 000 человек [6].

Рисунок 1. Данные заболеваемости раком щитовидной железы в период с 1975 по 2015 годы

Чувствуете, что тут что-то не так? Нет связи между возросшим числом случаев РЩЖ и смертностью от этой патологии! Среди врачей и ученых до сих пор продолжаются дебаты, почему так происходит. Сейчас выделяют несколько теорий. Наиболее вероятная — широкое распространение методов ультразвуковой диагностики (УЗИ). Пусть корни УЗИ уходят к Леонардо да Винчи и XV веку, широкое медицинское распространение данный метод получил с 50-х годов XX века [9], [10]. Сегодня УЗИ является наиболее простым, дешевым, неинвазивным и информативным методом выявления опухолевых образований щитовидной железы. Поэтому, как вы можете догадаться, УЗИ стали делать почти всем, причем независимо от показаний.

Сейчас научное сообщество активно дискутирует на тему, связаны ли такие показатели с истинным увеличением заболеваемости РЩЖ, или же проблема в гипердиагностике тех небольших образований ЩЖ, которые не требуют никакого вмешательства со стороны человека [11], [12].

Для более полного понимания проблемы вернемся на чуть более ранний этап диагностики РЩЖ.

Что такое узлы и как их найти?

Узлы ЩЖ — это радиологически различимые объемные образования в ЩЖ, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. Узлы можно найти в 50% случаев всех проводимых УЗИ ЩЖ. При этом только 5% выявляемых образований будут злокачественными [13], [14].

Весомый вклад УЗИ в возросшее количество диагностированных узлов и РЩЖ можно показать на примере одного нашумевшего исследования в Южной Корее [3], [15], [16]. В 1999 году там была утверждена национальная программа, направленная на скрининг злокачественных заболеваний. Под программу попала и щитовидная железы. В результате повсеместного внедрения УЗИ щитовидки частота выявления рака выросла в 15 (!) раз с 1993 по 2011 год. И это мы еще не говорим просто об узлах, которые также могут быть психологической проблемой пациента. Большинство выявляемых случаев — папиллярный РЩЖ. Как вы помните, этот вид рака имеет весьма благоприятный исход. Однако простому населению идея жить с раком настолько чужда и неприятна, что было проведено огромное число полного удаления щитовидных желез, причем часто без видимой на то необходимости! А такая операция имеет серьезные последствия, о которых мы расскажем чуть ниже.

Врачи, осознав свою ошибку, убрали УЗИ щитовидки из списка обязательных скрининговых тестов. И результат не заставил себя ждать. В последней на эту тему публикации 2015 года сказано, что на 30% снизилась заболеваемость РЩЖ, а число операций на щитовидной железе снижалось на 35% ежегодно. Вывод напрашивается сам собой: в основе увеличения числа диагностированных случаев узлов щитовидки (в том числе и РЩЖ) является ставшее таким доступным УЗИ.

Думаем, следует также сказать, что образования ЩЖ выявляются не только при выполнении УЗИ, но и при использовании других методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ), что стало возможным благодаря улучшению разрешающей способности оборудования. Следовательно, увеличилось чисто случайно выявляемых образований щитовидной железы (в том числе, рака) — инциденталóм (от англ. incidence — случайность) [17]. Инциденталомы клинически никак себя не проявляют и могут оставаться в организме бессимптомно всю жизнь. И многие из таких инциденталом обнаруживались лишь посмертно, случайно, и не являлись причиной кончины человека. Это позволяет говорить нам о существовании резервуара пациентов с узлами или раком щитовидной железы, который клинически является скрытым и никак себя не проявляет до его случайного обнаружения [18].

Приведенные данные обобщены на рисунке 2.

Рисунок 2. Что даст нам УЗИ щитовидки на самом деле?

рисунок авторов статьи

Напомним, что в нашей статье мы делаем акцент на наиболее распространенных типах РЩЖ (папиллярный, фолликулярный). Агрессивные формы РЩЖ (медуллярный, низкодифференцированный, недифференцированный и редко папиллярный) требуют дальнейшего более детального изучения

Самое главное: почему гипердиагностика и гиперлечение РЩЖ являются проблемой?

В связи с выявленным фактом, что в оперативном лечении таких РЩЖ, вполне возможно, нет необходимости (а ведь удаление ЩЖ сопровождается серьезными последствиями, о чем мы расскажем далее), с 2015 года в США уже принимаются меры по снижению частоты гипердиагностики и гиперлечения [24]. Например, уже настоятельно рекомендовано не проходить скрининг РЩЖ пациентам, у которых нет никаких симптомов, поскольку выявление агрессивных типов рака в этом случае крайне маловероятно.

Что врачи думают о данной проблеме?

Проблема гиперлечения РЩЖ существует не только среди пациентов, но и среди медицинского сообщества.

Конечно, выбор, удалять ли щитовидную железу или нет, стоит больше перед пациентом, нежели перед лечащим врачом. И пациент вполне может выбрать хирургическую тактику лечения. А врач должен определять, сколько ткани щитовидной железы в конкретном случае нужно убирать.

В качестве уменьшения гипердиагностики Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует воздержаться от скрининга и биопсии мелких образований щитовидной железы при отсутствии на то иных клинических симптомов [6].

Как вообще лечат рак щитовидной железы?

Давайте разберемся, какие существуют пути лечения РЩЖ [26].

Полное удаление ЩЖ, тотальная тиреоидэктомия, вместе с окружающей клетчаткой, а иногда и рядом лежащими лимфатическими узлами.
Терапия радиоактивным йодом I 131 после тотальной тиреиодэктомии. Не пугайтесь — это не опасно! Такой йод влияет только на клетки щитовидной железы и убивает их.

Почему мы, авторы, так не хотим, чтобы щитовидную железу удаляли без серьезных на то причин? Казалось бы, мы уберем орган, где сидит рак, и будем жить себе спокойно, только лишь принимая препараты гормонов щитовидной железы. Это ведь лучше, чем жить с раком. Или все-таки нет? Так вот, сама сложность вопроса заключается в операции.

Чем чревато полное удаление щитовидки (или, как говорят врачи, тотальная тиреоидэктомия)?

Существует два серьезных осложнения тотальной тиреоидэктомии [27].

Стойкое снижение функции щитовидной железы (гипопаратиреоз). Наиболее серьезное и жизнеугрожающее осложнение. Итак, прямо за щитовидной железой располагаются четыре паращитовидные железы. Они производят паратиреоидный гормон, который отвечает за обмен кальция в нашем организме (а из него состоит бóльшая часть наших костей!). Паращитовидные железы совсем маленькие: диаметром 5 мм и весом 0,5 г. Их легко не заметить во время операции и удалить вместе с щитовидной железой. К тому же, даже если сохранить эти железы, высока вероятность повреждения питающих их кровеносных сосудов и нервов. А значит, железы просто перестанут работать, и в организм перестанет поступать паратиреиодный гормон. Это чревато возникновением тетанических приступов (подергиваний, которые могут переходит в судороги), нарушением питания волос и ногтей, кожи, эмали зубов, а также отложением кальция вне костей, например, между нервными клетками, что может проявляться в виде паркинсонизма или хореоатетоза — комбинации быстрых порывистых движений с медленными судорожными.
Повреждение возвратного гортанного нерва и парез гортани. Щитовидная железа располагается прямо перед гортанью. Там же рядом находятся голосовые связки. Все эти структуры иннервируются гортанными нервами. И в случае повреждение некоторых из них — возвратных гортанных нервов — у пациента будет наблюдаться уменьшение активности гортанных мышц, что влечет за собой проблемы работы голосовых связок (в основном, осиплость голоса) и нарушения функций дыхания.

Какой существует выход?

Одним из наиболее перспективных выходов из ситуации является частичное удаление ткани ЩЖ, а именно поврежденной доли. В таком случае пациент, во-первых, избавляется от необходимости принимать пожизненную заместительную терапию гормонами щитовидной железы, а во-вторых, избегает тех серьезных последствий, которые несет за собой операция полного удаления ЩЖ. Однако стоит понимать, что такой вариант не касается опухолей большого размера, а также тех новообразований, которые потенциально могут быть агрессивными (это решает врач!).

Сейчас терапевты и хирурги, которые занимаются патологией щитовидной железы, разделились на два лагеря: те, кто считает, что лучше перестраховаться, и при выявлении даже самой маленькой опухоли удалить всю щитовидную железу, и те, кто считает, что лучшим выходом будет частичное удаление ткани железы, а именно поврежденной ее доли. К сожалению, этот вопрос до сих пор остается открытым. Врачи все еще не могут прийти к единому знаменателю в данном вопросе. Проблема в том, что достоверная объективная доказательная база, на которую врачи могли бы опираться в качестве актуального клинического руководства, вовсе отсутствует. Существуют лишь отдельные исследования, которые обозревают вопрос лишь с одной субъективной стороны [21]. Оптимальным решением данной проблемы, на наш взгляд, стало бы объединение всех существующих статей с объективным и всесторонним взглядом на этот вопрос. Однако подобное исследование лишь ожидает нас в будущем.

Финальный аккорд

С этими и другими мыслями вы можете ознакомится по оставленной нами ссылке [26].

Итак, дорогие наши читатели! Опираясь на всё, о чем мы рассказали выше, мы бы хотели, чтобы вы сделали три главных вывода:

Всем хорошего дня, и берегите свои щитовидки и нервы. :)

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Читайте также: