Развитие рака желудка курсовая

Профессор В.Ю. Сельчук, к.м.н. М.П. Никулин, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Особенности питания и факторы окружающей среды

Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка выявили взаимосвязь между особенностями питания и РЖ. Преобладание в пище сложных углеводов (картофель, хлеб, мучные продукты более характерны для России), риса (страны Азии, Япония) ассоциировано со сниженным потреблением витамина С и свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи также повышает риск развития РЖ [1,6,10,11,23]. Так, национальное корейское блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее в больших количествах соль и нитраты, было признано одной из причин развития РЖ в Корее [11]. Потребление большого количества соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом регионе [10]. В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими растительное масло. Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время как у женщин повышает риск РЖ других локализаций [6]. В исследовании случай–контроль, проведенном в Польше, относительный риск рака некардиального отдела желудка был значительно повышен у мужчин, которые пили водку натощак [6]. В июне 2002 года Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца. Относительный риск заболевания у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 3–4 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и более ранним инфицированием H. pylori. Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа выращивания, вида удобрений, воды для поливки, вяленые и копченые продукты, алкогольные продукты (пиво, виски), специи [11]. Интересно отметить, что в последние годы, в связи с ухудшением экономической ситуации в России, производство удобрений на основе нитратов и нитритов снизилось, что сказалось на меньшем их применении в качестве удобрений. Изменение привычек питания может приводить к снижению заболеваемости РЖ. Так, у иммигрантов США японского происхождения, принявших западный образ жизни (и соответственно, питания) заболеваемость РЖ снижалась, особенно во 2–м поколении, в то же время возрастала заболеваемость раком толстой кишки [6]. Применение замораживания (а не маринование, консервирование, копчение) и использование холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение РЖ в развитых странах, в частности, в США, где РЖ в 30–е годы занимал первое место в структуре заболеваемости. Имеются сообщения о протективном эффекте зеленого чая, полифенолы которого содержат вещество эпигаллокатехин–3–галлат, подавляющее выработку интерлейкина–8. Представляет интерес информация о низкой заболеваемости РЖ в некоторых регионах Юго–Восточной Азии и Китая, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока. Защитным эффектом обладают фрукты и овощи (по–видимому, за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, b–каротина).

Инфекционный фактор

Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна–Барр (EBV). EBV инфицированы более 90% населения. Веским доказательством патогенетической роли EBV в возникновении определенных морфологических форм РЖ стало обнаружение вирусных маркеров (m РНК EBER–1) в 80–100% опухолевых клеток этих больных, а также демонстрация моноклональной интеграции генома в клетках опухоли [2]. В Японии EBV–ассоциированная форма РЖ встречается в 7%, в США в 16%, в России в 9% случаев. Хотя EBV–позитивные случаи выявлялись среди разных гистологических типов РЖ, самый высокий процент таких опухолей обнаружен при недифференцированном раке [2]. Значительно чаще EBV+ раки встречаются в кардии. Рабочая группа Международного Агентства по изучению рака пришла к заключению, что имеется достаточно данных для подтверждения роли EBV в этиологии лимфомы Беркита, рака носоглотки, лимфогранулематоза, синоназальной ангиоцентрической Т–клеточной лимфомы, лимфомы у больных с иммунодефицитом. Однако данных для подтверждения связи EBV и рака желудка недостаточно [6].

Генетические факторы

Фоновые и предраковые заболевания желудка

1. Середина антрального отдела по малой кривизне.

3. Середина тела желудка по малой кривизне (посередине между углом и кардией).

4. Середина антрального отдела по большой кривизне.

5. Точка напротив угла желудка (по большой кривизне в области антрального отдела).

6. Середина тела по большой кривизне (точка посередине между входом в антральный отдел и дном).

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, напоминающей извилины мозга, снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Само по себе заболевание является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.

Клиническая картина

Диагностика

Диагностический поиск направлен на морфологическую верификацию и обнаружение лимфогенных и гематогенных метастазов.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией – является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения осмотра слизистой (чаще применяется для обнаружения раннего РЖ) перед процедурой применяются препараты, снижающие моторику желудка, и медикаменты, удаляющие слизь со слизистой (диметилполисилоксан, диметикон в комбинации с двуокисью кремния). Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию РЖ в подслизистый слой, однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2–3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15–18% [4,10,15,17]. Аргументы в пользу операции с лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов в последнем случае принимают решающее значение. В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко используется ультразвуковая эндоскопия, позволяющая визуализировать 5 слоев стенки желудка и довольно точно определять индекс Т. Точность эндоскопического УЗИ приближается к 90%. Метод также применяется для определения прилежащих увеличенных лимфоузлов (чаще при раке пищевода).

Компьютерная томография (КТ) иногда выполняется для установки диагноза, но метод нельзя назвать точным и чувствительным при РЖ. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов. Достоверных признаков инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную железу, не существует.

Лапароскопия в большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр) – при тотальном поражении желудка, подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или боковых отделах живота) на асцит, при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на метастазы Крукенберга). При лапароскопии обязательны перитонеальный лаваж (цитологическое исследование обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с брюшины), осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон, поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия диафрагмы. Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней стенки желудка.

Другие методы исследования. Рутинными методами в диагностике РЖ являются ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки. В большинстве клиник Японии перед операцией определяется сывороточный уровень раковоэмбрионального антигена (СЕА), карбогидратного антигена СА19–9, при лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с цитологическим исследованием. По показаниям для обнаружения костных метастазов проводят трепанобиопсию.

Лечение рака желудка

На сегодняшний день для РЖ нет четко обоснованного дополнительного лечения. Тщательное дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Поскольку дополнительные методы малоэффективны, оперативное вмешательство является единственным шансом на выздоровление [4].

Ключевой позицией в понимании подхода к операции является знание и понимание лимфатического аппарата желудка и путей метастазирования.

В России удельный вес больных с ранним РЖ крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего РЖ публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем РЖ (EMR – endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D₂ . Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура [18,26,27].

Комбинированные операции при раке желудка

Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

Паллиативные операции при раке желудка

Химиотерапия при раке желудка

На последнем конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка.

Список литературы

1. Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. и др. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз. –К.:Книга плюс, 2001.–с.9–54.

2. Гурцевич В.Э. Герпесвирусы: вирус Эпштейна–Барр в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.– с.204.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году./Под ред.М.И.Давыдова, Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003.– с.95–97, 223–224.

4. Давыдов М.И., Тер–Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.– Современная онкология.–Том2, N1,2000.–с.4–10.

5. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер–Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза.– Вестник Российского Онкологического Научного Центра имени Н.Н.Блохина РАМН.–N1,2003.–c.82–89.

6. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.–с.26–30,34–56.

7. Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и мутаторные гены в кн. Канцерогенез.–М.: Научный мир, 2000.– с.86–87.

9. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка.–М., ИздАТ.–160с.

10. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.:ИздАТ, 2002.–256 с.

12. Гарин А.М., Базин И.С., Нариманов М.Н. Обзор возможностей химиотерапии рака желудка. Русский мед. журнал, т. 9, №22, 2001, с. 989–991.

13. Rothenberg M.L. Иринотекан (СРТ–11): новые данные и перспективы применения – колоректальный рак и другие злокачественные опухоли. The Oncologist, 2001:6;66–80.

14. Ridwelski K., Gebauer T., Fahlke J., et al. Combination chemotherapy with docetaxel and cisplatin for locally advanced and metastatic gastric cancer. Ann. Oncol., 2001, v. 12, p. 47–51.

15. Van Custem E.J.D., Ajani J., Tjulandin S., et al. Docetaxel in combination with cisplatinum with or without 5–fluorouracil in patients with advanced gastric or GE junction adenocarcinoma: preliminary results. ESMO, 2000, Hamburg, ab. 276.

16. Roth A.D., Maibach R., Marinelli G., et al. Taxotere–cisplatin in advanced gastric carcinoma: an active drug combination. Proc. ASCO, 1998, ab. 1088.

17. Aiko Takashi and Mitsuru Sasako for The General Rules’ Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. The new Japanese Classification of Gastric Carcinoma: Points to be revised. Gastric Cancer (1998) No. 1: 25–30

18. Baldus SE, Zirbes TK, Monig SP et al. Histopathological subtypes and prognosis of gastric cancer are correlated with the expression of mucin–associated sialylated antigens: Sialosyl–Lewis(a), Sialosyl–Lewis–Tn. Tumor Biol; 19(6): 445–53, 1998.

19. Bonenkamp J. J., J. Hermans, M. Sasako, and C. J. H. van de Velde. Quality Control of Lymph Node Dissection in the Dutch Randomized Trial of D1 and D2 Lymph Node Dissection for Gastric Cancer. Gastric Cancer (1998), No. 1: 152–159

20. Daly John M., Thomas P. J. Hennessy, John V. Reynolds. M.Sasako. Surgical Management of the Gastric Cancer: The Japanese Experience. Management of Upper Gastrointestinal Cancer. P.106–122.

21. Egashira Yutaro, Tadakazu Shimoda, and Masahiro Ikegami. Mucin histochemical analysis of minute gastric differentiated adenocarcinoma. Pathology International, 1999; 49: 55–61.

22. Gotoda T., M. Sasako, H. Ono, H. Katai, T. Sano, and T. Shimoda. Evaluation of the necessity for gastrectomy with lymph node dissection for patients with submucosal invasive gastric cancer. British Journal of Surgery, 2001, 88, pp. 444–449.

23. Gotoda Takuji, Akio Yanagisawa, Mitsuru Sasako, Hiroyuki Ono, Yukihiro Nakanishi, Tadakazu Shimoda, and Yo Kato. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer, 2000, 3: 219–225.

24. Hunstman G David, Fatima Carneiro, Frank R.Lewis et al. Early gastric cancer in young, asymptomatic carriers of germ–line E–cadherin mutations. The New England Jornal of Medicine. N25, Vol. 344:1904–1909, 2001.

25. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998), No. 1: 10–24

26. Johnson C.D., I. Taylor. Recent Advances in Surgery. Mitsuru Sasako. Surgery for gastric cancer. No. 23 Surgery for Gastric Cancer. 2000.p.11–21.

27. Klimenkov A.A., Nikulin M.P., Tupitsyn N.N. et al. Immunophenotype of stomach cancer and some immunological factors of prognosis. International Journal of Cancer. 18th UICC International Cancer Congress, 30 June –5 July, 2002, Oslo – Norway, Abstract book, p.152.

28. McCulloch J. Peter and Mitsuru Sasako. Tumour biology, investigation and surgical management. Management of Gastrointestinal Cancer. 1996, p.157–180.

29. Nakagoe Tohru, Fukushima Kiyoyasu, Terumitsu Sawai et al. Increased expression of sialyl Lewisx antigen as a prognostic factor in patients with stage 0, I, and II gastric cancer. Cancer Letters 175 (2002) 213–221

30. Nakamori Shoji, Hiroshi Furukawa, Masahiro Hiratsuka et al. Expression of Carbohydrate Antigen Sialyl Lea: A New Functional Prognostic Factor in Gastric Cancer.J.Clin.Oncology, Vol.15, N2, 1997, 816–825.

31. Ono H., H. Kondo, T. Gotoda, K. Shirao, H. Yamaguchi, D. Saito, K. Hosokawa, T. Shimoda, S. Yoshida. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut, February 2001, Vol. 48, No, 2, pp. 225–229.

32. Rembacken B. G., T. Gotoda, T. Fujii, A. T. R. Axon. Endoscopic mucosal resection. Review. Endoscopy. 2001, 33 (8) pp. 709–718.

33. Roder J. D., J. J. Bonenkamp, J. Craven, C. J. H. van de Velde, M. Sasako, K. Bottcher, H. J. Stein. Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials: update. World J. Surgery. 19,pp. 546–553, 1995.

34. Sasako M. for the Dutch Gastric Cancer Study Group. Risk factors for surgical treatment in the Dutch gastric cancer trial. British Journal of Surgery. 1997, 84, pp.1567–1571

35. Sasako Mitsuru, Hitoshi Katai, Takeshi Sano, Keiichi Maruyama. Management of complications after gastectomy with extent lymphadenectomy. Surgical Oncology, 9 (2000), pp.31–34.

35. Kambe M., Wakui A., Nakano I., et al. A late phase II study of CPT–11 (irinotecan) in patients with advanced gastric cancer. Proc. ASCO, 1993, 12:198.

36. Futatsuki K., Wakui A., Nakao I., et al. Late phase II study of CPT–11 irinotecan hydrochloride in advanced gastric cancer. Jpn. J. Cancer Chemother. 1994, 21:1033–1038.

Реферат/Курсовая Профилактика рака желудка Тип работы: Реферат/Курсовая. Добавлен: 12.02.13. Год: 2012. Страниц: 13. Уникальность по antiplagiat.ru:

Реферат
Профилактика рака желудка

Выполнила студентка 02 группы
6 курса МПФ Исаева К.Э.
Преподаватель: Исакова О.В.

Локализация опухоли

Эпидемиология.
Рак желудка является наиболее частым новообразованием этого органа. На его долю приходится свыше 90 % от всех желудочных опухолей. В последние годы в некоторых странах частота рака желудка несколько снизилась, тем не менее и сейчас в связи с очень высокой распространенностью это заболевание представляет важную медицинскую и социальную проблему. Рак желудка по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных опухолей по частоте заболеваемости и смертности.
Рак желудка часто встречается в России, Прибалтийских республиках, Белоруссии. Наименьшая заболеваемость отмечена в Закавказье и Средней Азии. В целом по России заболеваемость раком желудка составляет около 40 человек на 100 000 населения. В последние годы частота заболеваемости стабилизировалась и даже наметилась тенденция к некоторому ее снижению.
Самая высокая заболеваемость раком желудка отмечена в Японии, где она среди мужчин колеблется между 77,0 и 82,0 на 100 000 населения. Самые низкие показатели заболеваемости раком желудка, т.е. ниже 10,0 на 100 000 населения, зарегистрированы в США.
Наиболее часто рак желудка наблюдается в Японии, Финляндии, Чили, Исландии. В несколько раз реже заболеваемость в США, Мексике, странах Экваториальной Африки, Новой Зеландии. В США за последние 40 лет ежегодная смертность от рака желудка снизилась с 30 до 8 человек на 100 000 населения. Менее заметное снижение смертности отмечено в странах Западной Европы. Причины снижения смертности от рака желудка пока труднообъяснимы.
Рак желудка наиболее часто возникает у лиц старше 50 лет, хотя описаны случаи его возникновения у лиц молодого возраста и даже у детей. После 10 лет частота этого заболевания значительно снижается. Женщины страдают почти в 2 раза реже мужчин, среди больных преобладают городские жители.

Комплексная профилактика злокачественных новообразований
Профилактика

Первичная профилактика

Канцерогенез, в большинстве случаев является многостадийным процессом, который возникает в организме предрасположенного хозяина под действием вредных факторов окружающей среды.
Первичная профилактика направлена на модификацию как внутренних по отношению к хозяину факторов, так и внешних. Первичные профилактические факторы (отказ о курения, изменение диеты, добавки микроэлементов) могут оказать действие на любой стадии канцерогенеза до появления гистологически распознаваемой опухоли.
Таким образом, в вопросах первичной профилактики ведущая роль принадлежит санитарно- гигиеническому просвещению населения, органам здравоохранения и эпидемиологическим мероприятиям в масштабе государства.
Вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли. Вторичные профилактические мероприятия проводятся у данных разных групп риска. Чем выше риск в данной популяции, тем более успешной будет программа скрининга и тем более интенсивными должны быть меры вторичной профилактики. Однако, диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний желудка, проводимое в целях выявления больных с предраковыми заболеваниями и начальными формами рака, не оправдало ожидаемого результата по двум причинам, во-первых, только в 5% наблюдений отмечается развитие рака, и во-вторых, отсутствуют скрининговые тесты, основанные на использовании объективных методов исследования.
В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что успешная диагностика раннего рака желудка может осуществляться только путем активного его выявления. Однако, для успешной борьбы с данным заболеванием требуется проведение широкомасштабных организационных мероприятий с привлечением огромного количества финансовых средств.

Шесть основных принципов диеты, способствующих уменьшению риска развития рака, которые были опубликованы Американским раковым обществом:

Предрасполагающие факторы рака желудка:
I. Экзогенные:

II. Эндогенные:

I. Критерии алиментарного фактора стимуляции канцерогенеза: пищевой статус, узконаправленность действия компонентов пищи, систематический характер питания, антиканцерогенный эффект пищи, универсальный эффект, авитаминозы А, Е, С.
Антиканцерогенный эффект витаминов:
Витамин Е: ловушка свободных радикалов перекисного окисления липидов, мембраностабилизатор, блокатор механизмов образования нитрозоаминов (нитрат - нитрит), антиоксидант, снижение риска развития атрофического гастрита.
Витамин А: Блокирует связь канцерогенов с ДНК, уменьшает в клетках индукцию ОДК (орнитиндекарбоксилазу) в цикле Кребса, фермент усиливает скорость пролиферации клеток, усиление специфического и неспецифического противоопухолевого иммунитета, депрессия генов, способных к канцерогенезу, мембраностабилизация. Регулирует перекисное окисление липидов
Витамин С: самое активное действие на нитрозаминообразование в желудке, протективная роль на стадии дисплазия - рак, антиоксидант.
Употребление соленой пищи: жареные, копченые, маринованные, консервированные продукты способствуют возникновению рака желудка.
Медикаментозные препараты, содержащие NO2. Экзогенные химические вещества: ароматические углеводороды, нитроамины (т.е. промышленные консерванты) способствуют также возникновению рака желудка.
Промышленные производства: асбест, нефнепереработка, производство резиновых изделий.
Злоупотребление алкоголем (более 40%).
II. Наследственность.
Прямой наследственный фактор: если у пробанда имеются фоновые заболевания желудка: язвенная болезнь, гастрит, полипы, ген 1 - 9.
Генетические нарушения на: организменном уровне, хромосомном уровне, генном уровне.
Организменный уровень: Синдром Линча (наследственный аденокарциноматоз). Аденокарцинома желудка, толстой кишки, матки. Возраст на несколько десятилетий ниже, чем у популяции (20 - 30 лет). Первично-множественные злокачественные новообразования: Синдром Гарднера (полипоз): с детства полипы, к 30 годам - рак желудка, часто сочетается с келлоидозом, липоматозом. Наследственный полипоз толстой кишки, сочетается с полипозом желудка (тотальный полипоз). Синдром Пейца - Егорца - полипоз желудка, тонкой, толстой кишки, мочевого пузыря. Синдром Кронхайт -Кенета - полипы и атрофия ногтей.
Хромосомный уровень:

Вторичная профилактика направлена на выявление предраковых фоновых состояний: хронического атрофического гастрита, полипов и полипоза желудка, язвенной болезни желудка. Сочетание предраковых фоновых заболеваний и предраковых изменений слизистой приводит к раку желудка в 100%:
болезнь Менетрие - гиперпластический гастрит, рак возникает у 10% больных, язвенная болезнь желудка: кислотность, размеры, локализация значения не имеют, полип:солитарный - один, групповой - 1-2, множественный больше 2, полипоз желудка. Может быть железистый 70%, гиперпластический, аденоматозный (75% - малигнизация).
Таким образом, большое значение в профилактике рака желудка имеет:

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить выборочные обследования на основе изучения эпидемиологических особенностей рака желудка прежде всего в группах с повышенным риском данного заболевания. К лицам, составляющим, так называемую, группу риска, относятся те, у которых при совокупном воздействии целого ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых) и влиянии канцерогенных агентов окружающей среды опасность возникновения рака желудка выше, чем среди других групп населения.
Формируя группы риска, следует проводить комплексное обследование всех больных, страдающих в настоящее время или перенесших ранее хронический гастрит с любым уровнем кислотопродукции, язвенной болезнью желудка или 12- перстной кишки, перенесших операции на желудке, пернициозной анемией, а также болезнью Менетрие. Целесообразно проведение такого обследования у ближайших родственников больных раком желудка. Эндоскопическое исследование и морфологическое изучение множественных биоптатов у таких лиц позволит выделить группу с предраковыми изменениями эпителия, наиболее угрожающую по риску возникновения карциномы желудка. При наличии тяжелой дисплазии больные подлежат регулярному динамическому обследованию не реже одного раза в год на фоне ремиссии хронического заболевания или при каждом его обострении. Отсутствие предраковых изменений или меньшая степень их выраженности позволяет откладывать повторные обследования на 3-5 лет, или до появления любых новых жалоб.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Причина заболевания неизвестна. Отмечаютповышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц сгруппой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенноеэтиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка,дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Факторы риска (по данным Philip Rubin).

Диета:считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает рискразвития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могутпреобразовываться в канцерогены.

Окружающая среда:повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих сасбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori такжеповышает риск заболевания.

Употреблениеалкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано.

Наличие А группыкрови — имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиямине было подтверждено это утверждение.

Язвенная болезнь.Часто происходит малигнизация длительносуществующих каллезных язв.

Полипы и полипозжелудка. Все полипы кроме железистойаденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны бытьисследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.

Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше улиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается впределах 15-40 лет после резекции.

Факторы риска поданным отечественных авторов:

Хроническаякаллезная язва желудка Классификация.

так как опухоль разрушается в центре, тообразуется форма блюдца — подрытые, большие края с кратером в центре.

linitis plastica, пластический линит).При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрацияслизистой и подслизистой оболочек.

Гистологическивыделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома — менее 1%. TNM классификация

ТХ недостаточноданных для оценки первичной опухоли

Т0 первичнаяопухоль не определяется

Тis преинвазивнаякарцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственнойоболочки слизистой

Т1 опухольинфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 опухольпрорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки

Т3 опухольпрорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухольраспространяется на соседние структуры

N регионарные лимфатическиеузлы

NХ недостаточноданных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 имеютсяметастазы в перигастральныхлимфатических узлах не далее 3-х см открая первичной опухоли

N2 имеютсяметастазы в перигастральныхлимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от краяпервичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной,общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

— результат обструкции привратникаопухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.

Дисфагия при поражениикардиального отдела

так как стенка желудка не может нормально растягиваться.

кровопотере и анемии). Диагностика.

Жалобы (см. выше). Данные осмотра.

Как правило, данные, полученные во время физикальногоисследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:

Шумплеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).

ректальномисследовании можно определить наличие выступа Блюмера(Blumer'sshelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника — метастазКрукенберга. Данные лабораторногоисследования.

В крови нередкоопределяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрияв ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественноеизъязвление.

Эндоскопия и с биопсией и цитологическимисследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Является первичной процедурой для установлениястадии заболевания и возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ брюшной полости необходимы длявыявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

Предметов дифференциальной диагностики ракажелудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичныхрентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественнойязвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома).Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако,имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными ичто ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видомтипичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, ане на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаковзлокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не являетсякритерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными.В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другиеметоды исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезаети рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании,также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные излокачественные язвы имеют свои характерные черты.

Округлая или овальная

Неправильно волнообразные или изломанные

На уровне окружающих тканей или приподнятые

Всегда приподнятые более темной окраски

Желтый фибрин или засохшая кровь

Петехии в окружающих тканях

Изъязвление в окружности

Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну

Биопсия помогает незначительно, главнойобластью ее применения являются диффузные нарушения. При язве имел бы значениецеленаправленная эксцизия с краев, что являетсятехнически нелегким и лишь изредка может удастся настолько, что принесетпрактические результаты. Дифференциальному диагнозу помогает исследованиекислотности, поскольку имеет значение формула: ниша + гистаминнаяахлоргидрия = карцинома.

Антрум часто подвергается изменениям, которыев рентгенологической литературе приводят под различными названиями:антрумгастрит, гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума,доброкачественная болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочногоантрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются сужениемпросвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками на какой-либокривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет псевдополипозный характер.Как видно, здесь имеется ряд поводов для подозрения на карциному.

При гастроскопии и биопсии эти состоянияделятся на две группы:

и нормальной гастроскопичекой картиной.

Абнормальныескладки и полипы.

Гигантскиескладки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от карциномы, но гастроскопическидиагноз бывает нетрудным; следовательно, они являются следующим показанием длягастроскопии, где она имеет оправдание.

Аналогичная ситуация наблюдается и при шовныхполипах в оперированном желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающееслово.

Хотя о гистологическом характере другихполипов гастроскопия не может судить с уверенностью, но макроскопический вид вбольшинстве случаев позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественностиили злокачественности.

Лечение рака желудка зависит отраспространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатическихузлов и наличия отдаленных метастазов.

Основным методом лечения являетсяхирургическое лечение, однако, также применяют сочетание химиотерапии ихирургического лечения, химиотерапии и лучевого лечения.

Операция является средством выбора. 5-летняявыживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухолиможет достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняявыживаемость составляет 30-50%).

Субтотальная дистальная резекция желудка.

Выполняется при локализации опухоли вдистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник,регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка сбольшим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиальногоотдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении телажелудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Комбинированная гастрэктомия при контактномпрорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу).Выполняют удаление их в едином блоке.

Удалениерегионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет кувеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показанавсем больным.

Паллиативнаярезекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейсяопухоли.

Химиотерапияподавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет напродолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативноголечения потенциально курабельных опухолей достаточно спорен; однако, приприменении схема ФАМ (5-фторурацил,адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Используетсятолько интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-летнюю выживаемостьу пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным японских авторов). Рандомизированное исследование американскогонационального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-летней выживаемостипри использовании интраоперационного облучения.

Стандартным подходом в лечении рака желудка вСША является следующая схема (PhilipRubin, Clinical Oncology, 1993).

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

T1N2M0, T2 N1 T3 N0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

T2 N2 T3 N1 T4 N0

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр

МАС — multiagent chemotherapy

T4 N2 Tany Nany M1

Радикальная резекция желудка и удаление регионарных лимфатических узлов

Адъювантная лучевая терапия 45-50 гр

Паллиативная лучевая терапия по выбранным точкам 45-50 гр

Прогноз после оперативного лечения взначительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка,степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленныхметастазов, но прогноз в целом остается достаточно плохим. Если опухоль непрорастает серозную оболочку желудка при невовлеченности регионарных лимфатическихузлов, то 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серознуюоболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановкидиагноза лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год

Читайте также: