Результаты цитохимического исследования характеризующие острый лимфобластный лейкоз

Лекция.

(Ст. Преподаватель Свирина В.И.)

В дифференциальной диагностике гемобластозов цитохимические исследования занимают важное место. Помимо глубокого теоретического значения, неоспорима их роль в уточнении различных форм лейкозов. Разработка эффективных методов дифференцированной терапии острых лейкозов, особенно острого лимфобластного лейкоза детей, стала возможной только после применения в клинической практике цитохимических методов диагностики.

Ниже представлено краткое описание некоторых цитохимических методик. Они ограничены исследованиями, используемыми для идентификации различных форм острых лейкозов. К ним относятся реакции: на миелопероксидазу, полисахариды, хлорацетатэстеразу, альфа-ацетатнафтилэстеразу, кислую фосфатазу, липиды и кислые сульфатированные мукополисахариды.

Реакция на пероксидазу.Пероксидаза является ферментом, разрушающим перекись водорода, образующуюся в клетке в процессе жизнедеятельности. Токсичная для клеток перекись водорода обезвреживается, освобождающийся при участии пероксидазы кислород вновь используется клеткой.

Пероксидаза обнаруживается не во всех клетках, этот фермент отсутствует в лимфоидных клетках и постоянен для всех элементов миелоидного ряда. Ввиду его специфичности для нейтрофилов с ранних фаз созревания фермент получил обозначение миелопероксидазы. Уровень активности пероксидазы подвержен большим колебаниям.

Рис. 1. Положительная реакция на миелопероксидазу в клетках миелоидного ряда.

Х о д р е а к ц и и. Фиксированные мазки крови или костного мозга заливают бесцветным раствором бензидина или ортотолидина.

К раствору, перед тем как его наливают на мазок, добавляют каплю 3% перекиси водорода. Если в клетке содержится пероксидаза, то перекись водорода превращается в воду с выделением кислорода. Высвободившийся кислород окисляет бензидин или ортотолидин и переводит их в окрашенное соединение. При использовании бензидина цитоплазма клеток, содержащих пероксидазу, окрашивается в желтый цвет.

Все клеточные элементы нейтрофильного ряда костного мозга, начиная с ранних фаз созревания, дают резко положительную реакцию. В препарате цитоплазма клеток окрашена в желтый цвет.

Цитохимическая реакция на полисахариды (гликоген). Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Сложные метаболические процессы, связанные с расщеплением и ресинтезом гликогена под воздействием различных патологических процессов, могут извращаться. При цитохимическом анализе используется определение этих отклонений. Для обнаружения гликогена в клетках применяется ШИК – реакция.

Х о д р е а к ц и и. Под воздействием реактива Шиффа, в состав которого входит фуксин, появление в цитоплазме клеток красных или фиолетово-красных зерен указывает на присутствие полисахаридов (гликогена). После проведения ШИК – реакции и докраски гематоксилином все клеточные элементы хорошо дифференцируются. Ядра нейтрофилов окрашиваются в синий цвет, цитоплазма заполняется мелкой красной зернистостью гликогена, как бы сплошной окраской. Существует различная степень окраски цитоплазмы.

Рис. 2. Положительная реакция на гликоген в гранулоцитах (диффузное окрашивание цитоплазмы)

Моноциты содержат гликоген, выявляемый в виде мелких пылевидных красных гранул на фоне неокрашенной или розоватой цитоплазмы. В эозинофилах при ШИК – реакции неокрашивающихся из-за обилия эозинофильной зернистости, судить о содержании гликогена невозможно. Определение ШИК – реакции в эозинофилах, так же как в базофилах, практического значения не имеет. Наиболее ценно ее значение для исследования зрелых нейтрофилов и лимфоцитов.

В лимфоцитах гликоген определяется в виде сравнительно крупных красных, не сливающихся между собой, зерен. Количество их находится в зависимости от ширины пояса, образованного цитоплазмой вокруг ядра. Для уточнения характера малых лимфоцитов с тонким ободком цитоплазмы необходимо внимательное изучение препарата под микроскопом. Только наличие крупных, хотя и единичных, красных зерен указывает на положительную ШИК – реакцию лимфоцитов.

Рис. 3. Положительная реакция на гликоген в лимфоцитах (в виде гранул вокруг ядра)

Хлорацетатэстераза.Хлорацетатэстераза относится к неспецифическим эстеразам и наряду с реакцией на миелопероксидазу является биохимическим маркером клеток нейтрофильного ряда. Активность хлорацетатэстеразы, выявляемая в миелобластах, возрастает у промиелоцитов и миелоцитов. Активность фермента при остром миеломонобластном лейкозе низкая, а при остром монобластном лейкозе она совсем не обнаруживается.

Положительная реакция на хлорацетатэстеразу с использованием метода Яма позволила наряду с реакцией на миелопероксидазу дифференцировать по бластным клеткам острый миелобластный лейкоз. Положительная реакция определяется по мелкой синей зернистости, выпадающей в цитоплазме клеток.

Рис. 4. Положительная реакция на хлорацетатэстеразу в миелобастах и созревающих гранулоцитах

Альфа - ацетатнафтилэстераза (неспецифическая эстераза). Этот фермент также содержится в клетках нейтрофильного ряда, начиная с миелобласта. Реакция на альфа-ацетатнафтилэстеразу особенно ярко выражена у клеток моноцитарного ряда и их молодых форм. Она приобретает важное диагностическое значение при остром монобластном лейкозе. Характерна следующая важная отличительная особенность: при остром монобластном лейкозе неспецифическая эстераза подавляется фтористым натрием в концентрации среды 1,5 мг/мл. Этот признак позволяет отличить клетки монобластного ряда от клеток других ростков, также обладающих активностью неспецифической эстеразы. При положительной реакции на альфа - ацетатнафтилэстеразу цитоплазма клеток заполнена мелкой темно-бурой зернистостью.

Рис. 5. Положительная реакция на альфа-нафтил-ацетатэстеразу в миелобластах и созревающих гранулоцитах

Щелочная и кислая фосфатаза.Активность фосфатаз в нейтрофилах выявляется гистохимическим методом Гомори и методом азосочетания. Активность щ е л о ч н о й ф о с ф а т а з ы характерна для зрелых форм нейтрофилов, при различных заболеваниях она подвержена закономерным изменениям. В частности, для хронического миелолейкоза характерно резкое снижение щелочной фосфатазы, что является важным диагностическим признаком.

К и с л а я ф о с ф а т а з а в клетках связана с процессами клеточной дифференцировки. В клетках миелоидного ряда она выявляется уже в молодых предстадиях нейтрофилов, по мере вызревания клеток этого ряда ее активность снижается. Зрелые нейтрофилы лишены этой активности. Положительная реакция на кислую фосфатазу отмечается при остром миелобластном лейкозе. Резко положительна эта реакция при остром монобластном лейкозе.

Рис. 6. Положительная реакция на кислую фосфатазу в миелобластах и созревающих гранулоцитах

Реакция на липиды. Липиды содержатся в клетках различных тканей. Клетки костного мозга и периферической крови содержат так называемые простые липиды в виде нейтральных жиров, свободных жирных кислот и др., а также сложных липидов - фосфолипидов. Особенно много их обнаруживают в зрелых нейтрофилах. Для выявления липидов в клетках крови применяют окраску суданом черным Б. В клетках лимфатического ряда липиды не выявляются. В клетках нейтрофильного ряда липиды могут быть определены уже в бластных элементах и по мере созревания клеток этого ряда количество суданофильных веществ в гранулоцитах увеличивается. Моноциты также содержат липиды, но в меньшем количестве, чем нейтрофилы.

Рис. 7. Положительная реакция на липиды в гранулоцитах

Реакция на кислые мукополисахариды. Зернистость клеток гранулоцитарного ростка содержит кислые мукополисахариды; основным компонентом последних является хондроитин - 4 - сульфат. Наибольшее количество кислых мукополисахаридов синтезируют незрелые клетки зернистого ряда.

Реакция на сульфатированные кислые мукополисахариды специфична при промиелоцитарном остром лейкозе и характеризуется появлением в цитоплазме богатой сравнительно крупной розово-вишневой зернистости. Ядра клеток окрашиваются в светлый серо-голубой цвет.

Рис. 8. Положительная реакция на мукополисахариды в созревающих гранулоцитах

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставят на основании данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований.

Общий анализ крови: количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным; часто, хотя и не всегда, обнаруживают бластные клетки; характерны гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: характерно повышение активности ЛДГ; определяют также показатели функций почек и печени.

Миелограмма: костномозговую пункцию необходимо проводить минимум из двух точек (у детей до 2 лет это пяточные кости или бугристости большеберцовых костей, у детей старшего возраста - задние и передние ости подвздошных костей) для забора достаточного количества диагностического материала. Забор материала желательно проводить под общей анестезией. Необходимо сделать 8-10 мазков из каждой точки, а также собрать материал для иммунофенотипирования, цитогенетического и молекулярно-генетического исследований.

Спинномозговая пункция - обязательное диагностическое мероприятие, проводимое специалистом в условиях седации и при наличии в периферической крови тромбоцитов в количестве не менее 30 000 в мкл (при необходимости перед пункцией проводят трансфузии тромбоцитарной массы). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2 мл спинномозговой жидкости.

Желательно (а при наличии неврологической симптоматики - обязательно) проведение КТ головного мозга.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры инфильтрированных паренхиматозных органов и увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, размеры и структуру яичек.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить увеличение средостения, выпотной плеврит. Рентгенографию костей и суставов выполняют по показаниям.

Чтобы уточнить диагноз и исключить поражения сердца, проводят электрокардиографию и эхокардиографию. Показаны консультации окулиста, оториноларинголога (осмотр глазного дна, придаточных пазух носа).

Специальные методы диагностики

Диагностика острого лимфобластного лейкоза основана на оценке опухолевого субстрата - костного мозга, ликвора.

Цитологическое исследование костного мозга позволяет обнаружить гиперклеточность, сужение ростков нормального кроветворения и инфильтрацию властными клетками - от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью.

Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лимфобластов в мазках костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза, согласно критериям группы FAB (Франко-Американо-Британская кооперативная группа), предусматривает на основании определения размеров, строения ядра, наличия включений и других признаков подразделение бластов на группы L1, L2 и L3 Более 90% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей относят к варианту L1, 5-15% - к L2, менее 1% - к L3. В настоящее время острый лейкоз со зрелым В-фенотипом (L3) относят к группе неходжкинских лимфом (в данном разделе этот вариант не рассматривается).

Цитохимическое исследование - следующий обязательный этап диагностики. С помощью цитохимического окрашивания выявляют принадлежность клеток к определённой линии дифференцировки. Обязательно используют окрашивание на миелопероксидазу (реакция клеток, принадлежащих к лимфоидной линии дифференцировки, отрицательна). ШИК-реакция на гликоген помогает дифференцировать лимфоидные бласты вследствие характерного гранулярного окрашивания цитоплазмы. Окраска Суданом чёрным положительна в миелоидных клетках с типичным расположением гранул. Кислую фосфатазу обнаруживают при Т-клеточном лейкозе.

Иммунофенотипирование - одно из основных исследований, определяющее клеточную принадлежность бластной популяции и прогноз заболевания. Специфические поверхностные и цитоплазматические антигены Т- и В-лимфоцитов используют в качестве маркёров для идентификации, определения происхождения и стадии дифференцировки лимфоидных клеток. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в властной популяции позволяет указать, к Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. На результатах иммунофенотипирования властных клеток, согласно современной классификации, основан диагноз острый лимфобластный лейкоз.

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы в последние годы широко применяют для изучения лейкемических клеток. Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Цитогенетические аномалии и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) - значимые прогностические факторы. Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли данного пациента, позволяет отслеживать количество этих клеток в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, регуляция или функция которых может быть повреждена в результате хромосомных изменений, способствует пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации.

Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни. то есть оценка количества остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления минимальной резидуальной болезни заключена в определении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (можно обнаружить одну аномальную клетку на 100 нормальных) или полимеразной цепной реакции (ПЦР позволяет обнаружить одну патологическую клетку из 10 5 нормальных). Очень чувствительный метод - проточная цитофлюориметрия, позволяющая обнаружить клетки с аномальным иммунофенотипом. Высокий уровень минимальной резидуальной болезни после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Прогностические факторы исхода терапии острого лимфобластного лейкоза

Г л а в а 2

ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитохимическое исследование клеток крови и пунктатов костного мозга основано на способности некоторых веществ и ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, всту­ пать в реакцию с определенными красителями и давать специфическое окрашивание. Нали­ чие или отсутствие в клетке исследуемого вещества, степень активности того или иного фер­мента позволяют сделать определенные диагностические выводы о принадлежности клеток к тому или иному ростку. Наиболее широкое применение цитохимические исследования кле­ ток крови находят в гематологической практике, и прежде всего для дифференциации раз­ личных форм острого лейкоза.

Цитохимическая характеристика клеток крови и костного мозга в норме

Цитохимическая характеристика элементов гемопоэза может быть проведена начиная со стадии морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток (эритробласта, миелоб- ласта , монобласта, лимфобласта). При этом, при описании химических и энзимо-химичес- ких особенностей этого и других классов кроветворных клеток, предпочтение должно быть отдано реакциям, которые могут иметь диагностическое или дифференциально-диагности­ческое значение.

Уже в первой морфологически распознаваемой клетке гранулопоэза — миелобласте об­ наруживаются все цитохимические признаки, свойственные этому ряду. В цитоплазме мие- лобластов выявляется положительная реакция при определении активности пероксидазы и хлорацетатэстеразы. При проведении PAS -реакции наблюдается диффузное окрашивание цитоплазмы, а при окраске Суданом черным В — умеренная суданофилия. В этих же клетках отмечается активность кислой фосфатазы, при выявлении которой интенсивность диффуз­ ной окраски цитоплазмы колеблется от слабой до умеренной. Как и во всех пролиферирую­щих клетках гранулоцитарного ряда, в миелобластах не выявляется активность щелочной фосфатазы. Реакция при определении активности неспецифической эстеразы — слабо поло­ жительная, не ингибируется фторидом натрия.

Как правило, активность разных ферментных систем, содержание гликогена и липидов увеличиваются по мере созревания клеточных элементов гранулоцитопоэза.

Нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты отличаются по ряду ци­ тохимических признаков. В нейтрофильных палочко- и сегментоядерных лейкоцитах глико­ген выявляется в виде отдельных гранул вишневого цвета, выполняющих цитоплазму, или диффузной интенсивной окраски. В эозинофильных лейкоцитах гликоген располагается между специфическими гранулами, которые остаются неокрашенными. В базофильных гра-нулоцитах положительная PAS -реакция после предварительной обработки мазков амилазой сохраняется. Гранулы нейтрофильных лейкоцитов окрашиваются Суданом черным В в темно-серый или черный цвет. В зрелых эозинофильных гранулоцитах центральная часть су-данотрицательная, она окрашивается в желто-коричневый цвет, а периферия — суданополо-жительная. В эозинофильных миелоцитах, метамиелоцитах, палочко- и сегментоядерных лейкоцитах активность пероксидазы и кислой фосфатазы выше, чем в соответствующих ней­ трофильных клетках, но зато совершенно не выявляется активность хлорацетатэстеразы и щелочной фосфатазы, которая в норме обнаруживается в 18—54 % зрелых нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и костного мозга. В базофильных лейкоцитах также не выявляется активность этих ферментов и пероксидазы. Нейтрофильные, эозинофильные и

базофильные гранулоциты проявляют слабую или умеренную эстеразную активность при ис­ пользовании в качестве субстрата а-нафтилацетата и нафтол-АБ-ацетата.

В клетках мегакариоцитарного ряда с помощью PAS -реакции выявляются многочислен­ ные гранулы, окрашенные в вишнево-фиолетовый цвет. Столь же выраженную реакцию дают и тромбоциты. Контрольный тест с амилазой указывает на то, что определяемое веще­ ство является гликогеном. При окраске Суданом черным В липиды в мегакариоцитах не об­наруживаются. Реакции на пероксидазу, хлорацетатэстеразу и щелочную фосфатазу дают от­рицательные результаты. Активность кислой фосфатазы, определяемая методом одновремен­ ного азосочетания, в клетках мегакариоцитарного ряда и тромбоцитах умеренная; она пол­ностью подавляется при добавлении в инкубационную среду 0,05 М виннокислого калия-на­трия. Приблизительно такой же уровень активности в мегакариоцитах неспецифической эс- теразы , чувствительной к действию натрия фторида.

Наиболее характерным признаком моноцитов, как и всех клеток системы мононуклеар-ных фагоцитов, отличающим их от клеток остальных ростков кроветворения, является высо­ кая активность неспецифической эстеразы, которая эффективно ингибируется при добавле­ нии в инкубационную среду натрия фторида в концентрации 1,5 мг/мл (0,03М). В то же время этот ингибитор не оказывает влияния на более слабую активность этого фермента в других кроветворных клетках. В моноцитах крови умеренная и выраженная активность кис­ лой фосфатазы, которая ингибируется ионами тартрата (виннокислого калия-натрия). По своей значимости в идентификации клеток системы мононуклеарных фагоцитов методика определения активности кислой фосфатазы приближается к маркерной реакции на неспеци­ фическую эстеразу. В большей части моноцитов периферической крови выявляют актив­ ность пероксидазы, уровень которой значительно ниже, чем в наиболее молодых клетках гранулоцитарного ряда. Для большей надежности можно использовать реакцию на выявле­ ние нафтол-АБ-О-хлорацетатэстеразы. При этом в молодых и незрелых клетках нейтрофиль- ного ряда всегда фиксируют окрашивание цитоплазмы разной степени, а в моноцитах реак­ ция всегда отрицательная [Глузман Д.Ф., 1978]. В моноцитах также незначительное количе­ ство липидов и гликогена. По степени суданофилии моноциты значительно уступают клет­ кам гранулоцитарного ряда. При PAS -реакции в цитоплазме моноцитов наблюдают диффуз­ ное окрашивание или отложение мелких гранул по периферии клетки. Интенсивность ок­ раски ниже, чем в зрелых гранулоцитах. Многие авторы указывают на выраженную цитохи­ мическую гетерогенность этой группы клеток периферической крови [Глузман Д.Ф., 1978; Jansa , Papousek , 1971; Kaplow , 1975].

При цитохимическом исследовании чаще пользуются полуколичественной оценкой ре­зультатов, используя принцип Астальди, основанный на выявлении различной степени ин­ тенсивности специфической окраски. В зависимости от нее исследуемые клетки делят на 4 группы: с отрицательной реакцией (-), слабоположительной (+), положительной (++) и резко положительной (+++). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски суммируют и вычитают количест­во клеток без окраски, результат выражают в процентах. Например, при исследовании актив­ности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 — активность фермента не выявлена (—); в 3 — специфическая окраска была слабой (+); в 20 — более ин­ тенсивной (++) и в 75 — резко положительной (+++). Результат определения активности миелопероксидазы в нейтрофилах в таком случае составит: (3 + 20 + 75) — 2 = 98 %.

Результат можно выразить в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по L . Kaplow (1955). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток оп­ ределенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число кле­ток с одинаковой интенсивностью окраски умножают на соответствующее данной группе число плюсов, сумму этих произведений делят на 100, что и составляет СЦК. Например, при исследовании активности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 активность фермента не выявлена (-); в 3 специфическая окраска была слабой (+); в 20 более интенсивной (++) и в 75 резко положительной (+++). СЦК для одной клетки в таком случае составит:

(2 ■ 0) + (3 • 1) + (20 • 2) + (75 • 3) : 100 = 2,68.

Нормы для всех цитохимических показателей клеток необходимо разрабатывать каждой ла­ боратории отдельно. Это обусловлено наличием различных реактивов и степенью их чистоты.

Активность миелопероксидазы

Активность миелопероксидазы выявляют в клетках гранулоцитарного ряда, нейтрофи- лах и эозинофилах, начиная с некоторых миелобластов до сегментоядерных клеток, в виде гранул, заполняющих цитоплазму (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Активность миелопероксидазы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

Острый лимфолейкоз – одна из разновидностей опухолей крови, злокачественное заболевание, при котором нормальная ткань красного костного мозга замещается опухолевой, происходит активное разрастание незрелых предшественников лимфоцитов – лимфобластов.

Клетки-лимфоциты: строение, функции, виды, где и как образуются.

Лимфоциты – клетки иммунной системы, которые отвечают за защиту организма от чужеродных веществ, вирусов, бактерий. Лимфоциты являются разновидностью белых кровяных телец – лейкоцитов.

Виды лимфоцитов:

Каждый лимфоцит, который выходит в кровь, является окончательной стадией деления ряда клеток, находящихся в органах кроветворения. Зрелые лимфоциты больше не могут размножаться и трансформироваться в другие клетки – их развитие завершено.

Стадии образования лимфоцитов:

Причины возникновения острых лимфолейкозов

Первоначальной причиной развития заболевания является мутация, в результате которой в красном костном мозге возникает злокачественная лимфобластная клетка. Считается, что она присутствует в организме ребенка еще до рождения. Но для развития лимфолейкоза этого обычно недостаточно.

На организм должны подействовать другие негативные факторы:

• Хромосомные заболевания. Представляют собой нарушения количества и структуры хромосом. Например, дети, страдающие болезнью Дауна, имеют в 40 раз более высокий риск развития лимфолейкоза в возрасте до 4 лет.
• Действие радиации. Ученые обнаружили более высокую распространенность лимфобластных лейкозов среди следующих групп людей:
  • работники, обслуживающие оборудование, излучающее радиацию;
  • жители Японии, ставшие в свое время жертвами бомбардировок Хиросимы и Нагасаки;
  • жители Украины, ставшие жертвами аварии на Чернобыльской АЭС и те, кто на данный момент проживают на территориях с повышенным радиационным фоном;
  • больные со злокачественными опухолями, прошедшие курс лучевой терапии;
  • дети, матери которых во время беременности проходили рентгеновское исследование (риск увеличивается незначительно, но повышается с каждой новой процедурой).
• Канцерогены. Существует большое количество токсичных веществ, попадание которых в организм повышает риск развития любых опухолей.
• Инфекции. На данный момент неизвестно, какие вирусы или бактерии могут провоцировать развитие лимфобластных лейкозов. Некоторые ученые считают, что играет роль не сама инфекция, а неправильный ответ на неё со стороны иммунной системы.

Проявления острого лимфолейкоза

Патологические изменения в организме при остром лимфобластном лейкозе, с которыми связаны все симптомы:

• Наличие опухолевой ткани. Фактически в красном костном мозге растет злокачественная опухоль.
• Нарушение кроветворения. В лимфоидных органах разрастается клон опухолевых клеток, и они вытесняют нормальную ткань. В итоге резко падает производство других видов лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

Симптомы острого лейкоза всегда однотипны, вне зависимости от его разновидности. Не существует специфических признаков, по которым можно было бы однозначно установить диагноз. Врач может диагностировать острый лимфобластный лейкоз только после обследования.

Симптомы острого лимфолейкоза:

• Слабость, повышенная утомляемость, недомогание.
• Снижение аппетита.
• Повышение температуры тела без видимой причины.
• Бледность. Все вышеперечисленные симптомы возникают из-за анемии (уменьшение количества красных кровяных телец, - эритроцитов), интоксикации.
• Боли в руках, ногах, позвоночнике. Возникают из-за разрастания опухолевой ткани в красном костном мозге.
• Увеличение лимфатических узлов. Их можно прощупать под кожей, а иногда они хорошо заметны во время осмотра.
• Повышенная кровоточивость. Возникают кровоизлияния под кожей, во внутренних органах. После порезов кровь останавливается медленнее. Это происходит из-за снижения в крови количества тромбоцитов, которые отвечают за свертывание крови.
• Признаки поражения головного мозга: головные боли, тошнота и рвота, повышенная раздражительность. При остром лимфобластном лейкозе возникают очаги кроветворения вне красного костного мозга – они могут располагаться в нервной системе.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Как правило, впервые подозрение на острый лимфолейкоз возникает у терапевта, когда обнаруживаются соответствующие патологические изменения в общем анализе крови. После этого пациента обычно направляют в гематологическую клинику для дальнейшего обследования и установления точного диагноза.

Исследования, которые назначаются при подозрении на острый лимфолейкоз:

У 10% больных с острым лимфолейкозом картина крови нормальна – у них часто не удается заподозрить заболевание сразу.

У 90% больных выявляются патологические изменения:

• Резкое повышение количества лейкоцитов.
• Изменение соотношения разных видов лейкоцитов: число лимфоцитов резко возрастает, а других видов – уменьшается. Обнаруживаются молодые, незрелые лимфоциты, которых в норме не должно быть.
• Снижение числа эритроцитов и гемоглобина – анемия.
• Снижение числа тромбоцитов.
• Повышение скорости оседания эритроцитов.

Исследования красного костного мозга:

• Миелограмма: подсчет количества разных типов клеток под микроскопом. Помогает обнаружить злокачественные бластные клетки.
• Цитохимические реакции. Специальные химические реакции, которые помогают различить бластные клетки, характерные для лимфобластного или нелимфобластного лейкоза.
• Иммунофенотипирование. Специальные иммунологические реакции, которые помогают установить тип бластных клеток в опухоли.
• Цитогенетическое исследование. Помогает обнаружить поломки в хромосомах, которые могли стать причиной развития заболевания.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Помогает точно установить мутации, которые могли привести к возникновению лейкоза.

Лечение острого лимфолейкоза

Химиопрепараты представляют собой лекарственные средства, которые тормозят рост опухоли и уничтожают опухолевые клетки. Препараты и их дозировки подбирают строго индивидуально, в зависимости от некоторых факторов:

• Вид лимфолейкоза, особенности опухолевых клеток.

• Общее состояние организма больного. Оценивается по специальным формулам:
  • Индекс Карновского. Может быть равен от 1 до 100%:
    • 100%-80% - физическая активность нормальная, больному не нужен специальный уход;
    • 70%-50% - активность ограничена, но больной может обслуживать себя сам;
    • 40%-10% - больной нуждается в постоянном уходе или должен быть госпитализирован в стационар.
  • Шкала ECOG:
    • 0 баллов – активность больного не снижена, соответствует здоровому человеку;
    • 1 балл – больной может выполнять сидячую и легкую работу, но не способен на тяжелый труд;
    • 2 балла – больной не способен выполнять даже легкую работу, но может самостоятельно себя обслуживать;
    • 3 балла – больной проводит половину времени бодрствования в кровати или в кресле, может себя обслуживать лишь частично;
    • 4 балла – инвалид, который прикован к креслу или к кровати.
  
  
• Индекс коморбидности – специальный показатель, который разработан для оценки прогноза у больных, учитывает возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
• Личное согласие больного на терапию теми или иными препаратами.

Виды химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе:

• Радикальная – направлена на достижение стойкого улучшения до полного выздоровления.
• Паллиативная – проводится обычно у пожилых пациентов для облегчения состояния и продления жизни.

Основные химиопрепараты, которые используются для лечения острого лимфолейкоза (строго по назначению врача):

• Цитарабин;
• Даунорабицин (Идарубицин, Доксарубицин);
• Митоксантрон;
• Этопозид;
• Амсакрин;
• 5-азацитидин;
• Флюдарабин;
• Винкристин;
• Циклофосфан;
• Метотрексат;
• L-аспарагиназа.

Химиопрепараты вводят внутривенно и в спинномозговую жидкость (это нужно для профилактики или лечения поражений головного мозга).

После того как отмечается стойкая положительная динамика, химиопрепараты продолжают вводить для закрепления эффекта и предотвращения рецидива.

Сопроводительное лечение дополняет химиотерапию, помогает бороться с симптомами, улучшить состояние больного, восстановить жизненно важные функции.

Трансплантация костного мозга может быть назначена больным с неблагоприятным прогнозом и тем, у кого произошел рецидив.

Во время подготовки к трансплантации проводят обследование больного, подбирают подходящего донора.
Красный костный мозг получают от донора под общим наркозом. Делают несколько пункций крыла подвздошной кости, во время которых при помощи шприца набирают костномозговую ткань.

Больному красный костный мозг вводят внутривенно. Перед этим проводят курс химиотерапии, во время которого стараются максимально уничтожить злокачественные клетки.

После введения трансплантата должно пройти некоторое время для того, чтобы клетки донора осели в красном костном мозге больного и прижились там. В это время у пациента сильно ослаблен иммунитет, имеется повышенный риск развития инфекции, кровотечения. Врач должен постоянно контролировать состояние больного.

Течение острого лимфолейкоза. Прогноз.

Острый лимфолейкоз обычно имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими видами острых лейкозов. В зависимости от вида и тяжести течения заболевания, 40%-80% больных выживают в течение 5 лет. Если во время обследования при этом не обнаруживаются патологические изменения, то можно говорить о выздоровлении.
У детей прогноз более благоприятный.

Стадии острого лимфолейкоза:

• Первая атака. Так условно называют стадию, во время которой пациент впервые обратился к врачу, были обнаружены изменения в анализах крови, проведено исследование и впервые установлен диагноз.
• Ремиссия. Улучшение состояния и положительная динамика анализов в ходе лечения. Если ремиссия продолжается более 5 лет – диагностируется выздоровление.
• Рецидив – повторное возникновение симптомов лейкоза и изменений в анализах после ремиссии.
• Резистентность. Состояние, когда проведено два курса химиотерапии, но положительных сдвигов нет.
• Ранняя смертность. Наиболее неблагоприятный вариант течения острого лимфобластного лейкоза, когда больной погибает во время первого или второго курса химиотерапии.

Факторы, которые влияют на прогноз:

• Количество лейкоцитов в крови. Чем оно выше, тем хуже прогноз. Если их более 100*10 9 /л, то прогноз крайне неблагоприятен.
• Возраст больного. Дети в возрасте 2-6 лет имеют самые высокие шансы на выздоровление. В возрасте 55-60 лет шансы самые низкие.
• Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови. Чем оно выше, тем хуже прогноз. При показателях более 1000 ЕД/л прогноз крайне неблагоприятен.