Рентгенологический признак рака желудка тест
Рентгенологический метод используется для диагностики патологии желудка с начала 20 века. Он относится к старейшим завоеваниям медицины. Но, несмотря на то, что благодаря развитию медицины специалисты располагают широкими диагностическими возможностями, они продолжают применять рентгенологическое исследование для выявления опухолей желудка.
Правда, современная рентгенография уже не та, что была раньше. Сегодня – это большие серии высококачественных рентгенограмм, выполненных при очень коротких экспозициях и характеризующихся достаточно неплохой разрешающей способностью. Но, всем ли больным с подозрением на рак желудка назначается это исследование? И можно ли с доверием относиться к его результатам? На эти вопросы мы постараемся ответить в нашей статье, а также рассмотрим:
- почему возникает рак желудка?
- как он проявляет себя?
- какие типы опухоли существуют и как они выглядят на рентгене?
- какую стадийность имеет заболевание?
- какими возможностями располагает рентгенологическое исследование?
- нужна ли подготовка к нему?
- что может показать рентген желудка?
- что делать, если при исследовании обнаружен рак?
- какие существуют методы диагностики, способные подтвердить или опровергнуть диагноз?
Причины
Рак желудка – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире, которое отличается длительным бессимптомным течением и высокой смертностью. Точные причины возникновения опухоли не известны, но учеными выделены предпосылки к ее развитию:
- наследственная предрасположенность;
- неправильное питание (нарушение его режима; употребление в пищу большого количества животного жира, канцерогенных продуктов; низкое содержание в рационе свежих овощей и фруктов);
- профессиональные вредности;
- вредные привычки (курение в 2 раза повышает риск формирования дисплазии желудка);
- инфицирование Helicobacter pylory;
- наличие фоновых предраковых процессов (хронический гастрит, особенно с атрофией слизистой оболочки, полипы, болезнь Менетрие, пернициозная анемия);
- операции на желудке.
Признаки
Начальная фаза опухолевого процесса часто протекает скрыто и малосимптомно. Причем больные часто не обращают внимания на свое состояние (связывая плохое самочувствие с усталостью, наличием гастрита и другим) и долго не обращаются за медицинской помощью. К первым признакам болезни относят:
- общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности (в течение нескольких месяцев или даже лет);
- неопределенные диспепсические расстройства (подташнивание, отрыжка, отсутствие чувства удовлетворения после еды);
- плохой аппетит;
- избирательность в еде и отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу);
- дискомфорт в области желудка (ощущение тяжести, распирания после еды), реже – болевые ощущения;
- похудение без видимой причины;
- стойкое снижение уровня гемоглобина в крови;
- бледность кожных покровов;
- апатия, безразличие к происходящему вокруг.
В некоторых случаях эти симптомы отсутствуют, и болезнь проявляет себя кровавой рвотой или внезапно возникшими нарушениями функции пищеварительного тракта.
На поздних стадиях жалобы больных становятся более выраженными:
Классификация
Прежде, чем приступить к классификации рака желудка следует отметить, что он может расти в просвет органа (экзофитный рост) или распространяться вглубь его стенки (эндофитный рост). Эти особенности определяют клиническую картину болезни и возможность ее выявления различными методами диагностики. Так, например, при эндофитном росте опухоль длительное время может не вызывать никаких симптомов и ее сложнее выявить при эндоскопии. В таких случаях особо важной является рентгендиагностика.
В настоящее время существует несколько классификаций рака желудка. Остановимся на тех из них, которые имеют значение в процессе первичной диагностики.
Таблица 1. Основные типы рака согласно классификации А. С. Холдина.
| Типы опухоли | Краткая характеристика | Изменения на рентгене |
| Грибовидные и полиповидные | Опухолевые узлы на узкой ножке или широком основании. | Округлые дефекты наполнения с четкими, ровными контурами. Их трудно отличить друг от друга и от простого полипа. |
| Капустообразные | Бугристые новообразования, напоминающие по внешнему виду цветную капусту. | Проявляются дефектом наполнения с бугристыми контурами, который четко отграничен от неповрежденной слизистой оболочки и глубоко вдается в просвет органа. |
| Чашеобразные или блюдцеобразные | Опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. Имеют опухолевидный вал, отграничивающий новообразование от здоровой слизистой оболочки. | Дефекты наполнения овальной или округлой формы с ровными и четкими контурами; на более поздних стадиях опухоль может изъязвляться в центре, что создает депо бариевой взвеси с неровными очертаниями. |
| Язвенно-инфильтративные | Частичное инфильтративное прорастание всех слоев желудка с изъязвлением. | Неровные контуры органа; ослабление перистальтики; злокачественный рельеф слизистой оболочки – бесформенные скопления контраста, чередующиеся с бесструктурными зонами |
| Диффузные | Поражают стенку желудка на большом протяжении, нарушают его двигательную активность. | Утолщение и ригидность стенки желудка; его деформация и изменение размеров; сужение просвета органа. |
Из них первые 3 варианта относятся к отграничено растущим формам рака (экзофитным), а последние 2 – к инфильтративно растущим опухолям (эндофитным). Еще существуют смешанные формы, которые сочетают в себе признаки, характерные для различных его типов.
международная классификация TNM
Для оценки распространенности процесса используется международная классификация TNM, где T- характеризует состояние самой опухоли:
N – поражение регионарных (в который происходит отток лимфы от желудка) лимфатических узлов:
- не вовлекаются в патологический процесс (N₀);
- поражаются в количестве 1-2 (N₁);
- метастазы в 3-6 лимфоузлах (N₂);
- патологическое изменение 7 и более лимфоузлов (N₃).
M – наличие отдаленных метастазов (соответственно, если их нет – М₀, если есть – М₁).
4 стадии рака желудка
С учетом всех этих характеристик выделяют 4 стадии болезни. Кратко охарактеризуем их с клинической точки зрения:
- 0 стадия: соответствует Тіѕ; болезнь не проявляет себя клинически и не выявляется обычными методами исследования.
- 1 стадия: распространенность опухоли соответствует Т₁ или Т₂ без вовлечения в процесс лимфатических узлов (N₀), а также Т₁ с единичным их поражением (N₁). В этот период с помощью современных методов лечения можно добиться хороших результатов.
- 2 стадия: имеет место при прорастании опухолью подслизистого слоя желудка (Т₁) с множественным поражением лимфатических узлов (N₃, N₂) или при поражении субсерозного слоя (Т₂) и нескольких лимфоузлов (N₃, N₂) или при прорастании серозной оболочки (Т₃) и единичными метастазами в регионарные лимфоузлы (N₁). Она имеет типичную клиническую картину и более серьезный прогноз.
- 3 стадия: характеризуется разрастанием опухолевой ткани на разную глубину (от Т₂ до Т₄) и различными вариантами поражением лимфатических узлов, но отсутствием метастазов. При этом она либо распространяется на окружающие ткани, либо ее отсевы обнаруживаются в большом количестве лимфатических узлов. У таких больных прогноз является неблагоприятным, несмотря на лечение. Только часть из них имеют шансы на выздоровление.
- 4 стадия: ассоциируется с наличием отдаленных метастазов при любом размере первичного новообразования. Прогноз тяжелый, большинство больных не переживают 5-летний рубеж.
Возможность методики
Рентгенологическое исследование используется для обнаружения рака желудка наряду с другими методами диагностики. Он позволяет выявить опухоль на ранних стадиях, благодаря хорошей разрешающей способности и пространственному восприятию. Для повышения его информативности используют:
- двойное контрастирование;
- изучение состояния органа при тугом наполнении;
- специальные позиции и проекции.
Во время процедуры врачу удается оценить:
- расположение желудка;
- его форму и контуры;
- размеры органа;
- смещаемость и двигательную активность;
- состояние его внутренней поверхности;
- толщину стенки.
Подготовка
Для получения достоверной информации по ходу исследования нужна правильная подготовка, направленная на снижение накопления газов и предупреждение застойных явлений в полости желудка. Наиболее важным ее звеном является ограничение приема пищи и воды, так как процедура всегда проводится натощак. Подробнее об этом и других особенностях подготовки к рентгенологическому исследованию можно узнать из одноименной статьи.
Расшифровка результатов
Заподозрить наличие раковой опухоли у человека специалист может по совокупности рентгенологических признаков:
- изменение рельефа слизистой в зоне опухоли (отсутствие складок, утолщение, наличие различных выростов, эрозий или язв);
- дефект наполнения желудка;
- ригидность его стенок;
- наличие зоны, лишенной перистальтики;
- деформация органа;
- подрытость его контуров;
- разгибание малой кривизны;
- сужение просвета и нарушение проходимости.
Подробнее проанализировать заключение врача вам поможет эта статья.
Дополнительные методы
- эндоскопическое исследование;
- УЗИ желудка;
- компьютерную томографию;
- магнитно-резонансную томографию;
- лапароскопию.
Эти методы диагностики предоставляют более точные результаты при определении опухолевого поражения желудка и окружающих структур. Однако они не всегда доступны, а иногда противопоказаны. В таких случаях рентгенологическое исследование является незаменимым.
Объем дополнительного обследования в каждом конкретном случае устанавливает врач. Наиболее достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет ЭГДС с взятием биопсии из подозрительных участков внутренней поверхности желудка.
Что делать, если обнаружили онкологию?
Реакция разных людей, у которых обнаружили рак может быть различной. Часть из них впадают в депрессию, у других начинается паника, третьи отказываются верить врачам. Но все они должны понимать, что нельзя терять ни минуты драгоценного времени. Ведь, чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность. Что же делать человеку, если по заключению рентгенологического исследования у него предполагается такой диагноз?
- Во-первых, не отчаиваться, потому что в процессе диагностики предположения могут не подтвердиться. А если рак действительно имеется, то при правильном лечении можно добиться успеха.
- Во-вторых, ему необходимо пройти полное обследование с применением различных методов диагностики.
- В-третьих, выполнять все рекомендации врача.
После постановки окончательного диагноза больным раком желудка назначается лечение с возможным применением:
- хирургических методов (радикальное вмешательство – удаление части желудка или всего органа с регионарными лимфоузлами; паллиативные операции, направленные на облегчение состояния пациента, например, проведенные с целью восстановления проходимости желудка);
- химиотерапии (назначение комбинации лекарственных препаратов из группы цитостатиков);
- облучения (в качестве дополнения к другим методам лечения);
- таргетной терапии (использование лекарств, обладающих молекулярными свойствами и способных избирательно воздействовать на раковые клетки).
Выбор метода лечения проводится врачом с учетом типа опухоли, стадии патологического процесса и общего состояния пациента. При этом наиболее эффективным считается хирургическое вмешательство, которое может быть дополнено химиотерапией или интраоперационным облучением.
Справка Неоперабельным больным на поздних стадиях болезни назначается химио- или лучевая терапия для уменьшения размеров опухоли, замедления ее роста и ослабления симптомов.
Заключение
Рак желудка – тяжелое заболевание, уносящее жизни большого числа людей. Особенно неблагоприятный прогноз имеется у больных с поздно диагностированной патологией. Ведь очень важно выявить опухоль на ранних стадиях развития, когда человеку можно еще помочь.
Для этого нужно внимательнее относиться к своему здоровью и при необходимости вовремя обращаться к специалистам, которые назначат необходимое обследование, включающее рентгендиагностику. Следует отметить, что это исследование является доступным, достаточно информативным и неинвазивным. В заключение, хотелось бы обратиться к уважаемой аудитории:
- приходилось ли Вам проходить рентгенологическое исследование желудка для исключения или выявления онкологической патологии?
- насколько достоверными оказались его результаты?
1. Наиболее часто встречающиеся формы роста рака желудка
4) блюдце образная
5) язвенно - инфильтративная
2. Раннее выявление рака желудка основано на:
1) синдроме малых признаков
+2) системе автоматизированного скрининга
3) появление болевого синндрома в эпигастрии
4) появление раковой триады по Мельникову
3. Основным видом метастазирования рака желудка является:
4) все виды метастазирования основные
4. Наиболее ранний симптом при локализации рака в кардиальном отделе желудка:
1)боль в эпигастральной области
2) боль за грудиной
3) тошнота и рвота
5. У больного с 4 ст.4 кл. гр. рака кардиального отдела желудка на фоне выраженной дисфагии появились признаки улучшения прохождения пищи. Какое осложнение заболевания наступило?
1) дилатация кардиального жома
2) кровотечение из опухоли
+3) распад опухоли
4) перфорация опухоли
5) острое расширение пищевода
6. Метастаз Крукенберга при раке желудка локализуется:
2) в Дугласово пространство
3) в надключичный лимфоузел
5) в надпочечники
7. Метастаз Вирхова при раке желудка это:
2) в Дугласово пространство
+3) в надключичный лимфоузел
5) в надпочечники
8. Метастаз Шницлера при раке желудка это:
+2) в Дугласово пространство
3) в надключичный лимфоузел
5) в надпочечники
9. Признаками неоперабельности рака желудка являются:
1) размер опухоли более 10 см
2) прорастание всех слоев стенки желудка
3) множественные уплотненные лимфоузлы большого и малого сальника;
+4 ) множественные метастазы в печень
5) метастазы в большой сальник
10. Выберите основные методы верификации рака желудка:
+4 ) фиброгастроскопия с биопсией
5) компьютерная томография
11. Наиболее часто рак желудка метастазирует в :
5) щитовидную железу
12. Основным методом диагностики рака желудка является:
3) радиоизотопный метод
+4) гастроскопия с биопсией и цитологией
5) исследование желудочной секреции
13. Наибольшая вероятность малигнизации полипа желудка при диаметре:
5) размер полипа не имеет значения
14. Опухоль желудка, прорастающая серозную оболочку с метастазами в большой сальник относят к стадии:
15. При пилородуоденальном стенозе необходимо в первую очередь исследовать:
1) объем циркулирующей крови
+2) электролитный состав плазмы
3) внутрижелудочный рН
4) провести дуоденальное зондирование
5) измерить диурез
16. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:
2) недифференцированный рак
3) плоскоклеточный рак
5) низкодифференцированный рак
17. При раке желудка, прорастающем серозную оболочку, с метастазами
в большой сальник определяется стадия:
18. Наиболее поздчо проявляется клинически рак:
2) субкардиального отдела
3) кардиального отдела
4) аморального отдела
5) пилорического канала
19. Для рака тела желудка не характерно:
3) желудочный дискомфорт
4) ноющие боли в эпигастрии
20. Отдаленными для рака желудка являются метастазы:
21. Опухоль желудка диаметром 4 см, прорастающая мышечный слой с единичными метастазами в малом сальнике относится к стадии:
22. Решающая роль в развитии рака желудка, резецированного по поводу язвенной болезни, принадлежит:
1) удалению а игрального отдела желудка
2) подавлению кислстопродукции желудка
3) потере основного физиологического источника гастрина
+4) энтерогастральнсму рефлюксу
5) снижению продукции панкреатических бикарбонатов
23. Операцией выбора при малигнизированном полипе, желудка является:
+1) резекция желудка
2) эндоскопическая электроэксцизия полипа
3) клиновидная резекция желудка
4) эндоскопическая криотерапия
5) удаление полипа с помощью лазера
24. При раке желудка диаметром 4 см, прорастающем в мышечный слой, без регионарных метастазов устанавливают стадию:
25. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является:
+2) контрастное рентгеновское исследование
4) радионуклидкое исследование
5) компьютерная томография
26. Наиболее часто проявляется дисфагией рак желудка, локализующий ся:
1) в пилорическом отделе
3) в теле желудка
4) по большой кривизне
5) в области дна
27. Наиболее частой локализацией рака желудка является:
1) кардиальный отдел желудка
+2) антральный отдел желудка
4) тотальное поражение желудка
5) большая кривизна желудка
28. При опухоли тела желудка 4 см, прорастающей мышечный слой, без регионарных метастазов устанавливается диагноз:
29. При опухоли тела желудка диаметром 4 см, прорастающей мышечный слой, с единичными метастазами в малом сальнике устанавливается стадия:
30. Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще всего локализуется:
1) в кардиальном отделе
2)в теле желудка
+3) в выходном отделе желудка
4) в области привратника
5) на дне желудка
31. Задержка эвакуации иэ желудка характерна для локализации рака:
+1) в пилорическом отделе
2) в кард пальнем отделе
3) в теле желудка
4) по большой кривизне
5) по малой кривизне
32. При опухоли в пределах подслизистого слоя желудка диаметром 1,5 см без регионарных метастазов можно думать о стадии заболевания:
33. Типичным клиническим проявлением рака выходного отдела желудка является:
34. Скудной клинической симптоматикой сопровождается рак:
1) кардии с переходом на пищевод
+3 в) тела желудка
4) антрального отдела
5) пилорического канала
35. Вольной госпитализирован в клинику с жалобами на боля в эпигаст-ральнон области, тошноту, рвоту. В течение 6 месяцев похудел на 15 кг. При рентгенологическом исследования желудка выявлено оттеснение его кпереди. Ваш предварительный диагноз:
1) стеноз привратника
2) язвенная болезнь желудка
+4) рак поджелудочной железы
5) опухоль толстой кишки
З6. Какой из симптомов может быть одним из самых ранних при подозрении на рак желудка?
2) нарушение функции кишечника
+4) немотивированная потеря аппетита
37. У больной 27 лет при ЭГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ диагностировано тканевое образование 5 сегмента печени. Высказано подозрение на аденому печени, либо солитарный метастаз. Каков наиболее рациональный путь ведения больной?
1) симптоматическая терапия.
2) наблюдение онколога
+3) госпитализация в хирургический стационар
4) компьютерная томография через б месяцев
5) амбулаторное проведение целиакографии
38. Что такое паллиативная операция?
+1)операция, ликвидирующая угрожающий жизни основной симптом заболевания
2) операция, устраняющая патологический очаг
3) наиболее простая по технике выполнения операция
4) любая операция, выполненная по поводу сопутствующего заболевания
1. Наиболее часто встречающиеся формы роста рака желудка:
а) экзофитная +
б) язвенная
в) эндофитная
2. Раннее выявление рака желудка основано на:
а) появление болевого синндрома в эпигастрии
б) системе автоматизированного скрининга +
в) появление раковой триады по Мельникову
3. Основным видом метастазирования рака желудка является:
а) гематогенный
б) контактный
в) лимфогенный +
4. Наиболее ранний симптом при локализации рака в кардиальном отделе желудка:
а) дисфагия +
б) боль в эпигастральной области
в) тошнота и рвота
5. Метастаз Крукенберга при раке желудка локализуется в:
а) надключичный лимфоузел
б) Дугласово пространство
в) яичники +
6. Метастаз Вирхова при раке желудка локализуется в:
а) надпочечники
б) надключичный лимфоузел +
в) пупок
7. Метастаз Шницлера при раке желудка локализуется в:
а) надпочечники
б) надключичный лимфоузел
в) Дугласово пространство +
8. Признаками неоперабельности рака желудка являются:
а) множественные метастазы в печень +
б) прорастание всех слоев стенки желудка
в) метастазы в большой сальник
9. Выберите основные методы верификации рака желудка:
а) термография
б) лапароскопия
в) фиброгастроскопия с биопсией +
10. Наиболее часто рак желудка метастазирует в:
а) яичники
б) печень +
в) легкие
11. Основным методом диагностики рака желудка является:
а) гастроскопия с биопсией и цитологией +
б) рентгеноскопия
в) исследование желудочной секреции
12. Наибольшая вероятность малигнизации полипа желудка при диаметре:
а) 1 см
б) 3 см +
в) 2 см
13. Опухоль желудка, прорастающая серозную оболочку с метастазами в большой сальник относят к стадии:
а) T3N1MO +
б) T3N1M1
в) T3NOM1
14. При пилородуоденальном стенозе необходимо в первую очередь исследовать:
а) объем циркулирующей крови
б) провести дуоденальное зондирование
в) электролитный состав плазмы +
15. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:
а) аденокарцинома +
б) плоскоклеточный рак
в) недифференцированный рак
16. При раке желудка, прорастающем серозную оболочку, с метастазами в большой сальник определяется стадия:
а) 2б
б) 3б +
в) 2а
17. Наиболее поздно проявляется клинически рак:
а) субкардиального отдела
б) пилорического канала
в) тела желудка +
18. Для рака тела желудка не характерно:
а) ноющие боли в эпигастрии
б) дисфагия +
в) желудочный дискомфорт
19. Отдаленными для рака желудка являются метастазы:
а) в печень
б) в пупок
в) оба варианта верны +
20. Опухоль желудка диаметром 4 см, прорастающая мышечный слой с единичными метастазами в малом сальнике относится к стадии:
а) 2а
б) 2б +
в) 3а
21. Решающая роль в развитии рака желудка, резецированного по поводу язвенной болезни, принадлежит:
а) энтерогастральнсму рефлюксу +
б) подавлению кислстопродукции желудка
в) удалению а игрального отдела желудка
22. Операцией выбора при малигнизированном полипе, желудка является:
а) эндоскопическая электроэксцизия полипа
б) резекция желудка +
в) эндоскопическая криотерапия
23. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является:
а) эзофагоскопия
б) радионуклидкое исследование
в) контрастное рентгеновское исследование +
24. Наиболее часто проявляется дисфагией рак желудка, локализующийся в:
а) теле желудка
б) кардии +
в) пилорическом отделе
25. Наиболее частой локализацией рака желудка является:
а) кардиальный отдел желудка
б) большая кривизна желудка
в) антральный отдел желудка +
26. При опухоли тела желудка 4 см, прорастающей мышечный слой, без регионарных метастазов устанавливается диагноз:
а) 2б
б) 2а +
в) 3б
27. Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще всего локализуется в:
а) выходном отделе желудка +
б) области привратника
в) кардиальном отделе
28. Задержка эвакуации из желудка характерна для локализации рака в:
а) кардиальном отделе
б) теле желудка
в) пилорическом отделе +
29. Типичным клиническим проявлением рака выходного отдела желудка является:
а) “шум плеска” натощак +
б) дисфагия
в) тошнота
30. Скудной клинической симптоматикой сопровождается рак:
а) антрального отдела
б) тела желудка +
в) пилорического канала
Обследование больного раком желудка можно условно разделить на 1) клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также 2) функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.
Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка.
Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид.
В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение л/узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок.
У больных пониженного питания часто можно видеть контуры опухоли, её смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. При отсутствии истощения и наличии большой опухоли в надчревной области видно выпячивание. Особенно оно заметно в случаях прорастания опухоли в соседние органы.
Не меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствует о наличии асцита, обусловленного диссеминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени.
В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределённые ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины.
Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении, так и при установленном диагнозе рак желудка. Печень – наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпации определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень.
Заключительным этапом физикального исследования является гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, которые позволяют исключить метастазы Шницлера или Крукенберга.
Алгоритм инструментального обследования можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основных пути распространения:
· рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстную кишку);
· прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы;
· лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки
· отдаленное гематогенное метастазирование в органы.
Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным должно выполняться рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.
Рентгенологическая диагностика рака желудка. При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка, прежде всего, необходимо обратить внимание
Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка. Довольнопостоянным симптомом считается также циркулярное сужение определённого отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя.
Уменьшение объёма желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка.
Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.
У ряда больных опухоль изъязвляется, и образуется карциноматозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, неё образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растёт в стенке желудка, а затем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ.
Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и появлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики. Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсутствует.
По утверждению всех рентгенологов, симптом обрыва складок является одним из наиболее частых и характерных при раке, хотя он может встречаться и при других заболеваниях, например при ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разрушение их опухолью. Большое значение для диагностики рака имеет и определение бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствующего об инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рентгенологически при этом определяется большое количество неровных дефектов с нечёткими контурами.
Стенозирующие формы рака вызывают расширение вышележащих отделов желудка, однако, в результате быстрого роста опухоли оно не бывает таким значительным, как при язве. При наличии выраженного стеноза рельеф слизистой оболочки не удаётся проследить из-за наличия в желудке большого количества жидкости.
При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пищевода небольшое и опухоль захватывает одну из стенок желудка, то обнаруживается симптом шприца. Он заключается в том, что контрастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой проталкивается в желудок и разбрызгивается. В связи с этим этот симптом ещё называется симптом разбрызгивания. Если опухоль располагается на малой кривизне желудка, ближе к пищеводу, то определяется симптом обтекания.
Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, определить её контуры, величину, подвижность, что позволяет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции.
К дополнительным рентгенологическим методам исследования, помогающим диагностировать рак желудка и определить его операбельность, относятся: париетография, томография, спленопортография.
Преимущество париетографии перед обычным рентгенологическим исследованием заключается в том, что она помогает выявить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезёнку, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу), экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лимфатические узлы в связочном аппарате желудка.
Благодаря тройному контрастированию становится доступным исследование поддиафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая способность париетографии и тройного контрастирования особенно высока при выявлении ранних и инфильтративных форм рака желудка.
Спленопортография позволяет выявить прорастание злокачественного новообразования желудка в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клетчатку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верхнего края поджелудочной железы, что вызывает сдавление воротной и селезёночной вен. Однако, отсутствие патологических изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака желудка.
Наряду со спленопортографией для определения распространения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатографию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях печени на рентгенограммах отмечается ампутация сосудов, бессосудистые зоны или зоны с обедненным сосудистым рисунком.
Для определения возможности выполнения оперативного вмешательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко селективную ангиографию (целиакографию).
Эндоскопическая диагностика рака желудка. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помощью этого метода возможен визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз удаётся установить в 92-97%.
Этому способствует специальная подготовка к исследованию путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повышенную секрецию. В результате чего поверхность слизистой желудка чистая и доступна детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко используется окраска слизистой индиго кармином. Данная методика рутинно производится в Японии всем больным.
При экзофитном раке во время гастроскопического исследования обнаруживается бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки, однако, отмечается её инфильтрация, вследствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-коричневой и тусклой.
Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или овальной формы. Величина опухоли может быть различной: от небольшого выбухания до 3-5 см, а иногда 10-12 см в диаметре. Поверхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бороздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более или менее значительном протяжении, бледно-розового или серовато-желтого цвета.
При чашеобразной карциноме определяется широкий, ярко-красного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки на 1,5-2,0 см. Верхушка вала неровная, изъеденная. Если удаётся осмотреть всю опухоль, то за валом обнаруживается более или менее глубокая язва грязно-серого или желтовато-зелёного цвета, иногда со свисающими хлопьями некротических тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластываются.
При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль приобретает инфильтративный рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красного, выступающего над поверхностью слизистой оболочки вала, а с другой – вместо вала определяется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением поверхность, постепенно без четких границ, переходящая в нормальную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опухоли невозможно, так как инфильтрация идёт по подслизистому слою.
Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфильтративно-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление.
К инфильтрирующим формам относится рак, протекающий без выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и стелющийся рак. Эти формы характеризуются инфильтрирующим ростом по слизистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гастроскопической картины при инфильтрирующей карциноме представляет иногда значительные затруднения, так как резкой границы между участками инфильтрации и нормальной слизистой оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гастробиопсия.
В США создана микрокомпьютерная система, которая используется для получения на дисплее цветного изображения эндоскопической картины при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Система цветного изображения микрокомпьютера дает возможность объективно и достоверно оценить данные предварительного клинического и рентгенологического исследования больного и уменьшить до минимума субъективную оценку результатов исследования и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений микрокомпьютера позволяет однозначно измерять и повышать ценность цветного изображения. Считают, что микрокомпьютерная картина изображения при эндоскопии является эффективным методом получения достоверной информации о патологическом процессе, о результатах лечения и исходе заболевания.
Используется флуоресцентный анализ в диагностике рака желудка.Флуоресценция опухоли отмечается в 87%. Выявлена связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли размером менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76% соответственно. Этот метод можно применять и для дифференциальной диагностики.
В Японии разработана методика субмукозографии, направленная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмукозография заключается в ведении под слизистую желудка при эндоскопическом исследовании, водорастворимого рентгеноконтрастного вещества вблизи от границ опухоли с последующей полипроекционной рентгенографией. Глубина опухолевой инвазии правильно распознается у 89% опухолей, ограниченных пределами слизистой и в 88% при раке желудка, проникающего в подслизистый слой.
Ультразвуковая эндоскопия в настоящее время является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям эндоскопическая эхография превосходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени её инвазии точность метода составляет 78-90%, а в выявлении метастазов в лимфатических узлах – 55-82%. С помощью эндоскопической эхографии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верхнюю границу. Эндоскопическая эхография позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка.
Для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используется компьютерная томография. При компьютерной томографии оценивается состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазирование по брюшине и в др. органы, наличие асцита, резектабельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов – в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие асцита (90-100%).
В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Считают этот метод ценным при диагностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования.
Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объём необходимо включать исследование лимфоколлектора шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области – вирховский метастаз).
В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12-15%. По сравнению с ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией при лапароскопии удаётся получить наибольшую информацию, особенно при диагностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно рутинно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80-90%. В литературе имеются сообщения о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объём поражения.
Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объём планируемой операции.
Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактика хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
О применении опухолевых маркеров. Для диагностики рака желудка применяются РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19-9 (углеводный антиген). Они являются индикатором распространенности процесса и могут служить в качестве дополнительного объективного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании и контроле за лечением.
Читайте также: