Рентгенологическая картина при гистиоцитозе

Проблема ретикуло-гистиоцитоза является в настоящее время актуальной. Положение о едином генезе болезней Леттерера—Зиве, Хенда—Шюллера—Крисчена и эозинофильной гранулемы помогает выработать четкие критерии рентгенодиагностики этих заболеваний.

Как известно из исторического обзора, изучение этого вопроса ведется с конца прошлого столетия. Уже в первой работе (в 1865 г.) Smith описал свое наблюдение за больным ребенком, у которого был обнаружен дефект костной ткани в черепе с четко очерченными контурами. Был поставлен диагноз абсцесса. Fraser , разбирая работу Smith , трактовал этот дефект как липоидный ксантоматоз.

На протяжении последних 70 лет после опубликования работ Hand в литературе появилось много работ, посвященных данному вопросу, в которых большое внимание уделяется рентгенологическому исследованию больных.

Несмотря на то, что изменения в костной системе являются одним из основных проявлений болезни, описание рентгенологических данных у больных с различными формами ретикуло-гистиоцитоза касалось лишь костных дефектов и приводилось в основном в историях болезни.

Только после 40-х годов, в связи с накопившимся опытом и подробным изучением костной патологии клиницистами, рентгенологами и хирургами, появляются более четкие сведения о рентгеносемиотике костных проявлений, в частности при эозинофильной гранулеме.

Так, в работах Green и Farber , Hellner подробно изложена частота поражения различных отделов скелета.

В работе Walthard и Zuppinger дается описание формы и размеров дефектов, отмечается отсутствие склеротической реакции в костях свода черепа и наличие периостальиой реакции в длинных трубчатых костях. Значительное место отведено дифференциальному диагнозу с саркомой Юинга, гигантоклеточной опухолью и другими патологическими состояниями.

Особое место в литературе, посвященной ретикуло-гистиоцитозу, занимает работа Avery . Представленные автором данные основаны на изучении 40 больных с различными формами ретикуло-гистиоцитоза. Особенностями работы является изложение автором единого взгляда на генез всех трех форм ретикуло-гистиоцитоза, а также данные автора о редких локализациях деструктивных изменений в кистях и стопах. Немаловажное значение имеет изучение физического и полового развития детей, страдающих ретикуло-гистиоцитозом.

В 1963 г. вышла в свет морфологическая работа Uehlinger , в которой автор на современном уровне представил историю вопроса о развитии ретикуло-гистиоцитоза и подробно остановился на гистологических особенностях переходных форм процесса.

По Fraser , продвижение гранулемы вперед по костной ткани сопровождается декальцинацией трабекул и других плотных частей костной ткани, при этом большие участки костей черепа, ключиц или челюстей (т. е. костей мезенхимального происхождения) могут рассасываться.

Появлению очагов деструкции в костях предшествует возникновение опухолевидных образований или припухлостей — гранулем — в мягких тканях соответственно локализации очага деструкции в кости скелета. Эти припухлости бывают различных размеров, мягкой, а нередко и плотной консистенции. Как правило, кожа над ними бывает нормальной. Однако ряд авторов указывает на образование свищей. Так, у больного ребенка в возрасте 22 месяцев, описанного Calhoun и Thompson , был обнаружен свищ в своде черепа. Рентгенологически в этой области был выявлен дефект костной ткани, а также обнаружены очаги деструкции в позвонках и длинных трубчатых костях. М. В. Волков считает возможным появление свищей в зависимости от локализации процесса (височная кость, орбита) его состояния и состояния окружающих мягких тканей. Нам удалось выявить мацерацию и изъязвление кожи над припухлостью на голове лишь у двух больных. Обычно при тщательной пальпации пораженной области почти всегда удается выявить края костного дефекта. При обратном развитии процесса гранулема рассасывается, а костный дефект еще остается, и восстановление его может происходить в самые различные сроки (до 1 года и дольше). Как следует из большинства работ, посвященных ретикуло-гистиоцитозу, наиболее часто деструктивные изменения возникают в плоских костях черепа, таза, лопатках, ребрах, в трубчатых костях бедер, голеней, плечевых костей, реже предплечий. Гранулематозные очаги вначале локализуются в диплоическом слое черепных костей, в костномозговом канале трубчатых костей. Однако гранулематозные разрастания, разрушая корковый слой, могут выходить за пределы коркового слоя кости в мягкие ткани.

По данным Т. Г1. Виноградовой, в некоторых случаях поражения костей рентгенологически могут не обнаруживаться и выявляются лишь при микроскопическом исследовании.

Таким образом, анализируя изложенные выше литературные данные, можно сказать, что изучение рентгенологической картины деструктивных изменений в костях при различных формах ретикуло-гистиоцитоза является важным разделом диагностики этого заболевания.

Динамика изменений в костях черепа. Восстановление костных дефектов при ретикуло-гистиоцитозе протекает своеобразно: при обратном развитии гранулемы вначале исчезает припухлость, а костные дефекты остаются еще довольно долго (от 6 месяцев до 1 года). Затем восстанавливается костная ткань сначала внутренней, а затем и наружной пластинок свода черепа. Дефекты как бы затягиваются от периферии к центру.

Следует подчеркнуть, что при восстановлении деструктивных очагов часто теряется четкость их контуров, они становятся расплывчатыми. Эти данные согласуются с данными Avery , описавшей подобные явления. В таких случаях могут возникнуть затруднения в правильной постановке диагноза.

Важным диагностическим признаком поражения костной ткани при различных заболеваниях с вовлечением в процесс костной системы является состояние кости вокруг очага деструкции, наличие или отсутствие склеротической реакции. Анализируя рентгенологические данные, полученные при исследовании больных с ретикуло-гистиоцитозом, удалось отметить, что склеротической реакции вокруг костных дефектов в плоских костях свода черепа, как правило, не наступает. Напротив, при деструктивных изменениях в костях основания черепа и в области орбит при репарационных процессах нередко возникает значительное склерозирование.

Не менее важным отличительным признаком является также отсутствие секвестров в очагах деструкции. Нам не удалось выявить секвестр ни у одного больного. Однако Wells сообщает, что у 4 больных эозинофильной гранулемой, диагноз которой был подтвержден гистологически, при рентгенологическом исследовании были выявлены секвестры в очагах деструкции, и рентгенологическая картина была идентична таковой при остеомиелите. Периостальную реакцию у этих больных автору выявить не удалось.

Поражение ребер. Изменення в ребрах выявлены нами у 8 больных из 50.

По нашим данным, это пятая локализация костных изменений при ретикуло-гистиоцитозе. Подобные данные не согласуются с имеющимися в литературе высказываниями других исследователей. Так, по мнению Walthard , Zuppinger , Uehlinger , изменения в ребрах стоят на втором месте, по мнению Hellner , — на восьмом.

Характер изменений в ребрах при ретикуло-гистиоцитозе напоминает изменения в метафизарных отделах длинных трубчатых костей. Очаги деструкции овальной формы с четкими контурами располагаются по длиннику ребра. Корковый слой в области очага деструкции бывает вздут и утолщен, реже истончен. В противоположность нашим данным, Uehlinger считает, что очаги деструкции в ребрах имеют нечеткие контуры, что отличает их от дефектов в плоских костях свода черепа. Патологических переломов нам отметить не удалось.

Изменения в ключице нам удалось выявить у 2 детей из 50. Рентгенологическая картина костных дефектов в ключице однотипна с деструктивными изменениями в ребрах.

Дифференциальный диагноз. Учитывая имеющиеся затруднения в диагностике ретикуло-гистиоцитоза как сравнительно редкого и мало известного заболевания, необходимо особо остановиться на его дифференциальной диагностике.

Диагноз ретикуло-гистиоцитоза ставится на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных, а также с помощью пункционной биопсии. Рентгенологическая картина костных изменений при ретикуло-гистиоцитозе имеет ряд общих черт с другими заболеваниями, также характеризующимися костными поражениями. Это приводит до сих пор к ряду диагностических ошибок. Поэтому имеется необходимость описать заболевания, с которыми повседневно приходится дифференцировать ретикуло-гистиоцитоз у детей.

Анализ собственного материала и некоторых литературных данных последних лет позволяет нам полагать, что изменения В костях при всех формах ретикуло-гистиоцитоза однотипны, поэтому мы считаем возможным не проводить дифференциального диагноза между симптомокомплексами Леттерера — Зиве, Хенда — Шюллера — Крисчена и эозинофильной гранулемой.

Среди заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать костные изменения при ретикуло-гистиоцитозе, есть как врожденные, так и приобретенные, для которых характерны единичные или множественные очаги деструкции. Кроме заболеваний, характеризующихся истинным деструктивным процессом, в частности в костях свода черепа, необходимо учитывать и возможность образования как бы ложных дефектов, возникающих от давления на костные пластинки различных, чаще сосудистых, образований.

Учитывая отличия деструктивных изменений в плоских и длинных трубчатых костях, дифференциальную диагностику поражения этих костей приходится проводить раздельно.

На дифференциальной диагностике поражения таза и ребер мы не останавливаемся, поскольку наиболее часто деструктивные изменения при ретикуло-гистиоцитозе локализуются в костях черепа и длинных трубчатых костях.

В заключение необходимо отметить, что основными особенностями рентгенологической картины изменений в костях при ретикуло-гистиоцитозе являются:

характерная локализация процесса: наиболее часто в плоских костях свода черепа, затем в костях таза, бедренных костях, позвоночнике;
рентгеносемиотика очагов поражения почти патогномонична для этого заболевания: округлая или ландкартообразная форма структуры; наличие периостальной реакции в длинных трубчатых костях, образование vertebra plana при поражении позвоночника.

Девушка 32 года, поступила с выраженной одышкой, есть не сильно выраженный сухой кашель.

Если честно я в больших сомнениях между 2-мя вариантами, ваше мнение?

Обсуждение клинических случаев

Мне кажется, похоже на Х-гистиоцитоз.

Эти два варианта - гистиоцитоз и саркоидоз?

Ну просто умнички! А вот теперь давайте попробуем обосновать и поррасуждать, почему возникли именно такие мнения?

Почему такие мнения, есть поражение легких в виде множественных, как мне сначала показалось, микрокавитирующих полостей, преимущественно в верхних отделах с вовлечением центральных и плащевых зон легочных сегментов. Но при более тщательном осмотре, видно, что они связаны с субсегментарными бронхами. Легочный рисунок деформирован, его архитектоника нарушена. Определяются также перибронхиальные тяжи, мелкие очажки. Есть единичные увеличенные лимфатические узла. А также изменения в позвонках. + учитываем возраст и складываем мозайку. Получается: с учетом изменения в легких: саркоидоз (туберкулез как-то на второе место), с учетом поражения костей: гистиоцитоз Х. Я бы больше подумала в сторону саркоидоза.

Ведущим радиологическим признаком в данном наблюдении это интерстициальные изменения с наличием мелких кавитаций (микро-полостей), в сочетании с литическими очагами в грудных позвонках. Кавитация не характерна для саркоидоза. Данные признаки весьма подозрительны на гистиоцитоз Х.

Была выполнена открытая биопсия легкого которая подтвердила наличие гистиоцитоза.

Эозинофильная гранулема, гистиоцитарный ретикулез — легочная форма системного заболевания ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующегося первичной пролиферацией гистиоцитов и образованием в легких (а также в других органах и тканях) гистиоцитарных инфильтратов.

Этиология и патогенез разработаны недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос, к какой группе болезней следует отнести гистиоцитоз X (гранулематозы, болезни накопления, системный ретикулез). Характерной особенностью болезни является полисистемность поражения пролиферирующими гистиоцитами легких, костей, кожи, мягких тканей, печени, селезенки и других органов и систем. Причем, если для болезни Леттерера-Сиве свойственна злокачественная пролиферация незрелых гистиоцитов, то для первично-хронических форм гистиоцитоза X ведущим в патогенезе является не столько избыточная гистиоцитарная пролиферация, сколько различные метаболические нарушения в гистиоцитах, что дало основание некоторым авторам отнести гистиоцитоз X к группе болезней накопления.

Патологическая анатомия. Характерной патоморфологической особенностью гистиоцитоза X являются, как уже отмечалось, пролиферация гистиоцитов и образование в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. При остром течении болезни легкие макроскопически увеличены в объеме. Преимущественно в периферических отделах на разрезе легких видны многочисленные кисты до! см в диаметре. Микроскопически выявляются скопления (гранулемы) гистиоцитарных клеток, эозинофилов, плазматических клеток, а также различная степень выраженности пролиферации ретикулиновых волокон. Макроскопическая картина легких при хроническом течении гистиоцитоза X отличается многообразием: от диффузных милиарных узелков, покрывающих поверхность легких, полипоидных гранулематозных изменений с плевральными наслоениями до крупноочаговых с четкими краями серовато-белых или рыжевато-коричневых отложений и кистоподобных эмфизематозных вздутий. Легкие на разрезе имеют вид сот с массивной фиброзной перестройкой легочной паренхимы (в патологический процесс вовлекается субплевральная, интерлобулярная, перибронхиальная и периваскулярная соединительная ткань, что приводит к облитерации альвеол и бронхиол). По-видимому, динамика описанных макроскопических изменений соответствует эволюции патологического процесса.

При микроскопическом исследовании на ранних стадиях болезни определяется картина гранулематоза. Преобладающими элементами гранулемы являются гистиоциты, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки. Нередко выявляются ксантомные клетки. Следует отметить, что наличие эозинофилов в так называемой эозинофильной гранулеме не является строго обязательным (у 1/3 больных гранулемы не содержат эозинофилов).

Особенностью болезни Хенда-Шюллера-Крисчена является пролиферация гистиоцитов, содержащих холестерин, липиды (липоидный гранулематоз). Инфильтрация стенок капилляров, артериол гистиоцитами вызывает стаз крови, а в дальнейшем, при пролиферации ретикулиновых волокон и развитии фиброза,— запустевание сосудов. Указанные изменения могут быть причиной микрокровоизлияний в легочную паренхиму. Электронно-микроскопическое исследование выявляет в 90 % случаев цитоплазматические гранулы (Х-тельца) в гистиоцитах. Природа указанных гранул пока неизвестна.

Клиника. Для болезни Леттерера-Сиве свойственны острое начало (лихорадка, прогрессирующая одышка, кашель) и генерализация процесса (поражение костей, почек, кожи, тимуса, центральной нервной системы). Нередко присоединяются себорейный дерматит, гнойный отит. В течение нескольких месяцев болезнь может закончиться летальным исходом. Болеют, как правило, дети в возрасте до 3 лет. Более благоприятно протекают хронические формы гистиоцитоза X (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема). Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена встречается преимущественно у детей школьного возраста. Средний возраст больных при эозинофильной гранулеме составляет 30 лет. Медленно прогрессирующая одышка, непостоянный кашель — наиболее ранние признаки хронического течения болезни. Описанная при хронической форме гистиоцитоза X триада признаков (деструктивный остеолизис, экзофтальм и несахарный диабет) встречается не всегда. Несахарный диабет, развивающийся у 20 % больных, обусловлен гистиоцитарной инфильтрацией в зоне гипоталамуса. Вокруг глаз (а также в других местах) могут возникать инфильтративные изменения кожи (ксантелазмы). Рецидивирующий пневмоторакс иногда является единственным признаком заболевания. Односторонний или двусторонний пневмоторакс наблюдается у 50 % больных гистиоцитозом X.

Диагностика. При остром течении болезни выявляются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения. При тяжелом течении — панцитопения. Поражение почек проявляется выраженной протеинурией, прогрессирующей почечной недостаточностью. При хронической форме гистиоцитоза гемограмма, как правило, в пределах нормы. У части больных отмечается повышение уровня сывороточной меди и щелочной фосфатазы лейкоцитов. Выявляемое у некоторых больных изменение иммунологических показателей (увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов, дефицит клеточного иммунитета, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов) неспецифично. При исследовании биохимических показателей может выявляться диспротеинемия и глобулинемия. Гиперхолестеринемия — необязательный признак гистиоцитоза X.

Исследование вентиляционной способности легких выявляет у большинства больных рестриктивный синдром, а сочетание с обструктивными нарушениями отмечается у 16 % больных. Снижение диффузионной способности легких и гипоксемия — сравнительно поздние признаки болезни.

Таким образом, раннее формирование эмфизематозных вздутий и кистовидной перестройки легочной паренхимы, отсутствие корреляции между выраженностью рентгенологической картины и умеренными клиническими проявлениями, а также умеренными нарушениями вентиляционной способности легких — характерные черты хронического течения гистиоцитоза X легких.

Гистологическое исследование материала биопсий легочной ткани позволяет только на ранних этапах выявить характерные для гистиоцитоза X изменения. По мере развития фиброзных и буллезных изменений в легких гистологическая картина утрачивает свои специфические черты.

В последние годы разрабатываются методы диагностики гистиоцитоза X с помощью исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа: выявление зеленого пигмента в альвеолярных макрофагах свидетельствует в пользу гистиоцитоза X. В реакции непрямой иммунофлюоресценции используются моноклональные антитела, что позволяет с большой долей вероятности диагностировать гистиоцитоз X. Подтверждает диагноз также выявление специфических гранул (Х-телец) в гистиоцитах при электронной микроскопии клеток лаважной жидкости или материала биопсии легких.

Дифференциальная диагностика. Острое течение болезни следует дифференцировать с милиарным туберкулезом легких. Однако наличие полисистемности поражения (легкие, кости, кожа, печень и другие органы и системы) позволяет предположить наличие острой формы гистиоцитоза X. Поражение легких при хронических формах гистиоцитоза X следует дифференцировать от таких диссеминированных процессов в легких, как лейомиоматоз, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит, альвеолярный протеиноз легких.

Лечение. На ранних стадиях болезни показано назначение кортикостероидных препаратов. Доза их зависит от активности процесса и выраженности фиброзных изменений. Острое течение при отсутствии выраженных фиброзных изменений является показанием для назначения начальных доз, соответствующих 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела. Умеренные дозы кортикостероидов (около 30 мг/сут) следует назначать при хроническом течении болезни, наличии в легких выраженных фиброзно-буллезных изменений. Поддерживающая доза кортикостероидов составляет от 2,5 до 10 мг в сутки (расчет на преднизолон), Курс лечения — 12-18 мес.

Иммунодепрессивные и цитостатические препараты (азатиоприн, циклофосфан, винкристин, винбластин и др.) показаны при остром течении болезни, наличии выраженных нарушений иммунологического статуса. Цитостатический препарат винкристин вводится внутривенно 1 раз в неделю в дозе 0,05 мг/кг. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 0,1 мг/кг. Положительная динамика болезни является основанием для снижения дозы до 0,075-0,05 мг/кг в неделю. Винбластин также вводится внутривенно 1 раз в неделю. Начальная доза — 0,025-0,1 мг/кг. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 0,2 мг/кг. После достижения ремиссии дозу следует уменьшить до 0,15 мг/кг 1 раз в 1-2 нед. Доза циклофосфана внутрь составляет от 1-1,5 до 3-5 мг/кг ежедневно. Курс лечения указанными препаратами — 1-3 мес.

Прогрессирование фиброзно-буллезных изменений и отсутствие выраженных нарушений иммунологического статуса при хроническом течении гистиоцитоза X являются показанием для назначения купренила. Длительность лечения и дозы купренила при гистиоцитозе X соответствуют таковым при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Лечение всеми указанными выше препаратами проводится при тщательном контроле крови, мочи с целью своевременного выявления возможных побочных эффектов. В комплекс лечеиия включаются также витамин Be, анаболические гормоны, препараты калия, мочегонные.

При наличии деструктивного поражения костей могут быть применены хирургическое лечение, лучевая терапия. Облучение области гипоталамуса на ранних этапах болезни может привести к излечению несахарного диабета.

Прогноз. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются: острое течение, молодой возраст, прогрессирование фиброзно-буллезных изменений в легких, генерализация процесса. Острое течение заканчивается летально в 70-90 % случаев вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединения почечной недостаточности. Хроническое течение гистиоцитоза X легких (при отсутствии поражения других органов и систем), ранняя диагностика, адекватное лечение позволяют нередко достичь стабилизации патологического процесса, а иногда и полного выздоровления. Описаны случаи самопроизвольного излечения.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Хроническое течение болезни при отсутствии выраженных нарушений функциональной способности легких практически не оказывает влияния на трудоспособность больных. Прогрессирующая дыхательная недостаточность, рецидивирующий пневмоторакс являются показанием для перевода больных на инвалидность.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гистиоцитоз X легких (гистиоцитарный гранулематоз легких, эозинофильная гранулема, легочный гранулематоз X, гистиоцитоз X) - заболевание ретикулогистиоцитарной системы неизвестной этиологии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов (клеток X) и образование в легких и в других органах и тканях гистиоцитарных гранулем.

Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса представляет собой моноклональную пролиферацию данных клеток в интерстиции и воздушных пространствах легкого. Причины гистиоцитоза X легких неизвестны, но курение имеет первостепенное значение. Проявлениями являются одышка, кашель, утомляемость и/или плевритические боли в грудной клетке. Диагноз основывается на данных анамнеза, лучевых исследований, исследования промывных вод бронхоальвеолярного лаважа и биопсии. Лечение гистиоцитоза X легких предполагает прекращение курения. Глюкокортикоиды назначаются во многих случаях, но эффективность неизвестна. Трансплантация легкого эффективна, если сочетается с отказом от курения. Прогноз в целом благоприятен, хотя пациенты имеют повышенный риск злокачественных опухолей.

Заболевание гистиоцитоз X легких встречается с частотой 5 на 1 млн. жителей. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. У женщин заболевание развивается позже, но любые различия в сроках возникновения заболевания у представителей разного пола могут отражать различия в отношении к курению.

[1], [2], [3], [4], [5]

Что вызывает гистиоцитоз X легких?

Причины заболевания неизвестны. Патогенез изучен совершенно недостаточно. Не исключается значение аутоиммунных механизмов в развитии гистиоцитоза X. Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса - заболевание, при котором моноклональные CD1 а-позитивные клетки Лангерганса (субтип гистиоцитов) инфильтрируют бронхиолы и интерстиции альвеол, где обнаруживаются в сочетании с лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. Легочный гранулематоз X - одно из проявлений гистиоцитоза из клеток Лангерганса, который может поражать органы изолированно (наиболее часто - легкие, кожу, кости, гипофиз и лимфатические узлы) или одновременно. Легочный гранулематоз X встречается изолированно более чем в 85 % случаев.

Характерной патоморфологической особенностью заболевания является образование своеобразных гранулем и системность поражения органов и тканей. Наиболее часто гранулемы обнаруживаются в легких и костях, но, кроме того, они могут локализоваться в коже, мягких тканях, печени, почках, желудочно-кишечном тракте, селезенке, лимфоузлах. Основными клетками гранулемы являются гистиоциты, исходящие из костного мозга.

Различают острую форму гистиоцитоза X (болезнь Абта-Леггерера-Сиве) и первично-хроническую форму (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена).

Острая форма характеризуется увеличением легких в объеме, образованием множества кист до 1 см в диаметре, при микроскопическом исследовании определяются гранулемы из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток.

При хроническом течении гистиоцитоза X на поверхности легких можно видеть множество мелких узелков, определяются плевральные наложения, эмфизематозные вздутия, напоминающие кисты, на разрезе легкие имеют сотообразную структуру. При микроскопическом исследовании легких на ранних стадиях выявляются гранулемы, состоящие из гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов. В последующем достаточно рано формируются кистозные образования, эмфизематозные тонкостенные буллы. Характерно также развитие фиброзной ткани.

Патофизиологические механизмы могут включать увеличение и пролиферацию клеток Лангерганса под действием цитокинов и факторов роста, выделяемых альвеолярными макрофагами в ответ на сигаретный дым.

Симптомы гистиоцитоза X легких

Типичные симптомы гистиоцитоза X легких - одышка, непродуктивный кашель, утомляемость и/или плевритическая боль в грудной клетке, у 10-25 % пациентов развивается внезапный спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у 15 % пациентов симптоматики заболевания не развивается, и последнее выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки, выполненной по другой причине. Боли в костях вследствие развития кист (18 %), кожные высыпания (13 %) и полиурия вследствие несахарного диабета (5 %) - наиболее частые экстрапульмональные проявления, встречающиеся у 15 % пациентов, редко являясь симптомами, которыми манифестирует гистиоцитоз X легких. Симптомы гистиоцитоза X легких скудны; результаты физикального обследования обычно нормальны.

Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (острое течение гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей до 3 лет и имеет следующие основные проявления:

острое начало заболевания с высокой температурой тела, ознобом, сильным кашлем (обычно сухим и болезненным), одышкой;
быстрая генерализация патологического процесса с появлением клинических признаков поражения костей, почек, кожи, центральной нервной системы (менингеальный синдром, выраженная энцефалопатия);
возможно развитие гнойного отита.

Возможен летальный исход в течение нескольких месяцев.

Первично-хроническая формагистиоцитоза Х (болезнь Хета-Шюллера-Кристчена) встречается преимущественно у молодых людей обычно в возрасте 15-35 лет.

Больные жалуются на такие симптомы гистиоцитоза X легких, как: одышка, сухой кашель, общая слабость. У некоторых больных заболевание начинается с внезапных острых болей в грудной клетке, что обусловлено развитием спонтанного пневмоторакса. Возможно абсолютно бессимптомное начало заболевания и только случайное флюорографическое или рентгенологическое исследование выявляет изменения в легких. В связи с поражением костной системы гранулематозным процессом могут появиться боли в костях, чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер. Возможна также деструкция турецкого седла. В этом случае повреждается гипоталамо-гипофизарная зона, нарушается секреция антидиуретического гормона и появляется клиника несахарного диабета - выраженная сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспускание, при этом выделяется светлая моча с низкой относительной плотностью (1.001-1.002 кг/л).

При перкуссии легких определяется обычный ясный легочный звук, при развитии эмфиземы - коробочный, при появлении пневмоторакса - тимпанический звук. При аускультации легких характерным признаком является ослабление везикулярного дыхания, реже - сухие хрипы, очень редко - крепитация в нижних отделах. При развитии пневмоторакса дыхание в его проекции отсутствует.

При вовлечении в патологический процесс печени наблюдается ее увеличение, небольшая болезненность. Возможно увеличение селезенки, лимфатических узлов.

Поражение почек проявляется уменьшением количества мочи, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Где болит?

Что беспокоит?

Диагностика гистиоцитоза X легких

Гистиоцитоз X легких можно заподозрить на основании данных анамнеза, физикального обследования и рентгенографии грудной клетки; подтверждение заболевания производится при КТ высокого разрешения (КТВР), бронхоскопии с выполнением биопсии и бронхоальвеолярном лаваже.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует классические двусторонние симметричные очаговые инфильтраты в средних и верхних легочных полях с наличием кистозных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких. Нижние отделы легких часто не поражаются. Начало заболевания может быть аналогичным таковому при ХОБЛ или лимфангиолейомиоматозе. Подтверждение при КТВР наличия кист в средних и верхних долях (часто причудливой формы) и/или очаговых образований с утолщением интерстиция считается патогномоничным для гистиоцитоза X легких. При исследовании функции может не отмечаться отклонений от нормы либо констатироваться рестриктивные, об-структивные или смешанные изменения в зависимости от того, в какой период болезни выполнено исследование. Часто диффузионная способность в отношении монооксида углерода (DLC0) снижена, что снижает переносимость физической нагрузки.

Бронхоскопия и биопсия выполняются в случаях, когда лучевые методы и исследования функции легких являются неинформативными. Выявление CDIa клеток в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, составляющих более 5 % от общего количества клеток, обладает высокой специфичностью в отношении данного заболевания. При гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживается пролиферация клеток Лангерганса с формированием небольшого количества кластеров эозинофилов (структур, ранее определявшихся как эозинофильная гранулема) в центре клеточно-фиброзных узлов, которые могут иметь звездчатую конфигурацию. Иммуногистохимическое окрашивание положительно в отношении CDIa-клеток, белка S-100 и антигенов HLA-DR.

[6], [7], [8]

Общий анализ крови: при острой форме болезни характерны анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. При хронической форме заболевания существенных изменений нет, однако у многих больных отмечается увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи - при острой форме заболевания, а также при поражении почек при хроническом течении обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Биохимический анализ крови: при острой форме заболевания появляется биохимический синдром воспаления (увеличение уровня серомукоида, сиаловых кислот, а1-, а2- и у-глобулинов); возможно увеличение холестерина, меди, а при злокачественном течении заболевания увеличивается активность ангаотензинпревращающего фермента. Поражение печени сопровождается повышением уровня билирубина, аланиновой аминотрансферазы, при развитии острой почечной недостаточности - повышается содержание креатинина и мочевины.
Иммунологические исследования. Специфических изменений, как правило, нет. Могут отмечаться повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение Т-супрессоров и натуральных киллеров.
Исследование лаважной жидкости бронхов: характерен лимфоцитоз и увеличение количества Т-супрессоров.

Рентгенологическое исследование легких. Обычно выделяют 3 рентгенологических стадии заболевания.

Первая стадия характерна для ранней фазы гистиоцитоза X. Основные ее проявления - наличие двусторонних мелкоочаговых затемнений на фоне усиления легочного рисунка. Мелкоочаговые затемнения соответствуют пролиферации гистиоцитов и образованию гранулем. Увеличения внутригрудных лимфоузлов не наблюдается.

Вторая стадия характеризуется развитием интерстициального фиброза, что проявляется мелкосетчатым (мелкоячеистым) легочным рисунком.

Чрезбронхиальная или открытая биопсия легких - проводится с целью окончательной верификации диагноза. В биоптатах выявляется характерный признак заболевания - гранулема, состоящая из пролиферирующих гистиоцитов. Во 2 и 3 стадиях заболевания биопсия не проводится, так как выявить гранулемы, как правило, уже не удается.
Исследование функции внешнего дыхания. Нарушение вентиляционной функции выявляются у 80-90% больных. Характерен рестриктавный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких). Обнаруживается также нарушение бронхиальной проходимости, на что указывают снижение ОФВ, и индекса Тиффно (отношение ОФВ1/ЖЕЛ), уменьшение объема максимальной объемной скорости 25, 50 и 75% ЖЕЛ (МОС 25, 50, 75).
Исследование газового состава крови. Характерно снижение парциального напряжения кислорода.
Фибробронхоскопия. Специфических и значительных изменений бронхов нет.
Перфузионная сцинтиграфия легких. Характерно резкое нарушение микроциркуляции, определяются участки резко сниженного кровотока.
Компьютерная томография легких. Определяются тонкостенные кистозно-буллезные образования различной величины. Они располагаются во всех отделах легких.
ЭКГ. При развитии эмфиземы легких может наблюдаться отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (глубокие зубцы S практически во всех грудных отведениях).

Основными диагностическими критериями первично-хроничесской формы гистиоцитоза Х можно считать:

рецидивирующий пневмоторакс;
рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляции;
возможность системного поражения органов и тканей;
формирование "сотового легкого" (выявляется рентгенологически);
выявление гистиоцитарной гранулемы в биоптатах легочной ткани.

[9]

Читайте также: