Рентгенологическое исследование опухоли матки

Рентгенологические методики исследования опухолей и опухолевидных образований яичников разделены на две группы: помогающие установить диагноз и позволяющие определить степень распространения опухоли на окружающие органы и ткани.

Для диагностики и дифференциальной диагностики опухолей гениталий используются обзорная рентгенография таза, гистеросальпингография, пневмопельвиография, ангиография, флебография раздельно и в сочетании.

С целью определения степени распространенности опухолевого процесса проводят рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки, рентгеноскопию желудка, ирригоскопию, контрастное исследование почек и мочевыводящих путей.

Обзорная рентгенография таза позволяет обнаружить некоторые тератоидные опухоли яичников по очагам обызвествления или костным включениям, а также серозные опухоли - по наличию псаммомных телец. По картине этих телец можно судить о доброкачественном или злокачественном характере серозных опухолей.

Сочетание сальпингографии и пневмопельвиографии позволяет получить оптимальные сведения о величине и расположении наружных контуров матки и придатков, а также о форме и рельефе полости матки и труб.

Путем пункции передней брюшной стенки в левой подвздошной области примерно на 3 см левее и ниже пупка после тщательного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря в брюшную полость вводят 1200-1500 см3 газа (кислорода). При обширных спаечных процессах, вызванных воспалением брюшины или повторными операциями, газ вводят через задний свод. После извлечения иглы влагалище туго тампонируют. В полость матки шприцем Брауна или через резиновый катетер вводят контрастное вещество; для предотвращения его вытекания тампонируют влагалище, накладывают пулевые щипцы на шейку матки или используют противозачаточный колпачок. И. С. Петрова, Н. А. Ильяшенко, Г. А. Вакуленко (1978) предложили с этой целью использовать колпачок с конусовидным выступом и отверстием, через которое проведен резиновый катетер. Колпачок плотно надевают на шейку матки, а через катетер в полость матки вводят контрастное вещество. После этого производят рентгенографию.

Определенное место в диагностике опухолей яичников занимает лимфография, которая может помочь определению степени распространения опухолевого процесса. Применяются, но имеют меньшую диагностическую ценность чрезматочная флебография и ангиография.

Контрастирование вен области внутренних женских гениталий может быть изучено путем прямого и непрямого введения контрастного вещества в сосудистое русло. Обычно с этой целью применяют внутриматочную флебографию. После фиксации шейки матки пулевыми щипцами в полость матки вводят троакар с тупым срезом и продвигают его до упора в дно матки. Через иглу со скошенным острым концом, на 0,5-1 см выступающую из троакара, введенную в мышечный слой дна матки, быстро (в течение 4-5 с) вводят 20 мг контрастного вещества. Делают 3 снимка: в начале инъекции, после введения половины контрастного вещества и в конце. По проявлении снимков извлекают из матки иглу, тампонируют влагалище и назначают в течение суток постельный режим.

Контрастирование артерий внутренних гениталий может быть достигнуто при аортографии, тазовой артериографии или, что предпочтительнее, при селективной ангиографии внутренних подвздошных артерий. Яичниковые артерии контрастируют при брюшной аортографии. Вследствие рано наступающей редукции яичниковые артерии заполняются контрастным веществом недостаточно или могут не контрастироваться. В таких случаях прибегают к прямому зондированию яичниковых артерий с непосредственным введением в них контрастного вещества. Для этого используют катетер Эдмана, дистальный конец которого на расстоянии 2 см загнут под углом 90°. Обычным способом его проводят в брюшной отдел аорты до уровня II поясничного позвонка. Устья яичниковых артерий располагаются по передней стенке брюшной аорты, примерно на 1 см ниже места отхождения почечных артерий. Контрастное вещество в дозе 7-8 мл вводят в течение 1 с и делают 2-3 снимка с интервалом 0,5 с. При ангиографии следует выделить 2 основных признака: дугообразное смещение маточных артерий книзу медиально; расширение и извилистость яичниковых артерий.

При рентгенологическом исследовании почек и мочевыводящих путей (экскреторная урография, ретроградная пиелография) можно обнаружить изменение расположения мочеточников вследствие непроходимости мочеточников и хронического застоя мочи; изменение рельефа слизистой мочевого пузыря в результате прорастания злокачественной опухоли яичника в его стенку .

В последнее время с целью диагностики опухолей внутренних гениталий производится гистероангиоуроцистография. Этот метод обладает оптимальной информативностью, так как позволяет получить сведения о топографии матки, ангиоархитектонике сосудов матки и яичников, проходимости труб, функциональном и морфологическом состоянии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Указанная методика позволяет сократить время рентгенологического исследования, получить экономический эффект (уменьшение расхода рентгеновской пленки и йодсодержащего препарата), а также уменьшить лучевую нагрузку на персонал и больную, исключить повторную подготовку больной к исследованию.

В процессе проведения рентгенологических исследований онкогинекологических больных И. С. Петрова и Н. А. Ильяшенко (1978) предложили и разработали карту основных рентгенологических симптомов опухолей и опухолевидных образований женских половых органов. На основании проводимых рентгенологических методов исследования выделены основные признаки опухолей яичников: наличие тени опухоли соответственно локализации опухоли; смещение и деформация контрастированной полости матки в противоположную опухоли сторону; смещение маточных артерий вниз и медиально, расширение просвета и извилистость их; вовлечение в опухолевый процесс прилежащих органов на основании определения их деформации, дислокации, сужения просвета, неровности контуров.

С помощью рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки удается обнаружить или исключить метастатические опухоли в легких и гидроторакс. Этот метод применяется повсеместно. Рентгеноскопия и рентгенография желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия и ирригография позволяют обнаружить затруднения проходимости кишечника на различных уровнях, сдавление или прорастание опухоли яичника в кишечник. Может быть также диагностирован рак желудка, при этом опухоль яичника может оказаться метастатической .

Аденокарцинома матки — онкологическое заболевание женских внутренних половых органов. Данная опухоль развивается из секреторного эпителия слизистой оболочки тела матки. Именно этот вид рака считается наиболее распространенным среди данной локализации.

Этиология
Клиническая картина
Классификация
Стадии
Диагностика
Лечение
Медицинское наблюдение после лечения
Прогноз

Этиология

К основным факторам, которые способны вызвать развитие данной опухоли, относят:

Повышенное содержание эстрогенов в крови (гиперэстрогения).
Отсутствие родов.
Прием некоторых лекарственных препаратов (например, тамоксифен).
Ранняя менархе (первая менструация).
Позднее наступление климактерического периода.
Возраст более 55 лет.

В большинстве случаев аденокарцинома матки не связана с наследственной предрасположенностью, так как среди близких родственников пациенток не выявляется данный вид злокачественной опухоли. Генетический фактор становится причиной заболевания лишь в 5% случаев. Наиболее часто встречается синдром Линча — генетически обусловленное состояние, которое включает в себя опухолевое поражение толстой кишки, матки, яичников, поджелудочной железы и головного мозга.

Клиническая картина

Основными симптомами аденокарциномы матки является аномальное маточное кровотечение и нарушение менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста наблюдается увеличение объема теряемой крови, повышение длительности менструации, сокращение продолжительности или нерегулярные промежутки времени между менструальными кровотечениями. Для женщин климактерического периода характерны цикличные или нецикличные кровотечения из половых путей.

Также следует помнить, что аденокарцинома эндометрия матки, как и другие онкологические заболевания, может протекать бессимптомно, особенно на начальной стадии развития. Если опухоль достигает больших размеров, пациентка может испытывать боли внизу живота. Аденокарцинома матки может сдавливать или вызывать метастатические поражения соседних органов — прямой кишки и мочевого пузыря, за счет чего может возникать нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Эти процессы могут сопровождаться болевым синдромом. При наличии метастазов в лимфатических узлах, наблюдается их увеличение. В некоторых случаях развивается односторонний отек нижней конечности из-за нарушения оттока лимфатической жидкости.

Классификация

Аденокарцинома матки делится на несколько видов, в зависимости от той или иной характеристики. Очень важно правильно классифицировать и определить тип опухоли, так как от этого зависит выбор лечения пациентки и прогноз заболевания.

В зависимости от направленности роста аденокарциномы матки различают экзофитную форму — разрастание опухоли в полость матки и эндофитную — характеризуется ростом вглубь просвета органа.

Исходя из строения тканей опухоли, выделяют несколько форм аденокарциномы матки:

Эндометриоидная.
Серозная.
Смешанная.
Муцинозная.

Также существует классификация, основанная на степени дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль. По этому признаку выделяют три варианта аденокарциномы: G1 — высокодифференцированная, G2 — умереннодифференцированная, G3 — низкодифференцированная. Чем меньше зрелость клеток, образующих аденокарциному матки, тем выше степень ее агрессивности.

Стадии

Стадия аденокарциномы матки определяется по системе TNM или FIGO. Они учитывают характеристики первичной опухоли, наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах и отдаленных органах. На основании этих классификаций выделяют 4 стадии аденокарциномы матки. Их важно определить для того, чтобы составить оптимальный план лечения. С этой задачей врачу помогают справиться различные методы исследований.

Диагностика

Для уточнения стадии аденокарциномы матки и общего состояния пациентки может потребоваться проведение следующих диагностических мероприятий:

Гинекологический осмотр пациентки.
Раздельное диагностическое маточное выскабливание или аспирационная биопсия. Лабораторное исследование полученного материала позволяется подтвердить диагноз, определить гистологический тип и степень дифференцировки опухоли.
Общий анализ крови, мочи, коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, фибриноген, D-димеры), биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина).
Электрокардиография.
Рентген грудной клетки.
УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Предоставляет врачу информацию о локализации, размере и форме опухоли.
Определение концентрации СА-125 в крови.
Кольпоскопия.
Цистоскопия.
Ректороманоскопия.
Экскреторная урография.
Рентгенологическое исследование костей.
Консультации узких специалистов — терапевта, эндокринолога, уролога и других по показаниям.

Точный план обследования составляется индивидуально. При необходимости, объем исследований может быть уменьшен или увеличен. Дополнительно врач может назначить КТ, МРТ органов малого таза, ПЭТ-КТ, ЭХО—кардиографию, УЗДГ нижних вен и др.

Лечение

В лечении аденокарциномы матки используются несколько методов, выбор которых зависит от стадии и особенностей течения заболевания у конкретного пациента. При этом главную роль играет именно оперативное вмешательство. Однако провести его удается не всегда.

Если аденокарцинома выявлена на первой стадии, то назначается хирургическое вмешательство в объеме гистерэктомии с удалением придатков матки (маточных труб и яичников). В случае обнаружения метастазов в яичниках, рекомендуется удалять большой сальник. По показаниям также могут быть удалены тазовые и поясничные лимфатические узлы, так как в них могут находиться вторичные опухолевые очаги. Во время операции рекомендуется провести смыв брюшной полости. Данная процедура носит диагностический характер. Наличие или отсутствие клеток дает врачу возможность оценить распространенность опухолевого процесса. В послеоперационном периоде в случае необходимости может быть назначена химиотерапия — применение специальных цитостатических препаратов, которые блокируют деление клеток, нарушая, таким образом, развитие опухоли и метастазов. После проведенного лечения, за пациентом устанавливается регулярное наблюдение.

На второй стадии аденокарцинома эндометрия матки требует более радикального лечения. Во время хирургического вмешательства удаляется матка, придатки, тазовые и поясничные лимфатические узлы. В некоторых случаях также резецируется параметрий (клетчатка, окружающая орган). После проведения операции обязательно назначается лучевая терапия, иногда в комбинации с цитостатиками.

На третьей стадии аденокарциномы матки лечение начинается с лучевой терапии. Датчик могут вводить в половые органы (такое облучение называется внутриполостным или контактным) либо располагают на расстоянии от пациентки (дистанционное облучение). Продолжительность лучевой терапии зависит от размера опухоли и ее локализации. Затем проводится радикальная гистерэктомия, удаление тазовых и поясничных узлов, сальника. В послеоперационном периоде назначают лучевую терапию или химиотерапию. Наиболее результативной признана схема лечения, при которой данные консервативные методы последовательно чередуются друг с другом. Вначале пациентка получает лучевую терапию, затем переходит на цитостатическое лечение и снова возвращается к лучевой терапии.

На четвертой стадии аденокарциномы матки лечение носит паллиативный характер. Используется несколько видов хирургических вмешательств. Например, если опухоль проросла в мочевой пузырь и/или прямую кишку, но при этом отсутствуют метастазы в тазовой клетчатке и общее состояние пациентки относительно удовлетворительное, производится экзентерация (полное удаление) органов таза. В других случаях операции направлены на максимальное удаление опухолевой ткани. Это позволяет улучшить состояние пациентки и снизить степень выраженности симптомов. В послеоперационном периоде используются различные схемы лучевой и цитостатической терапии.

Медицинское наблюдение после лечения

После проведения лечения, пациентке необходимо регулярное медицинское наблюдение. В течение первых трех лет каждые три месяца необходимо проходить гинекологический осмотр и сдавать мазки на цитологию. В течение последующих двух лет данные исследования проводятся два раза в год. Затем пожизненно один раз в год. Также следует ежегодно проводить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить метастазирование в легкие.

Если в процессе диагностики аденокарциномы матки была обнаружена повышенная концентрация маркера CA-125, то после проведения операции необходимо контролировать его уровень при каждом посещении врача по описанному выше плану. Увеличение концентрации СА-125 может свидетельствовать о рецидиве заболевания. Если у женщины появляются жалобы, то следует выполнить ультразвуковое исследование или КТ малого таза и брюшной полости. Не реже одного раза в год следует проводить осмотр молочных желез.

Прогноз

Прогноз при аденокарциноме матки, в первую очередь, определяется ее стадией. Ранняя диагностика и своевременное лечение сопровождается более высокой выживаемостью пациентов и более редкими рецидивами. Более поздние стадии, соответственно, имеют менее благоприятный прогноз. К другим отрицательным прогностическим факторам относят:

Аденокарцинома матки с низкодифференцированными (незрелыми) клетками.
Малое число рецепторов к эстрогену и/или прогестерону на опухолевых клетках.
Анеуплоидия опухоли. То есть изменение нормального числа хромосом в ее клетках.
Опухолевое поражение более половины стенки матки.
Метастазы в яичниках и лимфатических узлах.
Выявление опухолевых клеток в смывах с брюшной полости.
Большой размер опухоли.
Распространение опухоли на шейку матки.
Возраст пациентки более 60 лет.

Поскольку имеется тесная связь между стадией и прогнозом заболевания, женщинам необходимо проходить регулярные гинекологические осмотры и исследования. При первых признаках, сигнализирующих о нарушениях в работе половой системы, следует обратиться к доктору для проведения тщательного обследования. Данные мероприятия позволяют своевременно диагностировать аденокарциному матки и провести эффективное лечение.

Почему вообще может возникать такой вопрос, как степень проходимости маточных труб в женском организме? Дело в том, что этот фактор напрямую влияет на возможность женщины к деторождению. А количество пациенток с диагностированным бесплодием, к сожалению, за последние десятилетия имеет тенденцию роста.

Матка и маточные трубы: за что отвечают в организме

Матка является непарным полым внутренним органом, одна из основных функций которого – развитие зародыша и вынашивание плода. Анатомически орган представлен дном, телом и шейкой, причём шейка находится внизу и представляет собой сужение органа, а дно расположено сверху. Место, где матка переходит в шейку, называется перешейком матки. Нижняя часть шейки переходит во влагалище, а верхняя лежит над ним. Тело матки имеет переднюю и заднюю поверхности. Перед ней расположен мочевой пузырь, сзади – прямая кишка.

Матка и маточные трубы: за что отвечают в организме
Что представляет собой гистеросальпингография
В каких случаях пациентке назначают обследование
Какие противопоказания есть у процедуры
Требования подготовки к гистеросальпингографии
Техника проведения обследования
Результаты диагностики: что делать дальше
Возможные осложнения и последствия проведения процедуры

Размеры органа и его масса изменяются в течение всей жизни женщины. Длина матки у взрослой женщины достигает 7-8 сантиметров. Вес у нерожавшей не превышает 50 грамм, у рожавшей – 80-80 грамм.

Фиксация в области малого таза происходит за счёт левой и правой широких связок, круглой связки и кардинальных связок матки.

Орган, который имеет форму и вид мешочка, образован трёхслойными стенками. Внутренний слой – это слизистая оболочка, покрытая реснитчатым эпителием. Снаружи орган охватывается серозной оболочкой, а в середине стенку формирует мышечная ткань.

Маточные трубы не зря получили такое название – эти органы выглядят как полые трубки. В теле женщины их две. Длина каждой трубки колеблется от 10 до 12 сантиметров, диаметр просвета составляет до 2-4 миллиметров. Маточные, или фаллопиевы, трубы непосредственно принимают участие в репродуктивном процессе – по ним яйцеклетка из яичника переходит в матку, в ней происходит момент оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, по трубам зародыш перемещается в матку. Органы расположены по бокам от дна матки, их узкий конец открывается в её пространство, а широкий – в брюшную полость, то есть трубы соединяют брюшную полость и матку.

воронкой;
ампулой;
перешейком;
маточной частью.

Строение стенки маточной трубы аналогично со стенкой матки: в ней также присутствуют три слоя (серозный, мышечный, слизистый).

Возможность осуществить диагностику проходимости маточных труб, как и проверку состояния матки, даёт женщинам, которые не могут зачать или выносить малыша, шанс забеременеть и родить здорового ребёнка.

Что представляет собой гистеросальпингография

Процедуру нередко назначают именно для диагностики причин бесплодия. Гистеросальпингография бывает двух видов, в зависимости от способа проведения исследования:

эхогистеросальпингоскопия;
рентген-гистеросальпингография.

Каждая из методик представляет собой способ получения изображения маточных труб и/или матки, их наружного и внутреннего состояния. В первом случае, пациентку обследует УЗИ-диагност с помощью специального сканирующего аппарата с насадкой. Перед этим женщине в матку вводится физиологический раствор. Такой метод больше подходит для изучения функциональных особенностей именно матки. Классический тип обследования – рентгенологический с контрастом. Он, в отличие от УЗИ-обследования, визуализирует проходимость маточных труб.

В каких случаях пациентке назначают обследование

Самое распространённое показание к проведению гистеросальпингографии – бесплодие . Если женщина, не имеющая ранее диагностированных отклонений репродуктивного здоровья, в течение года, при наличии одного постоянного полового партнёра, без использования методов контрацепции, не может забеременеть, врач-гинеколог, или специалист-репродуктолог, может направить её на осуществление такого типа исследования.

наличие диагностированных ранее патологий матки;
пороки развития матки и маточных труб;
подозрение на онкологические заболевания;
вероятность туберкулёза половых органов;
наличие в анамнезе беременностей, которые закончились выкидышем или замиранием плода.

Какие противопоказания есть у процедуры

В связи с тем, что этот способ диагностики предполагает введение в матку и трубы контрастирующего препарата или физиологического раствора, а классическое обследование, к тому же, связано с рентген-облучением, гистеросальпингография не назначается:

при малейшем подозрении на наличие беременности;
при гипотиреозе;
при наличии диагностированной почечной или печёночной недостаточности, циррозе печени;
при острых воспалительных процессах в половых органах, воспалениях влагалища и вульвы;
при маточных кровотечениях;
при наличии аллергии на контрастирующие вещества;
при общем тяжёлом состоянии пациентки;
при инфекционных заболеваниях половых органов;
при тромбофлебите и острой сердечной недостаточности.

Требования подготовки к гистеросальпингографии

Что касается определения проходимости маточных труб, процедуру с этой целью рекомендовано проводить во время второй фазы цикла.

Также, в порядке подготовки, врач обычно направляет женщину на сдачу общих анализов крови и мочи, мазка на флору. Перед проведением обследования необходимо убедиться в отсутствии патогенной микрофлоры во влагалище, так как катетеризация матки в таком случае может привести к попаданию инфекции в её полость.

Техника проведения обследования

Во время процедуры пациентка лежит на кушетке или специальном гинекологическом кресле. Рентгенографический аппарат находится над ней, а если планируется эхогистеросальпингоскопия, доктор пользуется специальным вагинальным датчиком.

Перед тем, как ввести в половые органы катетер, врач обеззараживает шейку матки, влагалище и наружные половые органы раствором антисептика. Используемые в процессе катетеры и приборы должны быть строго стерильными, на датчик УЗИ надевается специально презерватив.

Перед тем, как ввести внутрь катетер, врач осматривает пациентку, используя гинекологическое зеркало. После этого в шейку матки вставляется мягкий катетер, через который шприцем вводится контрастирующий препарат. Вещество попадает прямо в полость матки, и постепенно переходит в фаллопиевы трубы. В это время доктор делает серию рентгеновских снимков.

Эхогистеросальпингоскопия полости матки происходит по похожей схеме: врач вводит в полость матки физиологический раствор, после чего аккуратно вставляет датчик аппарата УЗИ.

Обычно процедура не вызывает сильных болей или дискомфорта. Ощущения во время неё напоминают болевой синдром в первые несколько дней менструации. В связи с этим, чаще всего, применение анестезии не требуется. Однако если пациентка знает, что первые дни менструации у неё проходят очень болезненно, и если нет противопоказаний к использованию наркоза, доктор может сделать местное обезболивание перед началом диагностики. Общий наркоз не применяется при этой процедуре.

Результаты диагностики: что делать дальше

Полученные снимки матки и маточных труб, или снимки эхогистеросальпингоскопии, интерпретирует врач-диагност. Он составляет по ним заключение, в котором отображает максимально объективную и достоверную информацию.

Рентгеновские снимки показывают заполнение контрастным веществом маточной полости и маточных труб. Если препарат свободно проходит по трубам и визуализируется в брюшной полости, значит, с проходимостью маточных труб всё в порядке. Если же на изображении отчётливо видно, что жидкость не прошла и остановилась на определённом уровне, это подтверждает наличие непроходимости. Чередование на изображении тёмных и светлых участков в трубах свидетельствует о том, что в них есть спайки.

Кроме того, особенности распределения контраста по всем обследуемым полостям и органам даёт возможность увидеть новообразования, полипы, очаги воспаления.

Также диагност по снимкам или на мониторе УЗИ-аппарата делает выводы о размерах матки и маточных труб, особенностях их строения и расположения, структуре внутренней стенки матки. Так, например, неровный её рельеф может говорить о наличии спаек, воспаления, полипов или миом.

Если результаты обследования дают основания предполагать наличие рака матки, обязательно назначение дополнительных обследований, в том числе, взятия тканей на биопсию.

Заключение доктора диагноста, вместе со снимками передаётся лечащему врачу, который направил женщину на обследование.

После гистеросальпингографии у пациентки могут наблюдаться слабые кровянистые выделения из влагалища в течение нескольких дней. Боль в нижней части живота, появляющаяся во время исследования, проходит обычно через 20-30 минут. В последующие 3-4 дня следует избегать половых контактов, посещения бани, сауны, принятия ванны.

Возможные осложнения и последствия проведения процедуры

Почему нельзя самостоятельно садиться на диету
21 совет, как не купить несвежий продукт
Как сохранить свежесть овощей и фруктов: простые уловки
Чем перебить тягу к сладкому: 7 неожиданных продуктов
Ученые заявили, что молодость можно продлить

Любые опасные состояния и осложнения после гистеросальпингографии связаны, в основном, с несоблюдением требований подготовки, или с тем, что врач вовремя не выявил наличие противопоказаний к обследованию. Например, если у пациентки есть аллергия или индивидуальная непереносимость контрастного препарата, во время процедуры её самочувствие может резко ухудшиться. В таком случае, обследование прекращается, а женщине оказывается необходимая медицинская помощь.

В случае нарушения технологии проведения гистеросальпингографии, у обследуемой может развиться воспаление придатков.

С другой стороны, метод диагностики, связанный с введением контраста в матку и маточные трубы, в некоторых случаях, становится катализатором наступления беременности. Это связано с незначительным улучшением проходимости маточных труб после обследования.

Метод диагностики фаллопиевых труб и матки с использованием контрастного вещества, а также свойств рентгеновского излучения или ультразвуковых волн, широко используется для изучения и поддержания женского репродуктивного здоровья. Кроме общего самочувствия, состояние матки и маточных труб напрямую влияет на способность женщины зачать и выносить плод. Процедура является малоинвазивной и безопасной для пациентки, при этом она позволяет врачу оценить размеры, расположение, форму органов, а также определить наличие или отсутствие в них патологических процессов.

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Повышение квалификации:

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная 70 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились в последние 3 месяца. Менопауза 23 года. Страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

Объективно: больная повышенного питания

Данные гинекологического осмотра: женские половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки чистая. При бимануальном влагалищном исследовании установлено, что тело матки увеличено до 7-8 недель беременности. Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Своды глубокие. Прямая кишка при пальцевом исследовании не изменена.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз? Клиническая группа?

2.Назначьте план дополнительных методов обследования для определения распространенности опухолевого процесса.

3.Определите стадию заболевания, если по данным обследования установлено, что опухоль ограничена телом матки и отсутствует метастатическое поражение регионарных лимфоузлов и отдаленных органов.

4.Составьте план лечения больной.

5.Каков прогноз у больной.

Эталон ответов:

1.Подозрение на рак тела матки. Клиническая группа Iа.

2.УЗИ женских половых органов; аспирация содержимого полости матки с цитологическим исследованием аспирата для дифференциальной диагностики с раком маточной трубы; раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки или гистероскопия с прицельной биопсией и последующее гистологическое исследование препарата; УЗИ мочевого пузыря, печени, забрюшинных лимфоузлов, почек; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; иммуногистохимическое исследование опухоли матки (РЭ, РП); ирригоскопия, колоноскопия, маммография – исключение опухолей молочных желез и толстой кишки; при подозрении на метастатическое поражение костей – сцинтиграфия костей скелета.

3.Стадия заболевания I T1N0M0.

4.Лечение рака эндометрия стадии I T1N0M0 включает: внутриполостную контактную лучевую терапию фракцией 13,5Гр в день операции, операцию в объеме экстирпации матки с придатками и нижней третью влагалища, послеоперационное дистанционное облучение зон регионарного лимфооттока до СОД 60ГР. При высокой гормональной чувствительности опухоли – гормонотерапия.

5.Прогноз относительно благоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная З., 62 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза установлено, что менструации с 13 лет, установились сразу. Имеет двоих детей. Менопауза 15 лет.

Данные гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка матки конической формы, маленькая. При бимануальном влагалищном исследовании пальпируется увеличенная в размерах матка до 7-8 беременности, безболезненная. Имеются сукровичные выделения из половых путей. В области придатков матки без особенностей. Своды глубокие. Параметрии свободные.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза с трансвагивальным УЗИ: объемное образование тела матки, толщина эндометрия более 15 мм. Увеличенных забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Со стороны придатков матки без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - без очаговой патологии.

Проведено раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки. Данные гистологического заключения: эндометриоидная аденокарцинома.

Вопросы:

1.Ваш диагноз? Стадия заболевания?

3.Какова лечебная тактика при данной стадии заболевания?

Эталон ответов:

1.Рак тела матки. Стадия I T1N0M0.

2.УЗИ мочевого пузыря, печени, забрюшинных лимфоузлов, почек; иммуногистохимическое исследование опухоли матки (РЭ, РП); ирригоскопия, колоноскопия, маммография – исключение опухолей молочных желез и толстой кишки; при подозрении на метастатическое поражение костей – сцинтиграфия костей скелета.

3.Лечение – внутриполостная контактная лучевая терапия фракцией 13,5Гр в день операции, операция в объеме экстирпации матки с придатками и нижней третью влагалища, послеоперационное дистанционное облучение зон регионарного лимфооттока до СОД 60ГР. При высокой гормональной чувствительности опухоли – гормонотерапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Из анамнеза известно, что перед менопаузой у больной были ациклические кровотечения, по поводу которых выполнялось выскабливание полости матки. Гистологического исследование биоптата - железистая гиперплазия эндометрия. Ожирение III степени, гипертоническая болезнь II ст, сахарный диабет компенсированная форма.

Вопросы:

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Дополнительные методы обследования?

3.Тактика лечения?

Ответ:

1.Рак тела матки, стадия распространения II-III

2.Аспирационная биопсия, цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии, анализ крови на онкомаркеры. Для выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.

3.При стадии Iб- IIа проводят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитониальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная В. 70 лет. Жалуется на выделения из половых путей, слабость.

Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из шеечного канала гнойно-кровянистые выделения в умеренном количестве. Тело матки соответствует 6 неделям беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки справа утолщены, припаяны к матке, слева не определяются. Справа у ребра матки инфильтрат.

Вопросы:

1.Назначьте план обследования больной.

2.Какой наиболее вероятный диагноз.

3.Могут ли быть кровянистые выделения вызваны раком маточной трубы?

4.Могут ли быть кровянистые выделения вызваны раком эндометрия?

5.Показана ли данной больной гистероскопия?

Эталон ответов:

1.Общеклиническое обследование, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125, гистероскопия, РДВ слизистой матки.

4.Могут. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У 75% пациенток рак тела матки возникает в период постменопаузы и обуславливает кровянистые выделения из половых путей.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

У больной 44 лет с ожирением II степени с помощью гистероскопии и прицельной биопсии обнаружен железисто-солидный рак, распространяющийся по всей внутренней поверхности тела матки. По данным УЗИ и МРТ, тазовые лимфатические узлы не изменены.

Вопросы:

1.Какова стадия заболевания?

2.Какова лечебная тактика?

3.Прогноз в отношении этой больной.

Эталон ответов:

1.У больной рак тела матки стадии 1-II.

2.Показано комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки с придатками, сочетанная лучевая терапия).

ЗАНЯТИЕ 26.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная И.А.Н., 28 лет. В июле 2009 года ЭКО в связи с бесплодием трубного генеза. В сроке 5 недель – неразвивающаяся беременность по данным УЗИ. 24.07.09г – раздельное диагностическое выскабливание полости матки. С июля 2009г по сентябрь 2009г продолжались кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу. Уровень онкомаркера ХГЧ – 305,5 МЕ/л. Матка мягковатой консистенции, увеличена до 10 недель беременности.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

4.Каков оптимальный срок следующей беременности?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь.

2.УЗИ органов малого таза с доплеровским картированием, гистеросальпингография, гистологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки.

3.Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ.

4. Срок следующей беременности - не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I-II стадией заболевания и 1,5 года -для пациенток с III-IV стадией.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Б., 26 лет. Последняя нормальная менструация в июне 2015 года. В августе 2015 года после недельной задержки менструации отметила кровянистые выделения из половых путей. По месту жительства выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки, после него кровянистые выделения из половых путей усилились. 12.10.15г - повторное раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Уровень онкомаркера ХГЧ от 27.10.15г – 32 тыс. МЕ/л.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь

2.УЗИ органов малого таза с доплеровским картированием для оценки состояния кровотока, гистеросальпингография, гистологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки.

3. Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ. При устойчивости к химиотерапии используют оперативное лечение: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная Б. 26 лет, считает себя больной в течение последних четырех месяцев. Последняя нормальная менструация в январе 2008 года. В октябре 2008 года кесарево сечение. В последующие 4 месяца ациклические кровянистые выделения из половых путей. Уровень онкомаркера ХГЧ – 20 тыс. МЕ/л.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Ваш алгоритм обследования?

3.Какой метод лечения нужно применить в данном случае?

4.Каков вариант предохранения от несвоевременной беременности у женщин перенесших трофобластическую болезнь?

Эталон ответов:

1.Подозрение на трофобластическую болезнь.

2.УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография,гитологическое исследование биоптата, для оценки распространенности опухолевого процесса рентгенография органов грудной клетки

3.Курсы ПХТ до нормализации уровня ХГЧ в сыворотке крови, для больных высокой группы риска после нормализации уровня ХГЧ проводится еще 2-6 курсов ПХТ. При устойчивости к химиотерапии используют оперативное лечение: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

4.Вариантом предохранения от несвоевременной беременности является гормональная контрацепция.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 2 дней, когда впервые, после задержки менструации (8 недель) появились ноющие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Матка округлой формы, плотная, болезненна при пальпации увеличена до 11-12 нед. беременности. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны при пальпации. Выделения кровяные, умеренные. Своды глубокие, безболезненные.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Каков план обследования?

3.Ваш заключительный диагноз?

4.Какова тактики лечения?

Эталон ответов:

1.Предварительный диагноз: начавшийся самопроизвольный выкидыш на сроке 9 недель? Пузырный занос (величина матки превышает срок беременности)?

2. План обследования: определение наличия и уровня онкомаркера ХГЧ в моче и сыворотке крови (при пузырном заносе уго уровень превышает таковой при нормальной беременности в 50-100 раз); УЗИ гениталий (при пузырном заносе – увеличение размеров матки при отсутствии плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани).

3.Заключительный диагноз: трофобластическая болезнь.

4.Лечение хирургическое: удаление пузырной ткани из полости матки.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции:УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больная В., 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, кашель и темные кровяные выделения из половых путей в течение 1 недели.

Анамнез: Беременностей 3. Абортов-2. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 недель обнаружен пузырный занос. Спустя 8 месяцев появился кашель.

Объективно: Состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд. в 1 мин. АД 100/75 мм. рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 7 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, пальпация их зоны безболезненна. Выделения кровяные, умеренные.

Рентгеноскопия грудной клетки: На протяжении обоих легочных полей видны множественные, округлой формы мелкие узлы диаметром до 1 см., более густо расположенные в нижних отделах легких.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какова тактика врача женской консультации?

3.Какова тактика лечения?

Эталон ответов:

1.Хорионкарцинома с метастазами в легкие?

2.Тактика врача женской консультации: госпитализация больной в онкостационар.

3.Тактика лечения: после соответствующего обследования решить вопрос об оперативном лечении (экстирпация матки с придатками) с последующим назначением полихимиотерапии.

ЗАНЯТИЕ 27.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Читайте также: