Результаты цитологии при лимфоме

Лимфома – это онкологическое заболевание, при котором злокачественные клетки образуются из клеток лимфатической системы.

Заболеваемость лимфомами в России составляет 2,3 на 100000 человек. Болезнь Ходжкина является распространенной формой опухоли среди молодежи в возрасте от 16 до 35 лет и у пожилых людей от 55 лет, а неходжкинские лимфомы развиваются в основном у пожилых людей.

Диагноз опухоли устанавливают на основании морфологического исследования биопсийного или операционного материала. До биопсии лимфоузла необходимо выполнять общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы исключить необходимость выполнения биопсии у больных хроническим лимфолейкозом, острыми лейкозами или при лимфоцитозе инфекционной этиологии (инфекционный мононуклеоз, коклюш и др.).

Морфологическое исследование проводится с помощью цитологических, гистологических и иммуногистохимических методов . Отдельные случаи нуждаются в проведении молекулярно-биологических и генетических тестов.

Протокол морфологического исследования должен содержать:

1. Макроскопическое описание материала, присланного для исследования; при исследовании готовых блоков и микропрепаратов в протоколе должны быть указаны количество и идентификационные номера всех изучаемых объектов.

2. Гистологическое описание лимфомы с указанием типа роста (диффузный, нодулярный, фолликулярный и т.п.), характеристики клеточного состава (мелкие, крупные клетки, полиморфный состав, анапластическая, бластная морфология, наличие многоядерных форм, характеристика ядер), наличия реактивных и резидуальных компонентов.

4. Диагностическое заключение, сформулированное в соответствии с действующей классификацией ВОЗ.

Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата. При наличии в общем анализе крови или миелограмме лимфоцитоза, независимо от числа лейкоцитов, а также при преобладании лимфоидных клеточных элементов, атипичных лимфоцитов или подозрительных на бластные клетки в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях необходимо выполнение иммунофенотипирования методом проточной цитометрии. Проточная цитометрия позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для анализа методом проточной цитофлюориметрии могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, 9 лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

Дополнительные методы исследования:

— Развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов

— Общий анализ мочи

— Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций)

— Электрофорез белков сыворотки крови

— Определение группы крови, резус-фактора

— Определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ

— У женщин детородного возраста – тест на беременность

— Рентгенография органов грудной клетки (при невозможности выполнения КТ – в двух проекциях)

— КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза

— УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости может использоваться для контроля за лечением, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и при оценке эффективности лечения

— Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга

— Эндоскопическое исследование желудка

При наличии показаний также могут выполняться:

— Исследование β-2 микроглобулина

— Прямая проба Кумбса

— Рентгенография костей скелета, сцинтиграфия костей скелета o КТ или МРТ головного мозга o ПЭТ

Существует четыре варианта ходжкинской лимфомы(лимфогранулематоза). В США чаще всего встречается вариант с нодулярным склерозом, при котором нормальная клеточная архитектура нарушается в результате фиброза. На фоне эозинофильного воспаления в большом количестве обнаруживаются лимфоидные клетки, среди которых определяются клетки Рид-Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина (экспрессирующие CD30 и CD15, но не CD20). Лимфогистиоцитарный вариант характеризуется преобладанием лимфоцитов, количество клеток Рид-Березовского-Штернберга невелико.

В развивающихся странах преобладает смешанноклеточный вариант, который совмещает в себе характеристики первых двух. Вариант с подавлением лимфоидной ткани встречается в основном у пожилых пациентов, отмечается резкое снижение числа лимфоцитов и малое количество клеток Рид-Березовского-Штернберга на фоне фиброзного процесса. При нодулярном варианте с преобладанием лимфоцитов обнаруживается нодулярный тип роста клеток, фокальное замещение нормальной клеточной архитектуры, малое количество лимфоцитов или гистиоцитов, положительных на CD20, но отрицательных на CD30 и CD5. Клеток Рид-Березовского-Штернберга нет.

В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) имеет низкую степень злокачественности, чаще встречается у взрослых, может возникать как в лимфатических узлах, так и экстранодально. При микроскопии определяются однородные мелкие моноклональные лимфоциты с измененными ядрами, низким числом митозов; преобладают В-лимфоциты (CD20-положительные с частой коэкспрессией CD43 и рестрикцией легких цепей иммуноглобулина).

Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома чаще всего встречается у лиц пожилого возраста, при микроскопии находят однородные мелкие лимфоциты с гиперхромированными ядрами с нечеткими контурами (экспрессируют CD20, CD23, CD5) с полным сглаживанием нормальной лимфоцитарной архитектуры. В редких центрах пролиферации обнаруживают пролимфоциты. Мантийноклеточная лимфома отличается агрессивным течением, при микроскопии обнаруживают однородные лимфоциты средних размеров с везикулярными, иногда базофильными ядрами и низкой митотической активностью (положительны на CD20, CD5 и циклин D1).

В странах Запада достаточно часто встречается фолликулярная лимфома, болеют преимущественно лица пожилого возраста. Характерно частичное или полное поражение лимфатического узла с фолликулярным или диффузным типом роста. При микроскопии определяются расщепленные клетки (экспрессирующие CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6), в зависимости от гистологического типа опухоли, способные быть мелкими или крупными. Диффузная В-крупноклеточная лимфома является наиболее часто встречающейся на Западе лимфомой, имеет высокую степень злокачественности. Возможно нодальное или экстранодальное расположение, определяются крупные В-лимфоциты (положительные на CD20, экспрессия CD 10 и Bcl-6 варьирует) с высокой митотической активностью и выраженным некрозом.

Лимфома Беркитта имеет высокую степень злокачественности, чаще этой В-клеточной лимфомой болеют лица молодого возраста.

Миелоидная саркома (экстрамедуллярная миелоидная опухоль) является тканевым аналогом хронического миелоидного лейкоза, когда циркулирующие злокачественные миелоидные клетки (CD13,CD15,CD33,CD43, CD117-положительные) формируют ткань опухоли. Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип, и периферическая Т-клеточная лимфома являются наиболее частыми Т-клеточными лимфомами головы и шеи. Их отличает высокая степень злокачественности и отсутствие многих характерных антигенов в опухолевых лимфоцитах. Плазмоцитома развивается вследствие пролиферации атипичных плазмоцитов с повышенной митотической активностью.

Ключевые моменты:
• При подозрении на неходжкинскую лимфому для исследования биоптата должен использоваться метод проточной цитометрии. Напротив, если клинические данные говорят в пользу ходжкинской лимфомы, весь биоптат должен быть отправлен на морфологическое исследование.
• Тонкоигольная биопсия лимфоузлов позволяет с достаточной степенью точности предположить наличие лимфопролиферативного заболевания, при котором необходимо проведение операционной биопсии (золотого стандарта гистопатологической диагностики заболеваний лимфоидной ткани).

Лимфома представляет собой группу гематологических болезней лимфатической системы, приводящих к увеличению лимфатических узлов и поражению многих внутренних органов. Общий и биохимический анализы крови при лимфоме назначают в первую очередь при обнаружении признаков заболевания. Эти исследования простые и очень информативные способы диагностики этой онкопатологии.

Ранняя диагностика и терапия позволяют остановить дальнейшее развитие болезни, а также полностью ее вылечить.


Показания для анализа

Анализ крови на наличие лимфогранулематоза доктор может назначить пациенту при выявлении признаков заболевания.

Проявления лимфомы у детей и взрослых могут быть следующими:

  • Увеличение лимфоузлов — увеличиваясь, лимфатические узлы способны оказывать значительное воздействие на находящиеся рядом органы. Например, оказывая давление на легкие и бронхи, у пациента может возникать одышка и кашель. В случае воздействия на пищевод или гортань возникают трудности при глотании. Сдавливание спинного мозга приводит к нарушениям в работе нервной системы.
  • Поражение внутренних органов — по мере своего роста, лимфома начинает распространять метастазы, поражая разные органы в организме. Нередко у пациентов наблюдается значительное увеличение печени. Возможно увеличение селезенки поражение легких, костной системы.

  • усиленное потоотделение, особенно в процессе ночного сна;
  • стремительная потеря массы тела;
  • общее недомогание и быстрая утомляемость;
  • повышение температуры тела.

С момента появления, патология может долго не выдавать себя, развиваясь без явной клинической картины. Если возникли признаки лимфомы, анализ крови позволит точно подтвердить наличие или отсутствие патологии.

Подготовка к проведению

Забор крови для исследований проводят до 10 утра на голодный желудок. Перед сдачей рекомендуется исключить любые физические нагрузки, отказаться от употребления алкогольных напитков, курения и принятия каких-либо препаратов. Если человек принимает какие-либо лекарства, перед сдачей анализа крови нужно обговорить с лечащим доктором этот вопрос.

Как проводят процедуру

На проведение общего анализа крови на лимфому, у пациента проводят забор капиллярной крови. Иногда возможно использование венозной крови. В случае назначения биохимического исследования, забор делается из вены.


Процедура проводится следующим образом:

  1. Место, где будет выполняться забор, дезинфицируют при помощи спирта.
  2. Ниже иглы, примерно на расстоянии десяти сантиметров, доктор накладывает жгут.
  3. В вену вводится одноразовая стерильная игла.
  4. Кровяной образец отправляется в лабораторию для исследований.

Чтобы восстановить силы после процедуры, можно взять с собой легкий перекус.

Роль анализа при диагностике

Злокачественные новообразования из лимфатических тканей обычно развиваются медленно, долго не вызывая клинических проявлений. На начальных стадиях болезни пациенты часто не имеют каких-либо жалоб и чувствуют себя нормально. Конечно, иногда встречают агрессивные опухоли, стремительно распространяющие метастазы в отдаленные органы. Однако настолько тяжелые патологии диагностируют нечасто.

При обнаружении лимфомы, анализ крови — главное исследование, для точного подтверждения диагноза. Сдача анализа крови назначается, чтобы подтвердить наличие лимфомы на разных стадиях ее развития.

Своевременная диагностика лимфомы позволяет провести эффективное лечение и примерно в 80-90% случаев добиться выздоровления.

Без развернутого анализа точно диагностировать лимфому нельзя. Также анализ позволяет выявить некоторые проявления, свойственные определенным видам лимфомы.

Результаты и расшифровка анализов

Общий анализ крови (ОАК) представляет собой достаточно информативное исследование, однако на основании только этого анализа нельзя установить точный диагноз. В крови человека содержится большое количество разных клеток, изменение концентрации которых говорит о развитии определенных патологий.


Для получения всех необходимых данных, пациентам назначают проведение следующих анализов при лимфоме:

  • общий анализ;
  • биохимия;
  • тест на онкомаркеры;
  • иммунологический анализ.

Расшифровка полученных результатов анализов крови и постановка диагноза проводится только специалистом. После подтверждения диагноза пациентам назначается оптимальный курс лечения, основанный на локализации и стадии течения лимфомы.

При лимфоме происходит изменение количества эритроцитов. У мужчин данный показатель опускается ниже 4,0х1012/л. У женщин результаты еще ниже — 3,5х1012/л. Течение лимфомы приводит к снижению гемоглобина, у мужчин это 13 г/л, у женщин опускается до 12 Г/л. Еще наблюдается весомое понижение уровня ретикулоцитов и тромбоцитов.

Концентрация лейкоцитов в крови при развитии патологии наоборот увеличивается, достигая показателя 4,0х109/л. Также повышается количество содержания лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) достигает 20мм/час.


При распространении патологии на костный мозг и проявлении лейкоза, в общем анализе крови наблюдается большое количество атипичных лейкоцитов. Данное явление указывает на генерализацию патологии. Лечение на этом этапе развития болезни уже не эффективно, все что остается пациентам — трансплантация костного мозга.

Проведение биохимического анализа крови необходимо, чтобы адекватно оценить функциональность важных систем организма.

Биохимические исследования назначаются пациентам для получения таких данных:

  • проверка работы печени;
  • оценка функционирования почек;
  • обнаружение нарушений обменных процессов.

Врачи посредством биохимических исследований могут точно определить стадию развития лимфомы, а также точно сопоставить численное соотношение многих элементов. Однако по мнению зарубежных специалистов, для подтверждения лимфомы достаточно только общего анализа и иммунологического исследования. Поэтому они нередко отказываются от проведения биохимии крови.

В случае ракового поражения, в крови пациента можно обнаружить специфические белки, которые выявляют при помощи теста на онкомаркеры. Даже при отсутствии явных признаков патологии, данное исследование позволит точно определить наличие заболевания. Для подтверждения диагноза лимфома обычно используется онкомаркеры бета-2-микроглобулин. Этот белок обязательно будет содержаться в крови больного при развитии любой формы лимфомы.


Подобные белки часто присутствуют в крови здорового человека, однако их концентрация незначительная. По мере прогрессирования болезни, уровень микроглобулина в крови так же будет расти. Часто бывает, что характерные для лимфом белки наблюдаются в крови уже на начальных этапах прогрессирования болезни. Однако из-за отсутствия симптомов пациенты редко проходят данное исследование в этот период. Если лечение было назначено своевременно и правильно, уровень специфического белка в крови постепенно будет уменьшаться, доходя до показателей нормы.

Такое исследование проводится нечасто, только в случае явных признаков лимфомы. Проведение иммунологических исследований возможно при разных болезнях, в зависимости от клинических проявлений и жалоб пациента.

Если у пациента наблюдается быстрое снижение веса, постоянная слабость и другие признаки развития лимфомы, доктор обязательно назначает иммунологическое исследование. Это необходимо для точного определения стадии развития лимфомы, а также для выбора стратегии дальнейшего лечения.

Другие методы диагностики


Больному могут назначаться дополнительные диагностические мероприятия:

  • рентгенологическое исследование — необходимо для выявления увеличенных лимфатических узлов, оказывающих давление на ткани и органы;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) — проводится для определения плотности новообразования, его содержания и размеров;
  • компьютерная томография (КТ) — показывает размеры и формы увеличенных органов и лимфатических узлов;
  • пункция костного мозга — позволяет определить состояние костного мозга и выявить наличие в нем клеток рака;
  • биопсия — удаление одного пораженного лимфоузла с последующим гистологическим исследованием.

Только после проведения всех назначенных диагностических исследований можно точно поставить диагноз и выстроить тактику дальнейшей терапии.

Что делать при подтверждении диагноза лимфома

В случае подтверждения лимфомы, в первую очередь больной испытывает шоковое состояние.

Условно, осознание пациентом своей болезни проходит три стадии:

  1. Отрицание.
  2. Выявление причины появления болезни.
  3. Принятие.

В первую очередь с таким диагнозом нужно записаться на прием к онкологу, который сможет адекватно оценить ситуацию и назначить правильное лечение. На приеме у врача необходимо внимательно прислушиваться ко всем его рекомендациям.

Пациенты имеют право активно участвовать при выборе способов лечения лимфомы, взвешивая возможные риски и принимая решения. Чем раньше будет назначена терапия, тем больше шансов у пациента на успешное выздоровление.

Posted in Публикации








Ц итологическая диагностика лимфом – это самостоятельное направление исследований в онкологии, имеющее свою историю, традиции, свои особенности и методические подходы, начиная с работ H. Martin и E. Ellis (1930 г.) за рубежом и монографии М.Г. Абрамова (1953 г.) в России.
За последние 10 лет количество публикаций, посвященных этой проблеме, возросло в геометрический прогрессии. Роль и возможности метода в установлении диагноза и классификации вариантов лимфом широко обсуждаются в литературе и являются предметом дискуссий среди онкологов, гематологов, патоморфологов, цитологов, иммунологов. Взгляды специалистов весьма противоречивы – от излишнего скепсиса до неоправданного энтузиазма [1, 2, 4–6, 11].
Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной стороны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогенетических, иммуноморфологических, биохимических и клинических особенностях отдельных видов новообразований – с другой, обусловили необходимость расширения круга специалистов, участвующих в установлении диагноза лимфомы и ее варианта.
Кардинальные изменения наших представлений о гемопоэзе сегодня с концепцией постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток определяют широкое внедрение иммунологических методов исследования.
Вместе с тем изучение морфологических особенностей клеточного субстрата лимфомы остается незаменимым. Поэтому метод тонкоигольной аспирационной биопсии прочно вошел в повседневную клиническую практику онкогематологов, а его диагностическое значение является сегодня общепризнанным [3, 6–8, 10].
В практической медицине диагноз лимфомы устанавливается по биопсийному материалу после гистологического исследования с иммунофенотипированием субстрата.

Рис. 1. Лимфобластная лимфома из пре-пре-B-клеток, ґ 630.


Рис. 2. B-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, ґ 630.


Рис. 3. Фолликулярная лимфома. а – клетки типа центроцитов, ґ 1000; б – клетки типа центробластов, ґ 800.



Рис. 4. Крупноклеточная B-клеточная лимфома. а – вариант иммунобластной лимфомы, ґ 800; б – вариант первичной лимфомы серозных полостей, ґ 1000; в – вариант лимфомы с дольчатыми ядрами, ґ 1000.


Рис. 5. Лимфома Беркитта, ґ 250, ґ 630.


Рис. 6. Крупноклеточная анапластическая CD30+-лимфома, ґ 630, ґ 1000.


Рис. 7. Лимфома Ходжкина. а – классическая, смешанный вариант, ґ 630; б – вариант нодулярного лимфоидного преобладания, ґ 800.


Рис. 8. Мелкоклеточная лимфоидная пролиферация. а – фолликулярная гиперплазия, ґ 630; б – фолликулярная лимфома, ґ 630; в – B-клеточный хронический лимфолейкоз, ґ 630; г – лимфома зоны мантии, ґ 630.


Рис. 9. а – фолликулярная гиперплазия, ґ 630; б – фолликулярная лимфома, ґ 630.


Рис. 10. а – иммунный лимфаденит, ґ 630; б – периферическая Т-клеточная лимфома, ґ 630.


Рис. 11. “Лимфобластная лимфома”. а – лимфома Беркитта, ґ 630; б – лимфома из B-предшественников, ґ 630.


Рис. 12. “Лимфобластная лимфома”. а – фолликулярная лимфома из клеток с бластным хроматином, ґ 830; б – лимфобластная лимфома из медуллярных лимфоцитов, ґ 630.


Рис. 13. Лимфома из крупных клеток. а – плеоморфная Т-клеточная лимфома, ґ 630; б – лимфома Ходжкина, ґ 630.


Рис. 14. Злокачественная опухоль, лимфома? а – эстезионейробластома, ґ 630; б – лимфобластная лимфома из кортикальных лимфоцитов, ґ 630.



Цитологическое исследование традиционно рассматривается как хороший дополнительный метод, целью которого является выбор узла или патологического очага для хирургической биопсии, исследование при рецидиве болезни, у неоперабельных больных, а также как незаменимый метод в экстренных и сложных клинических ситуациях.
Между тем в последние годы возможности цитологического исследования в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли. Связано это не только с более совершенным способом получения адекватного клеточного материала (методика цитоспина, пистолетная пункция средостения и др.), но и с возросшими требованиями клиники, а также с неудержимым расширением наших знаний о молекулярно-биологическом и морфофункциональном состоянии клетки и ее окружения, что существенно сказывается на интерпретации цитологических картин.
Часто цитологическое исследование является связующим звеном между клиницистом, иммунологом и патоморфологом, особенно в случаях, когда раздельное изучение гистологических и цитологических препаратов вызывает большие затруднения, а одновременное параллельное их исследование может разрешить возникающие сомнения.
Следует отметить, что такие прогностически важные признаки, как характер и тип роста лимфомы (нодулярный, диффузный и др.), определяются преимущественно по материалу биопсии, тогда как особенности морфологии опухолевой клетки (ведущий дифференциально-диагностический и прогностический критерий лимфомы) лучше видны при цитологическом исследовании.
Итак, основная задача цитологического исследования, стоящая сегодня перед практикующим врачом-цитологом, – подтвердить или отвергнуть клинический диагноз “лимфома”. Именно для ее решения цитологу часто приходится проводить дифференциальный диагноз с выявлением морфофункциональных особенностей клеточного субстрата с целью установления варианта лимфомы (из клеток-предшественниц, клеток фолликулярных центров, зоны мантии и др.), оценивая при этом прогностические факторы агрессивности опухоли (степень дифференцировки клеток, признаки их анаплазии, количество митозов, признаки апоптоза и др.).
Таким образом, в настоящее время цитологическое исследование широко применяется не только в диагностике лимфом, а также для прогноза и определения минимальных морфологических проявлений остаточной болезни.
На современном уровне цитологическое изучение клеток предполагает оценку их гистогенетической принадлежности, а в случаях установления гемопоэтической природы опухоли – оценку линейной принадлежности и уровня дифференцировки клеток. Эти задачи не всегда легко разрешимы, а порой могут вызывать большие затруднения.
В настоящее время установление стадии дифференцировки неопластических клеток при неходжкинских лимфомах (опухоли из предшественников, опухоли из периферических клеток), оценка их линейной принадлежности, степени активации – это прерогатива специалистов-иммунологов. Однако накопленный в Онкологическом центре многолетний опыт параллельного изучения цитоморфологии, иммунофенотипа и гистоструктуры лимфом позволил цитологам значительно расширить круг своих возможностей в уточняющей диагностике их вариантов.
На основании этого опыта можно сказать, что сравнительно легко распознаваемы как гистологически, так и цитологически лишь те опухоли, клеточный субстрат которых имеет четкое сходство с морфологически идентифицируемыми неопухолевыми аналогами: лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц, хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта, крупноклеточная В-клеточная лимфома, крупноклеточная анапластическая СD30+-лимфома, лимфома Ходжкина с наличием типичных клеток Березовского–Штернберга и клеток Ходжкина (рис. 1–7). Однако справедливости ради следует отметить, что даже среди перечисленных вариантов так называемых узнаваемых лимфом довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, требующей детальной морфологической характеристики и применения иммунологического исследования.
Наиболее частыми диагностическими проблемами, продиктованными задачами клинической онкологии и вызывающими затруднения при трактовке цитограмм, были:
• дифференциальная диагностика периферической лимфомы и лимфомы из клеток-предшественниц (рис. 11; 12);
• дифференциальная диагностика лимфомы (НХЛ и ХЛ) с различными вариантами реактивных изменений лимфоидной ткани (рис. 9; 10);
• дифференциальная диагностика лимфомы с опухолями не гемопоэтической природы – меланома, рак, герминогенные опухоли, примитивная нейроэктодермальная опухоль и т.д. (рис. 14);
• установление варианта периферической мелкоклеточной лимфомы (рис. 8);
• установление варианта периферической лимфомы из крупных клеток (рис. 13),
а также вся группа MALT-лимфом, группа Т-клеточных и медиастинальных лимфом.
Изучив причины ошибочной цитологической диагностики, включая наблюдения с неоднозначными цитологическими заключениями, можно сказать, что существенная часть из них обусловлена неправильной интерпретацией цитологических данных и, в частности, с недостаточно пристальным вниманием к особенностям морфологии исследуемых клеток. Трудности дифференциальной цитологической диагностики вариантов лимфом на светооптическом уровне во многом связаны с формальным сходством морфофенотипа лимфоидных элементов на разных стадиях лимфопоэза, разной линейной принадлежности, а также с объективно существующими проблемами в гистологической верификации диагноза с уточнением варианта лимфомы в связи с внедрением новой классификации ВОЗ (2001 г.).
Точность цитологического диагноза помимо прочих причин существенно зависит от гистологической формы лимфомы и степени “схожести” морфологии опухолевой клетки с постулируемым аналогом.
Результативность цитологического метода во многом определяется правильным учетом его возможностей, качеством полученного материала, квалификацией врача-цитолога и объемом имеющейся клинической информации. Вот почему достоверность и воспроизводимость цитологического диагноза в практической медицине значительно варьируют, что не позволяет однозначно объективно оценить возможности этого метода.
Анализ материала исследований, проведенных в течение последних 5 лет у больных лимфомами в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, показал, что традиционная цитология позволяет установить диагноз лимфомы без уточнения ее варианта в 78% наблюдений. Причем перечень цитологически диагностируемых заболеваний по мере развития метода и накопления опыта с каждым годом увеличивается, включая наиболее сложные разделы, такие как лимфаденопатии и Т-клеточные лимфомы.
Главной причиной неэффективности цитологического исследования, исходя из нашего опыта, является скудность или плохое качество клеточного материала, в значительной степени зависящие от неправильного выбора места забора и различных технических погрешностей при выполнении манипуляций, включая приготовление и окраску цитологического препарата.
Реже ошибки бывают связаны с объективными трудностями оценки выявляемых данных, характером самого патологического процесса (детрит, слизеобразование, фиброз и пр.) или с неправильной интерпретацией цитологической картины.
Во всех случаях “трудных лимфом” диагноз должен основываться на совокупности клинико-гематологических, цитологических, гистологических и иммунологических данных.
Следуя постулату о том, что иммунофенотип и цитогенетические признаки лимфоидной клетки, в том числе и опухолевой, определяют своеобразие ее морфологии, можно сказать, что существующие в настоящее время трудности светооптической цитологической идентификации варианта лимфомы вполне разрешимы и настоятельно требуют разработки и внедрения в практику цитологического исследования методов иммунофенотипирования, молекулярной биологии и генетики. Особо хотелось бы отметить, что надежность цитологического диагноза обеспечивается специальной подготовкой и широтой междисциплинарных знаний врача-цитолога. Перспектива развития цитологического метода в онкогематологии предполагает широкое комплексное использование методов рутинной цитологической диагностики, иммунофенотипирования, генетического анализа и молекулярно-генетических методов исследования на цитологическом материале (пункционная биопсия, мазки-отпечатки, биологические жидкости и пр.), что позволит объективизировать цитоморфологические критерии, определяющие степень зрелости лимфоидной клетки, ее линейную направленность и функциональную дифференцировку. Опыт, накопленный в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, основанный на изучении более чем 2000 случаев лимфом, свидетельствует о необходимости сочетанного использования двух морфологических методов (цитологического исследования пунктата и мазков-отпечатков и гистологического исследования биопсийного материала) для улучшения и облегчения диагностики лимфопролиферативных заболеваний, уменьшения вероятности ошибочного диагноза и обеспечения адекватного выбора лечебно-диагностических мероприятий.

Литература
1. Абрамов М. Клиническая цитология. М.: Медицина, 1974.
2. Вылков И. Патология лимфатических узлов. София, 1980.
3. Морозова В., Луговская С. Лимфатические узлы (цитологическая диагностика). М., 2003.
4. Carter T et al. The role of FNA cytology in the diagnosis of lymphoma. Acta Cytol 1988; 32: 848–53.
5. Hajdu S, Melamed M. Limitation of aspiration cytology in the diagnosis of primary neoplasm. Acta Cytol 1984; 28: 337–45.
6. Van Heerde P et al. Cytodiagnosis of non-Hodgkin’s lymphoma. Virchows Arch (Pathol. Anat) 1984; 403: 213–33.
7. Jeffers M, Milton J et al. Fine needle aspiration cytology in the investigation on non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Pathol 1998; 51(3): 186–96.
8. Katz R, Gritsman A et al. Fine needle aspiration cytology of peripheral T-cell lymphoma. Am J Clin Pathol 1989; 91: 120–31.
9. Martin HE, Ellis EB. Biopsy by puncture and aspiration. Ann Surg 1930; 92: 169–81.
10. Wakely P. Fine needle aspiration cytopathology of malignant lymphoma. Clin Lab Med 1998; 8: 541–9.
11. Young NA, Al-Saleem T. Diagnosis of lymphoma by Fine-Needle Aspiration Cytology using the revised European-American classification of lymphoid neoplasms. Cancer (Cancer Cytopathol.) 1999; 87: 325–45.

Читайте также: