Родовая опухоль при переднетеменном предлежании расположена

Теменное предлежание характеризуется тем, что головка находится в легкой степени разгибания. Теменное предлежание может быть временным или же оставаться стабильным до конца родов.

Причины возникновения. Как временное состояние, теменное предлежание развивается в начале родов при плоском тазе. Причины стабильного переднетеменного предлежания во многом сходны с причинами остальных видов разгибательных положений головки: функциональная недостаточность нижнего сегмента (И. Ф. Жорданиа), малые размеры плода при обширном тазе, аномалии строения таза и тазового дна женщины, чрезмерно развитый затылок плода, аномалии строения атлантозатылочного сустава плода, в силу чего затрудняется сгибание его головки. Предрасполагающими моментами являются также отвислый живот, косое положение туловища плода при отклонениях матки в бок, преждевременное отхождение околоплодных вод, многоводие, обвитие пуповины.

Рисунок: а – косое положение туловища плода вследствие наклонения дна матки в сторону; б – дно матки выпрямилось с началом родов, головка разогнулась.

Механизм родов при заднем виде теменного предлежания. В подавляющем большинстве случаев, как сказано выше, роды при теменном предлежании протекают в заднем виде, со спинкой и затылком, обращенными к крестцовой впадине. В редких случаях изгнание совершается в переднем виде, с затылком и спинкой, обращенными к лону (И. И. Яковлев). Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном, очень редко — в косом размере. Уже во входе в таз большой родничок стоит несколько ниже малого или же находится в той же горизонтальной плоскости. В полости таза поворот совершается таким образом, что кпереди вращается передняя часть темени, причем стреловидный шов при первой позиции проходит через левый косой, а при второй позиции — через правый косой размер таза. Прорезывание происходит так, что под симфизом устанавливается переносье, которое становится первой точкой фиксации, вокруг которой происходит сгибание головки; над промежностью выкатывается темя и затылочек до затылочного бугра, являющегося второй точкой фиксации. Фиксируясь затылочным бугром в области копчика, головка быстро разгибается, причем из-под симфиза выкатывается личико и подбородок.

Рисунок: Переднетеменное предлежание.

1 – головка у дна таза; 2 – первая точка фиксации (переносье) и сгибание головки; 3 – вторая точка фиксации – затылочный бугор – у копчика; начало разгибания головки.

Проводной точкой при переднетеменном предлежании является большой родничок. Головка проходит через половую щель окружностью, соответствующей прямому размеру (diam. fronto-occipitalis), равному 12 см; окружность эта равна 34 см, что превосходит окружность малого косого размера, которым проходит головка при нормальных родах (32 см).

Следовательно, при теменном предлежании механизм родов отличается следующими особенностями: 1) небольшая степень разгибания головки; 2) неправильный поворот головки — затылком кзади; 3) сгибание головки у первой точки фиксации; 4) разгибание ее у второй точки фиксации. Прорезывающаяся окружность (circumfer. fronto-occipitalis— 34 см) соответствует прямому размеру головки.

Конфигурация головки при переднетеменном предлежании — брахицефалическая, т. е. вытянута кверху и сдавлена в лобно-затылочном размере (череп иногда в виде башни). Лобные и затылочные кости смещены под теменную, передняя теменная кость смещается под заднюю. Головная опухоль располагается в области большого родничка, преимущественно на идущей впереди части темени.

Рисунок: Брахицефалическая форма головки при переднетеменном предлежании.

Биомеханизм родов при переднем виде теменного предлежания. Вставляется головка стреловидным швом в одном из косых размеров, гораздо реже — в поперечном (А. А. Иванов, 1960). В процессе вставления головка немного сгибается. В полости таза или у дна его происходит внутренний поворот головки. Малый родничок подходит под симфиз и опускается к моменту рождения головки настолько, что становится ведущей точкой. Большой родничок в связи со сгибанием головки уходит кзади и становится выше малого. Таким образом, передний вид теменного предлежания становится передним видом затылочного предлежания (А. А. Иванов, 1960). Следует отметить большую частоту первой, позиции и редкость второй (отношение 6:1). В случае отсутствия сгибания головки при этом варианте, что встречается крайне редко, происходит остановка родов (И. Ф. Жорданиа, 1960).

Диагноз. Распознавание теменного предлежания возможно только при влагалищном исследовании. Диагноз может быть поставлен в том случае, если проводной точкой является большой родничок и отмечается его стремление повернуться кпереди; большой родничок обычно стоит ниже малого.

Течение родов. Второй период родов значительно удлинен. Большая окружность прорезывающейся головки ведет нередко к ущемлению передней губы шейки матки лобной частью головки. Передняя губа отекает, и давление головки на губу вызывает большую болезненность во время схваток. Часто наступает вторичная слабость схваток, особенно в момент сгибания головки у первой точки фиксации.

Прогноз и осложнения. Самопроизвольные роды при теменном предлежании происходят в 75% случаев. Прогноз для матери благоприятный. Смертность детей высокая. Отмечается значительный процент повреждений промежности, иногда с отрывом леваторов.

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

39. При переднеголовном предлежании проводной точкой является:

а) малый родничок в) лоб

б) большой родничок г) подбородок

40. При лобном предлежании проводной точкой служит:

а) малый родничок в) лоб

б) большой родничок г) подбородок

41. При лицевом предлежании проводной точкой является:

а) малый родничок в) лоб

б) большой родничок г) подбородок

42. Область надпереносья и затылочный бугор являются точками фиксации для предлежания:

а) переднего вида затылочного в) лобного

б) переднетеменного г) лицевого

43. Область подъязычной кости является точкой фиксации при предлежании:

а) заднем виде затылочного в) лобном

б) переднетеменном г) лицевом

44. Верхняя челюсть и затылочный бугор являются точками фиксации при предлежании:

а) заднем виде затылочного в) лобном

б) переднетеменном г) лицевом

45. Головка прорезывается средним косым размером при предлежании:

а) переднем виде затылочного г) лобном

б) заднем виде затылочного д) лицевом

46. Головка прорезывается прямым размером при предлежании:

а) заднем виде затылочного в) лицевом

б) лобном г) переднетеменном

47. Вертикальным размером головка прорезывается при пред-лежании:

а) переднем виде затылочного в) лобном

б) переднетеменном г) лицевом

48. Головка прорезывается большим косым размером при предлежании:

а) заднем виде затылочного в) лобном

б) переднетеменном г) лицевом

49. В первом периоде родов при разгибательных предлежаниях не встречается:

а) преждевременное излитие околоплодных вод

б) слабость родовой деятельности

в) внутриутробная гипоксия плода

г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

50. Осложнения во втором периоде родов при разгибательных предлежаниях не включают:

а) разрыва шейки матки

б) слабости родовой деятельности

в) родовой травмы плода

г) внутриутробной гипоксии плода

51. Степень разгибательного предлежания головки может быть установлена:

а) во время беременности в) в прелиминарном периоде

б) на УЗИ г) в периоде раскрытия

52. Основной способ родоразрешения при переднеголовном предлежании:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

г) классический поворот плода на ножку

53. Основной способ родоразрешения при лобном предлежании плода:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

г) классический поворот плода на ножку

54. Основной метод родоразрешения при лицевом предлежании:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

55. Последний момент биомеханизма родов при переднетеменном предлежании головки:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

г) дополнительное разгибание головки

56. Первый момент биомеханизма родов при лобном предлежании плода:

а) разгибание головки

б) внутренний поворот головки

в) сгибание головки

г) дополнительное разгибание головки

57. Последний момент биомеханизма родов при лицевом предлежании плода:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

г) наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков

58. Родовая опухоль при переднетеменном предлежании расположена:

а) в области малого родничка г) на лице

б) в области большого родничка д) на подбородке

59. Родовая опухоль при лобном предлежании расположена:

а) в области малого родничка

б) в области большого родничка

60. При заднем виде затылочного предлежания родовая опухоль расположена:

а) в области малого родничка

б) в области большого родничка

в) на середине расстояния между большим и малым родничком

Дата добавления: 2015-03-11 ; просмотров: 1211 . Нарушение авторских прав

Разгибательные предлежания плода

68. При переднеголовном предлежании плода проводной точкой является:

а) малый родничок

б) большой родничок

д) затылок
69. При лобном предлежании проводной точкой служит:

а) малый родничок

б) большой родничок

д) затылок
70. При лицевом предлежании проводной точкой является:

а) малый родничок

б) большой родничок

г) подбородок

д) затылок
71. Область надпереносья и затылочный бугор являются точками фиксации для предлежания:

б) переднетеменного

д) нет правильного ответа
72. Область подъязычной кости является точкой фиксации при предлежании:

а) заднем виде затылочного

д) нет правильного ответа
73. Верхняя челюсть и затылочный бугор являются точками фиксации при предлежании:

а) заднем виде затылочного

д) нет правильного ответа
74. Головка прорезывается средним косым размером при предлежании:

а) переднем виде затылочного

б) заднем виде затылочного

75. Головка прорезывается прямым размером при предлежании:

а) заднем виде затылочного

г) переднетеменном

д) нет правильного ответа
76. Вертикальным размером головка прорезывается при предлежании:

а) переднем виде затылочного

д) нет правильного ответа
77. Головка прорезывается большим косым размером при предлежании:

а) заднем виде затылочного

д) нет правильного ответа
78. В первом периоде родов при разгибательных предлежаниях не встречается:

а) преждевременное излитие околоплодных вод

б) слабость родовой деятельности

г) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

д) нет правильного ответа
79. Осложнения во втором периоде родов при разгибательных предлежаниях не включают:

а) разрыва шейки матки

б) слабости родовой деятельности

в) родовой травмы плода

г) внутриутробной гипоксии плода

д) нет правильного ответа
80. Степень разгибательного предлежания головки может быть установлена:

а) во время беременности

в) в прелиминарном периоде

г) в периоде раскрытия

д) нет правильного ответа
81. Основной способ родоразрешения при переднеголовном предлежании плода:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

г) классический поворот плода на ножку

д) нет правильного ответа
82. Основной способ родоразрешения при лобном предлежании плода:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

г) классический поворот плода на ножку

д) нет правильного ответа
83. Основной метод родоразрешения при лицевом предлежании:

а) через естественные родовые пути

б) операция кесарева сечения в плановом порядке

в) операция кесарева сечения в родах

г) правильно а) и в)

д) нет правильного ответа
84. Последний момент биомеханизма родов при переднетеменном предлежании головки:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

д) нет правильного ответа
85. Первый момент биомеханизма родов при лобном предлежании плода:

а) разгибание головки

б) внутренний поворот головки

в) сгибание головки

г) дополнительное разгибание головки

д) нет правильного ответа
86. Последний момент биомеханизма родов при лицевом предлежании плода:

а) разгибание головки

б) сгибание головки

в) внутренний поворот головки

г) наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков

д) нет правильного ответа
87. Родовая опухоль при переднетеменном предлежании плода расположена:

б) в области большого родничка

д) на подбородке
88. Родовая опухоль при лобном предлежании расположена:

а) в области малого родничка

б) в области большого родничка

д) нет правильного ответа
89. При заднем виде затылочного предлежания родовая опухоль расположена:

а) в области малого родничка

б) в области большого родничка

г) на середине расстояния между большим и малым родничком

д) нет правильного ответа
90. Особенностью шейного отдела позвоночника плода является:

а) тесное переплетение сосудов с симпатическими нервными волокнами;

б) узкие каналы, где проходят позвоночные артерии;

в) все перечисленное;

г) ничего из перечисленного.

д) правильно а) и б)
91. Проводной точкой при переднеголовном предлежании является:

а) малый родничок;

б) середина между большим и малым родничками;

в) большой родничок;

г) середина лобного шва.

д) нет правильного ответа
92. Проводной точкой при лицевом предлежании является:

а) подъязычная кость;

д) нет правильного ответа
93. При лобном предлежании доношенного плода родоразрешение проводят:

а) путем наложения вакуум - экстрактора на головку плода;

б) с помощью атипичных акушерских щипцов;

в) путем кесарева сечения;

г) с применением родостимуляции окситоцином или простагландинами;

д) нет правильного ответа
94. При заднем асинклитизме стреловидный шов расположен:

а) ближе к лону;

г) ничего из перечисленного.

д) нет правильного ответа
95. Для биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания характерно:

а) вставление головки плода малым косым размером

б) проводная точка - малый родничок

в) точка фиксации - подзатылочная ямка

г) все выше перечисленное

д) нет правильного ответа
96. Диагностика разгибательных вставлений проводится на основании всех перечисленных исследований - кроме:

а) наружное акушерское исследование

б) влагалищное исследование

г) кардиотахография

д) нет правильного ответа
97. При переднеголовном вставлении головка прорезывается:

а) большим косым размером

б) малым косым размером

в) средним косым размером

г) прямым размером

д) нет правильного ответа
98. Точкой фиксации при лицевом вставлении является:

а) затылочный бугор

б) верхняя челюсть

в) подзатылочная ямка

г) подъязычная кость

д) нет правильного ответа
99. При правильном членорасположении плода головка находится в состоянии:

а) максимального сгибания

в) умеренного сгибания

г) умеренного разгибания

д) нет правильного ответа
100. Для биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания не характерно:

а) рождается средним косым размером

б) проводная точка - середина сагитального шва

Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка).

Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода.

Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода.

Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа.

К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода).

Лобное предлежание

Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка.

Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения.

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика).

Четвертый (разгибание)и пятый(внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков)моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании.

Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных.

Лицевое предлежание

Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой.

Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см.

Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода).

Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок.

Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции.

Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение.

Асинклитические вставления

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.

Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение).

Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение.

Неправильные стояния головки плода

К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.

Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Разгибательными называют переднеголовное, лобное и лицевое предлежания, образующиеся суммарно в 0,5-1 % случаев.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причины разгибательного предлежания плода

Причины формирования кроются в особенностях организмов беременной и плода, из-за которых предлежащая часть плода не может правильно расположиться над входом в малый таз.

К материнским причинам относят перерастяжение матки многоводием, многоплодием, многократными родами, неправильную форму матки - седловидность, двурогость, наличие перегородки в полости, фибромиома.

Плодовыми причинами считают малые либо слишком большие размеры головки плода (недоношенность, анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), наличие шейных тератом, опухолей щитовидной железы.

Важной причиной разгибательного вставления головки служит клиническое несоответствие размеров головки и таза, в частности при узких тазах, крупных плодах, опухолях мягких и костных тканей малого таза.

Биомеханизм родов при всех видах разгибательных предлежаний имеет общие особенности: во всех вариантах разгибательного предлежания роды возможны только при условии формирования заднего вида, что особенно существенно для родов в лицевом предлежании.

[10], [11], [12], [13]

Переднеголовное предлежание

Переднеголовное предлежание часто встречается при плоском тазе, то есть с уменьшенными прямыми размерами тазовых плоскостей при нормальных поперечных. В таких случаях головка длительно пребывает над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, оба родничка находятся на одном уровне. Если вследствие приспособительных движений головка плода разогнется (первый момент биомеханизма родов), то большой родничок станет ведущей точкой и первым опустится в малый таз. Большой сегмент головки в таком случае будет соответствовать окружности по ее прямому размеру (12 см). Родовая опухоль образуется в области большого родничка, головка приобретает башенную конфигурацию.

При переходе из широкой в узкую часть малого таза головка начинает внутренний поворот (второй момент биомеханизма родов), завершаемый в плоскости выхода из малого таза с образованием заднего вида. Опознавательными линиями на предлежащей части будут стреловидный шов и часть лобного шва.

На предлежащей части образуется первая точка фиксации - между переносицей и нижним краем лонной кости. Затылочная часть головки под действием изгоняющих сил, направленных вдоль оси позвоночника, продолжает поступательное движение. Этим обусловлен третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Клинически этот момент соответствует рождению большого родничка и теменных: бугров. Прорезывание головки прямым размером с окружностью 34 см нередко сопровождается травмированием головки и мягких тканей родового канала.

После прохождения головкой плоскости выхода малого таза переносица выскальзывает из-под лона, а затылочная часть головки фиксируется у верхушки копчика либо крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации с подзатылочной ямкой. Начинается четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки, что клинически соответствует рождению из-под лона личика плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечевого пояса - не отличается от такового при затылочном предлежании.

Течение родов при переднеголовном предлежании даже в случае нормальных размеров плода и таза продолжительное, требует значительной конфигурации головки и энергичной родовой деятельности.

Для диагностики переднеголовного вставления в родах приемы наружного акушерского исследования малоинформативны, хотя с помощью 3-го и 4-го приемов Леопольда иногда определяют степень разгибания головки.

При достаточном раскрытии шейки матки и отсутствующем плодном пузыре наибольшую диагностическую ценность имеет внутреннее акушерское исследование. Основанием для диагностики переднеголовного предлежания (вставления) является расположение на ведущей оси таза большого родничка и легко доступного для пальпации стреловидного шва.

У рожениц с нормальными размерами плода и таза, неотягощенным акушерским анамнезом и регулярной родовой деятельностью роды в переднеголовном предлежании ведут выжидательно через естественные родовые пути. При отягощенном акушерском анамнезе и при малейших отклонениях от нормального течения родов показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

[14]

Лобное предлежание

Значительную опасность в родах представляет лобное предлежание. Оно формируется как переходное от переднеголовного к лицевому. Самопроизвольные роды возможны крайне редко недоношенным с низкой массой тела либо мертвым плодом с явлениями аутолиза.

Причины лобного вставления аналогичны причинам других разгибательных вставлений. Большой сегмент соответствует большому косому размеру головки (13,5 см, 39-41 см в окружности).

Первым моментом биомеханизма родов также оказывается разгибание головки. Ведущей точкой становится середина лобного шва, первой вступающая в плоскость входа в малый таз. На шве образуется родовая опухоль, а головка приобретает пирамидальную форму.

Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот головки - также заканчивается на тазовом дне формированием заднего вида. Первая точка фиксации образуется между верхней челюстью плода и нижним краем лона. Выполняется третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Рождение головки сходно с описанным при перед неголовном предлежании с аналогичными второй точкой фиксации и четвертым моментом биомеханизма родов Плечевой пояс рождается как при затылочных предлежания®,

Своевременная диагностика лобного предлежания имеет чрезвычайное значение, поскольку даже при нормальных размерах таза рождение плода живым через естественные родовые пути невозможно: большой косой размер головки, которым происходит вставление, превышает всякий другой размер в малом тазу. Потому во избежание материнского травматизма в случаях формирования лобного предлежания необходимо экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения. В случае гибели плода роды завершают плодоразрушающей операцией.

Диагноз лобного предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации и ультразвуковой фетоскопии.

При наружном акушерском исследовании 3-й и 4-й приемы Леопольда позволяют определить подбородок в виде острой выступающей части на головке, а с противоположной стороны - впадину между спинкой плода и его затылком. Сердцебиение плода будет лучше слышно со стороны грудки.

Внутреннее акушерское исследование позволяет пальпировать лобный шов, надбровные дуги, переносицу и спинку носа плода.

Лицевое предлежание

Наиболее благоприятной разновидностью оказывается лицевое предлежание, поскольку вертикальный размер головки, соответстъуюгций большому сегменту при лицевом предлежании, соразмерен с малым косым размером головки плода - 9,5 см. Ведущей точкой становится подбородок. Распознают это предлежание по вертикальной линии лица, когда она становится доступной пальпации.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании зеркально отражает биомеханизм затылочного предлежании. Первый момент - разгибание головки - начинается над входом в малый таз, достигает максимума на тазовом дне, в результате чего ведущей точкой становится подбородок плода. Внутренний поворот (второй момент) завершается на тазовом дне с образованием заднего вида (по спинке).

В случае поворота в задний вид образуется точка фиксации между нижним краем лона и подъязычной костью, вокруг которой выполняется сгибание головки - третий момент биомеханизма родов. Следует учесть высокую частоту травм тканей промежности из-за прорезывания головки размером, близким большому косому. Четвертый момент биомеханизма родов при лицевом предлежании - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - происходит как при всех головных.

Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного и внутреннего акушерского исследований, на данных УЗИ. Не утратило своего значения рентгенологическое исследование.

Крайне важна дифференциальная диагностика лицевого и чисто ягодичного предлежания. При лицевом предлежании высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, при тазовых предлежаниях она несколько больше, В дне матки при лицевом предлежании находят крупную неплотную часть, при тазовых - округлую плотную баллотирующую головку. Над входом в малый таз при лицевом предлежании пальпаторно определяют подбородок и затылок плода.

При внутреннем акушерском исследовании в случае лицевого предлежания определяют подбородок и лицевую линию. Пальпация челюстей и нёба дополняет диагностику. При ягодичном предлежании находят верхушку копчика, межьягодичную складку. Вводить палец в анальное отверстие не следует из-за высокой вероятности травмы промежности плода.

Естественное родоразрешение возможно лишь при условии образования заднего вида. Ведение родов выжидательное, в случае присоединения малейших осложнений, к примеру, преждевременного разрыва плодного пузыря, слабости родовой деятельности, выполняют кесарево сечение. Формирование переднего вида недопустимо, требует неотложного родоразрешения путем кесарева сечения, поскольку при разогнутой на тазовом дне головке в переднем виде дальнейшее поступательное движение и разгибание невозможны (головка уже разогнута максимально!) и угрожают гибелью плода и разрывом матки.

[15], [16], [17]